CEREBRAL HYPERPERFUSION SYNDROME IN PATIENTS WITH STENOTIC AND OCCLUSIVE LESION INTERNAL CAROTID ARTERIES AFTER SURGERY. LITERATURE REVIEW

Full Text

Профилактика ишемических инсультов имеет большое значение в связи ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности при этой патологии. Один из элементов профилактики - реконструктивные и реваскуляризирующие операции в бассейне сонных артерий. Синдром церебральной гиперперфузии (СЦГ) - потенциально опасное осложнение церебральных реваскуляризаций и реконструкций прецеребральных сосудов. Первое определение данному состоянию дал Sundt в 1981 году. Согласно его мнению, СЦГ представляет собой состояние, возникающее вследствие увеличения церебрального кровотока после хирургического вмешательства, превышающего метаболические потребности головного мозга [48]. Классические клинические проявления - триада симптомов: ипсилатеральная головная боль, часто в области глазниц, мигренозного характера, эпиприпадки и локальная неврологическая симптоматика, возникающие в отсутствие церебральной ишемии [6]. Это определение используется большинством авторов. Также часть авторов определяет СЦГ как транзиторный неврологический дефицит и/или эпилептические припадки, возникающие после реконструкций или реваскуляризаций, развивающийся в отсутствие ишемии [2, 37]. История изучения синдрома церебральной гиперперфузии. Несмотря на то, что термин «синдром церебральной гиперперфузии» ввёл Sundt в 1981 году, описания клинической картины этого состояния были ранее, но авторы не связывали их с гиперперфузией. Например, реактивная гиперемия предплечья после пережатия артерий впервые описана в 1925 году Леви и Грантом[31]. Первое описание клинических проявлений, соответствующих СЦГ после каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) сделано в 1964 году в статье Wilie et al., где описано 5 наблюдений кровоизлияния после КЭАЭ, сопровождающихся характерной клинической картиной [49]. В 1966 году введен термин «роскошная перфузия» для состояния после возобновления кровотока в мозге [29]. В 1968 году Ames описал периваскулярный отек, развивающийся в мозгу кроликов после прекращения пережатия сосудов мозга и ввел термин «реперфузионный синдром». В 1975 году Leviton описал головные боли после КЭАЭ и связал их с нарушением ауторегуляции, в этом же году Sundt описал судороги после КЭАЭ [30, 47]. Przybylskiс et al., Okada et al. В 1998 году первыми описали кровоизлияния после наложения экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА), связанные с гиперперфузией при болезни мойа-мойа [39, 42]. Описание гиперперфузии после удаления артериовенозной мальформации (АВМ) было сделано Spetzler et al. В 1978 году, они объяснили её «прорывом нормального перфузионного давления» [45]. Патогенез синдрома церебральной гиперперфузии. Основной фактор патогенеза - большой поток крови, поступающий в мозг после операции реваскуляризации или реконструкции внутренней сонной артерии (ВСА), превышающий метаболические потребности головного мозга. Но не у всех пациентов с гиперперфузией развивается синдром церебральной гиперперфузии [35]. Клинические проявления могут возникать при объёмной скорости кровотока (CBF), превышающей дооперационный уровень, чаще всего на 100%, но в литературе описаны наблюдения СЦГ при более низких уровнях CBF - 48% по данным Беляева и соавт., 30-50% по данным Крайник и соавт. [1, 4]. Ведущие факторы риска СЦГ - артериальная гипертензия в периоперационном периоде и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. Морфологический субстрат СЦГ - вазогенный отек мозга и, возможно, кровоизлияние, вследствие повышения проницаемости сосудов [4, 34, 36, 37]. Считается, что в норме механизмы церебральной ауторегуляции обеспечивают постоянство перфузионного давления путем расширения или сужения артериол. При стенозе или окклюзии внутренней сонной артерии вследствие снижения перфузионного давления происходит компенсаторное расширение артериол [2, 4]. В условиях хронической гипоперфузии уменьшается церебральный метаболизм, дилатация сохраняется длительно, утрачивается способность к констрикции (по данным S. Bouri до 4 недель), что выявляется в виде сниженной реактивности к углекислому газу [2, 9]. Spetzler в 1978 г. предложил теорию прорыва нормального перфузионного давления, чтобы объяснить отек и кровоизлияния после удаления АВМ большого потока - их развитию способствовала ишемия неизмененных участков мозга вследствие обкрадывания, которое приводит к хронической вазодилатации в ишемизированной ткани. После удаления АВМ нарушенная ауторегуляция не успевает компенсировать возрастание кровотока [45]. В патогенезе может играть роль интраоперационная ишемия, о чем свидетельствуют описания симптоматики, характерной для СЦГ в сочетании с гиперперфузии после клипирования аневризм [28, 33]. Вследствие ишемии начинается выработка медиаторов воспаления и активных форм кислорода, которые повреждают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), развивается дисфункция эндотелия, что повышает проницаемость [5, 38]. Также при ишемии вырабатывается оксид азота, который является вазодилататором и повышает проницаемость сосудистой стенки [22]. Возникновение отека и, как следует из этого, клинических проявлений связано вероятно с дисфункцией эндотелия и повышением проницаемости ГЭБ[15]. Системная гипертензия усугубляет изменения и самостоятельно способствует повышению проницаемости ГЭБ [41]. По данным Lassen роскошная перфузия - следствие реактивной гиперемии, Naylor считает гиперперфузию реактивной гиперемией после пуска кровотока [29, 36]. Значимое отличие патогенеза СЦГ при наложении ЭИКМА от патогенеза СЦГ при реконструкции сонных артерий - в зоне изменения кровотока. При реконструкции большой поток крови поступает антеградно в территорию кровоснабжения всей ВСА, при ЭИКМА увеличение кровотока относительно небольшое, но локальное в зоне, кровоснабжаемой реципиентным сосудом [15]. Клиническая картина. Клиническая картина СЦГ обычно включает следующие симптомы: головную боль, очаговый неврологический дефицит, эпилептические припадки и нарушения сознания [6, 21]. Головная боль - самое частое проявление СЦГ после КЭАЭ. Обычно она односторонняя, интенсивная, мигренозная по характеру [6]. Исследования Pollock et al. показали, что и «обычная» мигрень связана с дилатацией артериол и гиперперфузией [40]. Эпилептические припадки могут быть как парциальными, так и генерализованными. Причина их возникновения - раздражение коры головного мозга из-за отека или кровоизлияния, которые являются морфологическим субстратом СЦГ [9, 34-36]. Очаговый неврологический дефицит обычно транзиторный, так же, как и эпилептические припадки, связан с отеком и кровоизлиянием. Его конкретные проявления и выраженность зависят от локализации отека и/или кровоизлияния [4, 23, 37, 40]. Изменения сознания могут быть как количественными, так и качественными, в широких пределах, от делирия до угнетения [9, 12, 37]. Диагностика. Компьютерная томография (КТ) помогает дифференцировать появление новых очагов инфаркта, выявлять кровоизлияния и отек [25, 43]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме FLAIR позволяет выявлять вазогенный отек, особенно локальный после наложения ЭИКМА, DWI режим позволяет выявить цитотоксический отек, соответствующий ишемии, что помогает в дифференциальной диагностике [18, 20, 40]. Состояние перфузии можно оценить по данным КТ перфузии, однофотонной эмиссонной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или МРТ в режиме ASL [12, 34, 40]. После каротидной эндартерэктомии и стентирования ВСА также может использоваться транскраниальная допплерография [9]. Важный момент - отсутствие ишемии в регионе, топически ответственном за симптоматику [6, 12]. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с транзиторными ишемическими атаками в раннем послеоперационном периоде, для чего необходимо исследование перфузии головного мозга во время развития симптомов [20]. Лечение. Для своевременного лечения важна ранняя диагностика СЦГ, особенно исключение транзиторных ишемических атак (ТИА) и ишемического инсульта, так как тактики лечения противоположны. Наиболее часто используемый патогенетический метод лечения - нормализация или даже снижение систолического артериального давления (АД) ниже нормы, многие авторы рекомендуют поддержание систолического АД ниже 130 мм. рт. ст. Кроме того нужно избегать вазодилататоров [4, 5, 14, 37]. Важно избегать снижения систолического АД ниже 80 мм. рт. ст., так как это может привести к ишемии [14]. В зарубежной литературе часто упоминается успешный опыт применения эдаравона - нейтрализатора свободных радикалов [6, 14]. Fukuda, Nanba, предлагают применение пропофоловой комы при тяжелом течении СЦГ [12, 34]. Naylor et al. большие надежды возлагают на мембраностабилизаторы и цитопротекторы [35]. Кроме того в исследованиях Fujimura, Clark показан хороший эффект от доксициклина, как ингибитора матриксной металлпротеазы-9 [10, 15]. При развитии судорог показаны противосудрожные препараты [4]. Профилактика. Строгий контроль АД после операции является также и профилакическим мероприятием [2, 4, 6, 14, 37]. Также с профилактической целью рекомендуется использование мембраностабилизаторов и цитопротекторов [35]. Кроме того важно и раннее выявление гиперперфузии, до развития клинической симптоматики. После выявления таких пациентов, по мнению Yamaguchi и соавт. их следует длительно седатировать [50]. В качестве профилактического средства Ogasawara использовал эдаравон [38]. Учитывая роль интраоперационной ишемии, некоторые авторы рекомендуют уменьшать время пережатия реципиентного сосуда при наложении ЭИКМА [7, 23, 28]. Синдром церебральной гиперперфузии после реконструкций внутренних сонных артерий (каротидной эндартерэктомии и стентирования внутренней сонной артерии). СЦГ после стентирования ВСА патогенетически не отличается от СЦГ после КЭАЭ [20]. СЦГ после реконструкции внутренней сонной артерии достаточно хорошо описан, но остаются неясные моменты. Распространенность составляет от 0,4 до 29% после КЭАЭ, до 5% после стентирования внутренней сонной артерии [4, 19, 20]. Механизм развития скорее всего мультифакторный, но чаще всего ведущими факторами риска являются снижение цереброваскулярной реактивности и артериальная гипертензия в послеоперационном периоде [4, 12, 21]. Существует теория о дисфункции барорецепторов как причине СЦГ после реконструктивных операций на внутренней сонной артерии. Согласно этой теории клиническая картина СЦГ развивается при денервации сонного гломуса при КЭАЭ или стентировании [4, 6]. Но эта теория не объясняет возникновение СЦГ после реваскуляризации и клипирования аневризм головного мозга. Основными проявлениями СЦГ являются ипсилатеральная головная боль, часто в области глазниц, мигренозного характера, эпиприпадки и локальная неврологическая симптоматика. Кроме того встречаются психические нарушения и когнитивные расстройства. Симптомы могут проявляться по одному или в сочетании [6]. В связи с отсутствием единых диагностических критериев СЦГ возможна гиподиагностика. Так как сама по себе гиперперфузия не всегда приводит к СЦГ, факт её наличия недостаточен для диагноза, более того симптоматика развивается и при относительном увеличении перфузии менее 100% от исходной. Также не везде есть возможность проводить ОФЭКТ перфузию [4]. По данным литературы, до 62% наблюдений СЦГ после КЭАЭ сопровождаются головной болью [4, 6, 9]. Чаще она односторонняя, ипсилатеральная стороне операции. Характер обычно мигренозный, может быть точечная, иррадиировать в область лица, глазных яблок, обычно очень интенсивная, но бывает невыраженная [4, 6]. По данным Naylor, она возникает обычно в промежуток с 1 по 4 сутки после КЭАЭ[36]. Обычно продолжается до 7 дня, по данным Reigel на третьи сутки чаще [6, 43]. Мигренозный характер головной боли можно объяснить сосудистой теорией мигрени, согласно Pollock et al. сам приступ мигрени связан с расширением сосудов и гиперперфузией и следующим за ними отеком, который обуславливает и очаговую симптоматику [40]. Очаговый дефицит зависит от доминантости оперированного полушария и локализации повреждения, обычно это геми- или монопарез, гемианопсия, речевые нарушения при поражении доминантного полушария. При отсутствии больших гематом неврологический дефицит обычно транзиторный, до 10-14 дней. Обычно развивается позднее головной боли [4, 6, 36]. Эпилептические припадки могут быть как фокальными, так и генерализованными (первично- и вторично), от отдельных эпизодов до эпистатуса. Клиническая картина фокальных припадков зависит от локализации поражения. Считается, что судорожный синдром обусловлен локальным отёком и/или кровоизлиянием. Обычно он возникает позже головной боли, после КЭАЭ обычно с 6 по 13 сутки [4, 6, 25]. Кроме того возможны расстройства сознания в виде негативной или продуктивной симптоматики (делирий), когнитивные расстройства с дезориентацией [4, 6, 9, 12]. Лечение и профилактика. Основное мероприятие - строгий контроль АД, с систолическим давлением в пределах 80-130 мм.рт.ст., более низкое может способствовать развитию ишемии [4, 5, 14, 37]. Упоминается лечебная и профилактическая роль нейтрализатора свободных радикалов [6, 14]. В тяжелых случаях часть авторов считает оправданным применение пропофоловой комы [12, 34]. Синдром церебральной гиперперфузии после наложения ЭИКМА при болезни мойа-мойа. Первые описания синдрома церебральной гиперперфузии после реваскуляриации при болезни мойа-мойа сделаны в 1998 году Przybylski et al. и Okada et al. [39, 42]. Распространенность составляет по данным разных авторов до 38,9%. Данные отличаются, популяция разнообразная по возрасту, технике операций, количеству оперированных полушарий [11, 16, 26]. Есть два отличия от синдрома церебральной гиперперфузии после реконструкции сонной артерии - наличие сосудов мойа-мойа и проводимая операция - создается анастомоз между ветвями поверхностной височной артерии и средней мозговой, в результате чего в ближайшее время после операции происходит локальное увеличение кровотока. Сосуды при болезни мойа-мойа имеют неполноценную стенку, кроме того нарушается структура сосудов среднего калибра, что способствует развитию синдрома церебральной гиперперфузии [14, 18]. В патогенезе этого синдрома при болезни мойа-мойа авторы также указывают на роль хронической ишемии, ишемии во время клипирования реципиентного сосуда [23, 28]. Так же важна роль нарушения церебральной ауторегуляции [50]. Кроме того, Fujimura et al. указывают на роль матриксной металлпротеазы-9, образующейся в результате хронической ишемии, так как у пациентов с СЦГ после ЭИКМА ее концентрация была выше. Выявлено, что она повышает проницаемость ГЭБ [15]. По данным Fujimoto кровоток в бассейне средней мозговой артерии после ЭИКМА при болезни мойа-мойа увеличивается больше, чем после наложения ЭИКМА при атеросклерозе в первые 14 дней, с пиком на 14 день. Таким образом при болезни мойа-мойа риск СЦГ выше, чем при атеросклеротической окклюзии [13, 16]. Предикторы - геморрагическая форма болезни мойа-мойа, начало болезни во взрослом возрасте, увеличение CBV, гипертензия в периоперационном периоде, меньший диаметр реципиентной артерии[16]. Симптомы - эпиприпадки, головная боль, очаговый неврологический дефицит и нарушения сознания. О частоте отдельных проявлений сведений нет, но очаговые симптомы преобладают над полушарными. Чаще всего симптоматика развивается в течение первой недели после операции, разрешаются в течение второй [20]. Кровоизлияния возникают в течение нескольких дней. Кровоизлияния могут быть как субарахноидальные, так и внутримозговые [16]. Основные профилактические мероприятия те же, что и после реконструктивных операций, основные мероприятия - контроль АД. Некоторые авторы предлагают длительную седацию пропофолом [15, 38]. Важно, чтобы диаметр донорского сосуда не превышал диаметр реципиентного [23]. Fujimura рекомендует профилактику миноциклином[16]. Лечение. Общие принципы лечения те же, что и при лечении СЦГ после реконструктивных операций на ВСА. Также есть публикации об эффекте миноциклина как ингибитора ММП-9 [15]. Синдром церебральной гиперперфузии после ЭИКМА при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии. В литературе синдром церебральной гиперперфузии после реваскуляризации головного мозга при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии описан менее детально. Выдержки из статей представлены в таблице. В статье Shim et al. 47 пациентов с атеросклерозом, ни одного наблюдения СЦГ [47]. Патогенез схож с патогенезом СЦГ при болезни мойа-мойа, за одним отличием - отсутствуют новообразованные сосуды. Не найдено данных по связи с содержанием матриксной металлопротеазы. Заключение. Синдром церебральной гиперперфузии до сих пор не стал полностью понятен исследователям. Знания о патогенезе постоянно пополняются, но несмотря на это остается много вопросов, требующих мультидисциплинарного подхода не только нейрохирургов, но и представителей фундаментальной науки. Ведущие факторы риска развития СЦГ - нарушение ауторегуляции церебрального кровотока и эндотелиальная дисфункция. Так как сама по себе гиперперфузия не всегда приводит к развитию СЦГ, вероятно есть еще фактор, способствующий его развитию. Данные о распространенности синдрома церебральной гиперперфузии различаются, влияние оказывают вид операции, заболевание, приведшее к окклюзии и отсутствие единых диагностических критериев. В диагностике наибольшее значение имеют перфузионные исследования (ПЭТ, ОФЭКТ, КТ- и МРТ- перфузия), которые помогают установить диагноз и исключить ишемические осложнения операций. Клинические проявления характеризуются преимущественно триадой симптомов, включающих в себя головную боль, эпилептические припадки, очаговый неврологический дефицит. Так же возможны количественные и качественные нарушения сознания. То, что основные проявления не зависят от заболевания, приведшего к окклюзии ВСА и вида операции, говорит о том, что после реваскуляризации происходят те же процессы, что и после реконструкции, но локально, в зоне кровоснабжения реципиентного сосуда. Отсюда следует, что лечение синдрома церебральной гиперперфузии не зависит от проведенной операции и заболевания, приведшего к стенозу или окклюзии ВСА. Самый доступный способ лечения и профилактики - коррекция системного артериального давления, с поддержанием систолического АД в промежутке 80-130 мм. рт. ст. Также в зарубежной литературе упоминается успешное применение нейтрализатора свободных радикалов эдаравона. Клиницистам необходимо вводить единые диагностические критерии синдрома церебральной гиперперфузии, совершенствовать протоколы ведения пациентов, которым требуется реконструкция сонных артерий или реваскуляризация головного мозга.

About the authors

Alexander V Kokshin

CCH of the republic of Tatarstan

Email: alexgreat4@yandex.ru
420138, Kazan, Orenburgsky tract str., 140

Alexander M Nemirovsky

1) Kazan State Medical University; 2)Interregional Clinical Diagnostic Center

1) 420012, Kazan, Butlerov str., 49; 2) 420101, Kazan, Karbishev str., 12

Valery I Danilov

1) Kazan State Medical University; 2) Interregional Clinical Diagnostic Center

1)420012, Kazan, Butlerov str., 49; 2)420101, Kazan, Karbishev str., 12

References

Supplementary files