Роль эмоциональных факторов в формировании сердечно-сосудистой патологии (на примере инфаркта миокарда и сахарного диабета 2-го типа)
- Авторы: Соловьева С.Л.1, Кошанская А.Г.2, Власова Н.В.3
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Медицинский институт Майкопского государственного технологического университета
- Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова
- Выпуск: Том LII, № 1 (2020)
- Страницы: 43-48
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 22.12.2019
- Статья одобрена: 17.01.2020
- Статья опубликована: 23.06.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/18863
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb18863
- ID: 18863
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Исследовать роль эмоциональных факторов в формировании сердечно-сосудистой патологии (на примере инфаркта миокарда и сахарного диабета 2-го типа).
Методы. Симптоматический опросник SCL-90-R (от англ. Simptom Check List-90-Revised), шкала тревоги Бека, тест-опросник депрессии, шкала безнадёжности Бека, тестовая методика типа отношения к болезни и лечению «ТОБОЛ». Полученные данные обработаны при помощи статистической программы SPPS 20.
Результаты. Исследование показало, что эмоциональные факторы влияют на возникновение сердечно-сосудистой патологии, опережая манифестацию самого заболевания. У женщин на этапе формирования сердечно-сосудистой патологии больше выраженность симптомов дистресса со склонностью к его усилению, фиксацией на своих соматических ощущениях, наличием лёгкой и умеренной тревожно-депрессивной симптоматики с реакциями раздражительности, ведущей к избегающему поведению, а также страху потери независимости с чувством собственной неполноценности по сравнению с другими людьми, «уход» в болезнь. Для мужчин, в отличие от женщин, в большей степени важна профессиональная востребованность, что приводит к сокрытию актуальной симптоматики, возможно, неосознанному. Они не склонны фиксировать своё внимание на болезненных ощущениях, могут не придавать им значения, объясняя усталостью на работе, что приводит к более позднему обращению за медицинской помощью и тяжёлым последствиям. У мужчин с сердечно-сосудистой патологией в умеренной и выраженной степени проявляется тревожно-депрессивная симптоматика с дисфорией, нарушениями ночного сна, эргопатическим или анозогнозическим типом отношения к болезни. Тревожно-депрессивное состояние больных с сердечно-сосудистой патологией поддерживается соблюдением строгого терапевтического режима, риском развития осложнений, вызывающих ощущение потери контроля над собственной жизнью и будущим, что способствует формированию инвалидной жизненной позиции. Знание особенностей эмоциональной сферы больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа, перенёсших инфаркт миокарда, расширяет возможности коррекции негативного влияния эмоциональных факторов на формирование и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии.
Выводы. Эмоциональные факторы, такие как тревога и депрессия, влияют на формирование сердечно-сосудистой патологии и опережают манифестацию самого заболевания. Чаще женщины фиксируются на соматических жалобах, а мужчины с сердечно-сосудистой патологией могут не придавать значения соматическим симптомам, что приводит к более позднему обращению за медицинской помощью. Эмоциональные факторы следует рассматривать как основные «мишени» психологического вмешательства при разработке программ профилактики наряду с известными соматическими показателями, что предполагает необходимость взаимодействия специалистов разных клинических дисциплин.
Полный текст
Нарушения работы сердечно-сосудистой системы — острая проблема здравоохранения. Первые места по распространённости занимают сердечно-сосудистые заболевания наряду с опухолями, на третьем месте — стоит сахарный диабет (СД), в основном за счёт роста заболеваемости СД 2-го типа, для которого характерно развитие макро- и микрососудистых осложнений, в том числе и инфаркта миокарда. В ряду сердечно-сосудистых заболеваний одно из первых мест занимает ишемическая болезнь сердца, которая может быть поздним осложнением СД 2-го типа и приводит к инфаркту миокарда. Предрасполагающими факторами, увеличивающими риск развития сердечно-сосудистой патологии, принято считать избыточную массу тела, вредные привычки, низкую физическую активность, стресс и плохую экологическую обстановку [1].
Сердечно-сосудистая патология имеет не только медицинский, но и социально-психологический характер, так как, представляя угрозу для жизни больного, ограничивает его работоспособность, физические возможности и вызывает эмоциональные переживания. На этапах формирования сердечно-сосудистой патологии важную роль играют эмоциональные факторы, такие как тревожные и депрессивные состояния, влияющие на отношение к болезни, соблюдение терапевтического режима и качество жизни боль-
На базе эндокринологического отделения ГБУЗРА «Адыгейская республиканская клиническая больница», отделений кардиологии ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №1», Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко» и Клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» с целью изучения роли эмоциональных факторов в формировании сердечно-сосудистой патологии (на примере инфаркта миокарда и СД 2-го типа) нами исследованы 409 больных СД 2-го типа, в их числе 36 больных с впервые выявленным СД, средний возраст 56,08±1,26 года (первая группа), и 29 больных, перенёсших инфаркт миокарда, средний возраст 51,76±1,37 года (вторая группа).
Исследование проведено при помощи симптоматического опросника SCL-90-R (от англ. Simptom Check List-90-Revised), шкалы тревоги Бека (англ. The Beck Anxiety Inventory), теста-опросника депрессии (англ. Beck Depression Inventory), шкалы безнадёжности Бека (англ. Beck Hopelessness Scale), тестовой методики типа отношения к болезни и лечению «ТОБОЛ». Полученные данные обработаны при помощи статистической программы SPPS 20. Обследование проводили однократно на 2–5-й день после госпитализации в зависимости от самочувствия пациента.
При помощи симптоматического опросника SCL-90-был оценён ряд психологических признаков у больных, перенёсших инфаркт миокарда, и выявлены статистически достоверные различия (p=0,05) по шкалам соматизации, межличностной тревожности, фобии и паранойяльности у мужчин и женщин. Полученные данные представлены в табл. 1 и на рис. 1.
Таблица 1
Патохарактерологические особенности больных, перенёсших инфаркт миокарда,
по шкалам симптоматического опросника SCL-90-R в баллах
Шкалы | Больные второй группы, n=2٩ | Нормативные значения | ||
мужчины | женщины | |||
Соматизация | SOM | 0,7367 | 1,5493 | 0,44–0,03 |
Межличностная тревожность | INT | 0,4075 | 0,8947 | 0,66–0,03 |
Фобия | PHOB | 0,1058 | 0,4193 | 0,18–0,02 |
Паранойяльность | PAR | 0,3325 | 0,6000 | 0,54–0,04 |
Дополнительные шкалы | DEP | 0,5825 | 1,0160 | 0,49–0,03 |
Общий индекс тяжести симптомов | GSI | 0,4758 | 0,8080 | 0,51–0,02 |
Общее число утвердительных ответов | PSI | 29,67 | 41,53 | 21,39–2,02 |
Индекс личного симптоматического дистресса | PDSI | 1,1992 | 1,7447 | 1,17–0,05 |
Рис. 1. Патохарактерологические гендерные особенности больных, перенёсших инфаркт миокарда, по шкалам симптоматического опросника SCL-90-R в баллах; м/л — межличностная; доп. пункты — дополнительные пункты
Среднее значение показателя выраженности «соматизации» женщин (1,55 балла) превышают норму в 3,5 раза, мужчин — в 1,7 раза (0,74 балла), отражая у женщин бо́льшую выраженность дисстресса, возникающего из-за ощущения телесной дисфункции. Они фиксируются на ощущениях дискомфорта в области сердца и болевом синдроме.
По шкале «межличностной тревожности» средние значения показателей выраженности у женщин (0,89 балла) превышают норму в 1,4 раза, а у мужчин, наоборот, показатели меньше нормативных значений (0,41 балла). Можно предположить, что у женщин данное расстройство сопровождается беспокойством, самоосуждением и чувством неполноценности по сравнению с другими людьми.
Высокие показатели по шкале межличностной тревожности (INT) у женщин сообщают об обострённом чувстве осознания собственного «Я» и негативных ожиданиях относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми. Также у женщин по сравнению с мужчинами (низкие значения — 0,11 балла) превышают норму в 2,3 раза показатели выраженности «фобии» (0,42 балла), указывая на наличие стойкой реакции страха, ведущей к избегающему поведению.
По шкале «паранойяльности» (среднее значение — 0,6 балла) показатели у женщин превышают норму в 1,1 раза по сравнению с мужчинами (средние значения менее нормативных — 0,33 балла), определяя нарушения мышления с преобладанием враждебности, мыслей о подозрительности, страхе потери независимости.
Женщины, перенёсшие инфаркт миокарда, чаще высказывают жалобы на ранние утренние пробуждения, чувство вины, нарушение аппетита, на что указывают «дополнительные пункты» (среднее значение — 1,02 балла, показатели превышают норму в 2,1 раза), а у мужчин показатель незначительно превышает норму (в 1,2 раза; 0,58 балла).
Общий индекс тяжести симптомов (GSI) у женщин превышает норму в 1,6 раза (0,81 балла), у мужчин — менее нормативных показателей (среднее значение — 0,47 балла), являясь индикатором глубины текущего расстройства и отражая высокую интенсивность переживаемого дистресса. Индекс личного симптоматического дистресса (PDSI) определяет интенсивность состояния, соответствующего количеству симптомов, когда сам пациент склонен усиливать или преуменьшать симптоматический дистресс. В нашей выборке среднее значение показателя выраженности данного индекса у женщин превышает норму в 1,9 раза (1,74), а у мужчин незначительно превышает норму (в 1,4 раза; 1,19 балла).
Сравнительный анализ показывает, что данные выраженности патохарактерологических особенностей личности, такие как соматизация, межличностная тревожность, фобические реакции, паранойяльность, а также индекс общей тяжести симптомов и наличие соматического дисстресса у женщин, перенёсших инфаркт миокарда, выше, чем у мужчин, и значимо превышают нормативные показатели (p=0,05).
Полученные результаты позволяют предположить у женщин большее количество выраженных симптомов, они интенсивнее переживают симптоматический дисстресс со склонностью к его усилению, фиксацией на своих соматических ощущениях, наличием стойкой реакции раздражительности и страха, ведущей к избегающему поведению, а также страху потери независимости с чувством неполноценности по сравнению с другими людьми. У них снижается настроение, ухудшается сон, меняется аппетит, что свидетельствует о депрессивном фоне, часто возникает чувство вины, заставляя их раньше, чем мужчин, обращаться за помощью (стаж заболевания ишемической болезнью сердца у мужчин 5,68 года, у женщин — 4,62 года), возможно, поэтому женщины болеют инфарктом в более старшем возрасте, чем мужчины (средний возраст мужчин 50,29 года, женщин — 53,13 года).
Патохарактерологические особенности мужчин, перенёсших инфаркт миокарда, не выражены в отличие от женщин, за исключением «соматизации». При этом мужчины имеют более высокий образовательный уровень (85,7% имеют высшее образование) по сравнению с женщинами (33,3% имеют высшее образование). Мужчины в большей степени ощущают про-
фессиональную востребованность (79%), женщины — в меньшей (40%). Возможно, увлечённость своим делом «толкает» мужчин к сокрытию актуальной симптоматики, вероятно, неосознанно. Они не склонны фиксировать своё внимание на болезненных ощущениях, могут не придавать им значения, объясняя усталостью на работе. Это приводит к более позднему обращению за медицинской помощью (стаж заболевания у мужчин 5,68 года, у женщин — 4,62 года) и более тяжёлым последствиям (инфаркт мужчин «моложе» на 3 года, чем инфаркт женщин).
У мужчин, несмотря на ощущения телесной дисфункции («соматизация»), не возникает адекватных эмоциональных реакций на стресс, вызванный болезнью (показатели патохарактерологических особенностей по шкалам «межличностная тревожность», «фобии», «паранойяльность», GSI ниже нормативных; «дополнительные пункты», PSI, PDSI лишь незначительно превышают норму). Комбинация средних значений генеральных показателей свидетельствует о диссимуляции мужчин.
Ряд учёных склоняются к тому, что эмоциональные факторы, такие как тревожные и депрессивные состояния, влияют на формирование и развитие СД 2-го типа и опережают манифестацию самого СД, определяют его течение по принципу «психосоматического балансирования» [4]. Н.П. Гарганеева и соавт. отмечают [5], что тревога, будучи компонентом психоэмоционального стресса, влияет на возникновение СД 2-го типа и может приводить к развитию метаболического синдрома. К.А. Зеленин в своём диссертационном исследовании отмечает, что тревожно-депрессивные состояния активизируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и оказывают неблагоприятное влияние на уровень сахара в крови [6].
Все больные с впервые выявленным СД 2-го типа нашей выборки отметили перед дебютом заболевания пережитые психотравмирующие ситуации и испытывали эмоции, сходные с реакциями горя и потерь. При помощи шкалы тревоги А. Бека нами выявлена у 25% больных с впервые выявленным СД 2-го типа выраженная и у 58% средняя степень тревоги, что указывает на высокую вероятность течения у них тревожного расстройства (среднее значение тревоги в выборке 15,17±10,4 балла соответствует средней степени).
Полученные данные по шкале депрессии А. Бека у 75% больных с впервые выявленным СД 2-го типа выявляют депрессивное состояние: из них по 25% больных с лёгким и умеренным депрессивным состоянием, 8,4% с выраженной и 16,6% с тяжёлой депрессией (среднее значение депрессии в выборке 15,67±9,44 балла соответствует умеренной степени). Данные согласуются с исследованиями [4], указывающими на то, что у больных СД 2-го типа депрессия выявляется чаще, чем в популяции.
Рис 2. Гендерные особенности проявления депрессивного состояния у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа по шкале депрессии А. Бека в процентах
Рис 3. Гендерные особенности проявления тревожного состояния у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа по шкале тревоги А. Бека в процентах
Как видно на рис. 2 и 3, в нашей выборке тревожное состояние средней степени больше (66,8%) выражено у мужчин с впервые выявленным СД 2-го типа, чем у женщин (50%), а высокая степень тревожности чаще встречалась у женщин (33,4%) по сравнению с мужчинами (16,6%) и проявлялась в виде субъективного напряжения, сопровождающегося раздражительностью и беспокойством.
Депрессивная симптоматика также больше проявляется у мужчин, по сравнению с женщинами (16,6% — лёгкая, 33,4% — умеренная). Тяжёлая (33,4%) и выраженная (16,6%) депрессия, выявленная у мужчин с впервые выявленным СД 2-го типа, не сопровождается чувством беспомощности. Они отрицали наличие суицидальных намерений и чувства вины даже при выраженной депрессии, отмечая у себя частую смену настроения, явления дисфории с раздражительностью и злобностью, нарушениями ночного сна.
У женщин с впервые выявленным СД 2-го типа более выражены различные соматические жалобы и симптомы дистресса, а также испытуемые этой группы характеризуются склонностью к тревожным и депрессивным переживаниям с проявлениями чувства собственной неполноценности и дискомфорта в процессе межличностного взаимодействия.
Возникшее тревожно-депрессивное состояние снижает пороги реагирования на хронический стресс, изменяя толерантность к нему, ухудшая общее состояние здоровья, физическую активность и жизнеспособность больных с впервые выявленным СД 2-го типа. Данное эмоциональное состояние поддерживается множеством ограничений, риском развития соматических осложнений, вызывающих ощущение потери контроля над собственной жизнью и будущим, что способствует формированию инвалидной жизненной позиции. Больным с впервые выявленным СД 2-го типа трудно осознавать, что теперь надо по нескольку раз в день мерить артериальное давление, проверять сахар крови и принимать сахароснижающие препараты, сложно принять, что физическое состояние будет зависеть от назначений врача-эндокринолога и кардиолога, от лекарственных препаратов, которые им жизненно необходимы, и регулярных лабораторных обследований. Больным сложно представить, что придётся постоянно соблюдать терапевтический режим и принять, что эта болезнь навсегда.
В ряде случаев больные с впервые выявленным СД 2-го типа не придают серьёзного значения соблюдению терапевтического режима, что усугубляет прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений СД, особенно если у них уже есть сердечно-сосудистые заболевания — артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, что может приводить к развитию инфаркта миокарда.
У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, перенёсших инфаркт миокарда, и/или с впервые выявленным СД 2-го типа преобладает эргопатический тип отношения к болезни [3, 7], который характеризуется настойчивым стремлением сохранить прежний уровень социальной активности. Часть больных с анозогнозическим типом отрицают возможные последствия, связанные с ухудшением соматического состояния. Установлено [8], что у больных инсулиннезависимым СД реже встречается ангинозный вариант начального периода инфаркта миокарда, а сопутствующий СД 2-го типа несущественно влияет на снижение качества жизни в постинфарктном периоде, что поддерживает анозогнозический тип отношения к болезни.
Однако больные, перенёсшие инфаркт миокарда, с проявлениями депрессивного состояния могут быть фрустрированы и даже при отсутствии физических ограничений настроены на завершение профессиональной активности [2]. Соответственно тревога и депрессивное состояние, а ещё и дефицит социальной востребованности могут влиять на прогноз в постинфарктный период, при этом важна роль личностных характеристик и отношения к болезни.
Рис 4. Гендерные особенности больных, перенёсших инфаркт миокарда, по методике типа отношения к болезни и лечению «ТОБОЛ» в баллах
Нами выявлено, что женщины, перенёсшие инфаркт миокарда, склонны к тревожному, ипохондрическому, неврастеническому и апатическому типам отношения к болезни по сравнению с мужчинами (p=0,05). Полученные данные представлены на рис. 4. Для женщин с диагнозом «инфаркт миокарда» характерна интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обусловливающая нарушения социальной адаптации с этими типами реагирования. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетённом состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляция» перед заболеванием и т.п.
Таким образом, тревожно-депрессивное состояние оказывает влияние на формирование сердечно-сосудистой патологии, вызывая сосредоточенность на своём соматическом состоянии у женщин, перепады настроения, раздражительность, дисфорию, а также недостаточное внимание к болезненным ощущениям у мужчин. Данные эмоциональные факторы следует рассматривать как основные «мишени» психологического вмешательства при разработке программ профилактики формирования сердечно-сосудистой патологии, наряду с известными соматическими показателями, что предполагает необходимость взаимодействия специалистов разных клинических дисциплин.
ВЫВОДЫ
- Эмоциональные факторы, такие как тревожные и депрессивные состояния, влияют на формирование сердечно-сосудистой патологии и опережают манифестацию самого заболевания. Знание особенностей эмоциональной сферы больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа и пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, расширяет возможности коррекции негативного влияния эмоциональных факторов на формирование и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии.
- У женщин на этапе формирования сердечно-сосудистой патологии по сравнению с мужчинами больше различных соматических жалоб и симптомов дистресса, со склонностью к его усилению, фиксацией на своих соматических ощущениях, наличием лёгкой и умеренной тревожно-депрессивной симптоматики с реакциями раздражительности и страха, ведущей к избегающему поведению, а также страху потери независимости с чувством собственной неполноценности по сравнению с другими людьми и дискомфорта в процессе межличностного взаимодействия, которые сопровождаются реакциями по типу «ухода» в болезнь.
- Для мужчин, в отличие от женщин, в большей степени важна профессиональная востребованность, что приводит к сокрытию актуальной симптоматики, возможно, неосознанно. Они не склонны фиксировать своё внимание на болезненных ощущениях, могут не придавать им значения, объясняя усталостью на работе, что приводит к более позднему обращению за медицинской помощью и тяжёлым последствиям. У мужчин с сердечно-сосудистой патологией по сравнению с женщинами тревожно-депрессивная симптоматика протекает в умеренной и выраженной степени, при этом не сопровождается чувством беспомощности и суицидальными намерениями, а проявляется в виде частой смены настроения, явлений дисфории с раздражительностью и злобностью, нарушениями ночного сна, эргопатическим или анозогнозическим типом отношения к болезни
- Тревожно-депрессивное состояние пациентов с сердечно-сосудистой патологией поддерживается множеством ограничений, соблюдением строгого терапевтического режима, риском развития осложнений, вызывающих ощущение потери контроля над собственной жизнью и будущим, что способствует формированию инвалидной жизненной позиции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Светлана Леонидовна Соловьева
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: s-solovieva@ya.ru
SPIN-код: 9901-5812
Scopus Author ID: 649154
доктор психологических наук, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии терапевтического факультета
Россия, 195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47Анжелика Геннадьевна Кошанская
Медицинский институт Майкопского государственного технологического университета
Автор, ответственный за переписку.
Email: koangen@list.ru
SPIN-код: 8433-1803
доцент кафедры госпитальной терапии и последипломного образования, доцент кафедры педагогики и психологии
Россия, 385000, г. Майкоп, ул. Комсомольская, 222Наталья Вячеславовна Власова
Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова
Email: vlasovanatasha@mail.ru
медицинский психолог, руководитель группы психологической поддержки персонала
Россия, 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2Список литературы
- Исаков Е.Б. Распространённость факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Медицина и экология. 2017; (3): 17–24. [Isakov E.B. Rasprostranennostʹ faktorov riska razvitiya serdechno-sosudistykh zabolevaniy. Meditsina i ehkologiya. 2017; (3): 17–24. (In Russ.)]
- Дубинина Е.А. Психологические аспекты реабилитации пациентов, перенёсших инфаркт миокарда. Мед. психол. в России. 2018; 10 (2): 3. [Dubinina E.A. Psikhologicheskie aspekty reabilitatsii patsientov, perenyosshikh infarkt miokarda. Meditsinskaya psikhologiya v Rossii. 2018; 10 (2): 3. (In Russ.)] doi: 10.24411/2219-8245-2018-12030.
- Кошанская А.Г. Взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных сахарным диабетом 2-го типа при различных вариантах его течения. Дисс. … канд. психол. наук. 19.00.04. Медицинская психология. СПб. 2007; 161 с. [Koshanskaya A.G. Vzaimosvyazi psikhologicheskikh i klinicheskikh kharakteristik u bolʹnykh sakharnym diabetom II tipa pri razlichnykh variantakh ego techeniya. Diss. … kand. psikhol. nauk. 19.00.04. Meditsinskaya psikhologiya. SPb. 2007; 161 р. (In Russ.)]
- Бобров А.Е., Володина М.Н., Агамамедова И.Н. и др. Психические расстройства у больных сахарным диабетом 2-го типа. РМЖ. 2018; 1 (I): 28–33. [Bobrov A.E., Volodina M.N., Agamamedova I.N. et al. Psikhicheskie rasstroystva u bolʹnykh sakharnym diabetom II tipa. RMZH. 2018; 1 (I): 28–33. (In Russ.)]
- Гарганеева Н.П., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. Сахарный диабет типа II: коморбидность с непсихотическими психическими расстройствами и прогноз. Психич. расстройства в общей мед. 2006; 1 (2): 4–9. [Garganeeva N.P., Semke V.Ya., Belokrylova M.F. Sakharnyy diabet tipa II: komorbidnostʹ s nepsikhoticheskimi psikhicheskimi rasstroystvami i prognoz. Psikhicheskie rasstroystva v obshchey meditsine. 2006; 1 (2): 4–9. (In Russ.)]
- Зеленин К.А. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа. Дисс. … канд. мед. наук. 14.00.18 Психиатрия. М. 2011; 180 с. [Zelenin K.A. Trevozhnye rasstroystva u bolʹnykh sakharnym diabetom 2 tipa. Diss. … kand. med. nauk. 14.00.18. Psikhiatriya. M. 2011; 180 р. (In Russ.)]
- Алёхин А.Н., Трифонова Е.А., Чернорай А.В. Отношение к болезни у пациентов, перенёсших неотложные кардиологические состояния. Артериальная гипертензия. 2012; 18 (4): 317–324. [Alyokhin A.N., Trifonova E.A., Chernoray A.V. Otnoshenie k bolezni u patsientov, perenyosshikh neotlozhnye kardiologicheskie sostoyaniya. Arterialʹnaya gipertenziya. 2012; 18 (4): 317–324. (In Russ.)]
- Речкова Е.В., Петрова М.М., Опалева-Стеганцева В.А. Инфаркт миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и зависимость качества жизни от психологических особенностей личности: научное издание. Терап. арх. 2000; 72 (12): 16–18. [Rechkova E.V., Petrova M.M., Opaleva-Stegantseva V.A. Infarkt miokarda u bolʹnykh insulinnezavisimym sakharnym diabetom i zavisimostʹ kachestva zhizni ot psikhologicheskikh osobennostey lichnosti: nauchnoe izdanie. Terapevticheskiy arkhiv. 2000; 72 (12): 16–18 (In Russ.)]
Дополнительные файлы
