After psychotherapy

Full Text

Сравнение количества научных публикаций, посвящённых вопросам психотерапии, показывает, что бо́льшая часть из них посвящена описанию методик, техник, взаимоотношений психотерапевта и клиента, некоторая часть — оценке эффективности при различных психических состояниях и процессу окончания терапии, совсем незначительная — анализу долгосрочных результатов психотерапии [1–12]. Возможно, данный факт отражает распределение приоритетов психотерапевтов, когда психотерапевтический процесс оказывается важнее психотерапевтического результата. По мнению пациентов, «психотерапия устроена странным образом… это особенный путь, который не похож на прямую линию… а больше схож с хождением по лабиринту, о котором известно [только одно], что у него есть выход... Посещая психотерапевта, вы изменяете своё сознание, взгляд на ве- щи … [но потом] вы всё забываете, будто никогда и не знали… Интересно, что все шаги, которые вы делали к своей цели, важны так же, как и сама цель» [13].

Практически так же представляется картина изнутри, то есть со стороны психотерапевтов. И. Ялом [14], сравнивая психотерапию с жизнью, утверждает, что «убеждённость в том, что жизнь без достижения цели не полна, — не столько трагический экзистенциальный факт, сколько западный миф, культуральный артефакт. Восточный мир не допускает мысли, что у жизни есть «пункт назначения» или что она представляет собой проблему, которая должна быть решена: нет, жизнь — это тайна, которую нужно прожить». Эту точку зрения разделяют большинство практикующих психотерапевтов, для которых вопрос о достижении цели терапии не становится первостепенным. Многие специалисты убеждены, что не стоит страшиться длительной психотерапии — «терапии длиной в жизнь» [15]. Противостоит им другая немногочисленная часть психотерапевтов, центрированных как раз не на процессе, а на цели. Они придерживаются диаметрально противоположной позиции, видя задачу любой психотерапии в том, чтобы клиент смог обходиться без неё [16]. В связи с этим противоречием в профессиональном сообществе возникают различные взгляды на проблему жизни человека после психотерапии.

Известно, что большинство специалистов не ориентированы на доказательный подход в оценке эффективности психотерапии [2], уповая на субъективную оценку собственного труда. Из-за чего цели психотерапевта и клиента/пациента могут не совпадать, особенно в части критериев продолжительности терапии и её последствий. К примеру, большинство психоаналитиков, практиковавших в конце XIX — начале XX веков, относились к попыткам ускорить процесс психотерапии одобрительно. Однако с ростом популярности и усовершенствованием психоанализа продолжительность психотерапии на деле только возрастала. Отмечали, что «в течение последних 50 лет психоанализ становится всё более массовым, продолжительность индивидуального лечения всё увеличивается, достигая иногда 5, 10, а то и 15 лет» [17].

Многие психотерапевты убеждены, что краткосрочная психотерапия не способна разрешить глубинные психологические проблемы клиента, поскольку направлена лишь на купирование симптомов и не затрагивает личностную проблематику, вызвавшую симптом. Тогда как долгосрочная терапия (психоанализ, юнгианский анализ, экзистенциально-гуманистический подход и др.) «работает» именно с причиной симптома и кризиса клиента, позволяя раскрыть контекст возникшей проблемы с целью «достичь внутренней зрелости и перерасти свой симптом» [18]. Подтверждением позитивного отношения профессионалов к длительной психотерапии служит тот факт, что среди них достаточное количество тех, кто готов многократно на протяжении жизни проходить личное консультирование и участвовать в тренингах [19, 20]. Справедливости ради следует отметить, что среди клиентов/пациентов также немало тех, кого, как и терапевтов, привлекает сам процесс психотерапии, а не результат.

Длительные перспективы психотерапевтических сессий могут, с нашей точки зрения, укладываться в четыре варианта:

1) неограниченно долгое нахождение клиента/пациента на психотерапии вследствие отсутствия объективных позитивных сдвигов психического состояния и/или желания клиента продолжать терапию;

2) отказ от психотерапии по причине полного выздоровления, исчезновения симптомов или восстановления комфортного психического состояния;

3) периодический возврат к поддерживающей психотерапевтической помощи в связи с возникновением новых психотравмирующих ситуаций и дестабилизации состояния;

4) переход от активной face-to-face психотерапии к поддерживающей саморегуляции, включая современные мобильные технологии.

В ракурсе данной статьи нас заинтересовал последний из представленных вариантов. Небезынтересным оказался вопрос востребованности специалистами и клиентами переключения одного формата терапии на другой.

Нами проведён научный анализ того, насколько глубоко разработаны методы перехода от очной терапии к дистантной и далее к цифровой саморегуляции, и изучено, существуют ли научные доказательства целесообразности и эффективности данной стратегии. Приходится признать, что большинство психотерапевтов скептически относятся как к самой цифровой саморегуляции, так и к необходимости переводить клиентов с очной терапии на какую бы то ни было иную технологичную поддерживающую методику, считая, что психотерапия должна продолжаться неопределённо долго, поскольку она базируется на отношениях, и психотерапии без психотерапевта существовать не может [20]. Дискуссия приобрела острый характер.

В программной статье «Куда идёшь, психотерапия» (“Psychotherapy: Quo vadis?”) G. Meinlschmidt и соавт. [21] отмечают, что внедрение цифровых технологий, их популярность и активное использование позволяют шире использовать эти коммуникативные технологии и новые формы обратной связи (neurofeedback). В другой знаковой публикации [22] «Возможна ли психотерапия без психотерапевта. Активные компоненты базирующихся на компьютерных технологиях КПТ для терапии депрессии» показано, что подобный подход, несмотря на скепсис профессионалов, может эффективно использоваться пациентами «клинической популяции».

Многие коллеги приходят к выводу о том, что тренд на использование цифровых методов психотерапии и саморегуляции продиктован кардинальным изменением человеческих отношений и не может далее игнорироваться [23–46]. На вопрос о том, может ли человек стать для себя эффективным психотерапевтом, клиенты «голосуют кошельком», приобретая всё больше и больше мобильных приложений, ориентированных на поддержание эмоциональной стабильности и самосовершенствование. «Цифровой человек» — сложившаяся реальность, от которой психотерапии не «отмахнуться». Именно поэтому многие специалисты соглашаются с тем, что «очеловеченные» технологии в контексте психологической помощи, коучинга или самопознания могут достичь статуса «аксессуаров идентичности» — стать инструментами, при помощи которых можно будет ваять, словно скульптуру из мрамора, свою личность и поведение [47].

Увеличение количества научных исследований, посвящённых сравнению эффективности face-to-face психотерапии и цифровой саморегуляции, доказывает актуальность данного тренда. В рамках клинической психотерапии за последние годы опубликованы десятки метаанализов, демонстрирующих эффективность самопомощи (self-help interventions) при тревожных и депрессивных расстройствах, инсомнии, галлюцинациях, шуме в ушах, воспалительных болезнях кишечника, в стоматологической практике и др. Однако сферой приложения саморегуляции чаще становятся непатологические психические состояния или донозологические психические расстройства.

F. Arnberg и соавт. [48] проанализировали 54 работы, посвящённые различным методам использования компьютеризированной психотерапии по критериям эффективности, безопасности и рентабельности. Было обнаружено, что компьютерная когнитивно-поведенческая психотерапия для взрослых оказывает благоприятный, но кратковременный эффект при социальной фобии, паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве и депрессии лёгкой тяжести.

В другой работе [16] было обнаружено, что степень эффекта при терапии тревожных расстройств более значительна, чем при депрессии и посттравматическом стрессовом расстройстве [49].

Метаанализ (15 рандомизированных клинических исследований с участием 723 участников), посвящённый сравнению эффективности очной психотерапии и методик саморегуляции [50], показал, что по критериям эффективности и числу выбывших из исследования различий не обнаружено. Причём данный вывод не зависел ни от индивидуальных различий между терапевтами, ни от практиковавшихся ими методик. На основании анализа был сделан вывод о том, что саморегуляция при минимальном участии психотерапевта имеет значительный потенциал в качестве вмешательства первой линии.

Обследование B.N. Renn и соавт. [51] 164 американцев, ранее обращавшихся к психотерапевтам за помощью в терапии депрессии, было посвящено оценке их отношения к различным психотерапевтическим стратегиям. Face-to-face психотерапию в качестве приоритетной выбрали чуть менее половины (44,5%). Остальные были ориентированы на цифровую психотерапию: 25,6% предпочли «цифровое лечение с самостоятельным управлением», 19,7% — экспертное руководство цифровым лечением. С их точки зрения, именно она обеспечивала клиентам преимущества в виде эффективности и конфиденциальности — свойств, указанных как наиболее значимые. Основным препятствием, затруднявшим доступ к психотерапии при депрессии, называли месторасположение психотерапевтических служб и стигму. Цифровое лечение имело потенциал для преодоления этих барьеров.

Цель рандомизированного исследования R. Zwerenc и соавт. [52] заключалась в том, чтобы определить, может ли самопомощь с использованием интернет-коммуникаций эффективно дополнить мультимодальное стационарное психотерапевтическое лечение и улучшить течение симптомов депрессии. Авторами были обследованы 229 пациентов, имевших доступ к веб-программам на протяжении 12 нед. В ходе наблюдения участники группы самопомощи через интернет имели значительно более низкую симптоматическую нагрузку в отношении симптомов депрессии (d=0,58) и тревоги (d=0,46), а также лучший уровень качества жизни (d=0,43) и самооценки (d=0,31), чем у участников контрольной группы, не использовавших поддерживающие интернет-технологии самопомощи. Почти в 3 раза больше участников основной группы достигли ремиссии. По результатам исследования авторами был сделан вывод о том, что самопомощь через интернет служит эффективным способом психотерапевтического вмешательства.

Анализ мировых тенденций обращения потребителей к мобильным приложениям в качестве способов коррекции своего психического состояния, поведенческих паттернов и ментального здоровья демонстрирует существенный рост их использования и приобретения. На рынке представлено более 165 000 таких приложений [53]. Пси-приложения занимают лидирующее положение среди всех «оздоравливающих» технологий (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение «оздоравливающих» мобильных приложений по нозологиям (%) [53]; ЛОР — оториноларингологические; ЖКТ — желудочно-кишечные; СС — сердечно-сосудистые

 

Помимо этого, происходит рост количества научных публикаций, посвящённых оценке эффективности медикоцентрированных мобильных приложений, с увеличением доли рандомизированных исследований, систематических обзоров и метаанализов (рис. 2). За последние 10 лет общее число публикаций увеличилось более чем в 100 раз.

 

Рис. 2. Динамика числа научных публикаций, посвящённых «оздоравливащим» мобильным приложениям [53]; 1 — наблюдательное исследование; 2 — рандомизированное контролируемое исследование; 3 — систематический обзор или критически оценённые темы; 4 — метаанализ

 

На рынке с каждым годом появляется всё больше и больше мобильных пси-приложений. Первый робот-психолог был создан в 1966 г. — бот Элиза (ELIZA). Это была компьютерная программа, пародировавшая диалог клиента с психотерапевтом. Основной реализующей техникой считали активное слушание. В дальнейшем появилось множество других пси-приложений, в частности, такие как Headspace, Good Days Ahead, Oiva, Woebot. Эти мобильные приложения предназначались для самостоятельных занятий медитативными практиками, совладания с состояниями стресса, тревожности, депрессии, нарушениями сна. Основными техниками называли методы когнитивной поведенческой терапии.

Одним из наиболее популярных считают Woebot — чат-бот, созданный специалистами Стэнфордского университета для самостоятельной работы по снятию симптомов тревожности. Программа носит интерактивный характер: пользователь отвечает на вопросы Woebot в чате, выбирая из нескольких вариантов ответов или набирая собственный текст. Робот отвечает на запрос и иногда даёт посмотреть короткое видео по теме или отвечает в текстовом режиме, объясняя причины тех или иных симптомов.

На российском рынке недавно появились пси-приложения «Антипаника» и «Антидепрессия» [54] — приложения с интерактивными разделами в виде советов и техник, к которым можно обращаться в случае приступов паники или симптомов депрессии. В них представлены большие образовательные разделы, где можно узнать о симптомах панических и депрессивных расстройств и способах совладания с ними в обыденной жизни.

В основу пси-приложений, помимо других составляющих, заложено понятие «осмысления», «осознанности» (mindfulness). В последние годы данный подход стал одним из модных трендов, его начали рассматривать в качестве «третьей волны когнитивно-поведенческой терапии» [55–60]. По мнению Д.Г. Дьякова и А.И. Слоновой [55], общность цели mindfulness и когнитивно-поведенческой терапии состоит в избавлении от руминации как основной причины многих психических расстройств путём переключения внимания. Такая терапия не ставит перед собой задачи модифицировать содержание мыслей, на её место приходит стратегия осознания, что мысль не является реальностью. Практика осознанности использует приёмы сосредоточения на отношении человека к содержанию своих мыслей, чтобы в конечном счёте воспринимать его более отстранённо, созерцательно, без автоматического подключения негативных эмоций.

Базовой целью mindfulness, основанной на когнитивно-поведенческой терапии, выступает избавление людей от автоматического реагирования на мысли, эмоции, события жизни. Ядром программы становится освоение навыка осознанности путём медитации. Прямое осознание протекающих в теле процессов считают «дверью в настоящий момент» и первым шагом к наблюдению за мыслями и эмоциями.

К наиболее востребованным пси-приложениям когнитивно-поведенческой направленности в русскоязычном сегменте рынка следует отнести методику саморегуляции в форме использования мультимедийного тренажёра Master Kit [61, 62], разработанного и внедрённого в России. На настоящий момент им пользуются более 65 000 потребителей в мире [20]. Данный автоматизированный мультимедиа-ресурс предназначен для самостоятельной работы человека со своими убеждениями, установками, эмоциональными состояниями (страхом, обидой), непринятыми качествами, самооценкой.

В методике Master Kit выделено шесть базовых установок [61]:

– «любовь к себе просто так» (как собственное отношение человека к себе и отношение к нему окружающих людей, безоценочная любовь, принятие);

– «мои желания» (разрешение человеком себе иметь желания как стремления к достижению чего-либо и разрешение реализовывать свои желания);

– «мои эмоции» (разрешение человеком себе испытывать и проявлять эмоции);

– «моя индивидуальность» (разрешение человеком себе ощущать свою уникальность и проявлять уникальные черты);

– «мой путь, моё предназначение» (разрешение человеком себе понять свою жизненную стезю, развиваться, двигаться по своему уникальному пути реализации);

– «стремление к одиночеству» (разрешение человеком себе проводить некоторую часть своего времени наедине с самим собой).

Технология использования Master Kit включает сочетание авторского текста и уникальной установки клиента, что позволяет для каждой конкретной задачи синтезировать актуальный для пользователя текст, который «проговаривается» тренажёром вслух с утвердительной интонацией и паузами для повтора. Пользователь с закрытыми глазами, концентрируясь на внутренних переживаниях, повторяет текст вслух от 3 до 10 раз — пользователь останавливает тренажёр, только когда достигает соответствующего эмоционального состояния с положительной коннотацией. Методика Master Kit, как и иные методики, использующие когнитивно-поведенческий подход и практики осознанности, направлена на обучение клиента правильному мышлению, избеганию логических ошибок и заблуждений. Проведённые ранее исследования [62] подтвердили эффективность её использования.

В исследовании по оценке формирования осознанности при 2-недельном ежедневном использовании Master Kit [63] на выборке из 311 человек была зарегистрирована позитивная динамика показателей осознанности. В частности, общий уровень осознанности пользователей возрос на 17%, уровень децентрирования пользователей изменился на 8%, что отражало сдвиг от отождествления себя со своими мыслями и чувствами к более широкому видению своих внутренних процессов, общий навык наблюдения за своими психическими процессами увеличился на 5% (умение обратить свои эмоции, ощущения, мысли в слова), осознанность действий — на 11%. Нужно отметить, что за столь короткий промежуток использования избранной исследователями методики саморегуляции результаты следует признать значимыми, поскольку осознанность относится к крайне ригидным психологическим характеристикам.

Таким образом, анализ проблемы долгосрочных результатов психотерапии и эффективности внедрения стратегии перехода на поддерживающую психическую саморегуляцию после прохождения полного курса face-to-face психотерапии остаётся открытым. Однако результаты ряда уже проведённых исследований демонстрируют перспективность данной стратегии. Можно предполагать, что использование мобильного приложения Master Kit на посттерапевтическом этапе может стать одним из способов улучшения долгосрочных результатов face-to-face психотерапии.

Конфликт интересов: публикация поддержана компанией «SuperEgo».

About the authors

Darya  R.  Trutneva

Research Institute for Self-Regulation

Email: info@risr.institute
Russian Federation, 420012, Kazan, Professor, 3

Vladimir D. Mendelevich

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: mend@tbit.ru
ORCID iD: 0000-0001-8489-3130
Scopus Author ID: 6602765981
ResearcherId: O-4908-2016

MD, PhD, head of Department of Medical Psychology

Russian Federation, 420012, Kazan, Butlerova Str., 49

References

Supplementary files