DISORDERS OF THE PERCEPTION OF TIME (PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES, DIAGNOSTIC IMPORTANCE, TAXONOMY)

Abstract

The article deals with the concepts of objective general and subjective individual time. The paper presents a clinical description of quantitative and qualitative disorders of time experience - chronological illusions in various mental and behavioral disorders.

Full Text

Психопатология переживания времени - один из наименее разработанных разделов общей психопатологии [1, 8]. Нарушение восприятия времени достаточно частый симптом нервных и психических заболеваний различной этиологии. По вопросу о положении нарушений воспри- ятия времени в общей семиотике психических нару- шений существуют различные точки зрения. Сторон- ники первой точки зрения рассматривают нарушения восприятия времени в качестве одного из вариантов нарушения самосознания - аллопсихической деперсо- нализации [8, 9]. К. Ясперс объяснял нарушения пере- живания времени расстройством самосознания в виде «утраты осознанной активности» [12]. Приверженцы второй точки зрения выделяют нарушения восприятия в самостоятельный раздел общей психопатологии, возражая против отнесения их к деперсонализаци- онным расстройствам [1, 11]. Концепция временной организации сознания пред- полагает наличие наряду с объективным, общим для всех субъективного индивидуального для каждого человека времени [2-4]. Объективное время, изме- ряемое хронометрическими устройствами, не всегда совпадает с индивидуальным субъективным временем. Следствием этого является возможность существо- вания в двойном настоящем времени - общем для всех и индивидуальном для конкретного человека. При состояниях, сопровождающихся искажением пережи- вания времени, имеет место несовпадение скорости течения общего и индивидуального времени относи- тельно друг друга. Категория времени по К. Ясперсу характеризует «разъединенное бытие сущего», «бытие друг после друга». Различные варианты нарушения переживания времени могут быть объединены в группу хронологи- ческих (греч. сhronos. -время) иллюзий. Термин хроно- логические иллюзии может быть использован для обозначения психопатологических феноменов, отража- ющих искаженное восприятие течения времени. Отне- сение нарушений переживания времени к иллюзиям согласуется с классическим определением иллюзий Эскироля. Под иллюзиями в клинической психиатрии понимают искаженное восприятие реальных объектов, при котором один объект воспринимается вместо другого. К хронологическим иллюзиям могут быть отнесены количественные и качественные нарушения переживания времени. Основными вариантами количественных нару- шений переживания времени являются брадихрония и тахихрония. Брадихрония (замедление времени) - переживание более медленного, чем обычно течения времени. Появляется чувство, что время течет медленнее, чем обычно - «время остановилось, не двигается вперед», «застыло». «Часы торопятся, спешат, сбились с ритма». Происходит своеобразное «растягивание» времени. Небольшой отрезок времени в несколько минут длится очень и очень долго. Коли- чественные нарушения переживания времени могут встречаться как в норме у практически здоровых лиц, так и при патологических состояниях. Ассоциированная психопатологическая симпто- матика представлена гипопатическим вариантом деперсонализации. Окружающая действительность утрачивает привычные объемные и цветовые харак- теристики. Объекты окружающего мира восприни- маются плоскими, двухмерными, окрашенными в черно-белые цвета. Движения людей неестественно замедленны, как при киносъемке. «Все окружающее замерло, застыло». «Люди кажутся неодушевленными, безжизненными». Тахихрония (ускорение времени) - переживание более быстрого течения времени. По словам больных «время летит», «сорвалось с цепи»» Мысли и чувства не успевают за ходом времени». Возникает чувство, что «время уплывает от тебя», «ускользает между пальцами», «утрачивается контроль над временем». Крайне тягостным, мучительным является чувство «не возможности удержаться в настоящем» [12]. Ассоциированная психопатологическая симпто- матика представлена гиперпатическим вариантом деперсонализации. Неподвижные предметы кажутся движущимися. Движение людей воспринимаются неестественно ускоренными, суетливыми. Плоские предметы приобретают объемные характеристики. Изменяется цветовая гамма окружающего мира - предметы окружающего мира кажутся более яркими. К качественным нарушениям восприятия относят изменение направленности, последовательности, непрерывности, целостности, автономности времени. Как правило, качественные нарушения переживания времени носят пароксизмальный характер. Наиболее часто наблюдаются следующие варианты качест- венных нарушений переживания времени. Переживание утраты непрерывности течения времени. Переживание неравномерности скорости течения времени, его фрагментарности, раздроблен- ности. Периоды ускорения течения времени череду- ются с периодами замедления, остановки времени. Больные отмечают, что время движется «рывками» - ход времени то ускоряется, то замедляется. Остановка времени. Кратковременное, внезапное переживание остановки времени. Ассоциированная симптоматика представлена переживанием отре- шенности, возникшей преграды между больным и внешним миром. Инверсия переживания времени. Переживание обратного течения времени. Описывая свои пережи- вания, больные утверждают, что «время течет вспять», «в обратном направлении», «как будто я иду назад во времени». Грубые ошибки при определении давности происходивших событий - несколько минут ранее происходившее событие воспринимается как бывшее очень давно - несколько недель или месяцев. Утрачива- ется граница между прошлым, настоящим и будущим. Ритмическая повторяемость переживаний. Мно- гократное повторение, как правило, через равные промежутки времени в переживаниях больного проис- ходивших в действительности событий. При этом реальное событие уже завершилось, но в сознании больного происходившее событие многократно пере- живается вновь и вновь. В качестве особого варианта данного феномена может рассматриваться визуальная персеверация. В этом случае уже завершившиеся в реальности события, как бы сохраняются, задержива- ются в восприятии и представлениях больного. К качественным нарушениям восприятия времени могут быть отнесены и феномены уже виденного и никогда не виденного. В первом случае впервые проис- ходящие события, выполняемые действия восприни- маются как имевшие место в прошлом, происходившие ранее. Во втором случае события и действия, неодно- кратно имевшие место в прошлом, воспринимаются как происходящие впервые. Другой подход к систематике нарушений воспри- ятия времени предполагает выделение первичных и вторичных хронологических иллюзий. Первичные хронологические иллюзии имеют в основе субъек- тивное переживание изменение характера течения времени. В случае вторичных хронологических иллюзий субъективное переживание изменения харак- тера течения времени отсутствует. Несоответствие между объективным и субъективным, ошибки в опре- делении продолжительности временных интервалов обусловлены нарушением эмоциональных, волевых, когнитивных процессов. Искажение восприятия может наблюдаться в качест- ве изолированного психопатологического феномена либо входить в структуру сложного психопатологи- ческого синдрома. Нарушение восприятия времени нередко является инициальным проявлением пато- логического процесса, появляясь задолго до развития других симптомов болезни. Пароксизмальные нарушения восприятия времени характерны для очаговых правосторонних поражений коры больших полушарий. Наиболее часто искажение восприятия времени наблюдается при опухолях правой височно-теменной области. Нарушения восприятия времени нередко являются инициальным клиническим проявлением опухоли. Нарушение восприятия времени рассматривается в качестве одного из звеньев патогенеза хронозависимых аффективных, тревожных, навязчивых расстройств [13, 14]. Количественные нарушения переживания времени характерны для достаточно широкого круга аффективных, навязчивых расстройств. Аффективные расстройства. Изменение пере- живания скорости течения времени один из пока- зателей эмоционального состояния. Нарушение восприятия скорости течения актуального времени может быть связано с преобладанием положительных либо отрицательных, стеничных либо астеничных эмоций. В основе хронологических иллюзий при аффективных синдромах лежит изменение скорости течения основных психических процессов, нарушение чувственного компонента восприятии времени. Для состояний с преобладанием классического варианта гипертимного аффекта (при веселой или солнечной мании) характерно субъективное пережи- вание ускорения течения времени. При атипичных маниакальных состояниях с доминированием пассив- ного чувства довольства в виде благодушия или эйфории переживания ускорения течения времени не наблюдается. При депрессивных состояниях суще- ствует зависимость между характером доминирую- щего гипотимного аффекта и особенностями изме- ненного переживания времени [10]. Для депрессий с доминированием тоскливого аффекта характерно переживание замедления течения или остановки насто- ящего времени. «Время тянется очень медленно, время стоит». Прослеживается определенная зависимость между выраженностью тоски и степенью замедления течения времени. При тяжелых психотических депрессиях с бредом Котара может наблюдаться переживание полной оста- новки времени. Прошедшее время при тоскливой депрессии, напротив, воспринимается сжатым, мимо- летным. Изменение восприятия прошлого времени связано с тем, что «образы и мысли не сопровожда- ются эмоциональной реакцией, прошедшее не остав- ляет следов в памяти и поэтому воспринимается как короткое мгновение» [9]. При ажитированных депрес- сиях со значительным удельным весом тревожного аффекта субъективное переживание времени имеет иной характер. Течение времени переживается как уско- ренное, более быстрое, чем обычно. Течение прошед- шего времени в воспоминаниях, напротив, оценива- ется больными как ускоренное. Небольшой отрезок времени вспоминается как длившийся очень долго. Минуты воспринимаются как часы, и даже дни. При апатической депрессии нарушен процесс фиксации времени в сознании. Время течет « не задевая» боль- ного. Субъективное переживание скорости течения времени отсутствует. Наряду с изменением переживания скорости течения времени при депрессиях отмечается нару- шение временной перспективы [10]. Временной вектор при доминировании тоскливого аффекта направлен в прошлое. Из памяти «извлекаются и анализируются» события прошлого, будущее для больных закрыто, заслонено болезненными переживаниями. При тревожной депрессии временной вектор обращен в будущее. Больные постоянно размышляют об ожида- ющих их неприятностях, угрозах, испытаниях, будущее для них «закрыто». Для эндогенных депрессий психотического уровня характерны суточные колебания субъективного воспри- ятия скорости течения времени. Уменьшение длитель- ности «индивидуальной минуты» рассматривается в качестве раннего признака рецидива депрессии при биполярном аффективном расстройстве [5]. Навязчивые расстройства. Хронологические иллюзии могут являться одним из проявлений тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Субъективное нарушение переживания времени наиболее характерно для навязчивостей с преобладанием аффективного компонента - навяз- чивых страхов и опасений [8]. Изменение восприятия времени при навязчивых расстройствах редко высту- пает в качестве самостоятельной жалобы, обычно выявляется при активном направленном расспросе. Как правило, больные подчеркивают «новизну», «необыч- ность» своих переживаний. Трудности вербализации переживаний, отсутствие «адекватного вербального эквивалента» больных заставляет прибегать к исполь- зованию образных сравнений, метафор. Появление хронологических иллюзий наблюдается на высоте тревоги при актуализации навязчивостей либо при длительном исполнении защитных действий прямого либо символического характера. В первом случае возникновение иллюзий времени наблюда- ется одновременно с актуализацией навязчивостей под влиянием внешних или внутренних тригерных факторов. Появление хронологических иллюзий в этом случае является показателем нарастания уровня тревоги. Во втором случае появление иллюзий времени отмечается при длительном исполнении защитных действий, не дающих желаемого эффекта. Выпол- нение ритуала приводит лишь к кратковременному частичному снижению тревоги. Отсутствие ожида- емого эффекта от выполняемых защитных действий ведет с одной стороны к появлению чувства досады, депримированности, с другой к повторному нарас- танию уровня тревоги. Наконец, появление хронологи- ческих иллюзий может предшествовать актуализации навязчивостей и быть связано с нарастанием тревоги ожидания. Полной тождественности клинических проявлений нарушения восприятия времени при их повторении не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность клинических проявлений хронологиче- ских иллюзий при рецидивировании навязчивостей [8]. Эпизоды нарушений переживания времени могут иметь различную продолжительность и степень выра- женности. Контрастные навязчивости гетероагрессивного и аутоагрессивного содержания достаточно часто сопро- вождаются хронологическими иллюзиями в виде переживания ускоренного течения времени. Хроно- логические иллюзии обычно связаны с актуализацией страха, нанесения физического повреждений окружа- ющим. По описанию больных «время начинает бежать слишком быстро» с того момента, когда в поле зрения оказываются предметы провоцирующие появление страха - ножи, вилки, бритвы. Происходящие в это время действия окружающих воспринимаются как ускоренные, «более быстрые, чем обычно». «Жена двигается слишком быстро», «слишком быстро кормит ребенка». Ускоренное переживание течения времени вызывает усиление страха потери контроля над своими действиями. «Все произойдет очень быстро», «не успею», «не смогу контролировать свои действия». Хронологические иллюзии частый симптом лиссо- фобии - навязчивого страха сумасшествия. Страх потери рассудка с утратой контроля над своим пове- дением наблюдается на фоне тревожной дезоргани- зации мышления. Одним из следствий этого является присоединение к страху навязчивого влечения с мучи- тельно переживаемым побуждением совершить непри- емлемое для больного действие (бранно, нецензурно выругаться, плюнуть в незнакомого человека). Другим следствием тревожной дезорганизации мышления является субъективное переживание ускорения хода времени. Переживание ускорения течения времени приводит к появлению страха «не успеть выполнить защитное действие», «не суметь сдержать себя из-за нехватки времени». Хронологические иллюзии в виде субъективного искажения скорости течения времени характерны для навязчивостей повторного контроля. В основе навяз- чивостей повторного контроля лежит тягостное пере- живание незавершенности выполняемых действий. Стремление к достижению чувства завершенности и правильности определяет защитное поведение больных с навязчивостями симметрии и порядка. Больные часами пытаются добиться «правильного» располо- жения предметов на рабочем месте, письменном или кухонном столе. При этом время кажется «идущим медленно, застывшим», с удивлением отмечая, что наведение порядка заняло несколько часов вместо планируемых нескольких минут. При навязчивостях экстракорпоральной угрозы (навязчивости загрязнения и заражения) хроноло- гические иллюзии обычно наблюдаются во время выполнения защитных действий по очищению кожных покровов от мнимого загрязнения. Во время выполнения длительных, многочасовых ритуальных действий «время течет иначе», «как будто останав- ливается». По описанию одного из больных, когда он начинал мыть руки «все вокруг как бы останавли- валось», «менялись мои ощущения и физиологиче- ские потребности» - «часами я не испытывал чувства голода», «не возникали позывы на мочеиспускание». С прекращением выполнения ритуальных действий исчезало переживание замедленного течения времени, восстанавливались физиологические потребности. «Я выходил из ванной комнаты, и время начинало идти своим чередом». Органические заболевания головного мозга. Вторичные нарушения восприятия времени доста- точно часто наблюдается у больных с диффузным органическим поражением головного мозга сосуди- стой, травматической, интоксикационной этиологии. Хронологические иллюзии один из компонентов корса- ковского амнестического синдрома. Больные с фикса- ционной амнезией не могут воспроизвести не только содержание только что состоявшегося разговора, но и даже определить его приблизительную продолжитель- ность. Как правило, при определении продолжитель- ности происходивших событий больные ошибаются в сторону увеличения их длительности. Изменение восприятия времени наблюдается при парамнестических нарушениях у больных с органи- ческими заболеваниями головного мозга различной этиологии - эхомнезиях и экмнезиях. Парамнезии данного типа наблюдаются на фоне симптоматики психоорганического синдрома в виде выраженного общего снижения памяти в виде прогрессирующей гипомнезии. Субъективное переживание изменения течения времени при парамнезиях отсутствует. При эхомнезиях события прошлого как бы переживаются заново, многократно повторяясь. При этом происходит повторное переживание не только тягостных трав- мирующих обстоятельств, но и событий обыденной, повседневной жизни. В случае экмнезии воспоминания прошлого полностью заполняют сознание, вытесняя текущие события. События прошлого переживаются как происходящие в данном месте и в данное время. Грань между прошлым и настоящим полностью стира- ется. Критическое отношение к болезненным наруше- ниям отсутствует. Первичные нарушения восприятия времени харак- терны для очаговых органических поражений голов- ного мозга. Пароксизмальные нарушения восприятия времени наблюдаются при правосторонних пораже- ниях коры больших полушарий. Наиболее часто коли- чественные и качественные нарушения восприятия времени отмечаются при опухолях правой височно- теменной области [2-4]. Основной отличительный признак пароксизмальных расстройств - развитие нарушений по типу клише. Стереотипный характер клинической картины - сущностный признак, указы- вающий на принадлежность нарушений к пароксиз- мальным расстройствам. Стереотипность (от греч. stereos - твердый и typos - отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает константность клини- ческих проявлений пароксизмальных психических расстройств при их повторении. Каждое последующее состояние является точной копией предыдущего. После окончания приступа больные сами рассказы- вают о пережитом, амнезия болезненных переживаний отсутствует. Ассоциированная психопатологическая симптома- тика во время приступа представлена преходящими нарушениями восприятия окружающего. Критическое отношение к болезненным нарушениям сохранено. Особое положение в ряду хронологических иллюзий занимает феномен флэшбек. Искажение восприятия времени при поражении правого полушария опре- деляет возникновение репереживаний в виде фено- мена флэшбэк или «вспышки пережитого» с «вхож- дением» в прошлое и «исчезновением» настоящего и будущего времени [2-4]. В визуализированных пред- ставлениях больного вновь проигрываются реальные события, которые происходили в прошлом. При этом репереживание происходивших событий соответ- ствует их реальной последовательности в прошлом. Отрешенность от окружающей действительности во время «вспышки пережитого» определяется тем, что в сознании человека представлено только прошлое и будущее время. Проявлением «сенсомоторной диссо- циации» является субъективное переживание двига- тельной активности, тогда как объективно внешние проявления двигательной активности отсутствуют [4]. В отличие от других качественных нарушений пере- живания времени феномен флэшбэк наблюдается не только при очаговых органических поражениях голо- ного мозга, но и при психогенных пограничных психи- ческих расстройствах. Констатирующие визуализи- рованные представления в виде феномена флэшбэк наиболее яркое клиническое проявление посттравма- тического стрессового расстройства [8]. Нарушения пищевого поведения. Изменение пере- живания времени характерно для больных с наруше- ниями пищевого поведения. Больные нервной були- мией испытывают затруднения в определении истинной продолжительности приступа переедания. Так называ- емый симптом «быстрой еды» один из факультативных признаков нервной булимии [7]. Согласно субъектив- ному вербальному отчету больных эпизод переедания занимает всего несколько минут. «Не успела даже заметить, как пролетело время». Данные объективного наблюдения свидетельствуют о значительно большей продолжительности приступов булимии. Прием пищи до вызывания рвоты может продолжаться 30-40 минут и даже более часа. Аддиктивные расстройства. Изменение воспри- ятия скорости течения времени отмечается на фоне интоксикации целым рядом психоактивных веществ - каннабиоидов, стимуляторов, галлюциногенов [13, 14]. Как правило, наблюдается субъективное уско- рение, значительно реже замедление скорости течения времени. Количественные нарушения восприятия времени один из клинических признаков поведенче- ских аддикций. Хронологические иллюзии в случае поведенческих аддикций имеют вторичный характер. Развитие хронологических иллюзий, как правило, связано с аффективным сужением сознания. При игровой зависимости концентрация внимания на игре сопровождается отрешенностью от окружающей действительности с последующей избирательной амнезией отдельных событий, происходивших в это время. Субъективное переживание ускорения течения времени во время игрового эпизода отсутствует.