Schizophrenia as a subject of competence of psychiatrist, narcologist, cardiologist, endocrinologist and pathologist

Full Text

Шизофрения характеризуется значительно меньшей распространённостью1, чем непсихотические психические расстройства, — тревога и депрессия, — но вместе с тем неизвестность её природы, аутохтонное возникновение и течение, выраженное своеобразие личностного облика пациентов и значительная тяжесть психических нарушений стали причиной того, что эта болезнь постоянно находится в центре внимания специалистов.

Как уже неоднократно было отмечено многими психиатрами, особый драматизм шизофрении заключается в том, что её первые проявления чаще всего появляются в ключевом для развития личности возрасте2, обычно совпадающем с окончанием средней школы и продолжением образования, началом профессиональной карьеры, формированием личных отношений и созданием семьи. Возникающие позитивные и негативные симптомы болезни способны оказывать крайне негативное влияние на возможности достижения жизненного успеха и приводить к разрушительным последствиям как для пациентов, так и для членов их семей [1–3].

Медицинская и социальная значимость проблемы шизофрении определяется не только тяжестью развивающихся в её структуре психических нарушений и неблагоприятными социальными последствиями, но и существенным сокращением продолжительности жизни.

По разным оценкам, пациенты с шизофренией живут на 10–25 лет меньше, чем люди без серьёзных психических расстройств [4–6].

К главным причинам преждевременных смертей при шизофрении относят суициды и сопутствующие болезни внутренних органов, причём, по некоторым данным, в последние десятилетия отмечают относительное уменьшение доли первых и относительное увеличение доли вторых [5].

Коморбидные соматические заболевания, часто развивающиеся при шизофрении и способствующие уменьшению продолжительности жизни пациентов, включают ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, артериальную гипертензию и нарушения обмена веществ, в том числе сахарный диабет 2-го типа.

Отдельные обменные нарушения при шизофрении могут возникать как самостоятельно, так и параллельно, в том числе в связи с общими предрасполагающими факторами (например, одновременное увеличение массы тела и сахарный диабет), а также одно в зависимости от другого (развитие сахарного диабета вследствие ожирения и вторичных метаболических сдвигов, включая резистентность к инсулину).

Наряду с указанными причинами преждевременные смерти у пациентов связаны с побочными эффектами антипсихотиков и сопутствующим употреблением психоактивных веществ (ПАВ).

Пациенты с шизофренией в значительной степени подвержены влиянию всех глобальных модифицируемых факторов риска преждевременных смертей, отмеченных в специальном докладе Всемирной организации здравоохранения 2009 г. и включающих артериальную гипертензию, курение, повышенный уровень глюкозы в крови, низкую физическую активность и нарушения липидного обмена [7].

T.M. Laursen (2019) на основе систематизированных данных, опубликованных в течение календарного года, упомянув повышенную частоту суицидов и несчастных случаев у людей с шизофренией, сообщает, что преобладающая доля преждевременных смертей приходится на медицинские причины, среди которых выделяет следующие пять главных:

1) метаболические эффекты антипсихотиков;

2) нездоровый образ жизни;

3) соматическая коморбидность;

4) недостаточное лечение коморбидных соматических расстройств;

5) ускоренное старение/генетические факторы [8].

Расстройства употребления ПАВ. Частоту коморбидных расстройств употребления ПАВ (substance use disorders) при шизофрении обычно недооценивают психиатры и врачи других специальностей. Вместе с тем злоупотребление алкоголем и другими ПАВ отмечают у каждого второго пациента с диагнозом шизо-френии [9, 10].

1. Thoma и I. Daum (2013) весьма тонко подмечают, что, несмотря на частую коморбидность расстройств употребления ПАВ при шизофрении, аддиктивные феномены обычно представляют собой критерий исключения из контролируемых исследований, и по этой причине «до сих пор удивительно мало известно о большой группе пациентов, расстройства которых особенно трудно поддаются лечению» [11].

Молодой возраст, мужской пол и низкий уровень образования пациентов с шизофренией ассоциированы с повышением риска зависимости от ПАВ3 [9, 10].

Высокая подверженность пациентов с шизофренией злоупотреблению ПАВ объясняется несколькими причинами.

Считается, что пациентам с шизофренией свойственна тенденция к переоценке ожидаемых приятных эффектов ПАВ и недооценке возможных негативных последствий их употребления4. Кроме того, характерное для шизофрении изменение функций никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, ГАМК-рецепторов5, глутаматергических и каннабиноидных рецепторов и связанный с этим психический дискомфорт формируют потребность в никотине, алкоголе и, возможно, каннабиноидах [12].

Отмечена связь между коморбидными расстройствами употребления ПАВ и более ранним началом шизофрении [9].

Показано также, что употребление отдельных ПАВ, в частности опиоидов, повышает вероятность неблагоприятной динамики от продромальных расстройств шизофренического спектра к очевидным проявлениям шизофрении или шизоаффективного расстройства [13].

Вопреки давнему представлению о способности алкоголя смягчать проявления шизофрении (во всяком случае, её негативные симптомы), нашедшему отражение в образном выражении «струя этанола смывает шизофренический дефект», данные современных исследований скорее свидетельствуют об ухудшении течения болезни при коморбидном злоупотреблении алкоголем и другими ПАВ6.

Злоупотребление ПАВ при шизофрении ассоциировано с учащением рецидивов, увеличением тяжести психоза, чаще возникающей необходимостью в госпитализации, повышением дозы антипсихотиков, большей вероятностью экстрапирамидных расстройств, в том числе поздней дискинезии [14, 15].

С другой стороны, коморбидные аддиктивные расстройства рассматривают в качестве одного из главных препятствий к эффективной терапии шизофрении, в том числе в связи с низкой приверженностью лечению [9].

Расстройства употребления ПАВ у пациентов с шизофренией связаны с агрессией, насилием, совершением преступлений и привлечением к суду, отсутствием занятости, семейным и финансовым неблагополучием, бездомностью и вероятностью сопутствующих внутренних и инфекционных болезней, в том числе инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, и туберкулёза [9, 10]. Многие из перечисленных факторов способны как прямо, так и опосредованно повышать риск преждевременной смерти.

Весьма важной в контексте настоящего обсуждения мы считаем связь между злоупотреблением ПАВ и, в качестве самостоятельного фактора, употреблением каннабиса и повышением суицидального риска у пациентов с первым эпизодом шизофрении [16].

По-видимому, коморбидные аддиктивные расстройства увеличивают риск суицида двумя путями:

1) повышение импульсивности и агрессии вследствие прямого действия вещества (например, алкоголя);

2) снижение приверженности пациентов антипсихотической терапии, успешное проведение которой способствует снижению суицидальности при шизофрении.

Избыточный вес и ожирение. Распространённость избыточного веса и ожирения7 у людей с тяжёлыми психическими расстройствами оценивают в 2–3 раза выше, чем у населения в целом, и чрезмерная масса тела ассоциирована со значительной заболеваемостью и преждевременной смертностью [17].

В Европе и США распространённость ожирения у пациентов с диагнозом шизофрении превышает 40% [18], тогда как в азиатских странах этот показатель несколько ниже и составляет 39,7% у женщин и 33,5% у мужчин (в среднем 35,8%) [19].

Помимо увеличения массы тела, метаболические сдвиги у пациентов с шизофренией проявляются нарушениями липидного и углеводного обмена.

В основе ожирения и других метаболических нарушений у пациентов с шизофренией лежат малоподвижный образ жизни, неблагоприятные социально-экономические условия, неправильное питание с предпочтением рафинированных высококалорийных продуктов, а также приём антипсихотиков [8, 18].

Перечень антипсихотиков с наиболее выраженной способностью приводить к нежелательным метаболическим эффектам включает оланзапин, клозапин и кветиапин.

Несмотря на очевидную связь между антипсихотической терапией и ожирением, точные механизмы увеличения массы тела и других метаболических нарушений под влиянием антипсихотиков пока неизвестны [20].

Избыточный вес и ожирение у пациентов с шизофренией ассоциированы с повышением риска развития сахарного диабета, атеросклероза, ишемической болезни сердца и эссенциальной гипертензии, а также смерти от сердечно-сосудистых причин.

Важным, но недостаточно изученным аспектом проблемы шизофрении остаётся взаимоотношение между метаболическими нарушениями и психопатологическими симптомами.

Весьма примечательны, по нашему мнению, результаты исследования CHANGE, включавшего 428 пациентов с расстройствами шизофренического спектра и абдоминальным ожирением.

Выявлена отрицательная корреляция между негативными симптомами шизофрении, с одной стороны, и кардиореспираторными возможностями, качественным питанием и уровнем липопротеидов высокой плотности — с другой.

Отмечена также положительная связь между негативными симптомами, окружностью талии, индексом массы тела и уровнем гликированного гемоглобина.

Уровень функционирования и когнитивных функций пациентов положительно коррелировал с кардиореспираторными возможностями и уровнем липопротеидов высокой плотности, а отрицательно — с окружностью талии и уровнем гликированного гемоглобина [21].

Обнаружена связь между избыточной массой тела и когнитивными нарушениями, и она может быть обусловлена морфологическими изменениями белого вещества мозга, возникающими под влиянием метаболических факторов. В частности, M. Spangaro и соавт. (2018) продемонстрирована корреляция между ожирением и ухудшением формирования структурных связей в кортиколимбических сетях, играющих решающую роль в нейрокогнитивном функционировании, эмоциональной обработке информации и возникновении характерных для шизофрении психических нарушений [18].

Сахарный диабет. Распространённость сахарного диабета 2-го типа у пациентов с шизофренией, по разным данным, в 2–5 раз превышает общепопуляционные показатели [22].

Частое развитие сахарного диабета при шизофрении связывают с внутренними и внешними факторами.

К внутренним факторам, общим для шизофрении и сахарного диабета, относят сходные патогенетические механизмы, включая генетическую предрасположенность, стресс и воспаление [22].

Внешние факторы включают нездоровый образ жизни с перееданием и низкой физической активностью, приводящими к ожирению, артериальной гипертензии и гиперлипидемии, недостаточный доступ к медицинской помощи, неблагоприятный социально-экономический статус, курение, а также антипсихотики второго поколения [23, 24].

Помимо прямого воздействия антипсихотиков на обменные процессы, в экспериментальных исследованиях отмечена способность этих препаратов стимулировать секрецию гипоталамических гормонов, повышающих аппетит, что в свою очередь способствует перееданию, увеличению массы тела и развитию сахарного диабета [25].

Вместе с тем, обсуждают вопрос о том, что повышенный риск сахарного диабета 2-го типа ассоциирован с шизофренией как таковой. Об этом свидетельствует, в частности, нередкое развитие сахарного диабета у молодых пациентов с небольшой продолжительностью болезни, не принимавших антипсихотиков и не испытывавших влияния других перечисленных выше факторов [22].

Сахарный диабет оказывает как прямое отрицательное влияние на продолжительность жизни пациентов с шизофренией, так и непрямое, в том числе в связи с повышенной коронарной заболеваемостью.

Болезни сердца и сосудов. Распространённость сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с шизофренией заметно превосходит общепопуляционные показатели, и развитие, по крайней мере, части случаев сердечных расстройств связано с модицифируемыми факторами, в первую очередь с курением, избыточным весом, сахарным диабетом и высоким уровнем триглицеридов [26].

По данным J. Westman и соавт. (2017), проанализировавших 46 911 случаев госпитализации пациентов с шизофренией в кардиологические клиники за 24 года на основе данных шведского национального медицинского регистра, включающего 10 631 817 человек, шизофрения ассоциируется с повышенной кардиологической заболеваемостью, худшим течением сердечных болезней и более ранними смертельными исходами, чем в общей популяции.

Авторы оценивали выживаемость больных при наличии одного из следующих пяти диагнозов: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, сердечная недостаточность и аритмия.

Исследование показало, что болезни сердца становятся главной причиной избыточных смертей при шизофрении, и что количество сердечных смертей у пациентов с шизофренией превышает количество самоубийств.

Средний возраст смерти от сердечно-сосудистых болезней составляет 70,5 года, что на 10 лет меньше, чем в общей популяции (80,7 года).

Пациенты с шизофренией и сердечно-сосудистыми болезнями реже госпитализируются, чем другие пациенты кардиологической клиники, и характеризуются меньшей выживаемостью после стационарного лечения. Вероятность смерти после лечения в кардиологической клинике у пациентов с шизофренией сопоставима с таковой у людей в общей популяции, которые старше на несколько десятилетий [6].

В качестве одной из возможных причин повышенной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с шизофренией часто рассматривают ненадлежащие соматическое лечение и уход, в том числе недостаточную и неоптимальную гиполипидемическую и антигипертензивную терапию [27], однако данное объяснение представляется не вполне достаточным.

Определённая роль в возникновении болезней сердца и сосудов может принадлежать неблагоприятным метаболическим эффектам антипсихотиков (особенно препаратов второго поколения) и, возможно, другим факторам. Кроме того, анализ проблемы сердечно-сосудистых болезней и обменных нарушений у пациентов с шизофренией позволяет предполагать преморбидное или даже врождённое метаболическое неблагополучие, по крайней мере, у части этих пациентов.

По данным датского регистра пациентов с острым коронарным синдромом и предшествующим диагнозом шизофрении, включавшего в период с 1995 по 2003 гг. 726 человек, у пациентов с шизофренией по сравнению с людьми без психических расстройств выше риск значительных неблагоприятных сердечных событий (major adverse cardiac events), смерти от любых причин и инсульта. Кроме того, продемонстрирована связь между шизофренией и повышенной частотой сахарного диабета, анемии, хронических обструктивных болезней лёгких и болезней сердца [28].

Проведённое в Финляндии исследование в так называемой когорте рождения (Helsinki Birth Cohort Study) с участием 12 939 человек на протяжении 30 с лишним взрослых лет показало, что у пациентов с шизофренией выше риск госпитализации в связи с ишемической болезнью сердца [соотношение рисков 1,65, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03–2,57], значительно выше смертность в связи с ишемической болезнью сердца (соотношение рисков 2,92, 95% ДИ 1,70–5,00), особенно у женщин (p=0,001 для женщин, p=0,008 для мужчин).

У женщин с шизофренией отмечено незначительное повышение риска смерти от инсульта (p=0,06). Вместе с тем пациенты с шизофренией реже проходили гиполипидемическую терапию (отношение шансов 0,47, 95% ДИ 0,27–0,80) и лечение антигипертезивными средствами (отношение шансов 0,37, 95% ДИ 0,22–0,61).

Пациенты с шизофренией демонстрируют более низкие показатели выживаемости после инфаркта миокарда, чем люди без психических расстройств. Показано, что пациентам с шизофренией реже предлагают кардиологическое обследование и кардиологическое лечение, чем людям без психических расстройств, причём вопрос о том, в какой мере недостаточное участие пациентов с диагнозом шизофрении в обследовании и лечении обусловлено предвзятостью врачей, а в какой — недостаточной мотивацией самих пациентов, остаётся открытым [29].

Вопросы коррекции и лечения. Представленные данные позволяют предполагать, что снижение риска преждевременных смертей у пациентов с шизофренией может быть достигнуто следующими путями:

1) изменение образа жизни с прекращением курения, улучшением питания и повышением физической активности;

2) лечение коморбидных расстройств употребления ПАВ;

3) облегчение доступа к лечению коморбидных внутренних болезней и повышение приверженности пациентов соматической терапии.

Пациентам предписывают диеты и предоставляют обычные рекомендации с физическими упражнениями. Кроме того, эксперты ставят вопрос о необходимости разработки специальных стандартов физических упражнений для людей, страдающих шизофренией [7].

Несмотря на то, что изменение образа жизни может помочь пациентам с шизофренией и другими тяжёлыми психическими расстройствами уменьшить массу тела, некоторые из них не в состоянии изменить свои привычки либо продолжают набирать вес, несмотря на внесённые изменения [17].

В качестве возможного средства повышения приверженности пациентов программам по изменению питания и увеличению физических нагрузок рассматривают бихевиоральные подходы [25].

Препаратом первой линии в фармакологической коррекции как ожирения, так и сахарного диабета служит метформин, характеризующийся благоприятным соотношением пользы и риска и превосходством над плацебо в снижении веса у пациентов с шизофренией [25, 30].

Отмечено также превосходство топирамата над плацебо в коррекции массы тела у пациентов с шизофренией, причём исследования, проведённые в странах Азии, показали больший эффект, чем аналогичные европейские и американские наблюдения. Примечательно, что наряду со снижением веса топирамат оказывал благоприятное влияние на психопатологические симптомы [31].

В настоящее время изучают эффективность и безопасность лираглутида в коррекции избыточного веса и ожирения у пациентов с шизофренией и другими тяжёлыми психическими расстройствами [17].

В качестве средств коррекции коморбидных аддиктивных расстройств и повышения приверженности антипсихотической терапии у пациентов с шизофренией рассматривают когнитивно-поведенческую терапию, психообразование и применение пролонгированных инъекционных антипсихотиков. Кроме того, назначают средства симптоматической терапии аддиктивных расстройств в зависимости от типа употребляемого вещества, например варениклин при табачной зависимости или препараты, уменьшающие потребность в алкоголе.

Как уже было указано выше, сама по себе антипсихотическая терапия уменьшает риск суицида и таким образом способствует снижению преждевременной летальности у пациентов с шизофренией. С другой стороны, побочные эффекты антипсихотиков второго поколения, как показывают приведённые нами данные, повышают вероятность летальных исходов в связи кардиометаболическими нарушениями, поэтому антипсихотическая терапия требует тщательного контроля физического состояния пациентов, включая мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, массы тела, а также биохимических показателей углеводного и липидного обмена.

Важное условие улучшения течения коморбидных внутренних болезней и снижения количества преждевременных смертей — преодоление предубеждений и необоснованных опасений врачей общей клинической практики по отношению к людям с диагнозом шизофрении.

Подчёркивается, что психиатры должны быть адвокатами своих пациентов и облегчать получение ими медицинской помощи со стороны врачей других специальностей [7].

Резюмируя приведённые данные, мы считаем необходимым заключить, что высокая частота сопутствующих внутренних болезней и значительное сокращение продолжительности жизни придают проблеме шизофрении общемедицинский характер, далеко выходящий за пределы психиатрии.

Улучшение психического и физического здоровья пациентов с шизофренией определяет необходимость комплексных лечебных программ и участия врачей разных специальностей в их применении.

1 Усреднённый показатель распространённости шизофрении в развитых странах близок к 1%.

2 Женщины и мужчины заболевают шизофренией приблизительно с равной частотой, но средний возраст начала болезни у мужчин составляет 23 года, у женщин — 26 лет.

3 Перечисленные факторы, равно как повышенная импульсивность и склонность к поиску ощущений, носят неспецифический характер и ассоциированы с подверженностью аддиктивным расстройствам у любых людей, в том числе у лиц без психических расстройств.

4 По нашему мнению, отмеченная тенденция лишена специфичности и в той или иной степени свойственна многим людям, склонным к употреблению ПАВ, а не только пациентам с шизофренией.

5 ГАМК — гамма-аминомасляная кислота.

6 К числу немногочисленных исключений относятся отдельные наблюдения улучшения состояния пациентов с шизофренией под влиянием опиоидов, но правомерность гипотезы о возможном благотворном влиянии этих веществ на психические расстройства требует подтверждения дополнительными исследованиями.

7 Различие между избыточным весом и ожирением заключается в том, что при первом индекс массы тела находится в интервале 25–30 кг/м2, а при втором превышает 30 кг/м2.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Yury P. Sivolap

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: yura-sivolap@yandex.ru
Russian Federation, 119991, Moscow, Trubetskaya str., 8 (2)

Anna A. Portnova

The Serbsky State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry

Email: aapserbsky@yandex.ru
Russian Federation, 119034, Moscow, Kropotkinsky lane, 23 (1)

Maxim V. Yanushkevich

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yura-sivolap@yandex.ru
Russian Federation, 119991, Moscow, Trubetskaya str., 8 (2)

Vladimir A. Savchenkov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yura-sivolap@yandex.ru
Russian Federation, 119991, Moscow, Trubetskaya str., 8 (2)

Pavel V. Pushin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yura-sivolap@yandex.ru
Russian Federation, 119991, Moscow, Trubetskaya str., 8 (2)

References

Supplementary files