Neuromania and neurophobia: how in psychiatry “physics” win the “lyrics”

Full Text

Дискуссии по сущностным вопросам психиатрии не утихают на протяжении многих десятилетий. К наиболее спорной относят тему признания тех или иных отклоняющихся форм поведения патологическими (болезненными) [1–3]. Противоборствующими сторонами оказываются психиатры и психологи, которых в советско-российском культурном пространстве обозначили как «физиков» и «лириков».

Название «дискуссии физиков и лириков» дал И.А. Полетаев в 1959 г., отталкиваясь от литературных наблюдений Ильи Эренбурга. Вопрос формулировался так: «Как случилось, что в борьбе за лучшее будущее человечества на линии огня очутились представители точного знания («физики»), с их логарифмическими таблицами, химическими формулами, электронными информациями, со всей аппаратурой, ими же созданной, [и] служители муз — поэты, художники, музыканты?» [4]. Психиатры используют в оценке психической патологии «физический» (естественнонаучный) подход и видят за любым психическим или поведенческим расстройством мозговые, нейробиологические причины. Психологи же придерживаются противоположной точки зрения и выводят психопатологию из личности человека, оказавшегося в стрессовых жизненных обстоятельствах.

Крайние позиции можно проиллюстрировать следующими конкурирующими высказываниями: «Не может быть чересчур много биологической психиатрии… базисными науками для психиатрии являются биохимия и молекулярная биология, а не психология» [5–8] и «если психиатр на первой же встрече выписал вам таблетки надо сильно насторожиться» [9].

Осознавая, что до настоящего времени в арсенале психиатров отсутствуют способы верификации диагнозов, и выявление психических и поведенческих расстройств основано исключительно на клиническом обследовании (интервьюировании), профессиональное сообщество предпринимает попытки избавления от субъективности клинической диагностики. С целью стать полноценной нейронаукой в психиатрии производится активный поиск нейрофизиологических коррелятов психопатологических расстройств и делаются попытки построить нейропсихиатрическую классификацию взамен клинической. В связи с этим стали выделяться разные варианты психиатрии, например биофизическая психиатрия [10].

Сегодня формально психиатрия к нейронаукам не относится, к ним причисляют неврологию, нейробиологию, нейровизуализацию, нейролингвистику, нейропсихологию, психофизиологию и некоторые другие. Для того чтобы встать в строй нейронаук в мировой психиатрии был задуман и реализуется проект RDoC (от англ. Research Domain Criteria initiative). Основная концепция RDoC сформулирована следующим образом: «разработка будущих версий психиатрических классификаций должна основываться на нейронауках и поведенческих науках, а не на описательной феноменологии», при этом «RDoC должна предоставить основание для проведения исследований фундаментальных, основанных на нейрональных сетях поведенческих дименсий, которые будут охватывать традиционные диагностические категории» [11].

Помимо восторженных, проект RDoC собрал и множество критических отзывов, основные из которых настаивают на том, что в рамках предлагаемого подхода происходит «полное отрицание “человеческой исключительности”, объясняемое единым генофондом человека и дрозофилы, что не является адекватным ответом на насущные вопросы современной психиатрии» [12, 13]. По мнению оппонентов, проект RDoC может существовать только в качестве нейронаучной исследовательской программы, однако в качестве «грандиозного замысла» он представляет собой опасную, исключительно прескриптивную парадигму в психиатрии.

Основным дискуссионным методологическим вопросом остаётся вопрос о том, помогут ли нейронауки познать сущность психопатологии [14]. Именно по этому вопросу кардинально разошлись мнения «физиков» и «лириков». В центре спора оказались вопросы о том, все ли психические и поведенческие расстройства обусловлены биологически, все ли требуют психофармакологической (нейробиологической) коррекции и каков вклад психогенного и личностного в психогенез. Фактически ответы на данные вопросы уже отражены в Международной классификации болезней (МКБ) и в позиции большинства психиатров о том, что не имеет никакого практического и теоретического смысла искать причину, к примеру, депрессии (экзогенную, психогенную или эндогенную), поскольку в любом случае мы имеем дело с дисбалансом нейромедиаторов, устраняемым антидепрессантами. Возможно, именно с этим связан тот факт, что невротическая депрессия была исключена из перечня невротических и связанных со стрессом расстройств в МКБ-10.

Знаковой тенденцией современной психиатрии стало включение в классификации новых единиц на основании использования результатов нейровизуализационных исследований [15–18]. В МКБ-11 вошли интернет-зависимое игровое поведение, хординг, компульсивное переедание и некоторые другие поведенческие девиации. При этом R. Manzotti, P. Moderato и другие исследователи небезосновательно утверждают, что широкое использование методов визуализации мозга способствует восприятию нейробиологии как грядущей «науки о сознании», но этот вывод во многом не обоснован. Нейробиология — не единственный доступный эпистемологический вариант понимания разума [19].

Тенденция расширять круг психических расстройств за счёт поведенческих девиаций и аддикций стала модным трендом. К примеру, А.Ю. Егоров [20] и И.Н. Хмарук [21] выступают за включение в психиатрические классификации ещё одной формы девиантного поведения — любовной и эротической аддикции. С их точки зрения, основаниями для этого служат результаты fMRI исследований головного мозга влюблённых, у которых в эксперименте при просмотре изображений любимых людей регистрировалась активация зон хвостатого ядра, заднего отдела гиппокампа, putamen и перешейка (слева), чего не наблюдалось, когда испытуемым предъявляли фото друзей.

Таким образом, приходится констатировать, что всё чаще выделение новых «нозологических» форм психических и поведенческих расстройств базируется на данных нейровизуализационных исследований без должного критического осмысления данного факта. Подобный подход назван нейроманией и отражает убеждённость исследователей в том, что человек не выбирает своего поведения — за него это делает мозг, и вследствие этого человек должен быть освобождён от ответственности за свои поступки [22].

Нейронаучный подход в настоящее время претендует на создание нейробиологических моделей не только психической патологии, но даже мировоззренческих установок и религиозной веры, предполагающих каузальную взаимосвязь процессов в головном мозге с духовно-мистическими переживаниями [23]. Фактически в современной психиатрии признают, что в основе любого психопатологического или поведенческого феномена лежат нейробиологические причины.

Часть учёных убеждена, что за продвижением нейробиологической парадигмы в психиатрии стоят фармацевтические компании, заинтересованные в расширении рынка сбыта [24].

Противоположную точку зрения представ-ляют специалисты, указывающие на значимость индивидуально-личностных факторов в этипатогенезе психических расстройств. Данный подход назван нейрофобией. Эта школа психиатрии основывается на философии экзистенциализма и холистическом подходе, при котором психичес-кие расстройства рассматривают как отражение индивидуального опыта в большей степени, чем как результат воздействия биологических факторов [25].

Промежуточную позицию между нейроманией и нейрофобией занимают учёные, анализирующие «инновационную научную дисциплину в области психического здоровья — интерперсональную нейробиологию» [26]. Интерперсональная нейробиология исходит из положения о том, что человеческий мозг — орган социального взаимодействия, сформированный в процессе межличностного взаимодействия в ходе формирования отношений аттачмента и последующего конструирования мозга в процессе развития детско-родительских отношений.

Крайнюю позицию в дискуссии между сторонниками нейромании и нейрофобии можно проиллюстрировать высказыванием Ирвина Ялома: «Постарайтесь отказаться от диагнозов и медикаментозного лечения — этих навязчивых идей, искажающих нашу профессию. Разработки фармацевтов не дадут ответа на главные вопросы бытия, которые беспокоят тех, кто приходит к нам за советом» [27].

В связи с развернувшейся непримиримой дискуссией между сторонниками разных подходов в отношении значимости нейронаучного подхода к оценке психической патологии уместно обратиться к позиции бывшего президента Всемирной психиатрической ассоциации M. Maj [28], справедливо указывающего на то обстоятельство, что большинство психических расстройств появляется при динамическом взаимодействии между «двумя мирами». Ни одна только нейрональная дисфункция, ни одни только проблемные межличностные отношения не могут полностью объяснить эти расстройства. Стремление определить «первичность» и «вторичность» — бесполезная и приводящая к заблуждениям трата времени.

С нашей точки зрения, использование нейробиологического подхода с целью изменения классификации психических и поведенческих расстройств, использование нейровизуализации для обоснования выделения новых «нозологических» единиц — ошибочная стратегия развития современной психиатрии. Не вызывает сомнений тот факт, что большинство поведенческих расстройств не имеет и не должно иметь этиопатогенетической связи с мозговой деятельностью. Вследствие этого целесообразным представляется вынесение за скобки психиатрии девиаций поведения, имеющих психосоциальный механизм появления, и сосредоточения внимания на изучении нейробиологических основ психических расстройств.

About the authors

Vladimir D. Менделевич

Author for correspondence.
Email: mend@tbit.ru
ORCID iD: 0000-0001-8489-3130
Scopus Author ID: 6602765981
ResearcherId: O-4908-2016

Prof., MD, PhD, head of department of medical and general psychology

References

Supplementary files