ПОВЕДЕНИЕ И ЛИЧНОСТЬ, ЛИЧНОСТЬ И ПОВЕДЕНИЕ: ТРАДИЦИИ, ОБЩЕЕ И РАЗЛИЧНОЕ

Полный текст

Почти три десятка лет психиатрическая обще- ственность пользуется главой V (F) «Психические и поведенческие расстройства» Международной классификации болезней 10 пересмотра [8], где психические и поведенческие расстройства разведены как самостоятельные. Можно было ожидать, что в комментариях, клинических описаниях и указаниях по диагностике будут даны критерии их разграничения, но они отсутствуют среди общих проблем терминологии. Проблема еще больше углубляется, если вспомнить о личностных расстройствах (F6 «Расстройства зрелой личности и поведения взрослых»). Можно предпо- ложить, что указанные термины хорошо описаны в общей психопатологии, но их там нет, как нет и в национальном руководстве «Психиатрия» [18]. Обратимся к терминологическим словарям. Только у В.А. Жмурова в «Большом толковом словаре терминов психиатрии» есть термин «Поведение - родовой термин, охва- тывающий движения, действия, поступки, деятель- ность, другие процессы и реакции организма». Но автор уклонился от определения термина «личность», заменив его понятием «структура личности» в пред- ставлениях ряда отечественных психологов [1]. В.Д. Менделевич, неоднократно поднимавший данные вопросы, в остро полемической статье [11] пишет: «Известно, что любая диагностическая проце- дура не просто констатирует, что конкретное психи- ческое или поведенческое отклонение можно считать проявлением нездоровья, но и то, что его носитель из девианта или маргинала превращается в «полно- ценного» пациента, получая «преимущества боль- ного, вместо социального отторжения (эксклюзии) и дискриминации он обретает статус «страдающего» и нуждающегося в медицинской помощи» [11]. И далее: «Он (путь на включение различных поведен- ческих девиаций) не привел к повышению эффектив- ности медико-центрированной помощи «новым паци- ентам», не защитил их от стигматизации, не улучшил отношение общества к психиатрии. Пришло время сменить научную парадигму» [11]. Из всех нейронаук кризис особенно ярко проявля- ется в психиатрии как в междисциплинарной науке, смежной между медициной и психологией [12], так как она быстро подпадает под влияние философии постмо- дерна, вслед за другими гуманитарными (аксиологиче- скими) науками (от чего свободны, к счастью, другие медицинские (биологические) науки (метанауки). Целью статьи является методологический анализ поведенческих и личностных расстройств (на примере депрессии и алкоголизма) для клинической и соци- альной психиатрии и наркологии с позиций методо- логии и философии науки под скрытым влиянием филоcофии постмодерна. Приведем несколько общих методологических замечаний. Существует общая методология фило- софии науки и есть методология конкретной науки, в частности, психиатрии. При этом следует помнить, что изначально психиатрия является смежной наукой (между биологической медициной и психологией, социологией). Смежными (междисциплинарными) являются и основные разделы психиатрии, и смещение их в ту или иную сторону (биологизации или психо- логизации) усиливает кризис и может сделать его деструктивным. Способствует кризису психиатрии с поглощением психиатрической диагностики и лече- нием психических расстройств и практическая деятель- ность отечественных неврологов [18], т.е. «экспансия неврологов в психиатрию». Последнюю пытаются растворить в «болезнях мозга», подменить клинико- психопатологическую диагностику на клинико-психо- логическую (опросники, тесты, шкалы), по-видимому, забывая, что специалистами в этом методе являются клинические психологи. Весьма образно о методологии писал отече- ственный философ В.А. Канке [2, 3]: «Ратуем за такую методологию научного познания, которая, опираясь на достижения суб- и метанаук, достигает этических высот» [3]. Вернемся к психиатрии как к основной науке, предметом которой является патология психической деятельности человека (индивида, субъекта, паци- ента, личности). При этом психика человека рожда- ется с появлением индивида и становится психической деятельностью субъекта и личности, а расстройства поведения наблюдаются в любом периоде жизни (от младенчества до старости). Основное отличие живого от неживого - наличие поведения, но наиболее сложные виды поведения (деятельности) присущи зрелой личности. В МКБ-10 [8] понятия «патология», «болезнь», «дезадаптация» объединены термином «расстрой- ство», который обобщает синдромальный и нозологи- ческий, поведенческий, личностный, динамический подходы из разных международных классификаций, т.е. априори МКБ-10 носит эклектический характер, а, следовательно, неудивительно и отсутствие единой методологии, кроме клинико-статистической, так необходимой ВОЗ. Как образно заметил В.А. Точилов, анализируя МКБ-10 [18], ее следовало бы назвать Международной классификацией расстройств (МКС). Помимо термина «расстройство» в МКБ-10 как допол- нительные используются «дисфункции» и «повреж- дения». Этот упрощенческий (однообразный) подход обедняет (создает «парадоксы» по В.Д. Менделевичу) [9-11, 20], создает терминологические проблемы (терминологический хаос по Крылову) [6]. Этология (учение о поведении) человека, как самостоятельная наука, сформировалась во второй половине ХХ века, преимущественно развиваясь как сравнительные кросс-культуральные исследования поведения человека в традиционных (архаических) культурах. «Вся методическая база, а также фактиче- ские исследования в области этологической психиат- рии в основном были созданы в содружестве крымских психиатров и антропологов МГУ с 1985 по 1996 гг.» [21], а развитое А.Н. Корнетовым [4, 5] и В.П. Самохваловым направление [20, 21] позволило говорить в клинико-этологическом методе в психиатрии. Парал- лельно в психологии разрабатывались такие проблемы, как «внешний облик» (Бодалев А.А., 1981, 1994; Панферов В.Н. 1975, 1987), «невербальная коммуни- кация» (кинесика) (Матехин В.X., 1976), «невер- бальное общение» (Андреева Г.М., 1980; Ковалев Г.А., 1989; и др.), «невербальное поведение» (Лабун- ская В.А., 1986-1990). Соглашаясь или не соглашаясь с выделением клинико-этологического метода, следует отметить, что к настоящему времени сложился двойственный подход к расстройству поведения в психиатрии: первый - расстройства поведения в структуре основных психо- патологических синдромов, второй - попытка выде- ления самостоятельных поведенческих синдромов при разных нозологиях, но оба подхода являются междис- циплинарными. Следует согласиться с авторами в том, что необходимо более подробно и тщательно иссле- довать возможности учёта невербального поведения (далее - НП) для диагностики, дифференциальной диагностики, течения и прогноза психических забо- леваний. «Методология этологических исследований пред- лагает два пути: а) поведение можно рассматривать в каналах коммуникации (ольфакторное, аудиальное, визуальное, тактильное, социальное). При этом фикси- руется либо каждый из каналов, либо сразу несколько каналов. Такая запись поведения (этограмма) анало- гична музыкальной партитуре и доступна математиче- скому анализу…; б) поведение можно рассматривать по аналогии с речью, т.е. как особый язык невербаль- ного общения. Тогда оно складывается из единиц (признаков), групп единиц (паттернов) и сложных форм (контекстов), под которыми понимают биологический смысл поведения (комфортное, агонистическое пове- дение, поведение сна, миграционное и т.д. Этограммы данного типа часто предполагают одновременные записи динамики мимики, позы, жеста, вокала» [21]. Опираясь преимущественно на второй вариант методологии клинической этологии в психиатрии, авторы статьи с сотрудниками [13-16] предприняли изучение НП при эндогенных и психогенных депрес- сивных синдромах [13] и при различных вариантах алкогольного опьянения [14-16]. Шкалы поведенческой дифференциальной диагно- стики депрессий, базирующиеся на учёте НП паци- ентов, были предложены J. Pedersen (1988). Наиболее распространённые шкалы для оценки депрессий и тревоги А. Наmilton (1967). А. Мопtgemегу, М.А. Аs- bегg (1979) и другие практически не содержат в своей структуре оценки невербального поведения. В то же время ещё не исчерпаны все возможности учёта НП при депрессивных состояниях, вопросы динамических взаимоотношений собственно депрессивного аффекта и других психопатологических феноменов, включая феномены НП при депрессивных состояниях, особенно в процессе терапии и обратного развития психопатоло- гических симптомов. Не ясна до конца также прогно- стическая роль НП при депрессии в плане влияния его (НП) на результаты терапии. Малоизученным остается также поведенческий генез синдромов с ведущим депрессивным аффектом. Наблюдаемое видоизме- нение клинической картины депрессий, неоднород- ность научных взглядов на нозологическую спец- ифичность этих состояний затрудняет возможность установления специфических клинико-этологиче- ских признаков эндогенных и психогенных депрессий, их типологию, динамику, прогноз и профилактику с опорой на наши исследования[14]. Для изучения клинико-этологических особенно- стей депрессивных эпизодов использовалось экспе- риментальное наблюдение с жёстко фиксированными средовыми условиями с выделением уровней пове- дения (Панов Е.Н., 1978); а) элементарных единиц поведения, единиц двигательных актов; б) простых комплексов поведения; в) сложных комплексов пове- дения, ансамблей поведения на основе глоссария по исследованию НП человека (Самохвалов В.П., 1987, 1994, 2000-2016; Коробов А.А., 1990,1991). Установлено [14], что для простых форм поведения при депрессивном эпизоде характерно увеличение индивидуального расстояния, отсутствие приветствия на расстоянии, боковая позиция в ориентации; гипо- мимия, сопряженная со страданием, виною, печалью; диссоциированные формы улыбки; избегание глаз- ного контакта; жесты покорности, отстраненности, латентной тревоги. Из сложных форм поведения при депрессивном эпизоде отмечается сон с проявле- ниями печальной или тревожной мимики, скорби и тенденцией к эмбриональной позе; походка вялая, замедленная, нередко угловатая, лишенная грации; мало внимания уделяется одежде, грумингу с тенден- цией к стереотипизации; имеет место снижение или частичный отказ от приёма пищи с изменением его формы и скорости, предпочтительности пищи; мини- мизация комфортного, поискового и территориаль- ного поведения; снижение или временное отсутствие внимания и контакта. По отношению к нозологической принадлежности депрессии отмечаются наименьшие различия в невербальном поведении. Тем не менее, такие различия выявляются между психогенными и эндогенными депрессиями. Для больных с эндогенными депрессиями в НП характерны складка Верагута, согбенные плечи и опущенные головы, снижение или отсутствие соче- танности и гармоничности жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики, тенденция к подчинению. При психогенных депрессиях отсут- ствуют поведенческие расстройства, свойственные эндогенным депрессиям. Для них более характерны гармоничность и зависимость мимических, жестовых локомоторных компонентов не только от аффекта, но и от личностных реакций и затрагивания психотравмирующей ситуации. Наиболее отчетливые особенности НП отмечаются при «классических» депрессивных синдромах (тоскливая, тревожная, апатическая). Тоскливая депрессия проявляется страдальче- ским, скорбным взглядом, печальными бровями со складкой Верагута, морщинами на лбу, сжатым ртом, прикусом губы; мимикой страдания, вины, стыда, беспомощности, задумчивости; жестами покорности, задумчивости, раздумья, подчинения, сосредоточения; скованной, вялой походкой, вынужденной стерео- типной позой рук, пальцев, снижением груминга и аутогруминга. При тревожной депрессии - мечущийся печальный взгляд, сведённые брови, опущенные углы рта, полуоткрытый рот, мимика внимания, непо- нимания, напряжённости, беспомощности, жесты латентной тревоги, отвращения, жесты-акценты; позы Наполеона, Давида, подчинения, агрессии, сосре- доточения, наездника; беспокойные руки, особенно пальцы, подрагивают, перебирают друг друга, сжима- ются и разжимаются; в моторике плеч, туловища, конечностей отмечаются вздрагивания, суетливость, дисгармоничность и несочетанность движений. Апатическая депрессия сопровождается позами подчи- нения, раздумья, сосредоточенности, кучера, безраз- личия; «пустым» взглядом в сторону, хоботковыми элементами мимики; открытым (полуоткрытым) ртом; мимикой безразличия, непонимания, гипомимией; жестами покорности, отстранения; замедленной, асим- метричной моторикой; снижением или отсут- ствием сочетанности и гармоничности жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики, обилием стереотипных движений, включая груминг; избегание прикосновений и реагирования на посто- ронние воздействия. Приведем отдельные данные, полученные нашими сотрудниками [14, 15] по НП на основе сравнитель- ного сопоставления взаимосвязи психологических и клинико-этологических особенностей невербаль- ного поведения (НП) у лиц, проходивших медицин- ское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения (легкая степень опьянения). Были выде- лены типичная и атипичные формы алкогольного опьянения. К типичной форме было отнесено острое простое (эйфорическое) алкогольное опьянение (60 освидетельствуемых). К атипичным - дисфорическая, дистимическая (депрессивная), маниакальная (маниа- кальноподобная), истерическая формы алкогольного опьянения. Все варианты опьянения характеризовались увели- чением общего количества мимических комплексов в НП по сравнению с контрольной группой. По мере убывания количества общего числа мимических комплексов можно было выстроить варианты следу- ющим образом: истерический, эйфорический, дисфо- рический, маниакально-подобный и дистимический. А по многообразию мимических комплексов выстра- ивался следующий ряд: истерический, эйфоричес- кий, контрольная группа, маниакально-подобный, дистимический и дисфорический. Таким образом, имелось четкое расхождение количества мимических комплексов и их многообразие. Сравнение вариантов опьянения по общему коли- честву жестов в изученных группах можно было выстроить в следующий ряд: эйфорический, исте- рический, дисфорический, маниакально-подобный, дистимический и контрольная группа; а по многооб- разию жестов - истерический, дистимический, эйфо- рический, маниакально-подобный, дисфорический и контрольная группа. Если сравнивать общее количество и многооб- разие в комплексе «поза - мимика - жест», взяв за основу соотношение в контрольной группе, то можно выделить гармоничное (типичное) и дисгармоничное (атипичное) соотношение. К типичному комплексу можно отнести эйфорический вариант опьянения, которой по позам соотносится количественно с контрольной группой, а по мимике и жестам значи- тельно, но достаточно ровно повышено. Истеричес- кий вариант по исследуемому комплексу также можно считать типичным, хотя по общему количеству в два раза выше, чем при эйфорическом варианте. Атипич- ность комплекса формировалось, с одной стороны, общим количеством единиц комплекса по сравнению с типичным, в частности эйфорическим, а с другой - уменьшением многообразия. К ним отнесены маниа- кально-подобный, дисфорический и дистимический варианты. Отдельные варианты анозогнозии алкогольного опьянения у освидетельствуемых носят преиму- щественно ситуационных характер как проявление различных механизмов психологических защит [1, 7, 13]. Именно развитость у личности тех или иных вариантов психологических защит нарушает совла- дание и прогнозирование личностью последствий своего диссоциального поведения. Критика к состо- янию, критичность - это категории не столько синдро- мальные, не клинические, хотя частично и входят в них, сколько когнитивно-познавательные, в бóльшей степени морально-этические, общепсихологиче- ские, - влияющие на организацию поведения. Так, Б.В. Зейгарник определяла критичность как «умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными усло- виями» [7]. Аналогичного мнения придерживался И.А. Кудрявцев с соавт. [7], считавший, что феномен критичности определяет сбалансированность психики и адекватность поведения складывающимся ситуа- циям. Итак, расстройства поведения (невербального в виде элементарных и простых движений, реже сложных форм) той или иной частоты входят в струк- туру всех психопатологических синдромов. На примере основных депрессивных синдромов показаны двига- тельные различия, преимущественно в соотношения «мимика - жесты - поза», которые могут служить дополнительными данными для диагностики и диффе- ренциации вариантов депрессий. Что касается других психопатологических синдромов, то исследования НП носят случайный характер. Соотношения «поведение - синдром - личность» в общей психопатологии практи- чески отсутствуют и частично разрознено появляются в частной психиатрии, особенно в наркологии. Еще Г. Олпорт в 1937 году, предложив более 50 определений личности, остановился на том, что, прежде всего, личность - это динамическая органи- зация в человеке тех психических и физиологиче- ских систем, которые определяют его мышление и поведение. Причем последнее рассматривается как ведущее, определяющее качество личности. Но в един- стве и гармонии они нередко не проявляются, в част- ности в ситуации опьянения. С этим трудно согла- ситься, так как в дефиниции «личность» преобладают «множество черт», «система конструктов», «система личностных смыслов», «субъект отношений», «соци- альное качество в человеке», реже - «деятельность Я-субъекта», «определенный тип (сочетание типов), связанный с определенными характерными особен- ностями поведения и т.д., включая разделение психо- логии личности и персонологии как науке о личности (а не о поведении - Г.Н.). В.Я. Семке отмечает, что персонология - это учение о больной и здоровой личности, которое призвано изучать теоретико-методологические, психологиче- ские, социологические, нейрофизиологические меха- низмы гармоничной, сбалансированной, здоровой личности (общая персонология), а также условия функционирования человеческого организма в болез- ненно-стесненных обстоятельствах психопатологиче- ских феноменах искаженной личности (клиническая персонология) [22]. Таким образом, в частности, исследователи в нарко- логии достаточно произвольно пользуется понятиями «аддиктивная личность» и «аддиктивное поведение», чаще всего как аналогами, а между тем личность вклю- чает в себя поведение, но не сводится к нему. В «Руко- водстве по аддиктологии» В.Д. Мендлевич относит к аддиктивным расстройствам F1 «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» [19], чего нет в МКБ-10 [8], как нет и четко выделенных поведенческих синдромов. Собственно поведенческие синдромы (сложные формы поведения) в МКБ-10 отражены в рубриках F5, F63, F64, F65, F91.2, F98.4 и только в F60.7 («Зависимое расстройство личности») среди критериев практически отсутствуют поведенческие симптомы и синдромы, а преобладают расстройства мышления. А если сюда добавить терминологию девиантоло- гии, социальной и судебной психиатрии, то проблема соотношений «поведение - личность» и «личность - поведение» станет еще более запутанной и плохо разработанной и изученной. Это не помешало отече- ственному психологу М.Г. Ярошевскому в монографии «Наука о поведении: русский путь» (1996), с одной стороны, назвать ее репрессивной наукой, а с другой - предложить системный подход к изучению поведе- ния - «организм - поведение - сознание» (личности - Г.Н.) [23]. Именно системный подход при четко выстро- енной методологии позволяет надеяться на даль- нейшее решение проблемы «поведение - личность» и «личность - поведение».

Об авторах

Геннадий Николаевич Носачев

Самарский государственный медицинский университет, клиники Самарского государственного медицинского университета

Email: nosachev.g@mail.ru
кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89

Игорь Геннадьевич Носачев

Самарский государственный медицинский университет, клиники Самарского государственного медицинского университета

кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89

Список литературы

Дополнительные файлы