Квазипсихотические феномены при расстройствах аутистического спектра

Полный текст

Актуальность

Регионарные лимфатические узлы (ЛУ) являются вторичным иммунным органом, куда проникают антигенпрезентирующие клетки (АПК) из первичного очага опухолевого роста и где происходит взаимодействие последних с наивными Т-лимфоцитами, которые циркулируют среди стромальных клеток ЛУ [1]. В противоопухолевом иммунитете регионарные ЛУ играют важную роль в качестве места иммунной индукции. Цитотоксические Т-лимфоциты, подвергшиеся антигенспецифической активации и последующей пролиферации, мигрируют в эфферентные лимфатические сосуды и кровеносную систему, распространяются по всему организму и участвуют в уничтожении клеток, несущих опухоль-ассоциированные антигены [2].

В последнее время опухолевое микроокружение и его иммунологическая среда были хорошо изучены. Доказано, что первичный очаг опухолевого роста — место прямой активации иммунных клеток [3]. Между тем иммунное микроокружение в регионарных ЛУ является иммуносупрессивным, что способствует миграции в них раковых клеток [4]. Иммуносупрессивная среда во многом обусловлена высоким относительным содержанием регуляторных Т-клеток, которые снижают иммунные реакции, а также эффектами иммунных контрольных точек (immune checkpoints, ИКТ) [5, 6]. ИКТ — это система ингибиторных механизмов, которые регулируют активацию иммунного ответа, препятствуя запуску аутоиммунных процессов, моделируя его [7]. Злокачественные клетки способны использовать ИКТ с целью ограничения иммунного ответа на онкоантигены [7, 8]. При колоректальном раке (КРР) основными ко-ингибирующими молекулами, выполняющими функцию ИКТ, являются: CTLA-4, PD1 и TIM-3. Вышеназванные ИКТ вносят значимый вклад в развитие опухолевой иммуносупрессии при КРР [9]. Между тем известно, что данные ИКТ при КРР обладают различными механизмами действия. Так, основная функция CTLA-4 заключается в подавлении пролиферации Т-лимфоцитов, белок PD-1 запускает процесс апоптоза цитотоксических Т-лимфоцитов, а TIM-3 блокирует функциональную активность CD8⁺T-лимфоцитов, уменьшая способность последних продуцировать гранзимы и перфорин, оказывающих прямое цитолитическое действие на злокачественные клетки [9].

Ранее нами было установлено, что в опухолевой ткани и крови увеличивается концентрация растворимой формы ингибирующих молекул (LAG-3, TIM-3, CTLA-4), а также их лигандов, что свидетельствует об участии последних в патогенезе КРР [10, 11]. Данные исследования требуют дальнейшего продолжения в плане изучения экспрессии ИКТ на иммунных клетках. В этом аспекте наибольший интерес представляют Т-лимфоциты, поскольку современные стратегии иммунотерапии рака направлены на повышение функциональной активности данных клеток и усиление адаптивного иммунного ответа на онкоантигены [3]. В настоящее время недостаточно изучены Т-хелперы и цитотоксические Т-лимфоциты в регионарных ЛУ при КРР, а также экспрессия на их поверхности ко-ингибирующих белков [3]. Данные исследования необходимы, с одной стороны, для понимания молекулярных механизмов развития опухолевой иммуносупрессии, а с другой — для разработки новых методов иммунотерапии КРР [12].

Цель работы — изучение экспрессии иммунных контрольных точек Т-лимфоцитами в регионарных ЛУ у больных КРР.

Материал и методы

Исследование экспрессии ИКТ Т-лимфоцитами в регионарных ЛУ проведено у 105 больных КРР III стадии, проходивших лечение в ГУЗ «Краевой онкологический диспансер» г. Читы за период с 2020 по 2024 год. У всех пациентов гистологическая форма злокачественного новообразования представлена аденокарциномой. Критерии включения: морфологически верифицированный КРР, первичный статус заболевания. Критерии исключения: химио- или лучевая терапия до проведения исследования; аутоиммунные, инфекционные заболевания; хронические воспалительные заболевания толстой кишки. Возраст больных КРР составил 64,0 (56,0; 69,5) года, из них было 66 (62,9%) женщин и 39 (37,1%) мужчин. Контрольную группу составили 75 больных, которые получали лечение в ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы по поводу неопухолевых заболеваний толстой кишки. Возраст пациентов контрольной группы составил 62,0 (50,0; 68,0) года, из них — 47 (62,7%) женщин и 28 (37,3%) мужчин. Основная и контрольная группа больных сопоставима по полу (χ²=0,001, p=0,979) и возрасту (U=3448,0, p=0,155).

Регионарные ЛУ забирали во время оперативного вмешательства, гомегенизировали на гомогенизаторе GentleMACS Dissociator (Германия). С целью получения суспензии клеток использовали капроновый фильтр 70 мкм (Miltenyi BiotecGmbH, Германия). Определение популяций Т-лимфоцитов и оценку экспрессии ИКТ на их поверхности выполняли методом проточной цитометрии. Распределение антител по каналам флуоресценции проводили в соответствии с принципами формирования панелей для многоцветных цитофлуориметрических исследований [13]. Для этого использовали антитела против CD45 (клон J33); CD3 (клон UCHT1); CD4 (клон 13B8.2); CD8 (клон RPA-T8). На T-хелперах и цитотоксических Т-лимфоцитах оценивали уровень экспрессии CD152 (CTLA-4), CD279 (PD-1) и CD366 (TIM-3) с применением антител: клон BNI3, клон EH12.2H7 и клон A18087E соответственно. Протоколы типирования иммунных клеток выполняли в соответствии с рекомендациями производителя. Суспензию выделенных клеток в объёме 100 мкл инкубировали с вышеуказанными антителами при комнатной температуре в течение 15 мин в темноте. После этого эритроциты лизировали, промывали дважды стерильным PBS с использованием реактивов Beckman Coulter (США). Далее все образцы подвергли анализу на проточном цитометре CytoFLEX LX (Beckman Coulter, США). Из каждого образца отбирали не менее 50 000 CD3⁺клеток. Обработку данных выполняли при помощи программ CytExpert software 2.0 и Kaluza^™ 2.1.1 (США).

Учитывая численность исследуемых групп (более 50 человек), оценку нормальности распределения признаков проводили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Принимая во внимание распределение признаков, отличное от нормального, интервальные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me (Q₁; Q₃). Для сравнения двух независимых групп по одному количественному признаку применяли критерий Манна–Уитни (U). Статистически значимыми считали различия при р <0,05. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных исследования проводили при помощи критерия χ² Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Во всех случаях р <0,05 считали статистически значимым. Оценку уровня порога диагностической значимости ИКТ проводили с помощью ROC-анализа, что позволило рассматривать превышение соответствующего порога экспрессии в качестве фактора риска [14]. Для определения силы связи между фактором риска и исходом использовали критерий Крамера (V). Учитывая ретроспективный анализ результативных и факторных признаков, оценку значимости различий номинальных данных проводили за счёт определения отношения шансов. Статистическую значимость (p) оценивали исходя из значений 95% доверительного интервала (ДИ). Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corp., США).

Результаты

Установлено, что экспрессия ко-ингибирующего белка CTLA-4 Т-хелперами в регионарных ЛУ у больных КРР составила 42,9 (25,1; 59,8) %, что выше в 7,9 (3,2; 21,4) раза по отношению к контрольной группе, где этот показатель составил всего 5,4 (2,8; 7,8) % (U=94,0, p <0,001) (рис. 1).

 

Рис. 1. Экспрессия CTLA-4 Т-лимфоцитами в регионарных лимфатических узлах у больных раком толстой кишки. Результаты представлены в виде графиков box plot, включающих медиану, Q1–Q3, а также минимальное и максимальное значения.

Fig. 1. CTLA-4 expression on T lymphocytes of regional lymph nodes in patients with colorectal cancer. The results are presented as box plots showing the median, interquartile range (Q1–Q3), and minimum and maximum values.

 

Полученные результаты демонстрируют значительное различие в экспрессии ко-ингибирующей молекулы CTLA-4 цитотоксическими Т-лимфоцитами в регионарных ЛУ: в группе больных КРР этот показатель составил 35,0 (16,9; 52,8) %, в то время как в контрольной группе он был ниже в 4,5 (1,3; 15,1) раза и составлял 7,8 (3,5; 12,7) % (U=795,5, p <0,001) (рис. 1). Результаты исследования свидетельствуют, что у больных раком толстой кишки Т-хелперы регионарных ЛУ в большей степени экспрессируют CTLA-4 по сравнению с цитотоксическими Т-лимфоцитами (p <0,001). Приведённые данные свидетельствуют о том, что белок CTLA-4 обладает ко-ингибирующим действием на уровне функционирования Т-хелперов.

Интенсивность экспрессии молекулы PD-1 CD4-позитивными Т-лимфоцитами в регионарных ЛУ у пациентов с КРР составила 46,9 (33,5; 62,9) %, в то время как в контрольной группе этот показатель был ниже в 1,5 (1,1; 3,3) раза и составлял 31,7 (18,9; 42,7) % (U=1759,0; p <0,001) (рис. 2).

 

Рис. 2. Экспрессия PD-1 Т-лимфоцитами в регионарных лимфатических узлах у больных раком толстой кишки. Результаты представлены в виде графиков box plot, включающих медиану, Q1–Q3, а также минимальное и максимальное значения.

Fig. 2. PD-1 expression on T lymphocytes of regional lymph nodes in patients with colorectal cancer. The results are presented as box plots showing the median, interquartile range (Q1–Q3), and minimum and maximum values.

 

Анализ субпопуляции CD8⁺PD-1⁺ Т-лимфоцитов также наглядно показал их превалирование в группе пациентов с КРР, где их доля составила 41,8 (26,2; 51,2) %, что превышает аналогичный показатель группы контроля, равный 19,2 (12,9; 37,5) %, в 2,2 (1,1; 3,9) раза (U=1851,0, p <0,001) (см. рис. 2). Приведённые результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных раком толстой кишки экспрессия ко-ингибирующего белка PD-1 увеличивается не только на поверхности Т-хелперов, но и на цитотоксических Т-лимфоцитах регионарных ЛУ.

Следует отметить, что относительное количество CD4⁺TIM-3⁺лимфоцитов в региональных ЛУ у больных раком толстой кишки и контрольной группы были сопоставимы: в группе исследования интенсивность экспрессии равнялась 25,3 (15,2; 29,9) %, в группе контроля — 20,1 (13,2; 28,8) % (U=3483,0, p=0,19) (рис. 3).

В то же время экспрессия ко-ингибирующей молекулы TIM-3 цитотоксическими Т-лимфоцитами в регионарных ЛУ была сравнительно низкой в обеих группах, однако в группе исследования она составила 3,8 (2,3; 6,6) %, что превышает показатель группы контроля, равный 2,3 (1,5; 4,1) %, в 1,7 (1,0; 4,4) раза (U=2626,5; p <0,001) (см. рис. 3). Полученные данные демонстрируют участие ко-ингибирующей молекулы TIM-3 в формировании опухолевой иммуносупрессии у больных КРР на уровне цитотоксических Т-лимфоцитов в регионарных ЛУ.

Анализ результатов проведённых исследований позволил определить статистически значимый порог превышения уровня экспрессии CTLA-4 на Т-хелперах регионарных ЛУ больных КРР по сравнению с контрольной группой ≥11,1% (табл. 1). Следует отметить, что данное наблюдение обладает высокой информативностью. Установлен статистически значимый порог превышения экспрессии ко-ингибирующего белка CTLA-4⁺ цитотоксическими Т-лимфоцитами (>20,1%), также обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. Наиболее низкая информативность в этом плане характерна для молекулы TIM-3, экспрессирующейся на мембране CD4-позитивных лимфоцитов регионарных ЛУ. Прочим ИКТ присуща высокая специфичность, но недостаточная чувствительность, что не позволяет считать информативным превышение порогового значения (см. табл. 1).

Анализ отношения шансов и силы связи Крамера свидетельствует о том, что между развитием рака толстой кишки и интенсивностью экспрессии CTLA-4 CD4-позитивными лимфоцитами регионарных ЛУ более указанного порога имеется очень сильная связь, а также сильная связь превышения указанного порога экспрессии для данной ингибирующей молекулы на цитотоксических Т-лимфоцитах (табл. 2).

 

Таблица 1. Информативность уровня экспрессии иммунных контрольных точек Т-лимфоцитами регионарных лимфатических узлов в диагностике колоректального рака

Table 1. Diagnostic value of immune checkpoint expression on T-lymphocytes of regional lymph nodes in patients with colorectal cancer

Т-лимфоциты (экспрессия, %)	Порог	Чувствительность	Специфичность	Точность	ROC-AUC (95%ДИ)	p
CD4+CTLA-4+	≥11,1%	0,943	0,987	0,961	0,988±0,006 (0,98–1,00)	<0,001
CD4+PD-1+	≥46,4%	0,524	0,92	0,689	0,777±0,034 (0,71–0,84)	<0,001
CD4+TIM-3+	≥23,0%	0,562	0,6	0,578	0,558±0,044 (0,47–0,65)	0,187
CD8+CTLA-4+	>20,1%	0,705	0,987	0,822	0,899±0,022 (0,86–0,94)	<0,001
CD8+PD-1+	>43,2%	0,486	0,907	0,661	0,765±0,035 (0,69–0,83)	<0,001
CD8+TIM-3+	>6,0%	0,295	1,0	0,583	0,666±0,04 (0,59–0,74)	<0,001

Примечание. ROC-AUC — площадь под ROC-кривой; ДИ — доверительный интервал. p — показатель значимости.

 

Рис. 3. Экспрессия TIM-3 Т-лимфоцитами в регионарных лимфатических узлах у больных раком толстой кишки. Результаты представлены в виде графиков box plot, включающих медиану, Q1–Q3, а также минимальное и максимальное значения.

Fig. 3. TIM-3 expression on T lymphocytes of regional lymph nodes in patients with colorectal cancer. The results are presented as box plots showing the median, interquartile range (Q1–Q3), and minimum and maximum values.

 

Таблица 2. Вероятность наличия рака толстой кишки при уровне экспрессии иммунных контрольных точек Т-лимфоцитами регионарных лимфатических узлов выше пороговых значений

Table 2. Probability of colorectal cancer at immune checkpoint expression levels on T-lymphocytes of regional lymph nodes exceeding threshold values

Т-лимфоциты (экспрессия, %)	Порог (%)	Группы наблюдения		χ2; p	v; p	ОШ (95%ДИ); p
		Колоректальный рак (n=105)	Контроль (n=75)
CD4+CTLA-4+	≥11,1	94,3% (99/105)	1,3% (1/75)	153,09; <0,001	0,922; <0,001	1221,0 (143,9–10360,4); <0,001
CD4+PD-1+	≥46,4	52,4% (55/105)	8,0% (6/75)	38,46; <0,001	0,462; <0,001	12,65 (5,05–31,68); <0,001
CD4+TIM-3+	≥23,0	56,2% (54/105)	40,0% (30/75)	4,59; 0,032	0,16; 0,032	1,92 (1,05–3,51); 0,03
CD8+CTLA-4+	>20,1	70,5% (74/105)	1,3% (1/75)	86,05; <0,001	0,691; <0,001	176,64 (23,5–1327,92); <0,001
CD8+PD-1+	>43,2	48,6% (51/105)	9,3% (7/75)	30,84; <0,001	0,414; <0,001	9,17 (3,85–21,83); <0,001
CD8+TIM-3+	>6,0	29,5% (31/105)	1,3% (1/75)	23,79; <0,001	0,364; <0,001	31,0 (4,12–233,04); <0,001

Примечание. χ² — хи-квадрат Пирсона; V — критерий Крамера; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал. p — показатель значимости.

 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что среди исследованных иммунных контрольных точек наибольший вклад в развитие иммуносупрессии при КРР как на уровне функционирования Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов в регионарных ЛУ вносит белок CTLA-4.

Обсуждение

Проведённые исследования показали, что у больных КРР в 7,9 раза увеличивается экспрессия ко-ингибирующего белка CTLA-4 на Т-хелперах и в 4,5 раза — на цитотоксических Т-лимфоцитах в регионарных ЛУ. Цитотоксический Т-лимфоцитарный антиген 4 (CTLA-4, CD152) является ко-ингибирующим белком, экспрессируется как Т-хелперами, так и цитотоксическими Т-лимфоцитами. Инициация экспрессии CTLA-4 происходит после активации Т-лимфоцитов. К молекуле CTLA-4 существует два лиганда: B7-1 (CD80) и B7-2 (CD86), которые находятся на поверхности антигенпрезентирующих клеток [15]. Основная функция данного белка заключается в подавлении пролиферации Т-лимфоцитов, которая происходит после взаимодействия CD80 или CD86 с CTLA-4 [16]. Нами установлено, что при КРР Т-хелперы опухолевого микроокружения по сравнению с цитотоксическими Т-лимфоцитами в большей степени экспрессируют ИКТ CTLA-4. Полученные данные свидетельствуют о том, что ко-ингибирующая молекула CTLA-4 вносит вклад в формирование опухолевой иммуносупрессии на уровне функционирования CD4-позитивных лимфоцитов. Вероятно, это обусловлено повышенной экспрессией данного белка на регуляторных Т-клетках, обладающих иммуносупрессивным действием.

Белок запрограммированной клеточной гибели (PD-1, CD279) относится к ко-ингибирующим ИКТ, основной механизм действия которого заключается в запуске процесса апоптоза цитотоксических Т-лимфоцитов [17]. Экспрессируется на Т- и В-лимфоцитах, моноцитах, NK-клетках, антигенпрезентирующих клетках. Лигандом для данного белка является молекула PD-L1 (CD274) и PD-L2 (CD273). Экспрессия PD-L1 отмечается на поверхности лимфоцитов, макрофагов и дендритных клеток [8]. Лиганд PD-L1 экспрессируется на злокачественных клетках, что доказывает участие оси PD-1/ PD-L1 в механизмах «ускользания» опухолевых клеток от иммунного надзора [18]. Нами показано, что в группе больных КРР по сравнению с контрольной группой уровень экспрессии PD-1 в 1,5 раза выше на CD4-позитивных Т-лимфоцитах и в 2,2 раза — на цитотоксических Т-лимфоцитах. Это свидетельствует о том, что ко-ингибирующая молекула PD-1 вносит вклад в формирование иммунодепрессивной среды в регионарных ЛУ у больных раком толстой кишки на уровне функционирования как Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Ко-ингибирующий мембранный белок TIM-3 (T-cell immunoglobulin and mucin domain 3) экспрессируется на различных иммунных клетках: Т-лимфоцитах, регуляторных Т-клетках, естественных киллерах, дендритных клетках [19]. Между тем основной точкой приложения данной ИКТ являются CD8⁺T-лимфоциты. Лиганд молекулы TIM-3 — Galectin-9 — экспрессируется на злокачественных клетках [20]. Механизм, посредством которого TIM-3 способствует дисфункции CD8-позитивных клеток, до конца не известен.

Постоянная активация цитотоксических Т-лимфоцитов опухолевого микроокружения при наличии подавляющих сигналов переводит данный тип клеток в состояние, характеризуемое как дисфункция или истощение. При этом цитотоксические T-лимфоциты начинают в меньшей степени продуцировать гранзимы и перфорин, уменьшается выработка эффекторных цитокинов [21]. Наши наблюдения показали, что при КРР в регионарных ЛУ относительное содержание CD8⁺TIM-3⁺ лимфоцитов в 1,7 раза выше аналогичного показателя группы контроля. Анализ полученных результатов показал, что как в группе контроля, так и у больных раком толстой кишки наблюдается более высокая экспрессия TIM-3 Т-хелперами по сравнению с цитотоксическими Т-лимфоцитами. Однако проведённые нами исследования демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в интенсивности экспрессии молекулы TIM-3 Т-хелперами в регионарных ЛУ у больных КРР и контрольной группы. Результаты указывают на то, что основной точкой приложения молекулы TIM-3 в регионарных ЛУ больных раком толстой кишки являются цитотоксические Т-лимфоциты.

На основании наших исследований, установлен статистически значимый порог превышения уровня экспрессии белка CTLA-4, PD-1 и TIM-3 на поверхности Т-лимфоцитов регионарных ЛУ при КРР по отношению к контрольной группе. Показано, что наибольшей информативностью обладает пороговое значение для белка CTLA-4. На основании указанных пороговых значений оценена важность экспрессии ИКТ Т-лимфоцитами в регионарных ЛУ в формировании опухолевой иммуносупрессии у больных раком толстой кишки. Полученные данные необходимы для разработки новых методов иммунотерапии КРР.

Заключение

У больных КРР в 7,9 раза увеличивается экспрессия ко-ингибирующего белка CTLA-4 на Т-хелперах и в 4,5 раза — на цитотоксических Т-лимфоцитах в регионарных ЛУ. В группе больных КРР по сравнению с контрольной группой уровень экспрессии PD-1 в 1,5 раза выше на CD4-позитивных Т-лимфоцитах и в 2,2 раза — на цитотоксических Т-лимфоцитах. При КРР в регионарных ЛУ относительное содержание CD8⁺TIM-3⁺ лимфоцитов в 1,7 раза выше аналогичного показателя группы контроля. Среди исследованных иммунных контрольных точек наибольший вклад в развитие опухолевой иммуносупрессии как на уровне функционирования Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов в регионарных ЛУ вносит белок CTLA-4.

Установлен статистически значимый порог превышения уровня экспрессии белка CTLA-4 на поверхности Т-хелперов регионарных ЛУ у больных с КРР (11,1% и более), а на цитотоксических Т-лимфоцитах — более 20,1%.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. К.В.В. — проведение исследования, работа с данными, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи; Ц.В.Л. — работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; Т.П.П. — проведение исследования, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Благодарности. Авторы выражают признательность д.м.н. В.А. Мудрову (Читинская государственная медицинская академия, Россия) за статистический анализ данных.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Читинской государственной медицинской академии (протокол № 98 от 11.11.2019). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Согласие на публикацию. Авторы не получили информированное согласие от пациентов на публикацию сведений об их здоровье в период госпитализации. Причина — все представленные сведения обезличены, фотографии не публикуются.

Источник финансирования. Работа выполнена при финансовой поддержке Читинской государственной медицинской академии в рамках утверждённого плана НИР.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Additional information

Author contributions: K.V.V.: investigation, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; T.V.L.: data curation, writing—review & editing; T.P.P.: investigation, data curation, writing—review & editing. All authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments: The authors express their gratitude to Victor A. Mudrov, Dr. Sci. (Medicine) (the Chita State Medical Academy, Russia), for statistical data analysis.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of the Chita State Medical Academy (Protocol No. 98, November 11, 2019). All participants provided written informed consent prior to inclusion in the study.

Informed consent: No informed consent for publication of individual health information during hospitalization was obtained. All data presented are anonymized, and no photographs are published.

Funding sources: This study was supported by the Chita State Medical Academy as part of its approved research plan.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement:  All data generated or analyzed during this study are included in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this paper.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

Об авторах

Владимир Давыдович Менделевич

Казанский государственный медицинский университет

Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8476-6083
SPIN-код: 2302-2590
Scopus Author ID: 6602765981
https://kazangmu.ru/psychiatry/sotrudniki-kafedry

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Мария Кирилловна Нестерина

Казанский государственный медицинский университет

Email: mari.nesterina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6901-5903
SPIN-код: 5974-4048
Scopus Author ID: 57734765200

ординатор кафедры психиатрии и медицинской психологии

Турция, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Вероника Николаевна Коновалова

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: veronikaveronika.3103@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4043-0780
SPIN-код: 7579-4441
Scopus Author ID: 58793738500

ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии

Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Список литературы

Дополнительные файлы