Therapeutic significance of lumbar puncture in epilepsy and growing paralysis

Abstract

Reported in the united post of doctors of the Novoznamenskaya Hospital and the Hospital of All Sorrows on May 16, 1912.

Full Text

Сообщено въ соединенномъ засѣданіи врачей Новознаменской Больницы и Больницы Всѣхъ Скорбящихъ 16 мая 1912 г.

Въ одномъ изъ прошлыхъ своихъ сообщеній я останавливался ¹) на техникѣ поясничной пункціи и діагностическомъ значеніи ея въ практической психіатріи; въ настоящее же время я вкратцѣ подѣлюсь наблюденіями надъ терапевтическимъ примѣненіи люмбальной пункціи при эпилепсіи и наростающемъ параличѣ.

Уже Quincke, ²) предложившій самую операцію поясничнаго прокола, особенно настаивалъ на примѣненіи этой операціи въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ констатировалось скопленіе цереброспинальной жидкости и повышеніе ея обычнаго давленія.

Цѣлымъ рядомъ строго поставленныхъ экспериментовъ уже давно были установлены границы этого давленія цереброспинальной жидкости въ нормальныхъ условіяхъ.

Напомню, что для измѣренія давленія цереброспинальной жидкости предложены рядъ приборовъ, изъ которыхъ наиболѣе употребительны водяной монометръ Kronig’a, водяной монометръ Quincke и ртутный монометръ Wilms’a.

По Krönig’у ³) давленіе это у нормальныхъ субъектовъ въ среднемъ равно 125 mm. въ лежачемъ положеніи и 410 mm—въ сидячемъ. Давленіе, превышающее 150 mm въ лежачемъ положеніи, Krönig считаетъ патологическимъ, по Quincke давленіе при нормальныхъ условіяхъ равняется въ лежачемъ положеніи отъ 10—15 mm водяного столба.

По наблюденіямъ Quincke высота давленія, существующаго въ цереброспинальной полости, зависитъ во-первыхъ, отъ массы наличной ткани (напр. опухоли центральной нервной системы и различные патологическіе продукты); во-вторыхъ, отъ кровяного давленія и въ третьихъ, отъ секреторнаго давленія цереброспинальной жидкости. Поэтому уже самимъ Quincke ⁴) поясничная пункція съ успѣхомъ практиковалась въ случаяхъ опухолей головного мозга, водянки головного мозга и различныхъ воспалительныхъ процессовъ мозговыхъ оболочекъ со скопленіемъ серозной или гнойной жидкости.

Впослѣдствіи французская школа во главѣ съ Milian’омъ расширила области примѣненія поясничной пункціи и Міlіап ⁵) напр. примѣнялъ люмбальную пункцію съ терапевтической цѣлью во-первыхъ для удаленія части инфекціонныхъ и токсическихъ продуктовъ, вредно дѣйствующихъ на нервную ткань, а во вторыхъ, опять таки, для—уменьшенія увеличеннаго давленія цереброспинальной жидкости на центральную нервную систему. Выполненіе перваго показанія имѣетъ мѣсто главнымъ образомъ при менингитахъ, а второго—при опухоляхъ мозга напр. и при hydrocephalus’ѣ. Изучая это повышеніе давленія цереброспинальной жидкости, Quincke предполагалъ, что повышеніе давленія часто зависитъ отъ затрудненнаго обратнаго перехода цереброспинальной жидкости въ общій токъ крови, происходящаго въ свою очередь отъ венознаго застоя въ сосудахъ головного и спинного мозга. При изученіи этого повышенія давленія, Quincke ²) первый подмѣтилъ, что при эпилептическихъ приступахъ по большей части наблюдается повышеніе давленія цереброспинальной жидкости, ея перенапряженіе, зависящее отъ венознаго застоя въ сосудахъ головного мозга, при чемъ это давленіе, доходящее до 250—450 mm и болѣе—является по Quincke временнымъ т. к. внѣ приступовъ давленіе у эпилептиковъ по большей части нормально.

Къ такимъ же выводамъ пришли и Navrotzki ⁶), Arndt ⁷) и Stadelmann ⁷).

Конечно, такое значительное повышеніе давленія спинномозговой жидкости при судорожныхъ приступахъ зависитъ, весьма возможно, и отъ того, что въ тоническомъ стадіи мышечное напряженіе черезъ связки и другія ткани, какъ предполагаютъ Quincke, Arndt и Navrotzki, ⁷) можетъ передаваться прямо спинномозговому дуральному мѣшку, но во всякомъ случаѣ въ повышеніи давленія спинномозговой жидкости во время приступовъ главную роль играетъ затрудненный оттокъ ея, вслѣдствіе венознаго застоя, стаза, въ сосудахъ головного мозга.

Это предположеніе, гипотеза, что при эпилептическихъ приступахъ происходитъ разстройство кровообращенія въ головномъ мозгу, давно доказано цѣлымъ рядомъ паталого-анатомическихъ и экспериментальныхъ работъ.

Такъ напр. С. Я. Любимовъ ⁸) въ своей работѣ „о патолого-анатомическомъ измѣненіи мозга при падучномъ состояніи“ приходитъ къ выводу на основаніи цѣлаго ряда препаратовъ, что при падучномъ состояніи въ мозгу имѣется сильная гиперемія, при чемъ переполненіе сосудовъ кровью доходитъ до того, что кровь прижизненно едва ли можетъ передвигаться по сосудамъ. Мало того—кровь, застаиваясь въ сосудахъ, растягиваетъ сосуды, они становятся менѣе упругими, расширяются и дѣлаются легко проходимыми для форменныхъ элементовъ и плазмы.

Точно также д-ръ Гольцингеръ ⁹), которому удалось видѣть мозгъ во время приступа падучей черезъ трепанаціонное отверстіе, указываетъ на почти полную остановку кровообращенія въ мозгу во время приступовъ, т. к. біенія сосудовъ мозга не было замѣтно, слѣдовательно, мозгъ былъ такъ переполненъ кровяными элементами, что пульсовая волна не могла уже передаваться.

Каждому, наконецъ, вскрывавшему эпилептиковъ, умиравшихъ во время status epilepticus, обычно бросается въ глаза рѣзкая гиперемія мозгового вещества. Становится теперь понятнымъ, почему и давленіе цереброспинальной жидкости можетъ достигать такой высоты при эпилептическихъ приступахъ.

Слѣдовательно, чѣмъ длительнѣе и чаще приступы, тѣмъ болѣе, значитъ, создается препятствіе къ оттоку жидкости― тѣмъ все болѣе и болѣе накопляется условій для раздраженія моторной области и поддерживанія падучнаго состоянія, т. е. создается уже настоящій circulus vitiosus. Кромѣ того, когда черепномозговое давленіе достигаетъ крайнихъ предѣловъ, то можетъ произойти, какъ нѣкоторые предполагаютъ, закупорка большого затылочнаго отверстія самими мозгами, какъ пробкой—тогда уже прекращается сообщеніе между подпаутинными пространствами спинного и головного мозга.

Къ этому еще присоединяется и накопленіе ядовитыхъ продуктовъ обмѣна или даже особыхъ ядовъ, какъ думаютъ нѣкоторые, и—раздраженіе нервныхъ элементовъ коры еще болѣе усиливается

Вотъ поэтому уже издавна начинаютъ появляться попытки къ хирургическому вмѣшательству при падучномъ состояніи.

Но всѣ эти попытки были единичны и поясничная пункція все еще не получила правъ гражданства въ терапіи падучныхъ состояній.

Дѣло въ томъ, что уже при самомъ началѣ введенія поясничной пункціи въ терапію падучныхъ состояній, операція эта была нѣсколько дискредитирована.

Еще въ 1902 году Schaefer ¹⁰) опубликовалъ свои наблюденія надъ давленіемъ у эпилептиковъ, которое оказывалось повышеннымъ и внѣ приступовъ, при чемъ давленіе это доходило до 270—450 mm.

Donath ¹¹) опубликовалъ свои наблюденія надъ 19-ью случаями генуинной эпилепсіи, гдѣ авторъ въ 12 случаяхъ видѣлъ уменьшеніе частоты припадковъ и улучшеніе сна послѣ систематическаго примѣненія поясничныхъ проколовъ.

Chipault ¹²) опубликовалъ случаи, когда онъ у 2 эпилептиковъ съ очень частыми приступами наблюдалъ улучшеніе послѣ повторныхъ проколовъ.

Въ послѣдующемъ стали прибѣгать уже къ поясничной пункціи, какъ къ средству, уменьшающему и какъ бы даже устраняющему совсѣмъ падучные приступы. Результаты по большей части были далеко неблестящіе и неободряющіе.

Наконецъ Tissot ¹³) положилъ конецъ этимъ экспериментамъ.

1. Tissot систематически примѣнялъ поясничный проколъ при эпилепсіи. Онъ опубликовалъ шесть наблюденій, гдѣ онъ имѣлъ возможность не терять больныхъ изъ виду въ теченіе многихъ лѣтъ и наблюдать ихъ въ теченіе долгихъ періодовъ. Больнымъ поперемѣнно производили серію поясничныхъ проколовъ, а затѣмъ оставляли ихъ на нѣкоторое время безъ этой операціи.

Tissot пришелъ къ заключенію, что проколъ не оказываетъ никакого дѣйствія на эпилепсію и ея припадки. По его мнѣнію, никакой даже причинной связи между давленіемъ или количествомъ спинномозговой жидкости и наступленіемъ конвульсивныхъ припадковъ—не существуетъ. Конечно, этимъ опубликованіемъ своихъ наблюденій Tissot отнялъ всякое желаніе продолжать опыты съ леченіемъ эпилепсіи поясничными проколами; поясничная пункція изъ-за ея непригодности къ излеченію эпилепсіи не стала примѣняться уже и при падучномъ состояніи.

И лишь зa послѣднее время въ литературѣ снова выдвигается вопросъ о терапевтическомъ значеніи люмбальной пункціи при эпилепсіи, но эта операція уже предлагается не для устраненія отдѣльныхъ приступовъ, а какъ надежное средство въ борьбѣ со status epilepticus.

Pichenao et Castin ¹⁴) сообщаютъ объ одномъ юношѣ, у котораго падучные приступы наступали цѣлыми серіями, напр. за три дня было отмѣчено 166 припадковъ. Больному въ одинъ изъ такихъ періодовъ въ теченіе 26 дней было сдѣлано 5 пункцій, при чемъ послѣ каждой пункціи припадки рѣзко уменьшались и въ концѣ концовъ было достигнуто, что у больного на 23-ій день припадки стали значительно рѣже и цѣлыми серіями уже не наблюдались. Цереброспинальная жидкость во время каждой пункціи находилась въ состояніи перенапряженія и каждый разъ выпускалось по 20 куб. с. цереброспинальной жидкости.

Richard Allen ¹⁵) опубликовалъ наблюденіе надъ 28-и лѣтней женщиной, у которой быстро развился status epilepticus, за 8 часовъ больная перенесла 36 судорожныхъ приступовъ и была уже при смерти, когда ей сдѣлали поясничный проколъ.

Больная послѣ пункціи въ теченіе 12 часовъ была въ сопорозномъ состояніи, а затѣмъ быстро оправилась.

Въ послѣднее время v. Castin ¹⁶) снова опубликовалъ свои 4 наблюденія надъ поразительнымъ вліяніемъ поясничной пункціи при status epilepticus, при чемъ авторъ особенно настаиваетъ производить пункцію во время уже развивающейся комы при падучномъ состояніи, когда всякая другая терапія уже становится безусловно недѣйствительной. Въ это время вліяніе поясничной пункціи особенно эффектно.

Авторъ говоритъ, что въ его случаяхъ достаточно было 1—2 пункціи съ выпусканіемъ каждый разъ по 15—20 куб. с. жидкости, чтобы наступило уже облегченіе.

Въ своихъ 2-хъ случаяхъ авторъ прибѣгалъ и къ классическому способу леченія status epilepticus—въ самомъ началѣ kal. bromat внутрь (даже черезъ зондъ) и уже затѣмъ, послѣ очистительной клизмы, вливаніе раствора chloral-hydrat’a въ въ крахмалѣ въ прямую кишку. Въ другомъ рядѣ случаевъ авторъ прибѣгалъ къ вливаніямъ choralhуdrаt’a, и когда припадки не прекращались и наступала кома—онъ производилъ поясничную пункцію, и наконецъ авторъ не дѣлалъ никакихъ вливаній и въ коматозномъ состояніи производилъ поясничную пункцію.

Авторъ на основаніи собственнаго опыта и статистики больницы, въ которой онъ производилъ эти опыты—склоняется къ тому, что на поясничную пункцію при status epilepticus больше всего надежды, чѣмъ на какое-либо другое терапевтическое вмѣшательство. Авторъ подчеркиваетъ, что чисто терапевтическій эффектъ отъ поясничной пунцкіи наступаетъ не сразу, а припадки лишь постепенно сводятся на нѣтъ, при чемъ у больного стараются въ промежутки поднять силы усиленнымъ питаніемъ молокомъ и мяснымъ сокомъ.

Авторъ, заканчивая свое описаніе, обращается къ товарищамъ съ просьбой повторить и провѣрить его опыты. Мы съ своей стороны лишь прибавили бы, что эти попытки и пожеланія Castin’а дѣйствительно заслуживаютъ глубочайшаго вниманія, но въ самую методику поясничной пункціи, по нашему, должна быть внесена нѣкоторая поправка.

Дѣло въ томъ, что большинство изъ нами цитируемыхъ авторовъ не вводили при операціи въ видѣ контроля измѣреніе давленія цереброспинальной жидкости, и потому каждый выпускалъ произвольное количество жидкости—что далеко не безразлично, конечно, для паціентовъ. Объ давленіи авторы судили по тому, какъ истекаетъ жидкость изъ отверстія иглы— капаетъ или бьетъ фонтаномъ. Конечно для того, чтобы гарантировать и себя отъ несчастія и не дискредитировать самый терапевтическій методъ, необходимо выяснить чѣмъ же, собственно, руководиться при нашемъ терапевтическомъ вмѣшательствѣ при status epilepticus. Въ вопросѣ, какое количество цереброспинальной жидкости должно быть извлекаемо съ терапевтической цѣлью, царитъ большое разногласіе, стоящее вѣроятно жизни не одному больному.

Конечно такое положеніе вопроса и по сіе время не могло, по нашему, служить къ распространенію поясничной пункціи у постели такого тяжелаго больного, какъ находящагося въ падучномъ состояніи.

Sicard ¹⁷), написавшій по вопросу о поясничной пункціи обширнѣйшую монографію, говоритъ, что выпускать можно съ терапевтической цѣлью отъ нѣсколькихъ куб. сантиметровъ до 80 и даже до 100 куб, сант., въ общемъ же не слѣдуетъ брать больше 20—30 куб. сант.

Д-ръ Ѳаворскій ¹⁸) изъ клиники профессора Даркшевича полагаетъ, что въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ жидкость бьетъ струей изъ отверстія иглы—можно безъ риска для больного выпустить до 20 куб. сант. Авторъ лишь совѣтуетъ слѣдить во время пункціи за самочувствіемъ больного и его пульсомъ. И не смотря на то, что Quincke, такъ сказать „отцомъ поясничной пункціи“, были на этотъ счетъ даны обстоятельныя наставленія—большинство при операціи выпускали цереброспинальную жидкость, руководясь лишь „общимъ самочувствіемъ больного во время операціи“.

Конечно такое „руководство“ не гарантировало паціенту, что операція сойдетъ для него благополучно, т. к. паціентъ можетъ погибнуть и черезъ нѣсколько часовъ послѣ пункціи, обладая во время операціи „хорошимъ самочувствіемъ“.

Между тѣмъ Quincke ⁴) настаиваетъ при пункціи, особенно съ терапевтической цѣлью, слѣдить за состояніемъ давленія цереброспинальной жидкости, при чемъ никогда не совѣтуетъ спускать его ниже 100 mm или 80 mm. При очень высокомъ первоначальномъ давленіи онъ не рекомендуетъ опускать давленіе такъ низко, а совѣтуетъ останавливаться на 200 mm или даже на 300 mm.

Какъ часто можетъ быть повторена пункція,—это зависитъ, по мнѣнію Quincke, отъ болѣзненнаго процесса и отъ сопутствующихъ симптомовъ; напримѣръ при hydrocephalus chronica приходится пунктировать 10—20 разъ съ промежутками въ одну недѣлю, при остромъ менингитѣ—ежедневно втеченіе недѣли и т. д. Все зависитъ отъ давленія цереброспинальной жидкости.

Этому наставленію Quincke мало придавали значенія, и лишь въ самое послѣднее время измѣренію давленія цереброспинальной жидкости при ея выпусканіи начали придавать большое значеніе. И теперь уже, какъ говорятъ нѣмцы, производство поясничной пункціи безъ монометрической трубки будетъ уже „wissenschaftlich uncorrect“...

Castin же не измѣрялъ манометрическимъ способомъ давленія цереброспинальной жидкости.

Между тѣмъ, особенно это измѣреніе давленія важно при падучномъ состояніи, когда въ зависимости отъ давленія нужно выяснить сколько выпустить цереброспинальной жидкости. Руководясь слѣдовательно давленіемъ, мы выпускаемъ извѣстное количество спинномозговой жидкости и, если намъ иногда быть можетъ и не удается спасти больного, когда, напр., наступила закупорка большого затылочнаго отверстія—во всякомъ случаѣ мы будемъ спокойны, что не повредили ему и сдѣлали уже все зависящее отъ насъ, чтобы спасти больного. Таково въ настоящее время положеніе вопроса о нашемъ терапевтическомъ вмѣшательствѣ посредствомъ люмбальной пункціи при status epilepticus.

Что же касается вопроса о примѣненіи поясничной пункціи при status paralyticus, то и здѣсь по-нашему представляется возможность для вмѣшательства посредствомъ той же пункціи.

Дѣло въ томъ, что смотрѣть ли на эпилепсію какъ на органическую болѣзнь мозга или спеціальный неврозъ корки, какъ утверждаетъ это Муратовъ, ³¹) или видѣть въ эпилепсіи болѣзнь обмѣна веществъ и отравленіе организма продуктами этого обмѣна, какъ думаетъ Краинскій ³²)—при status epilepticus всегда дѣло идетъ о рѣзкомъ разстройствѣ внутричерепного кровообращенія и перенапряженіе спинномозговой жидкости.

Что же касается status paralyticus, то и здѣсь есть коечто общее со status epilepticus.

Цѣлымъ рядомъ авторовъ было констатировано повышенное давленіе, достигавшее при эпилептиформныхъ приступахъ громадныхъ цифръ, а также могла идти рѣчь о накопленіи какихъ—то ядовъ, находящихся въ цереброспинальной жидкости и разрушительно дѣйствующихъ на центральную нервную систему.

Что касается давленія, то Henkel ¹³) находилъ при наростающемъ параличѣ давленіе равнымъ отъ 50 mm. до 400 mm. Tyrner ²⁰) нашелъ это давленіе равнымъ отъ 70 mm. до 320 mm.

Kraepelin по вопросу о давленіи цереброспинальной жидкости при наростающемъ параличѣ между прочимъ ссылается на Schäfer’a и говоритъ, что это давленіе въ боковомъ положеніи у паралитиковъ въ среднемъ равнялось 182 mm. Наши собственныя наблюденія, обнимающія собой 50 случаевъ наростающаго паралича вполнѣ совпадаютъ съ позднѣйшими наблюденіями Rubinovitch’a и Paillard’a ²²).

Дѣло въ томъ, что различныя цифры разныхъ авторовъ зависятъ отъ того, въ какомъ періодѣ, въ какомъ состояніи измѣрялось давленіе у паралитиковъ.

Въ періодѣ спокойствія давленіе цереброспинальной жидкости достигаетъ въ среднемъ 120—150 mm., въ возбужденномъ состояніи это давленіе обычно повышается и во время status paralyticus часто достигаетъ 150—350 mm., а въ исходномъ періодѣ въ состояніи маразма давленіе очень низко, доходя самое большее до 100 mm.

Но такъ или иначе большинство авторовъ сходятся въ томъ, что во время эпилептиформныхъ припадковъ давленіе можетъ повышаться. Что касается теперь вопроса о генезѣ этихъ самыхъ эпилептиформныхъ припадковъ, то здѣсь существуетъ большое хотя и не существенное для терапіи разногласіе.

Весьма многіе склонны видѣть въ появленіи апоплектиформныхъ или цѣломъ рядѣ эпилептиформныхъ приступовъ— кровоизліянія въ вещество мозга или въ его оболочки.

Но противъ подобной гипотезы говорятъ случаи съ быстрымъ и безслѣднымъ исчезновеніемъ разнаго рода измѣненій чувствительности, парезовъ и параличей у паралитиковъ. Муратовъ ²³) въ своемъ докладѣ на Международномъ Московскомъ съѣздѣ упоминаетъ, что аноплектиформные и эпилептовидные припадки при прогрессивномъ параличѣ обусловливаются или прямымъ распространеніемъ патологическаго процесса на двигательную область коры или же отдаленнымъ вліяніемъ наиболѣе пораженныхъ участковъ послѣдней; во всякомъ случаѣ въ основѣ этихъ припадковъ лежитъ разстройство питанія двигательныхъ нервныхъ клѣтокъ.

Kraepelin ²¹) утверждаетъ, что причиной апоплектиформныхъ или эпилептовидныхъ припадковъ почти никогда не служатъ кровоизліяніе или закупорка сосудовъ, а только микроскопически обнаруживаемыя измѣненія мозговой коры.

Проф. H. М. Поповъ ²⁴) и многіе другіе проводятъ тотъ взглядъ, что здѣсь дѣло сводится на временный параличъ сосудистыхъ стѣнокъ въ той или иной области головного мозга, благодаря чему получается отекъ и вызванное имъ давленіе нѣкоторой части сосудовъ, питающихъ двигательные пути и центры.

Въ результатѣ получается анемія мозгового вещества, что клинически выразится потерей сознанія, судорогами и параличами, сейчасъ же однако исчезающими, какъ только представится возможность возстановиться кровообращенію.

Такъ или иначе большинство авторовъ сходятся на томъ, что клѣточные элементы коры, будучи патологически измѣненными, отличаются усиленной возбудимостью, причемъ всѣ эти припадки у паралитиковъ могутъ вызываться какъ периферическими, такъ и центральными раздраженіями. Роль первыхъ часто играетъ растяженіе мочевого пузыря, запоры, переполненіе желудка и вообще рядъ условій, которыя усиливаютъ и безъ того свойственные наростающему параличу приливы, застои въ головномъ мозгу и тѣмъ самымъ повышаютъ внутричерепное давленіе и слѣдовательно вызываютъ повышеніе давленія цереброспинальной жидкости.

Что касается центральныхъ раздраженій то по Бехтереву ²⁵) большое значеніе имѣютъ здѣсь кисты на поверхности большихъ полушарій, возникающія вслѣдствіе сращенія оболочекъ мозга съ его веществомъ.

По Kraepelin’у ²¹) большое значеніе имѣютъ также и эмоціональныя движенія.

Wollenberg ²⁶), Ліонъ ²⁴) и Sehrottenbach ³³) склонны видѣть въ появленіи апоплектовидныхъ и эпилептиформныхъ приступовъ результатъ отравленія, раздраженія и гибели цѣлаго ряда нервныхъ элементовъ коры, вслѣдствіе накопленія въ цереброспинальной жидкости ядовъ, губительно дѣйствующихъ на центральную нервную систему, что клинически выразится въ рядѣ тѣхъ или иныхъ приступовъ съ послѣдующимъ упадкомъ интеллекта.

Но въ то время какъ большинству, вскрывающихъ эпилептиковъ, умершихъ во время status epilepticus, бросается въ глаза рѣзкая гиперемія оболочекъ и мозгового вещества, при вскрытіи паралитиковъ, умершихъ во время status paralyticus, обычной находкой служитъ отекъ оболочекъ и самого мозгового вещества.

Однимъ словомъ всѣ условія, вызывающія раздраженіе измѣненныхъ, и безъ того болѣзненно возбудимыхъ, клѣточныхъ элементовъ мозговой коры при наростающемъ параличѣ, неминуемо вызываютъ рядъ тяжелыхъ осложненій въ формѣ эпилептиформныхъ и апоплектовидныхъ приступовъ. И здѣсь опять таки можетъ играть роль повышенное давленіе цереброспинальной жидкости и накопленіе въ ней ядовитыхъ веществъ и—слѣдовательно представляется возможность для терапевтическаго вмѣшательства посредствомъ люмбальной пункціи.

Въ литературѣ по вопросу о примѣненіи поясничной пункціи при наростающемъ параличѣ имѣется мало указаній.

Въ обширнѣйшей работѣ Enge, ²⁸) посвященной вопросу леченія прогрессивнаго паралича въ его прошломъ и настоящемъ, есть указанія на попытки различныхъ авторовъ лечить наростающій параличъ хирургическимъ путемъ, при чемъ авторы исходили изъ того соображенія, что при наростающемъ параличѣ обычно наблюдается повышенное внутричерепное давленіе. Вначалѣ были попытки, съ цѣлью понизить это давленіе—дѣлать трепанацію.

Такъ дѣлали Shaw, Batty Тuke, ²⁸) но надежды возлагаемыя на трепанацію не оправдались. Turner ²⁸) трепанацію замѣнилъ люмбальной пункціей и всетаки не получилъ никакихъ утѣшительныхъ результатовъ.

Babcock ²⁸) также сдѣлалъ попытку лечить наростающій параличъ посредствомъ поясничной пункціи и въ его сообщеніяхъ указывается, что онъ у 50% оперированныхъ наблюдалъ временное улучшеніе преимущественно въ отношеніи атаксіи. Но жидкость вскорѣ вновь накапливалась и снова требовалось оперативное вмѣшательство.

Tukes ²⁸) предложилъ поэтому пункцію и постоянный дренажъ позвоночника, но предложеніе его не встрѣтило сочувствія.

Enge ²⁸) замѣчаетъ въ своей работѣ, что проколъ поясничный и теперь практикуется, но благотворное вліяніе его на болѣзненный процессъ—никѣмъ не отмѣчается.

Работая въ лабораторіи профессора В. П. Осипова надъ спинномозговой жидкостью у паралитиковъ, мы, исходя изъ только-что высказанныхъ соображеній о происхожденіи эпилептиформныхъ приступовъ у паралитиковъ и возможности примѣненія поясничной пункціи при status paralyticus рѣшили воспользоваться поясничной пункціей въ двухъ случаяхъ status paralyticus.

Хотя уже высказанныя гипотезы о генезѣ этихъ эпилептиформныхъ и апоплектовидныхъ приступовъ не могли окрылять насъ особыми надеждами относительно нашихъ мѣропріятій, намъ, такъ сказать, не давалось возможности ждать вездѣ, во всѣхъ случаяхъ, отъ поясничной пункціи при параличномъ состояніи блестящихъ результатовъ... Вѣдь мы упоминали, что обычно наблюдается повышеніе давленія при рядѣ эпилептовидныхъ приступовъ, но бываетъ и 150 mm т. е. говорить о черезмѣрномъ перенапряженіи цереброспинальной жидкости не приходится. Прибѣгая же всегда къ поясничной пункціи въ такихъ тяжелыхъ случаяхъ, какъ параличное состояніе— мы смѣло тогда можемъ сказать, что мы сдѣлали все возможное, все зависящее отъ насъ, чтобы спасти больного.

Въ своихъ двухъ случаяхъ рѣшили мы использовать поясничную пункцію послѣ того, какъ больнымъ было уже проведено „классическое леченіе“—сдѣлали рядъ клизмъ и вливаній раствора chloralhydrat’a въ прямую кишку и физіологическаго раствора повареной соли подъ кожу. ²⁹)

И лишь когда „классическое леченіе“ оказалось недѣйствительнымъ, мы рѣшили прибѣгнуть къ люмбальной пункціи.

Въ первомъ случаѣ дѣло идетъ о больномъ Л., мѣщанинѣ гор. Чистополя, 27 лѣтъ, имѣвшемъ въ анамнезѣ lues и представлявшемъ, въ моментъ поступленія въ Казанскую Окружную Лечебницу, явленія уже рѣзко выраженнаго слабоумія.

Въ виду появившагося сомнѣнія о сущности болѣзненнаго процесса больному 15 мая 1909 года была нами произведена поясничная пункція съ діагностической цѣлью. Константированъ былъ рѣзко выраженный лимфоцитовъ, положительныя реакціи Nonne и Appelt’a и Wassermann’а.

24 августа того же года у больного появился рядъ судорожныхъ приступовъ,—днемъ 15, а ночью 35 припадковъ; 25 августа быстро развился настоящій status paralyticus. И за день было отмѣчено 67 припадковъ, а за ночь 85.

26-го за день было насчитано 110, а ночью 115 приступовъ.

27-го съ утра припадки, причемъ до 12 час. дня было насчитано 100 припадковъ.

Когда всѣ обычные способы не прекращали припадковъ, нами была сдѣлана поясничная пункція, при чемъ давленіе оказалось въ лежачемъ по-

ложеніи равнымъ 270 mm; выпущено было 15 куб. сан. жидкости и давленіе доведено до 100 mm.

Припадки стали значительно рѣже и послѣ 12 час. до 9 час. вечера было насчитано всего 19 припадковъ, а съ 9 час. вечера до 9 час. утра было 10 припадковъ. 28-го за весь день былъ одинъ припадокъ, ночью припадковъ не было, а 29 больной находился въ обычномъ состояніи.

Второй нашъ случай относится уже къ больной З. находящейся на излеченіи въ С. Петербургской больницѣ Всѣхъ Скорбящихъ.

Больная 1908 г. съ явленіями органическаго пораженія головного мозга въ формѣ прогрессивнаго паралича. Больной 35 лѣтъ; въ анамнезѣ lues, Реакція Wasserman’a положительная. 17 сентября 1910 года былъ впрыснутъ арсено-бензолъ.

30 августа 1911 года въ 8 час. 10 мин. вечера у больной начались судорожные приступы,

Больной была сдѣлана очистительная клизма и сдѣлано вливаніе раствора chloralhydrat съ крахмаломъ (chloralhydrat, введено 3,0), а черезъ ротъ удалось ввести Бехтеревской микстуры 2 столовыхъ ложки.

До 9 час. вечера было 5 сильныхъ приступовъ.

Въ ночь было 50 припадковъ.

31-го Съ утра припадки

Было сдѣлано новое вливаніе раствора chlorathydrat’a (chloralhydrat 2,0).

За день 10 припадковъ.

Съ 9 час. вечера припадки продолжаются—вечеромъ температура 38,0°.

За ночь болѣе 100 припадковъ.

Было сдѣлано вливаніе физіологическаго раствора поваренной соли.

1 сентября.—Припадки съ утра безпрерывно. До 2-хъ часовъ дня 84 припадка. Пульсъ слабаго напряженія, не сосчитывается.

Введено подъ кожу ol. camphor. Температура 38,4.

Въ два часа дня поясничная пункція. Давленіе было всего 135 mm.

Выпущено 12 куб. сан. спинномозговой жидкости и давленіе доведено до 100 mm, температура 38,2:

Съ 2-хъ час. дня до 9 час. вечера 40 припадковъ.

Съ 9 час. вечера до 9 час. утра уже 34 припадка.

2/IХ Температура утромъ 38,2. Пульсъ 120 ударовъ въ минуту.

Съ 9 час. утра до 9 ч. вечера опять 50 припадковъ.

Съ 9 час. вечера до 9 час. утра 3 припадковъ. Температура 37,0.

3/IХ. За день 30 припадковъ, ночью 5 припадковъ.

4/IХ. Днемъ—13 припадковъ, ночью—20.

5/IХ. Пришла въ сознаніе. Было введено черезъ ротъ 200.0 молока и 100.0 американскаго бульона.

За сутки 6 припадковъ.

6/IX За сутки 6 припадковъ.

7/IX. 4 припадка.

8/IX. 3 припадка.

9/IX. Припадковъ нѣтъ. Больная въ обычномъ состояніи.

Въ то время какъ въ первомъ случаѣ мы имѣли повышенное давленіе цереброспинальной жидкости, мы его уменьшаемъ и эффектъ наступаетъ быстро. Второй случай интересенъ въ томъ отношеніи, что здѣсь уже въ виду столь низкаго давленія (обычно при status paralyticus давленіе отъ 150 m.m. и выше) мало было надежды вообще на какой-либо эффектъ. Но послѣ пункціи припадки всетаки стали ослабѣвать, хотя не сразу, а постепенно и больная оправилась.

И здѣсь опять таки я повторяю—произведя поясничную пункцію, мы были спокойны, что сдѣлали все, чтобы спасти больную.

На прилагаемыхъ кривыхъ ясно видно вліяніе поясничной пункціи на число приступовъ. Въ первомъ случаѣ, когда давленіе повышено, мы, понижая это давленіе, устраняемъ раздраженіе моторной области и эффектъ наступаетъ быстро— припадки быстро прекращаются.

Во второмъ случаѣ давленіе оказывается незначительнымъ и эффектъ наступаетъ не сразу, на кривой отмѣчается еще нѣсколько волнообразныхъ колебаній и наконецъ приступы постепенно сходятъ на нѣтъ.

Вотъ собственно съ одной стороны рядъ приведенныхъ нами литературныхъ данныхъ по поводу успѣшнаго примѣненія поясничной пункціи при status epilepticus и наши ободряющіе опыты съ примѣненіемъ поясничной пункціи при status paralyticus—заставляютъ насъ присоединиться къ пожеланіямъ Castin’a, чтобы товарищи прибѣгали къ поясничной пункціи при томъ или другомъ status’ѣ, но пунктировали бы только не такъ, какъ это дѣлалъ самъ Castin. Castin же не измѣрялъ давленіе манометрическимъ способомъ, а судилъ о давленіи по тому какъ истекаетъ жидкость. Мы же должны примѣнять болѣе совершенную технику и тѣмъ самымъ застраховать и себя и больного отъ всякихъ случайностей. Примѣняя поясничную пункцію, всегда нужно помнить, что поясничная пункція, какъ говоритъ д-р. Хорошко ³⁰), „являясь иногда могучимъ агентомъ въ дѣлѣ борьбы организма съ болѣзнетворнымъ началомъ, въ то же время, какъ могучее средство, можетъ оказатся и вреднымъ для организма“—при неосторожномъ, неумѣломъ съ нимъ обращеніи—прибавили бы мы отъ себя.