Clinical structure of psychoses, associated with use of modern synthetic psychoactive substances

Full Text

Согласно докладу управления Организации Объединённых Наций по наркотикам за 2016 г., ежегодно количество людей, употребляющих наркотики, растёт и в настоящее время составляет около 5,5% популяции [1].

В последние 10 лет «традиционные» наркотические средства стали вытесняться новыми психоактивными веществами (ПАВ), такими как синтетические каннабиноиды, синтетические психостимуляторы и синтетические агонисты рецепторов γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) [2].

На сегодняшний день достаточно хорошо разработаны вопросы этиопатогенеза, клинической картины, динамики, прогноза, а также терапии психозов, развившихся на фоне злоупотребления алкоголем и некоторыми другими давно известными ПАВ [3]. Однако данные о психозах, связанных с употреблением современных синтетических ПАВ (синтетических каннабиноидов, психостимуляторов и агонистов ГАМК), недостаточно полны [4, 5]. К настоящему моменту предпринимали попытки изучения клинических особенностей психозов, развившихся на фоне употребления синтетических ПАВ, однако они были посвящены описанию отдельных продуктивных симптомов без учёта особенностей, принимаемого ПАВ, генеза психоза (интоксикационный или абстинентный), условий преморбидного функционирования и др. [6–15].

Цель исследования: изучить основные клинические проявления психозов, развившихся на фоне употребления современных синтетических ПАВ.

Материал и методы. Исследование выполнено на кафедре психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России и проводилось на базе отделения неотложной наркологической помощи №6 БУЗ Омской области «Областная клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова», мужского наркологического отделения №3 БУЗ Омской области «Областной наркологический диспансер», а также отделения реанимации и интенсивной терапии для лечения острых отравлений у психиатрических больных БУЗ Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» в период с 2013 по 2019 гг.

Нами были обследованы 154 пациента с психозами, развившимися на фоне употребления синтетических ПАВ. Для диагностики исследуемых состояний использовали клинико-психопатологические критерии, изложенные в фундаментальных отечественных руководствах по психиатрии и наркологии [3], и формальные критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [16].

Для выявления связи психотического состояния с употреблением синтетических ПАВ проводили анализ мочи методом иммунохроматографического анализа (иммунохроматометрии) и газовой хроматографии/масс-спектрометрии на базе химико-токсикологической лаборатории БУЗ Омской области «Наркологический диспансер». Для подтверждения связи установленного психотического психического расстройства с употреб-лением синтетических каннабиноидов («спайсов») определяли содержание следующих лабораторных маркёров: AB-CHMINACA, AB-FUBINACA, PB22M, PB22F, AB-PINACA, FUB-PB-22, 5F-AB-PINACA, MMB-2201. Подтверждением употребления пациентом синтетических катинонов («солей») служили показатели alpha-PVP, alpha-PHP, MDPV, 4-CMC. Маркёром употребления пациентом агонистов ГАМК-рецепторов («бутиратов») служило содержание бутиролактона (γ-бутиролактона) и α-гидроксибутирата.

Возраст пациентов, включённых в исследование, составил 29 [25; 35] лет. При изучении параметров их социального функционирования было установлено, что большинство обследованных имели среднее специальное образование — 42,2% (n=65), среднее образование — 20,8% (n=32), неполное среднее образование — 18,2% (n=28). Немногочисленной была группа пациентов с высшим образованием — 10,4% (n=16). Остальные имели либо неоконченное высшее образование, либо начальное или же учились во вспомогательной школе. При оценке занятости пациентов была выявлена высокая доля лиц с нарушением трудовой адаптации. Среди обследованных преобладали неработающие — 67,5% (n=104), занятые неквалифицированным трудом составляли 14,3% (n=22), квалифицированные рабочие — 6,5% (n=10). Учащиеся, частные предприниматели и представители других профессий были выявлены в меньшем количестве. Таким образом, пациенты, включённые в исследование, отличались достаточно низким уровнем образования и социального функционирования.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, лабораторный и статистичес- кий. Основным инструментом для решения поставленных задач служила разработанная нами «Карта обследования пациента с психозом, развившимся на фоне употребления синтетических ПАВ», в которой отражали его персональные данные, клинические и динамические особенности текущего заболевания, эффективность проводимой терапии и показатели психометрических шкал.

Оценка соответствия распределения полученных количественных величин закону нормального распределения проведена с помощью критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Значимость различий в независимых выборках с распределением показателей, отличных от нормального, определяли с помощью критерия Манна–Уитни и вычислением медианы и квартилей (Me [Q₁; Q₃]). С целью выявления взаимосвязей между количественными переменными был проведён корреляционный анализ Спирмена. Критический уровень значимости составил 0,05, то есть значимыми считали различия при уровне значимости р <0,05. Для независимых выборок с целью расчёта их однородности был использован точный тест Фишера (F). С целью оценки различий в количественных показателях двух связанных выборок был применён критерий Уилкоксона. Статистическая обработка данных проведена с применением стандартных статистических пакетов SPSS Statistics (V.23.0 для Windows).

Результаты и обсуждение. Все 154 пациента с психозами на фоне употребления синтетических ПАВ были распределены по трём группам. В соответствии с МКБ-10 диагнозы больных выставлены по следующим рубрикам.

• Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов «синтетичес- ких аналогов» («спайсов») — 34,4% (n=53).
• Психические и поведенческие расстройства в результате употребления психостимуляторов «синтетические катиноны» — 35,1% (n=54).
• Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных и снотворных средств — синтетические агонисты ГАМК («бутираты») — 30,5% (n=47).

При оценке динамики наркологического заболевания было установлено, что синдром зависимости от ПАВ, соответствующий 2-й стадии наркологического заболевания, был установлен у 63,6% (n=98) пациентов, синдром зависимости, соответствующий 1-й стадии, — у 22,8% (n=35), употребление с вредными последствиями — у 13,6% (n=21). У обследованных присутствовали различные по механизму развития психозы: интоксикационного характера в 45,5% случаев (n=70), абстинентного — в 56,5% (n=84).

При изучении основных клинических проявлений (симптомов и синдромов) данных психозов нами была обнаружена статистически значимая связь (F=6,816, p=0,033) между видом употребляемого ПАВ и видом психоза по механизму происхождения. Так, среди потребителей синтетических каннабиноидов абстинентные психозы встречались у 49,1% (n=26) пациентов, интоксикационные — у 50,9% (n=27). Похожее распределение зарегистрировано в группе потребителей синтетических психостимуляторов, у которых абстинентный психоз выявлен у 46,3% (n=25), а интоксикационный — у 53,7% (n=29) больных. У потребителей синтетических агонистов ГАМК абстинентные психозы встречались значительно чаще, они были определены у 70,2% (n=33) обследованных, в то время как интоксикационные — лишь у 29,8% (n=14). Таким образом, среди потребителей синтетических каннабиноидов и психостимуляторов абстинентные и интоксикационные психозы встречались в приблизительно равном соотношении, а у потребителей агонистов ГАМК преобладающими оказались психозы абстинентного характера, которые развивались почти у трёх четвертей больных.

Нами были изучены взаимосвязи между ведущим психопатологическим синдромом и видом употребляемого ПАВ, стадией наркологического заболевания, а также генезом психозов. Основными синдромами при поступлении в стационар у обследованных были галлюцинаторный, бредовый и галлюцинаторно-бредовый, синдромы нарушенного сознания. В единичных случаях встречались психотические состояния с кататоническими проявлениями и депрессия. Частота этих психотических синдромов в зависимости от стадии наркологического заболевания представлена в табл. 1.

Таблица 1

Ведущий психопатологический синдром, определяющий клиническую картину психоза, в зависимости от стадии наркологического заболевания

Примечание: F — точный критерий Фишера; *статистически значимый уровень различий.

Таким образом, при психозах, развившихся на стадии употребления ПАВ с вредными последствиями, клиническая картина в большинстве случаев (76,2%) определялась бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми синдромами при редкой частоте галлюцинозов и синдромов помрачения сознания. С момента формирования зависимости от ПАВ клиническая картина психозов трансформировалась: происходило сокращение частоты галлюцинаторно-бредовых состояний наряду с увеличением доли галлюцинозов и синдромов помрачённого сознания. Кроме того, у пациентов со сформировавшейся зависимостью от ПАВ встречались психозы кататонической и депрессивной структуры. Данные различия в синдромальной структуре психотических состояний статистически значимы (F=17,360, p=0,011).

Зависимость между видом употребляемого ПАВ и ведущим психопатологическим синдромом, определяющим клиническую картину психоза, представлена в табл. 2.

Таблица 2

Ведущий психопатологический синдром в зависимости от вида употребляемого психоактивного вещества

Примечание: F — точный критерий Фишера; *статистически значимый уровень различий.

Из табл. 2 следует, что у потребителей синтетических каннабиноидов и психостимуляторов клиническая картина психоза в двух третях случаев определялась галлюцинаторно-бредовыми синдромами. Среди потребителей агонистов ГАМК в половине случаев встречались психозы с клиникой галлюциноза, а ещё в четверти — с проявлениями синдромов нарушенного сознания (обычно делирия). Данные различия в структуре психотических состояний статистически значимы (F=39,321, p <0,001).

При изучении взаимосвязи между клиническими проявлениями психотического состояния и его патогенезом (абстинентный или интоксикационный психоз) не было выявлено статистически значимых различий между обследуемыми группами пациентов (F=5,59, p=0,205).

Симптоматология психозов, развившихся на фоне употребления современных синтетических ПАВ, определялась типичными продуктивными расстройствами в виде бреда и галлюцинаций. Однако их проявления имели различия в зависимости от вида употребляемого вещества. В структуре психозов у потребителей синтетических каннабиноидов и синтетических психостимуляторов чаще всего встречались зрительные (39,6 и 40,7% соответственно) и слуховые (28,3 и 27,8%) галлюцинации. Сложные полимодальные галлюцинации определяли структуру психозов в данных группах пациентов в 17,0 и 14,8% случаев.

В группе потребителей агонистов ГАМК зрительные галлюцинации доминировали в клинической картине у 72,3% пациентов, сложные галлюцинации — у 25,5%, а изолированные слуховые не встречались. Данные различия статистически значимы (F=36,747, p <0,001).

Было установлено, что содержание и эмоциональная окраска галлюцинаторных образов зависели от вида употребляемого ПАВ. В группе потребителей синтетических каннабиноидов чаще всего встречались галлюцинации угрожающего характера (45,3%, n=24), определявшие общую фабулу психотических переживаний пациентов в виде преследования со стороны мнимых бандитов или коллекторов. Несколько реже эти больные испытывали сложные обманы восприятия (например, сочетание угрожающих и комментирующих галлюцинаций) — в 24,5% (n=13) случаев. Галлюцинации комментирующего характера были определены у 11,3% (n=6) обследуемых, а императивные и антагонистические — по 1 случаю каждый (1,9%).

Структура галлюцинаций по содержанию в группе потребителей синтетических психостимуляторов была аналогичной потребителям «спайсов». Самыми распространёнными также были обманы восприятия угрожающего характера, которые отмечены у 51,9% (n=28) больных. Психотический аффект страха в этих случаях был обусловлен мнимым преследованием со стороны правоохранительных органов, которое пациент интерпретировал как попытки привлечь к уголовной ответственности за незаконный оборот «наркотиков». Сочетание различных по содержанию галлюцинаций отмечено у 16,7% (n=9) больных, галлюцинации комментирующего характера выявлены у 13,0% (n=7), а императивного — у 3,7% (n=2).

Обманы восприятия у большинства (66,0%, n=31) потребителей синтетических агонистов ГАМК отличались полиморфным содержанием (сочетание угроз, комментариев и императивов). Галлюцинации угрожающего характера встречались значительно реже, чем у потребителей других ПАВ, — 34,0% (n=16). Данные различия в характеристиках галлюцинаторных обманов восприятия по содержанию достигали степени статис-тической значимости (F=39,292, p <0,001).

Бредовые расстройства были широко представлены в структуре психозов у потребителей синтетических ПАВ и также имели свои отличительные особенности, зависящие от конкретного вещества (F=38,898, p <0,011). В группе потребителей синтетических каннабиноидов и синтетических психостимуляторов бредовые расстройства занимали значимое место в структуре психоза у большинства обследованных: 69,8% (n=37) пациентов и 71,4% (n=38) соответственно. И напротив, при психозах, связанных с употреблением синтетических агонистов ГАМК, бредовые идеи были выявлены лишь у 31,9% (n=32) пациентов (F=18,612, p <0,011).

Содержание бредовых переживаний также было неодинаковым в разных группах обследуемых. При психозах у потребителей синтетических каннабиноидов самой частой была политематическая фабула бреда — 30,2% (n=16) обследованных, как правило, представлявшая собой хаотичную смесь идей преследования, отношения, ипохондрических и религиозных переживаний. Изолированные идеи преследования доминировали в клинической картине психозов у 26,4% (n=14), при этом пациенты были уверены, что за ними «ведётся охота», от мнимых врагов исходит реальная «угроза жизни», однако бред отличался низкой степенью систематизации и проработанности. Идеи воздействия были выявлены у 5,7% (n=3) больных и отличались отрывочностью, малой структурированностью и нестойкостью. Идеи ревности были выявлены у 3,8% (n=2) пациентов, религиозная тематика бреда — у 1,9% (n=1) обследованных.

При психозах в группе потребителей синтетических психостимуляторов самыми частыми были идеи преследования, установленные у 37,0% (n=20) пациентов, которые внешне проявлялись отрывочными высказывании об угрозе, исходящей от сотрудников полиции или криминальных структур. Бредовая фабула при этом практически во всех случаях была связана с тематикой незаконного оборота «наркотиков». Несколько реже у больных данной группы в структуре психозов встречались полиморфные бредовые идеи (24,1%, n=13), которые были представлены причудливым сочетанием идей преследования и отношения, ипохондрии и воздействия, которые быстро сменяли друг друга. Редко встречались идеи самоуничижения — 5,6% (n=3), реформаторства и религиозные идеи — по 1,9% (n=1) соответственно.

Бредовые идеи в структуре психозов, связанных с потреблением синтетических агонистов ГАМК, встречались значительно реже, чем в двух других группах обследованных. Среди них по содержанию доминировали идеи преследования, выявленные у 25,5% (n=12) пациентов, которые сопровождались психомоторным возбуждением, попытками скрыться. В качестве оппонентов чаще всего выступали выдуманные персонажи и даже мифические существа, причём фабула преследования нередко имела религиозную подоплёку. Такие идеи отличались нестойкостью и слабой структурированностью. Бредовые идеи сложного содержания, выявленные у 4,2% (n=2) больных, был представлены ипохондрическими с элементами самоуничижения и религиозными включениями. Идеи отношения, выявленные у 2,1% (n=1) пациентов, были нестойкими, отрывочными и преходящими.

Таким образом, персекуторная фабула была основной в структуре бредовых идей во всех группах пациентов, однако среди потребителей синтетических каннабиноидов и психостимуляторов она нередко становилась частью полиморфного бреда с политематическим содержанием. Среди потребителей синтетических каннабиноидов, в отличие от других групп, были выявлены отдельные случаи психозов, протекавших с идеями воздействия, ревности и осуждения, а при психозах на фоне употребления психостимуляторов встречались идеи самоуничижения и реформаторства. В группах потребителей «спайсов» и «солей» было зарегистрировано по одному случаю психозов, протекавших с бредовыми идеями религиозного содержания. У потребителей агонистов ГАМК бредовые идеи были менее разнообразны и встречались достоверно реже.

В результате проведённого исследования установлено, что бόльшая часть обследованных была представлена лицами с низким социальным статусом. Более чем у 85% обследованных был сформирован синдром зависимости, соответствующий 1-й или 2-й стадии наркологического заболевания. Среди потребителей синтетических каннабиноидов и синтетических психостимуляторов интоксикационные и абстинентные психозы встречались с одинаковой частотой, в то время как у 70% потребителей синтетических агонистов ГАМК-рецепторов психозы развивались на фоне синдрома отмены.

На стадии употребления ПАВ с вредными последствиями развивались преимущественно бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы. У пациентов со сформировавшейся зависимостью от ПАВ резко увеличивалась доля психозов с клинической картиной галлюциноза и синдромов помрачения сознания. Кроме того, проявления психоза зависели от вида ПАВ: для потребителей синтетических каннабиноидов и синтетических психостимуляторов были типичны бредовые и галлюцинаторно-бредовые состояния, для потребителей синтетических ГАМК-агонистов — галлюцинозы и синдромы помрачения сознания. Полученные дифференцированные данные о психопатологичес- кой картине психозов, связанных с употреблением новых синтетических ПАВ, могут быть использованы врачами-психиатрами и психиатрами-наркологами для повышения качества диагностики данных состояний.

About the authors

Grigory M. Usov

Email: usovgm@list.ru
Russian Federation, 644099, Omsk, Lenin str. 12

Sergey A. Rakitin

Author for correspondence.
Email: sergeydoctor83@gmail.com
Russian Federation, 644046, Omsk, Uchebnaya str., 189

References

Supplementary files