Пораненіе caudae equinae острымъ рѣжущимъ орудіемъ въ верхней ея части

Полный текст

Въ концѣ прошлаго года и началѣ настоящаго клиникѣ представился случай въ продолженіе двухъ мѣсяцевъ наблюдать одностороннее пораненіе острымъ рѣжущимъ орудіемъ той части caudae equinae, которая прилегаетъ къ нижнему отрѣзку спинного мозга. Пораненія вообще острымъ орудіемъ содержимаго позвоночника болѣе наносятся посторонней рукой, чѣмъ самимъ потерпѣвшимъ. По Roesler’y, который собралъ нѣсколько такихъ новѣйшихъ случаевъ изъ литературы (около 50), большая часть такихъ пораненій приходится на шейную часть, гдѣ они встрѣчаются вдвое чаще, чѣмъ въ другихъ частяхъ. Особенно обширный литературный матеріалъ, касающійся пораненія, главнымъ образомъ, спинного мозга, собранъ изъ литературы Flatau (съ 1743 по 1905 годъ, при чемъ разсмотрѣно до 108 работъ). Въ обзорѣ описанныхъ случаевъ пораненій содержимаго позвоночника за послѣднія семь лѣтъ мнѣ не пришлось встрѣтить ни одного случая пораненія въ нижней части позвоночника. Такимъ образомъ, случаи такого рода, повидимому, далеко не часты. Кромѣ того, они представляются весьма интересными въ діагностическомъ отношеніи, почему я и считалъ не лишнимъ представить нашъ случай.

Краткая исторія нашего случая такова: Молодой человѣкъ 21 года, холостой, здоровый 29 октября 1907 года получилъ во время деревенскаго праздника, въ пьяномъ видѣ, отъ пьяныхъ же однодеревенцевъ три раны ножемъ и, кромѣ того, былъ при этомъ порядочно побитъ. Одна рана неглубокая на правой половинѣ лба, другая—около нижняго угла лѣвой лопатки, между ней и позвоночникомъ, и третья рана въ правую сторону позвоночника, около остистыхъ отростковъ подъ 12 ребромъ. Больной послѣ раненія не потерялъ сознанія, но тотчасъ упалъ и самъ встать не могъ, не смотря на всѣ усилія, такъ какъ правая нога оказалась совершенно недвижимой, парализованной. Потерялъ довольно порядочно крови. Раненіе получилъ на улицѣ, гдѣ и пролежалъ съ полчаса, пока въ праздничной суматохѣ была снаряжена подвода, на которой онъ и былъ отправленъ въ Казань въ губернскую земскую больницу. (За 12 верстъ). По дорогѣ нѣсколько разъ впадалъ въ безсознательное состояніе и плохо помнитъ, то, что произошло во время пути и по прибытіи въ городъ. Въ больницу былъ принятъ въ тяжеломъ, угрожающемъ жизни состояніи. Рана около лѣвой лопатки оказалась проникающей въ грудную полость и осложненной пораненіемъ легкаго. Первые дни наблюдались очень тяжелыя явленія pneumo et hematotoracis съ кровохарканіемъ, сильнѣйшей одышкой и затрудненной дѣятельностью сердца. Пульсъ доходилъ до 160, число дыханій до 60 въ мин. На третій день—значительное облегченіе и опасность со стороны грудныхъ органовъ миновала. Въ первые дни тяжелыхъ, угрожающихъ явленій со стороны легкихъ и сердца самъ больной и окружающіе естественно не обратили вниманіе на состояніе конечностей. Когда же больной нѣсколько оправился, то съ перваго же раза сталъ чувствовать нестерпимую сильную ломоту, стрѣльбу во всей правой ногѣ, очень мучительную и безпрерывную, совершенно лишающую его сна въ продолженіе цѣлой недѣли. Боль распространялась по всей ногѣ, но болѣе чувствовалась въ бедрѣ Больше недѣли послѣ раненія тла туго и очень рѣдко моча, и былъ сильный запоръ, стулъ только черезъ 8 сутокъ послѣ раненія, стулъ и мочеотдѣленія на второй недѣлѣ стали правильными, а острыя,—рвущія, стрѣляющія боли стали непостоянны, а наступали только припадками нейральгиформно, иногда длительными и всегда очень мучительными. Недѣли три больной не вставалъ на постели и подниматься могъ только съ посторонней помощью. Потомъ сталъ кое-какъ передвигаться и, наконецъ, ходить съ помощью костылей.

При изслѣдованіи въ клиникѣ больной представлялся нѣсколько ослабленнаго, пониженнаго питанія съ блѣдной окраской кожи и слизистыхъ оболочекъ. На спинѣ еще не вполнѣ зарубцевавшаяся рана около нижняго угла лѣвой лопатки, ближе къ позвоночнику около 45 сант. въ длинникѣ; на правой сторонѣ спины около самаго позвоночника. немного ниже прикрѣпленія 12 ребра; на уровнѣ промежутка между 12 груднымъ и 1-мъ поясничнымъ позвонкомъ, небольшой пигментированный рубчикъ косвенно поперечнаго направленія, менѣе 3 сантиметровъ въ длинникѣ. Давленіе на эту область неболѣзненно. Движенія правой нижней конечности значительно ограничены. Ходитъ съ костылями, щадитъ при ходьбѣ правую ногу, не опираясь на нее всей тяжестью тѣла. Стоять можетъ и безъ поддержки, но при этомъ всю тяжесть тѣла переноситъ на лѣвую нижнюю конечность При стояніи и еще болѣе при ходьбѣ замѣтно неправильное положеніе правой стопы, которая нѣсколько ротирована и повернута внутрь и кверху, такъ что больной болѣе опирается на наружный край стопы. Отдѣльныя движенія правой ноги представляютъ также особенности. При лежачемъ положеніи на спинѣ больной совершенно не въ состояніи поднять скольконибудь отъ постели вытянутую ногу (слабость mm. ileopsoas и iliac. intern.); при усиленныхъ попыткахъ исполнить это движеніе нога отводится (слабость adductor’овъ). При томъ же положеніи на спинѣ, больной можетъ согнуть бедро, но только при одновременномъ сгибаніи и голени, при чемъ опять нога отводится замѣтно кнаружи. Движеніе это по объему недостаточно, а по силѣ совершенно ничтожно Разгибаніе бедра праваго и отведеніе его совершается въ достаточномъ объемѣ и съ порядочной силой. Если бедро находится въ положеніи наибольшаго разгибанія, то вывести его изъ этого положенія безъ помощи рукъ больной не въ состояніи. Ротація бедеръ внутрь и кнаружи близка къ нормѣ. Приведеніе бедра совершенно не возможно. Движенія голени въ сторону сгибанія по объему достаточны, по силѣ—слабы, разгибаніе по объему замѣтно недостач точно, а по силѣ очень ослаблено. Движенія стопы въ сторону тыльнаго и подошвеннаго сгибанія возможны и по объему достаточны, а по силѣ тыльное сгибаніе ослаблено, и совершается съ нѣкоторымъ уклоненіемъ, обнаруживающимъ слабость mm. регоnеі (стопа ротируется при этотъ внутрь и кверху). Отведеніе и ротація стопы кнаружи почти невозможны. Движенія пальцевъ возможны только въ сторону сгибанія Непроизвольныхъ движеній, фибриллярныхъ и фасцикулярныхъ подергиваній нѣтъ. Рефлексы сухожильные: колѣнный справа не вызывается, слѣва очень оживленъ, даже повышенъ; съ Ахиллова сухожилія справа повышенъ, съ непостояннымъ clonus’oмъ, а слѣва оживленъ. Кожные: брюшные нормальны, какъ верхній, такъ и нижній; съ cremaster’a справа не получается, слѣва—нормаленъ. Подошвенный нормальнаго типа. Тазовые органы въ порядкѣ. Тонусъ мышцъ на правой ногѣ значительно пониженъ, мышцы вялы; на лѣвой—нормаленъ. Со стороны общей чувствительности наблюдаются сильныя самостоятельныя боли въ правой ногѣ, очень жестокія, острыя, наступающія временами, нейральгиформно. Мягкія части мало чувствительны къ давленію на правой ногѣ. Всѣ виды чувствительности (тактильной, болевой, температурной, давленія, мышечнаго, вибраціоннаго чувства) представляются рѣзко пониженными почти до полнаго ихъ исчезанія на передней поверхности правой ноги. Область распространенія этого разстройства чувствительности представляетъ довольно ясныя границы и занимаетъ всю переднюю поверхность бедра, начиная съ нижней части живота, выше паха и распространяясь на голень и стопу. На бедрѣ только верхняя внутренняя поверхность съ нормальной чувствительностью, наружная поверхность его также анэстезирована; внутренній край стопы свободенъ отъ полной анэстезіи, какъ и подошва, гдѣ только незначительное пониженіе—гиперэстезія. На задней поверхности бедра чувствительность нормальна. Область анэстезіи заходитъ сзади на тазовую ягодичную, гдѣ занимаетъ только наружную часть. Средняя же часть ягодичной области оказывается пощаженной, именно большой полуовалъ, окружающій сгеnа апі справа. Область genitali’a и промежность представляютъ нормальную чувствительность. Температурное чувство понижено въ такихъ границахъ, что на анэстезированныхъ мѣстахъ больной не отличаетъ прикосновеній льда отъ t° 45— 50⁰. Вибраціонное чувство отсутствуетъ. Питаніе мышцъ нѣсколько понижено и обнаруживается замѣтнымъ похуданіемъ. При измѣреніи на одинаковыхъ высотахъ обоихъ бедеръ оказались слѣдующія величины окружностей: вверху слѣва 48; справа—42¹/₂ снтм.; на границѣ нижней и средней частей бедеръ слѣва 38—справа ЗЗ ^1/2 снтм.; на голеняхъ слѣва 31 справа 28 ^1/2. Мышцы нѣсколько дряблы, особенно спереди на бедрѣ и отчасти голени. Питаніе костнаго скелета, кожи не пострадало. Непостоянныя вазомоторныя разстройства на правой нижней конечности, особенно во время припадка боли, въ видѣ налитія венъ, покраснѣнія и нѣкоторой отечности. Секреторныхъ разстройствъ нѣтъ. Электровозбудимость во многихъ мышцахъ представляетъ количественное пониженіе фарадической и гальванической и качественное измѣненіе послѣдней.

Вотъ всѣ данныя, добытыя изслѣдованіемъ нашего больного. За время пребыванія въ клиникѣ въ продолженіе двухъ мѣсяцевъ на первый планъ выступали явленія раздраженія чувствительности въ видѣ очень частыхъ жестокихъ болей, требующихъ, главнымъ образомъ, врачебнаго вмѣшательства. Параличи и анэстезіи остались почти безъ измѣненій и больной выписался почти въ томъ же состояніи, какъ поступилъ. Опуская тяжелыя угрожающія явленія со стороны грудныхъ органовъ, наблюдавшіяся въ первые дни послѣ раненія, со стороны нервной системы въ анамнезѣ нашего больного отмѣчаются очень рѣзкія разстройства, параличъ правой нижней конечности, наступившій непосредственно тотчасъ послѣ нанесенія больному колотыхъ ранъ. До этого больной былъ совершенно здоровъ, только можетъ быть, нѣсколько опьяненъ, и потому, внѣ всякаго сомнѣнія всѣ болѣзненныя явленія со стороны нервной системы должны быть поставлены въ прямую зависимость отъ нанесенныхъ ему пораненій и именно, раны съ правой стороны позвоночника въ промежуткѣ между 12 груднымъ и 1-мъ поясничнымъ позвонками. Только это раненіе имѣетъ несомнѣнное отношеніе къ внезапно развившемуся параличу правой нижней конечности и рѣзкимъ разстройствамъ чувствительности въ ней. Раненіе это должно быть признано глубокимъ, проникающимъ въ самую полость позвоночника, такъ какъ при болѣе поверхностномъ раненіи, проникающемъ въ глубь только до позвоночника, никоимъ образомъ не могло произойти наблюдаемаго комплекса явленій, параличей и анэстезіи, распространяющихся на значительную часть нижней конечности. Такое распространеніе болѣзненныхъ явленій со стороны нервной системы при маленькихъ размѣрахъ раны менѣе 3 сантиметровъ, исключаетъ всякую возможность пораженія только отдѣльныхъ спинальныхъ стволовъ или сплетеній. Plexus lumbalis при томъ по положенію своему далеко не соотвѣтствуетъ высотѣ раны; онъ сформировывается приблизительно на высотѣ поперечнаго отростка 3-го поясничнаго позвонка. Такимъ образомъ, мы можемъ здѣсь говорить только о пораженіи интравертебральномъ и при томъ пораженіи довольно стойкомъ и распространенномъ. Прежде всего, раненіе острымъ орудіемъ не могло обойтись безъ болѣе или менѣе значительнаго кровотеченія въ полость позвоночника, указанія на что мы имѣемъ и въ анамнезѣ, въ наблюдавшихся первую недѣлю явленіяхъ общаго сдавленія содержимаго позвоночнаго канала, какъ двигательныхъ такъ и чувствительныхъ элементовъ заключающихся тамъ. Ограниченіе подвижности распространялось, повидимому, сначала на обѣ конечности было болѣе полнымъ интензивнымъ и отчасти на туловище; больной даже въ постели могъ перемѣщаться только съ посторонней помощью, кромѣ того были разстройства со стороны мочевого пузыря и прямой кишки (рѣдкое, тугое выдѣленіе мочи и запоръ продолжается 8 дней); со стороны чувствительности жестокія нестерпимыя боли, безпрерывно мучившія больного въ продолженіе цѣлой недѣли. Всѣ эти явленія оказались относительно не стойкими, и черезъ нѣкоторое время прошли, оставивъ то, что пришлось отмѣтить при нашемъ, клиническомъ изслѣдованіи. Эти непостоянныя исчезнувшія явленія, очень распространенныя у нашего больного, заключавшіяся въ разстройствѣ тазовыхъ органовъ, параличи, распространенные не на одну конечность правую, а также и на лѣвую и отчасти туловище, безпрерывныя боли, должны быть отнесены на долю именно кровотеченія въ полость позвоночнаго канала, обусловившаго собой временное болѣе или менѣе значительное и обширное сдавленіе, какъ самого спинного мозга, такъ и выходящихъ изъ него корешковъ. Кромѣ того у нашего больного наблюдаются и довольно стойкія, неизмѣняющіяся разстройства двигательныя и чувствительныя, которыя заставляютъ насъ безусловно заключить, что въ нашемъ случаѣ однимъ кровотеченіемъ дѣло несомнѣнно не ограничилось. Болѣе или менѣе существенно должны были пострадать непосредственно отъ самого раненія и нервные элементы, заключающіеся здѣсь—спинной мозгъ, или отходящіе отъ него корешки, или то и другое вмѣстѣ.

Для рѣшенія вопроса, что именно въ данномъ случаѣ представляется пострадавшимъ, необходимо обсудить наблюдаемые у нашего больного симптомы, которые довольно характерны и даютъ нѣкоторыя точки опоры въ этомъ отношеніи. Самое мучительное, самое выдающееся явленіе у нашего больного представляютъ явленія раздраженія чувствительности жестокія боли въ правой ногѣ во все время теченія болѣзни; эти боли были настолько нестерпимы и жестоки, что вызывали слезы и стоны у взрослаго человѣка и иногда совершенно лишали его сна. Боли эти отсутствовали рѣдкій день. Двигательныя разстройства не такъ отягощали больного, тѣмъ болѣе что больной все-таки могъ сносно передвигаться хотя и на костыляхъ. Со стороны разстройства чувствительности не менѣе характернымъ и важнымъ для насъ является анэстезія, распространяющаяся на всѣ виды чувствительности довольно равномѣрно. За все время наблюденія больного въ клиникѣ не замѣчено было фибриллярныхъ или фасцикулярныхъ подергиваній, также непроизвольныхъ движеній крупныхъ парализованной конечности. Двигательныя и чувствительныя разстройства вполнѣ асимметричны и ограничились только одной нижней конечностью правой. Перечисленныя явленія довольно доказательны и характерны для пораженія преимущественно корешковъ (чувствительныхъ и двигательныхъ) въ данной области и говорятъ противъ пораженія, сколько-нибудь значительнаго, самаго спинного мозга; такъ что въ данномъ случаѣ, мы съ достаточной вѣроятностью должны говорить о преимущественномъ почти исключительномъ, пораженіи корешковъ, которые въ этомъ мѣстѣ прилегаютъ къ нижнему отрѣзку спинного мозга и представляютъ начало caudae equinae. Кромѣ того, за тоже говоритъ и самый механизмъ пораженія, не позволяющій допущеніе мысли о нетронутости корешковъ въ начальной части caudae, такъ какъ ножъ при прониканіи въ полость позвоночника, послѣ твердой оболочки, прежде всего встрѣчаетъ на своемъ пути корешокъ и только потомъ уже самый спинной мозгъ. Явленіи, говорящихъ за болѣе или менѣе значительное пораженіе самаго спинного мозга, въ данномъ случаѣ мы признать не можемъ; но совершенно исключить пораженіе спинного мозга также не представляется возможнымъ. У нашего больного отмѣчено при изслѣдованіи, между прочимъ, повышеніе рефлекса съ праваго Ахиллова сухожилія при отсутствіи праваго колѣннаго, а слѣва повышеніе рефлекса колѣннаго нѣкоторое оживленіе рефлекса Ахиллова. Эти явленія не могутъ быть объяснены однимъ одностороннимъ пораженіемъ только корешковъ и должны быть отнесены на счетъ участія въ процессѣ и спинного мозга; это участіе можетъ ограничиться нѣкоторымъ сдавленіемъ еще не вполнѣ разрѣшившагося кровотеченія, что возможно и, пожалуй, болѣе вѣроятно, такъ какъ повышеніе сухожильныхъ рефлексовъ наблюдается и на лѣвой ногѣ. О поперечномъ пораженіи, пораненіи спинного мозга въ данномъ случаѣ не можетъ быть рѣчи, такъ какъ разстройства одностороннія и нѣтъ разстройствъ тазовыхъ органовъ; такимъ образомъ нѣкоторое участіе со стороны спинного мозга исключено быть не можетъ.

Что касается детальнаго опредѣленія, въ какой именно части и какіе именно корешки въ нашемъ случаѣ представляются пострадавшими, то мы прежде всего должны обратить вниманіе на анатомически-топографическое соотношеніе въ мѣстѣ раненія частей позвоночника съ частями спинного мозга и отходящихъ и приходящихъ въ данномъ мѣстѣ корешковъ. По Gоwers’y соотношеніе это таково, что позади тѣла 12-го грудного позвонка должны находиться приблизительно 2-й—3-й и 4-й поясничные сегменты спинного мозга, а позади тѣла 1-го поясничнаго позвонка находятся сегменты 5-й поясничный и 1-й, 2-й и 3-й крестцовые. У Dejerine’a, Schultze, Raymond’a Thomas въ схематическомъ изображеніи соотношеніе это нѣсколько иное. Разница эта зависитъ, вѣроятно, отъ часто наблюдаемыхъ въ этой области варіантовъ анатомическихъ соотношеній частей. Въ среднемъ мы можемъ принять, что промежутокъ между 12-мъ груднымъ и 1-мъ поясничнымъ въ задней части позвоночника, гдѣ въ нашемъ случаѣ имѣется раненіе, будетъ на уровнѣ 1-го сакральнаго, или начало 2 сакральнаго сегмента и соотвѣтствующихъ отходящихъ корешковъ. Въ мѣстѣ раненія отходитъ 1-й крестцовый корешокъ, а проходятъ черезъ это мѣсто сверху всѣ 5 поясничныхъ корешковъ. Кромѣ анатомическихъ соотношеній, для точности топической діагностики необходимо подробно разобрать наблюдаемыя двигательныя и чувствительныя разстройства у нашего больного и сопоставить ихъ съ данными корешковой сегментальной иннерваціи. Со стороны двигательной у больного оказались разстройства не одинаковой степени. Со стороны мышцъ нижней конечности пораженными въ большей степени нужно признать: m.m. ileopsoas, sartorius, всѣ головки quadriceps, всѣ adductores femoris и mm. peronei—нѣсколько менѣе разстроена функція tensor fasciae latae, extens. digitor. commun. longus и brevis, extensor hallucis longus, semitendinosus, semimembranosus и biceps femoris еще менѣе tibialis anticus. Мышцы же glutei, gastrocnemius и сгибатели пальцевъ представляются очень близкими къ нормѣ. Изъ сухожильныхъ рефлексовъ отсутствуетъ колѣнный, изъ кожныхъ—не получается правый яичковый. Относительно сегментальной корешковой иннерваціи отдѣльныхъ мышечныхъ группъ между изслѣдователями полнаго согласія не достигнуто, а относительно нѣкоторыхъ группъ мышцъ встрѣчается особенное разногласіе. Существуетъ нѣсколько таблицъ отдѣльныхъ авторовъ и таблицы согласованныя между собою. Позволю себѣ приверти нѣкоторые данныя корешковой иннерваціи, по разнымъ авторамъ, относительно тѣхъ мышечныхъ группъ, которыя въ нашемъ случаѣ представляются пострадавшими въ ихъ функціи.

М. Iliacus internus, учавствующій въ сгибаніи бедра вмѣстѣ съ psoas major по L. Мü11еr’у и Косhеr'y иннервируется L₁; М. Ileopsoas иннервируется L₁, (Leiden, Goldscheider); L_1-2-3 Starr, Edinger, Bruns, Wichmann; L₂ (Müller Bernhardt, Kocher, Steitz); L_2-3 (Gowers). M. Sartorius L₂ (Leiden, Goldscheider); L₁ (Zingerle) L_1-2 (Strümpell., lacob) L₃ (Thornburn, Müller, Kocher).

На основаніи этихъ данныхъ о корешковой иннерваціи приведенныхъ мышечныхъ группъ можно съ положительностью признать, что передніе корешки, 1 и 2 поясничный, представляются положительно пострадавшими. Поясничный 3й меньшимъ числомъ изслѣдователей признается участвующимъ въ иннерваціи упомянутыхъ группъ.

Сопоставляя разстройства въ другихъ мышечныхъ группахъ съ корешковой иннерваціей, мы встрѣчаемъ слѣдующія пострадавшія мышцы:

M. Adductores, весьма пострадавшіе въ нашемъ случаѣ иннервируются L₂-₃-₄ (Wichmann, Zingerle), L₃-₄ (Raymond, Thornburn, Kocher, AllenStarr, Gowers), L-₅ (Müller).

M. Quadriceps—тоже значительно пострадавшій, иннервируетъя L₃-₄ по большинству авторовъ.

Въ иннерваціи этой группы мышцъ по большинству авторовъ учавствуютъ—поясничный 3 и 4, и только нѣкоторые привлекаютъ сюда и поясничный 5. Такимъ образомъ, изъ этого сопоставленія должны быть признаны пострадавшими въ нашемъ случаѣ L₃ и L₄. Изъ дальнѣйшаго разсмотрѣнія мышечныхъ группъ, пострадавшихъ въ нашемъ случаѣ, мы видимъ:

М. Tensorfasciae 1 а t а е иннервируется L₄ (В г u n s), L₄-₅ (Wichmann), L₅ (Müller), L₁ (Kocher), L₄-₅ (Gowers).

M.m. Semitendinosus, semimembranosus и biceps femoris иннервируются L₅ (Bruns, Kocher, Wichmann, L. Müller), L₄-₅ (по большинству другихъ изслѣдователей).

Такимъ образомъ на основаній этихъ сопоставленій мы должны признать участвующимъ въ страданіи и поясничный 5; только меньшинство принимаетъ участіе иннерваціи этой группы S₁ сегмента.

Пострадавшими въ нашемъ случаѣ оказались также и m. peronei, которые иннервируются L₅ S₁ (Wichmann), S₁₂ (Bruns), S₂ (Müller). M. extensores digitor long, et brev. иннервируются L₄ L₅ (Wichmann); мало пострадавшимъ оказался m. tibialis anticus, корешковая сегментальная иннервація котораго довольно спорна и до сихъ поръ, именно: L₃₄ (Oppenheim), L₄ (Wichmann, AlenStarr, Edinger, Leiden, Goldscheider, Schultze, Bruns), L₅ (Gierlieh; S₁ (Kocher) и даже S₂ (L. Müller).

Большинство авторовъ въ настоящее время склонно признать для этой иннерваціи область тотчасъ ниже quadriceps. и никоимъ образомъ не S-₂ и даже S-₁

Изъ разсмотрѣнія сегментальной корешковой иннерваціи этой группы можно предположить участіе въ пораженіи отчасти и S₁

Что касается сухожильныхъ и кожныхъ рефлексовъ, то отсутствовавшими у насъ оказались колѣнный и съ сгеmaster’a. Рефлекторныя дуги ихъ по большинству авторовъ не ниже L₄ и не выше L₁.

Колѣнный рефлексъ L₂-₄ особ. L₄ въ нашемъ случаѣ отсутствуетъ справа, повышенъ слѣва.

Съ Ахиллова сухожилія L₅ S₁ (Oppenheim, выше самого m. gastrocnemius S₂), S₂ Bruns, S₁ Ziehen, въ нашемъ случаѣ повышенъ.

Подошвенный рефлексъ S₁-₂ (по большинству) не пострадалъ.

Cremaster’a рефл. —L₁ (большинство) L₂ ((Кlienеberger) не вызывается слѣва.

Брюшной рефлексъ D₇-₁₁ (по большинству) нормаленъ.

Такимъ образомъ, судя по двигательнымъ разстройствамъ и разстройствамъ рефлексовъ (сухожильныхъ и кожныхъ), пораженію подвергались корешки не выше перваго поясничнаго и не ниже 1 крестцоваго.

Что касается заднихъ чувствительныхъ корешковъ, то, руководствуясь имѣющимися по этому предмету схемами и таблицами и сравнивая съ областью распространенія очень глубокихъ анэстезій у нашего больного, мы должны допустить, что задніе чувствительные корешки пострадали только въ области всѣхъ 5 поясничныхъ сегментовъ безъ замѣтнаго участія 1-го сакральнаго.

Въ концѣ концовъ, на основаніи приведенныхъ сопоставленій, мы должны прийти къ убѣжденію, что у нашего больного имѣется дѣло съ интравертебральнымъ и интрадуральнымъ пораненіемъ всѣхъ переднихъ и заднихъ и отчасти 1-й передняго крестцоваго корешковъ.—Конечно, на математическую точность наша діагностика претендовать не можетъ и таковое требованіе едвали можно предъявлять, потомучто самыя изслѣдованія относительно корешковой сегментальной иннерваціи еще и до сихъ поръ оставляютъ желать большаго, будучи сами далеки отъ безупречной точности. Поэтому, если еще принять во вниманіе и возможныя анатомическія варіанты, наша топическая діагностика можетъ быть только болѣе или менѣе приблизительной однако достаточной для практическихъ клиническихъ цѣлей. Что касается предсказанія въ нашемъ случаѣ, то оно должно быть признано довольно серьезнымъ и мало благопріятнымъ въ смыслѣ возстановленія утраченныхъ функцій. Теоритически при пораженіи caudae equinae, если трофическіе моторныя центры въ спинномъ мозгу и гангліи чувствительныхъ корешковъ не поражены, собственно возможна регенерація; но практически, клинически таковые возстановленія не наблюдались, и скорѣе должно быть признано, какъ и исключеніе.

Единственная раціональная терапія въ нашемъ случаѣ могла бы быть только хирургическая, т. е., вскрытіе въ мѣстѣ пораженія позвоночнаго канала, очищеніе полости отъ всѣхъ постороннихъ продуктовъ, (воспалительные, кровь), соединеніе или по крайней мѣрѣ достаточное сближеніе пораненныхъ корешковъ съ цѣлью способствовать регенераціи пораненныхъ нервныхъ волоконъ. Помимо того, что такое возстановленіе, регенерація, на такой высотѣ, мыслимы скорѣе теоретически, и самая операція въ этой области соединена съ болѣе или менѣе значительнымъ рискомъ и чревата самыми непріятными послѣдствіями. Основательное очищеніе внутрипозвоночной полости, отысканіе поврежденныхъ корешковъ, соединеніе ихъ требуютъ болѣе или менѣе достаточнаго широкаго открытія полости, т. е., удаленія нѣсколькихъ дужекъ и остистыхъ отростковъ, что часто неблагопріятно отзывается на прочности всего позвоночника. Потеря цереброспинальной жидкости, иногда значительное кровотеченіе, также не малое сотрясеніе при оперированіи на дужкахъ при ихъ удаленіи,—все это составляетъ очень неблагопріятные моменты и подвергаетъ оперируемаго значительному риску. Если же принять во вниманіе, что и при полной удачѣ операціи, всетаки нельзя ожидать, что возстановленіе непремѣнно послѣдуетъ послѣ оперативнаго вмѣшательства, то едва ли мы при настоящемъ положеніи дѣла имѣемъ право непременно настаивать на хирургическомъ вмѣшательствѣ у нашего больного.

Об авторах

И. А. Веселитский

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Клиника нервныхъ болѣзней

Список литературы

Дополнительные файлы