Расстройства половой идентификации при шизофрении

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Проблема расстройств половой идентификации (РПИ) является объектом изучения со второй половины XIX — начала XX столетия [1–5]. В научной литературе начала и середины XX в. встречаются разнообразные примеры клинических случаев, в которых пациенты с РПИ настаивали на операции кастрации у мужчин, удаления молочных желёз, матки, придатков у женщин [6–10]. В современной научной литературе спектр половой идентификации дополняется небинарной гендерной идентичностью за счёт пациентов с изменчивой идентичностью, нежелающих делать выбор между мужским и женским полом [11, 12].

Сейчас при описании нарушений половой идентификации применяют термины «расстройства половой идентификации», «транссексуализм», «трансгендерность», «гендерная (половая) дисфория» [13–16]. Такое разнообразие в значительной степени обусловлено отсутствием единого подхода в имеющихся классификациях. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) применяется термин «транссексуализм» и указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от шизофрении, РПИ при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и других психических расстройствах. В DSM-5 (2013) на фоне многочисленных критических замечаний о стигматизирующем характере термина «РПИ» диагноз переместился из категории сексуальных расстройств в отдельную категорию и переименован: вместо «расстройства гендерной идентичности» используется термин «гендерная дисфория». В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра (МКБ-11) определение здоровья, связанного с гендерной идентичностью, вновь изменено. Вместо диагностических категорий «транссексуализм» и «расстройство гендерной идентичности у детей» используются термины «гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте» и «гендерное несоответствие в детском возрасте». При этом гендерное несоответствие перенесено из главы «Психические и поведенческие расстройства» в новую самостоятельную главу «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Можно предположить, что изменения подходов к классификации РПИ отражают процессы депсихопатологизации этих состояний и смещение акцентов на психосоциальные аспекты проблемы, а также могут быть направлены на превенцию стигматизации [15–17]. Научная обоснованность при этом остаётся спорной [18–21].

По данным зарубежных авторов, коморбидность РПИ с другими психическими расстройствами составляет примерно 30–80%, из них только личностные расстройства достигают 20–60% [15, 16]. Другими частыми коморбидными с РПИ являются аффективные (около 45–60% — текущие депрессии, 60% — в анамнезе) и тревожные (около 35–40% — текущая тревога, 28% — в анамнезе) расстройства [14–16]. Около 30% транссексуалов имеют либо суицидальную попытку в анамнезе, либо сообщают о наличии суицидальных мыслей [15, 16]. Коморбидное психическое расстройство в сочетании с РПИ приводит к более значимой межличностной, социальной и сексуальной дезадаптации [13, 14].

Несмотря на меняющийся классификатор РПИ и констатацию факта наличия коморбидных расстройств, исследователи поднимают вопрос о том, являются ли РПИ самостоятельными заболеваниями или это синдром в рамках других психических расстройств [19, 22, 23]. В отдельных работах допускается возможность обоих вариантов. Так, Е.А. Старостина и М.И. Ягубов рассматривают транссексуализм как самостоятельное заболевание и проводят дифференциальную диагностику с расстройствами шизофренического спектра, при которых РПИ оценивают как синдром [24]. W.B. Smith и соавт. также отмечают, что в некоторых случаях гендерная дисфория у больных шизофренией не связана с психотическими расстройствами и часто предваряет появление психотических симптомов по времени [25]. В этой связи выделение в отдельную группу больных с транссексуализмом вызывает сомнения.

Проблема коморбидности РПИ и шизофрении изучалась рядом отечественных и зарубежных исследователей. Отечественные авторы указывают, что среди лиц с РПИ больные с заболеваниями шизофренического спектра составляют около 24% [23, 24, 26, 27]. Т.Н. Григорьева в диссертационной работе 2005 г. пришла к выводу, что при синдроме нарушения половой идентификации в рамках шизофрении развиваются по типу информационного озарения, а идеи полового метаморфоза носят бредовый характер [22]. По мнению других исследователей, шизофрения может влиять на клинические проявления РПИ [24, 26, 27].

В настоящее время вопросы, касающиеся клинической дифференциации РПИ у больных шизофренией, изучены недостаточно полно. Аспекты личностной предиспозиции, психопатологических механизмов формирования, дифференциации РПИ, клинические разновидности данного феномена, особенности психофармакотерапии и психотерапии у больных с РПИ при шизофрении остаются мало или противоречиво освещёнными.

Цель исследования — изучение клинико-психопатологических характеристик РПИ при заболеваниях шизофренического спектра в аспекте типологии, динамики и терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Российского университета дружбы народов (Москва) обследовали 35 пациентов 18–65 лет с диагнозами «шизофрения» по МКБ-10 (F20) и «шизотипическое расстройство» (F21). Данные пациенты сообщали о неудовлетворённости своим биологическим полом. Исследование одобрено этической комиссией медицинского института РУДН (протокол № 7 от 21.09.2022 г.).

Критерии исключения из исследования: органическое поражение центральной нервной системы, другие психические расстройства, тяжёлые соматические заболевания. В исследование не включали пациентов с эндокринными и генетическими заболеваниями, которые являлись причинами нарушения половой идентичности.

Использовали клинико-психопатологические, клиникокатамнестические и статистические методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 35 обследованных пациентов 20 — мужского пола при рождении, 15 — женского пола при рождении. Средний возраст пациентов с мужским полом при рождении — 34,7 года, с женским полом при рождении — 32,5 года.

В ходе исследования установлена клиникодинамическая гетерогенность шизофрении, протекающей с РПИ. Типологическая дифференциация РПИ определялась структурой психических расстройств, а также закономерностями течения эндогенного процесса.

Исследуемые состояния были разделены на два типа: при 1-м типе РПИ манифестировали в рамках аффективнобредовых психозов приступообразной шизофрении (n=13), при 2-м типе — при шизотипическом расстройстве (F21; n=6) и паранойяльной шизофрении (F22.81; n=16).

Вне зависимости от типов шизофренического процесса, пациенты характеризовались отягощённой наследственностью (91,4% наблюдений: психические расстройства — 42,9%, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами — 40,0%, суициды — 8,6%), резидуальным органическим фоном (80,0% наблюдений: перинатальные и антенатальные проблемы — 25,7%, энурез в дошкольном и раннем школьном возрасте — 37,1%, черепномозговые травмы в анамнезе — 40,0%, нейроинфекции и интоксикации психоактивными веществами — 17,1% и др.), клинически проявлявшейся непереносимостью душных помещений, жаркой погоды, укачиванием на аттракционах, частыми головными болями, трудностями концентрации внимания и ослаблением памяти. Для большинства пациентов также были характерны невротические расстройства в детском возрасте (80,0% случаев: страх темноты, страх высоты и др.).

Преморбидные особенности пациентов характеризовались преобладанием сочетания шизоидных (51,4%), истерических (25,7%) и сенситивных (22,9%) черт с трудностями адаптации в детских коллективах. Среди ровесников пациенты держались отстранённо, предпочитали играть в тихие игры, нередко подвергались насмешкам.

В большинстве наблюдений (88,6%) развитие РПИ происходило на фоне аффективного расстройства (депрессия — 68,6%, мания — 6,7%). В некоторых наблюдениях (25,7%) на начальных этапах развития РПИ имели место психогенные вредности (конфликты, утраты и т.д.). Помимо РПИ, у пациентов в рамках динамики шизофренического процесса отмечались дисморфические расстройства (91,4%), деперсонализация (68,6%) и ауто-агрессивные тенденции (48,6%). РПИ во всех наблюдениях развивалось по механизму внезапного озарения, с переоценкой событий прошлого, псевдореминисценциями и появлением овладевающих представлений относительно собственного пола.

Несмотря на наличие общих наследственных, преморбидных и коморбидных психопатологических синдромов, в остальном клинико-динамические характеристики двух выделенных типов РПИ отличались.

При 1-м типе манифест РПИ (8 пациентов при рождении женского пола, 5 — мужского) в подавляющем большинстве случаев (69,2%) относился к периоду 21–24 лет. Развитию РПИ предшествовала манифестировавшая в подростковом возрасте аффективная (биполярная — 69,2%, монополярная — 30,8%) и дисморфическая симп-томатика. Неудовлетворённость своей внешностью касалась, в первую очередь, меняющихся вторичных половых признаков (половые органы, молочные железы, оволосение, форма тела). Ещё в 15,4% наблюдений подростковый и ранний юношеский периоды сопровождались сомато-психической деперсонализацией с чувством отчуждения своего тела: пациенты испытывали дискомфорт от принадлежности к своему полу. Постепенно у пациентов развивалась убеждённость, что окружающие относятся к ним с осуждением, смеются «над уродствами». Формирование бредовых идей отношения сопровождалось депрессивной симптоматикой: подавленным настроением, тревогой, нарушением сна, аппетита. В 46,2% наблюдений на фоне депрессивных состояний возникали суицидальные мысли. На фоне прогредиентного течения шизофрении в 38,5% случаев отмечалось усложнение фабулы бредовых расстройств, появление характерных признаков синдрома Кандинского. Проявлялись параноидные идеи воздействия, преследования. У нескольких пациентов отмечались бредовые идеи одержимости: на фоне депрессивно-бредового психоза с паранойяльными идеями ущерба или преследования пациенты сообщали, что в них «вселяется существо противоположного пола», которое «вкладывает свои мысли, обсуждает и руководит действиями». В 38,5% наблюдений отмечался псевдогаллюциноз: в голове больных звучали голоса своего и/или противоположного пола комментирующего и императивного характера.

На высоте депрессивно-бредового психоза пациенты, чаще (69,2%) после получения случайной информации из СМИ или интернета о транссексуализме, «внезапно осознавали», что «относятся к противоположному полу», начинали «вспоминать» и гиперболизировать события прошлого, подтверждающие их идею.

В 92,3% наблюдений пациенты отмечали сексуальные фантазии и влечение к представителям своего пола, интерпретируя их как «всегда существовавшие», вступали в беспорядочные однополые сексуальные контакты.

Аутоагрессивные тенденции при этом типе РПИ не выявлены. Только в 15,4% случаев пациенты начинали самостоятельно, бесконтрольно со стороны врачей, принимать гормональную терапию с целью изменения фенотипа. Обращения к эндокринологам, в паспортный стол (с целью смены имени) носили эпизодический, несистемный характер.

Во всех случаях пациенты наблюдались у врачей-психиатров, неоднократно госпитализировались в психиатрические стационары, также во всех случаях отмечалось приступообразно-прогредиентное течение параноидной шизофрении. Заболевание в большинстве случаев носило неблагоприятный характер, приводило к социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов. В 8 (61,5%) случаях пациентам была устанавлена инвалидность 2-й группы.

Динамика РПИ реализовывалась фазно. По мере разрешения аффективно-бредового психоза (30,8% — аутохтонно, 69,2% — на фоне психофармакотерапии) идеи смены пола нивелировались, наряду с другой продуктивной и аффективной симптоматикой.

Терапия пациентов первой группы в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества психиатров [28] была направлена на купирование острой психотической симптоматики, аффективных расстройств, дезактуализацию бредовых идей. При купировании психотических расстройств наибольшую эффективность имели атипичные нейролептики: оланзапин (10–20 мг/сут; 38,5%), рисперидон (4–6 мг/сут; 23,1%), кветиапин (400–600 мг/сут; 15,4%), арипипразол (до 20 мг/сут; 15,4%), клозапин (до 150 мг/сут; 7,7%). При наличии депрессивной симптоматики препаратами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин (200 мг/сут; 69,2%), сертралин (225 мг/сут; 15,4%) и селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин (до 150 мг/сут; 15,4%) [28]. На фоне психофармакотерапии отмечалась редукция и РПИ, появление частичной критики.

Последующая психотерапевтическая помощь пациентам с РПИ 1-го типа (61,5%) была направлена на дезактуализацию установки на изменение пола и достижение пациентами психосоциальной и психосексуальной адаптации. Психотерапия включала в себя мультимодальный интегративный подход. Выбор методов психотерапевтического воздействия был основан на современных подходах, описанных в литературе [29, 30]. Применяли когнитивно-поведенческую психотерапию с целью снижения имеющейся тревоги, депрессивной симптоматики, стресса, эмоционального напряжения, изменения иррациональных установок для снижения самостигматизации и уровня сензитивности к мнению окружающих. Применяли также методы групповой и семейной психотерапии [29–32].

В дальнейшем у пациентов отмечалось формирование двух видов устойчивых во времени симптомокомплексов — ипохондрического или диссоциативного.

При ипохондрическом развитии (61,5% случаев) пациенты, несмотря на уже официально изменённые данные в документах или приём гормонов, отказывались от дальнейших усилий по смене пола из-за ипохондрического страха возможных осложнений как текущей гормональной терапии, так и будущих хирургических вмешательств.

При диссоциативном развитии (38,5% случаев) пациенты сообщали, что воспринимают РПИ как влияние сосуществующей «внутри них их собственной субличности», «своего второго Я другого пола с другим именем и другим характером», теперь «подконтрольных» и критично воспринимаемых ими. При этом отказ от продолжения смены пола мотивировался «сменой жизненных приоритетов», «приспособлением» половой и общественной жизни.

При 2-м типе РПИ, протекающих преимущественно в рамках паранойяльной шизофрении (72,7%) и шизотипического расстройства (27,3%), манифест в подавляющем большинстве случаев (81,8%) относился к более раннему периоду (11–14 лет), чем у пациентов 1-го типа. Предшествующие РПИ дисморфические идеи во всех наблюдениях относились не только к гендерным признакам, но и распространялись на другие части тела (форма лица, нос, уши, губы, прикус, скулы, талия, кисти рук, бёдра, щиколотки, ступни и т.д.). Характерным для всех пациентов 2-го типа было наличие деперсонализации: соматопсихической (45,5%) и аутопсихической (54,5%). Больные сообщали об ощущении «собственной изменённости», «отчуждении уродливого тела», «дискомфорте нахождения в нём». С целью «коррекции» внешности и «восстановления чувствительности» большинство пациентов (77,3%) прибегали к аутоагрессии (порезы, прижигания, расковыривание, выдавливания и т.п.).

Развитие РПИ манифестировало на фоне монополярных депрессивных расстройств с явлениями «метафизической интоксикации»: пациенты теряли интерес к учёбе, появлялись мысли о том, что они «не вписываются в этот мир», идеи малоценности и суицидальные намерения. Случайно ознакомившись с информацией о феномене трансгендерности, больные «внезапно» приходили к выводу, что все беспокоящие их симптомы обусловлены несоответствием их гендера. При этом, в отличие от РПИ 1-го типа, полностью отсутствовала какая-либо гомосексуальная мотивация (фантазии, влечение, девиации, опыт) для смены пола.

В 22,7% наблюдений РПИ на начальных этапах носило характер контрастных навязчивостей. Дальнейшее прогрессирование РПИ 2-го типа не имело отчётливых связей с динамикой других психопатологических расстройств: не редуцировалось по мере нормализации эмоционального фона, нивелирования дисморфических и деперсонализационных симптомов или присоединения неврозоподобных (72,7%, навязчивые сомнения, ритуалы, мизофобия и др.), панических (22,75%) расстройств и расстройств пищевого поведения (анорексия, 13,6%). Напротив, идеи смены пола приобретали сверхценный или паранойяльный характер. У большинства (86,4%) было нарочито-демонстративное, провокационное поведение с частыми конфликтами на работе и в семье из-за отстаивания своих идей, ношения одежды противоположного пола, требования называть себя именами другого пола, использования косметики и т.п. В 95,5% наблюдений пациенты, не консультируясь с врачами, самостоятельно прибегали к гормонотерапии. Обращение к психиатрам и эндокринологам происходило спустя 1–2 года после начала приёма гормональных препаратов с целью получения справки об отсутствии противопоказаний к смене пола «по факту уже начавшегося перехода». Получив искомое, 3 (13,6%) пациента успели провести оперативное изменение пола и сменить документы. Другие пациенты высказывали твёрдое намерение довести до конца свои планы по смене пола, накопить средства для хирургического вмешательства за рубежом и в дальнейшем сменить страну проживания для создания «традиционной» разнополой семьи.

Наибольшую эффективность при терапии пациентов с РПИ 2-го типа (63,6%) имели меньшие, чем при 1-м типе дозы атипичных антипсихотиков [5]: кветиапин (50–100 мг/сут; 18,2%), оланзапин (5 мг/сут; 18,2%), зипрасидон (40 мг/сут; 13,6%), палиперидон (6 мг/сут; 13,6%), арипипразол (10 мг/сут; 13,6%).

Психотерапия у пациентов с РПИ 2-го типа была направлена на достижение ими психосоциальной и психосексуальной адаптации, дезактуализацию установки на изменение пола, проводилась на всех этапах наблюдения и включала в себя мультимодальный интегративный подход. Применяли методы групповой и семейной психотерапии, когнитивно-поведенческую психотерапию [29–32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пилотное клиническое исследование репрезентативной выборки пациентов позволило установить, что для РПИ, вне зависимости от типа расстройств шизофренического спектра, характерны отягощённая наследственность, резидуальный органический фон, невротические расстройства в детском возрасте. У пациентов отмечаются трудности адаптации среди ровесников.

Развитию РПИ в большинстве случаев предшествуют дисморфия, деперсонализация и аффективные расстройства. Непосредственно РПИ манифестируют на фоне депрессивных состояний по механизму внезапного озарения, с переоценкой событий прошлого, псевдореминисценциями и развитием овладевающих представлений относительно собственного пола.

В то же время РПИ при расстройствах шизофренического спектра неоднородны по своей структуре. Клиническая дифференциация определяется типом, а также закономерностями течения расстройств шизофренического спектра, в рамках которых развиваются РПИ.

Выделены 2 типа РПИ. При 1-м типе расстройства половой идентификации тесно связаны с аффективнобредовыми расстройствами. Отмечается фазная динамика РПИ в рамках приступа с нивелированием симптоматики по мере разрешения другой продуктивной симптоматики.

При 2-м типе РПИ носят сверхценный или паранойяльный характер и не взаимосвязаны с динамикой других психопатологических симптомокомплексов. Терапия пациентов эффективна преимущественно в отношении аффективной, тревожной и неврозоподобной симптоматики.

Психотерапия при РПИ обоих типов направлена на достижение пациентами психосоциальной и психосексуальной адаптации, дезактуализацию установки на изменение пола.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. В.Э. Медведев — основная идея, руководство проектом, формулировка базовых положений, концепция и анализ и описание полученных данных, написание текста; С.И. Гушанский — дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, обзор литературы, написание текста. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The study had no sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. V.E. Medvedev — basic idea, project management, formulation of basic points, research concept and analysis and describing obtained data, text writing; S.I. Gushanski — design of the study, collection and processing of materials, analysis of obtained data, literature review, text writing. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article, as well as read and approved the final version before its publication).

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

Об авторах

Владимир Эрнстович Медведев

Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы; Клиническая больница № 1 (Волынская); Международный институт психосоматического здоровья

Email: medvedev_ve@pfur.ru
ORCID iD: 0000-0001-8653-596X
SPIN-код: 2814-4975

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва; Москва; Москва

Сергей Игоревич Гушанский

Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы; Психиатрическая клиническая больница № 13

Автор, ответственный за переписку.
Email: summercountryrider@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-6395-2985

врач-психиатр

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы