Self-harm behavior: hierarchical and network analysis

Full Text

В последние годы психиатрия переживает кардинальные изменения, затрагивающие в первую очередь диагностический процесс. Переход в международных классификациях от понятия «психические болезни» к понятиям «психические расстройства» и «спектрам психических расстройств» привёл к тому, что «нозологическими единицами» стали признавать отдельные психопатологические синдромы и симптомы. Рассыпаются традиционные для психиатрии диагностические принципы, например «симптом — синдром — болезнь». В архаику превращается иерархический принцип, под которым подразумевали общий патогенез наблюдаемой у конкретного пациента совокупности всех психопатологических симптомов.

Современный подход к пониманию психогенеза основан на так называемом сетевом анализе психопатологии, сформулированном D. Borsboom [1]: «симптомы психических заболеваний вызывают друг друга, а не являются следствиями какой-либо общей причины». Фактически сегодня психиатру позволено прерывать диагностический процесс на начальных этапах и назначать не этиопатогенетическое, а симптоматическое лечение.

На примере «селфхарм-феномена» можно отчётливо видеть столкновение иерархической и сетевой моделей анализа психопатологии. Под селфхарм-поведением понимают умеренное нанесение себе повреждений или ущерба без целей ухода из жизни. К способам самоповреждающего поведения относят порезы, укусы, ожоги, втыкание в себя предметов, удары о стену, выдёргивание волос, переедание и недоедание, передозировку, чрезмерные физические нагрузки, участие в драках, в которых непременно будет нанесён ущерб, намеренное препятствование заживлению ран, промискуитет и рискованное сексуальное поведение.

В традиционной парадигме принято считать, что селфхарм-поведение — составная часть и важный диагностический признак какого-то иного психического расстройства, чаще всего пограничного расстройства личности [2–4]. Кроме того, селфхарм может быть проявлением депрессивного эпизода (большого депрессивного расстройства), расстройств шизофренического спектра, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и расстройств аутистического спектра, расстройств пищевого поведения, а также злоупотребления психоактивными веществами [5–17]. Однако феномен самоповреждений в современном обществе рассматривают и вне психопатологического контекста — он может отражать нравственные метания человека, модные тенденции, протест и криминальные мотивы, быть признаком эпатажного, провокативного или демонстративного поведения [18, 19].

В связи с этим возникает ряд следующих принципиальных дифференциально-диагностических вопросов.

1. Является самоповреждающее поведение психопатологическим симптомом или психологическим феноменом?
2. Может ли оно быть первичным, а не вторичным?
3. Является ли данная проблема психиатрической, психологической или социальной?
4. Есть ли связь селфхарма с суицидальным поведением?
5. Можно ли признать селфхарм-поведение частью бодимодификации, и распространяется ли на него принцип «морфологической свободы»?

Как мы уже упоминали, преднамеренное самоповреждение в соответствии с нынешними психиатрическими классификациями часто признают признаком пограничного личностного расстройства. Однако в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) селфхарм выделен в качестве самостоятельного диагноза вне связи с другими психическими или поведенческими расстройствами [20].

Несуицидальное самоповреждение диагностируют на основании следующих критериев.

А. За прошедший год человек, по крайней мере, 5 дней преднамеренно наносил себе телесные повреждения, не пытаясь совершить суицид.

B. Человек совершает самоповреждающие действия по следующей причине: ожидая получить облегчение от негативных эмоций, для разрешения внутриличностностного конфликта, для достижения положительного эмоционального состояния.

С. Предварять самоповреждающий акт должны (и/или): негативные мысли или чувства, конфликты с другими людьми, озабоченность поведением, которое трудно контролировать, повторяющиеся мысли о самоповреждающем поведении.

D. Совершённый акт социально неприемлем.

E. Самоповреждающее поведение или его последствия вызывают клинически значимый деструктивный стресс.

F. Действие не связано с психотическим эпизодом, делирием, опьянением или абстинентным синдромом и не может быть объяснено другим психическим расстройством или медицинским состоянием.

Примером подобного поведения может служить случай пациента Алексея 20 лет, который обратился к психиатрам с жалобами на подавленность настроения, ощущение внутренней пустоты, отсутствие интереса к деятельности и общению, невозможность плакать и смеяться, отсутствие смысла в жизни. Состояние усугубилось после расставания с девушкой. Тогда же пытался повеситься, но «крюк выскочил из потолка». В периоды особенно выраженной «пустоты на душе» и тягостного чувства бессмысленности существования делал ножом на запястье насечки, прижигал ладони. На некоторое время становилось спокойнее на душе. В течение последних лет сделал на теле и конечностях более десятка татуировок — красочных и ярких, но скрывает их под одеждой. Говорит, что набивает их не для красоты и не в связи с тем, что это модно, а для того, чтобы в минуты-часы, когда проходит эту процедуру испытать физическую боль и заглушить душевную. В последнее время стал совершать рискованные поступки, например ввязываться в драку со случайными посторонними людьми.

Другим примером может служить случай с Ангелиной 14 лет. Маме стало известно, что компания из пяти девочек-одноклассниц её дочери «начала резать руки». Порезы были совсем поверхностные (как царапины) с наружной стороны предплечья, но их было по несколько десятков у каждой девочки. Конкретного инициатора не было, но все ссылались на то, что увидели такой способ облегчения стресса в интернете. Ангелина стеснялась этого, противилась желанию нанести порезы, прятала, как и другие девочки, от родных и знакомых под одеждой. Своё поведение объяснила тем, что таким способом пытается снять стресс. По её мнению, она серьёзно переживает развод родителей, после которого появились страх одиночества и «душевные страдания». Обратились к психиатру, который объяснил, что порезы на руке, вид раны и текущей крови Ангелину успокаивают. Девочка рассказала, что у неё есть навязчивые мысли нанести вред не только себе, но и бабушке, с которой у неё натянутые отношения. «Эти мысли сторонние, очень часто ехидные или критичные». Кроме того, девочка утверждала, что периодически «как будто слышит посторонние голоса в голове, которые комментируют её поступки и советуют, как поступить». Девочка, со слов мамы, очень артистична в реакциях и склонна описывать свои симптомы избыточно. Учится хорошо.

Приведённые клинические случаи относятся к диагностически неопределённым и требуют тщательного психопатологического анализа.

В случае с Алексеем обращает на себя внимание широкий арсенал форм самоповреждающего поведения — от типичных порезов на запястье до нанесения татуировок с целью испытать физическую боль и даже до ввязывания в драки с потенциально более сильными противниками. Кроме того, несуицидальные самоповреждения (селфхарм) у Алексея сочетались с суицидальной попыткой.

В случае с Ангелиной в клинической картине психического расстройства присутствовали галлюцинаторные эпизоды. При этом признаков психоза никогда не было. В традиционной психиатрической парадигме вербальные галлюцинации бывают несомненным признаком психотического уровня психических расстройств. Однако при пограничном расстройстве личности подобные феномены описывают у 25–50% пациентов и не расценивают как психотические [21]. Подобный парадокс отражает современные взгляды учёных на механизмы формирования психопатологических симптомов.

Значимым аспектом селфхарма является то обстоятельство, что пациент в случаях преднамеренного самоповреждения в соответствии с диагностическими критериями этого состояния не должен иметь намерения совершить суицид. Вопросу разграничения или сочетания данных феноменов посвящено множество научных исследований. G. Geulalov и соавт. [22] обратили внимание на различие способов самоповреждений: при селфхарме преобладало (89%) нанесение порезов и уколов, а при суицидальном поведении доминировало удушение (73%).

По данным B. Liu и соавт. [23], риск суицида после самоповреждений в 30–130 раз выше, чем в популяции в целом. Вероятность повторного акта самоповреждения без летального исхода в течение полугода составляет 15%, в течение года — 17%, в течение 2 лет — 20,8%, в течение 3 лет — 24,2%. Частота повторных нелетальных актов самоповреждения у мужчин несколько выше, чем у женщин, частота повторных летальных самоповреждений у мужчин значительно выше. Вероятность повторного самоповреждения с летальным исходом в течение года увеличивается с возрастом: 0,48% в подростково-молодёжной группе, 0,76% в группе взрослых, 2,11% в группе пожилых. Таким образом, в современной литературе присутствуют противоречивые данные о корреляции суицидального и парасуицидального (самоповреждающего) поведения.

В Оксфордском руководстве по психиатрии [24] указано на то, что «у многих больных, умышленно причиняющих себе вред, есть аффективные симптомы, не достигающие уровня полного синдрома, и лишь небольшую часть данной группы составляют лица, в течение длительного времени страдающие тяжёлыми психическими расстройствами. Это резко контрастирует с картиной, характерной для завершённого суицида».

Ещё один важный аспект дискуссии о психопатологичности селфхарма — понятие «морфологической свободы», под которым понимают «право человека сохранять неизменным либо изменять собственное тело так, как он считает нужным» [25, 26]. Данный вопрос приобрёл актуальность в связи с тем, что многие психиатры стали расширять границы психопатологического самоповреждающего поведения, относя к нему не только порезы, прижигания или втыкание в себя предметов, но и нанесение татуировок, пирсинг, шрамирование, имплантирование, растягивание тоннелей, формирование эльфийских ушей [27–30].

Людей, совершавших подобные действия, психиатры нередко признавали психически нездоровыми. Фактически отвергали наличие в молодёжной культуре стиля, характеризующегося стремлением выделяться из толпы, выглядеть ярко (включая использование необычной манеры одеваться, причёсок, татуировок, пирсинга), не считаясь с общепринятыми законами внешнего вида.

Дискуссия о том, является ли причастность к молодёжной культуре бодимодификаций признаком психопатологии, сходна с дискуссией о так называемом «нормативном суициде» [25].

Психиатры по данному вопросу высказывают диаметрально противоположные точки зрения. По результатам клинического обследования лиц, совершивших суицидальные попытки, которым оказывали скорую медицинскую помощь, практически у всех суицидентов обнаруживали психические расстройства: депрессивный синдром — 53,7%, параноидный — 9,9%, психопатический — 9,1%, невротический — 6,6%, делириозный — 5% [31]. Автор выявил у обследованных шизофрению (44,6%), депрессивный эпизод (23,1%), алкогольную зависимость (12,4%), органические психические расстройства (8,3%), личностные расстройства (7,4%), невротические и связанные со стрессом расстройства (4,1%). Противоположной точки зрения на мотивы суицидального поведения придерживаются многочисленные исследователи, утверждающие, что «2/3 суицидентов психически здоровы и не нуждаются в психиатрической помощи» [32]. В связи с этим высказывают мнение о суициде как об «осознанном выборе смерти» и наличии у человека «права на смерть» [33].

Таким образом, анализ проблемы самоповреждающего (селфхарм) поведения демонстрирует наличие множества нерешённых вопросов — от определения границ «нормативного» (основанного на молодёжных стилевых предпочтениях) и психопатологического селфхарма до обнаружения корреляций между суицидальным и парасуицидальным поведением. Инновационный сетевой анализ психопатологии в сфере оценки данного явления нуждается в дальнейшем обосновании.

About the authors

Vladimir D. Mendelevich

Author for correspondence.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8489-3130
SPIN-code: 2302-2590
Scopus Author ID: 6602765981
ResearcherId: O-4908-2016
Russian Federation, 420012, Kazan, Butlerov str., 49

References

Supplementary files