Self-harm behavior: hierarchical and network analysis
- Authors: Mendelevich V.D.1
-
Affiliations:
- Kazan State Medical University
- Issue: Vol LIII, No 2 (2021)
- Pages: 5-9
- Section: Editorial
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/71392
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb71392
- ID: 71392
Cite item
Abstract
In the article, the problem of self-harm behavior is considered in a comparative aspect — from the standpoint of hierarchical, traditional for psychiatry, and innovative network analysis. The rationale for highlighting non-suicidal behavior as an independent diagnosis is discussed. It is concluded that the analysis of the problem of self-harm behavior demonstrates the presence of many unresolved issues — from defining the boundaries of “normative” (based on youth style preferences) and psychopathological self-harm to finding correlations between suicidal and parasuicidal behavior. An innovative network analysis of psychopathology in the evaluation of this phenomenon needs further substantiation.
Keywords
Full Text
В последние годы психиатрия переживает кардинальные изменения, затрагивающие в первую очередь диагностический процесс. Переход в международных классификациях от понятия «психические болезни» к понятиям «психические расстройства» и «спектрам психических расстройств» привёл к тому, что «нозологическими единицами» стали признавать отдельные психопатологические синдромы и симптомы. Рассыпаются традиционные для психиатрии диагностические принципы, например «симптом — синдром — болезнь». В архаику превращается иерархический принцип, под которым подразумевали общий патогенез наблюдаемой у конкретного пациента совокупности всех психопатологических симптомов.
Современный подход к пониманию психогенеза основан на так называемом сетевом анализе психопатологии, сформулированном D. Borsboom [1]: «симптомы психических заболеваний вызывают друг друга, а не являются следствиями какой-либо общей причины». Фактически сегодня психиатру позволено прерывать диагностический процесс на начальных этапах и назначать не этиопатогенетическое, а симптоматическое лечение.
На примере «селфхарм-феномена» можно отчётливо видеть столкновение иерархической и сетевой моделей анализа психопатологии. Под селфхарм-поведением понимают умеренное нанесение себе повреждений или ущерба без целей ухода из жизни. К способам самоповреждающего поведения относят порезы, укусы, ожоги, втыкание в себя предметов, удары о стену, выдёргивание волос, переедание и недоедание, передозировку, чрезмерные физические нагрузки, участие в драках, в которых непременно будет нанесён ущерб, намеренное препятствование заживлению ран, промискуитет и рискованное сексуальное поведение.
В традиционной парадигме принято считать, что селфхарм-поведение — составная часть и важный диагностический признак какого-то иного психического расстройства, чаще всего пограничного расстройства личности [2–4]. Кроме того, селфхарм может быть проявлением депрессивного эпизода (большого депрессивного расстройства), расстройств шизофренического спектра, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и расстройств аутистического спектра, расстройств пищевого поведения, а также злоупотребления психоактивными веществами [5–17]. Однако феномен самоповреждений в современном обществе рассматривают и вне психопатологического контекста — он может отражать нравственные метания человека, модные тенденции, протест и криминальные мотивы, быть признаком эпатажного, провокативного или демонстративного поведения [18, 19].
В связи с этим возникает ряд следующих принципиальных дифференциально-диагностических вопросов.
- Является самоповреждающее поведение психопатологическим симптомом или психологическим феноменом?
- Может ли оно быть первичным, а не вторичным?
- Является ли данная проблема психиатрической, психологической или социальной?
- Есть ли связь селфхарма с суицидальным поведением?
- Можно ли признать селфхарм-поведение частью бодимодификации, и распространяется ли на него принцип «морфологической свободы»?
Как мы уже упоминали, преднамеренное самоповреждение в соответствии с нынешними психиатрическими классификациями часто признают признаком пограничного личностного расстройства. Однако в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) селфхарм выделен в качестве самостоятельного диагноза вне связи с другими психическими или поведенческими расстройствами [20].
Несуицидальное самоповреждение диагностируют на основании следующих критериев.
А. За прошедший год человек, по крайней мере, 5 дней преднамеренно наносил себе телесные повреждения, не пытаясь совершить суицид.
B. Человек совершает самоповреждающие действия по следующей причине: ожидая получить облегчение от негативных эмоций, для разрешения внутриличностностного конфликта, для достижения положительного эмоционального состояния.
С. Предварять самоповреждающий акт должны (и/или): негативные мысли или чувства, конфликты с другими людьми, озабоченность поведением, которое трудно контролировать, повторяющиеся мысли о самоповреждающем поведении.
D. Совершённый акт социально неприемлем.
E. Самоповреждающее поведение или его последствия вызывают клинически значимый деструктивный стресс.
F. Действие не связано с психотическим эпизодом, делирием, опьянением или абстинентным синдромом и не может быть объяснено другим психическим расстройством или медицинским состоянием.
Примером подобного поведения может служить случай пациента Алексея 20 лет, который обратился к психиатрам с жалобами на подавленность настроения, ощущение внутренней пустоты, отсутствие интереса к деятельности и общению, невозможность плакать и смеяться, отсутствие смысла в жизни. Состояние усугубилось после расставания с девушкой. Тогда же пытался повеситься, но «крюк выскочил из потолка». В периоды особенно выраженной «пустоты на душе» и тягостного чувства бессмысленности существования делал ножом на запястье насечки, прижигал ладони. На некоторое время становилось спокойнее на душе. В течение последних лет сделал на теле и конечностях более десятка татуировок — красочных и ярких, но скрывает их под одеждой. Говорит, что набивает их не для красоты и не в связи с тем, что это модно, а для того, чтобы в минуты-часы, когда проходит эту процедуру испытать физическую боль и заглушить душевную. В последнее время стал совершать рискованные поступки, например ввязываться в драку со случайными посторонними людьми.
Другим примером может служить случай с Ангелиной 14 лет. Маме стало известно, что компания из пяти девочек-одноклассниц её дочери «начала резать руки». Порезы были совсем поверхностные (как царапины) с наружной стороны предплечья, но их было по несколько десятков у каждой девочки. Конкретного инициатора не было, но все ссылались на то, что увидели такой способ облегчения стресса в интернете. Ангелина стеснялась этого, противилась желанию нанести порезы, прятала, как и другие девочки, от родных и знакомых под одеждой. Своё поведение объяснила тем, что таким способом пытается снять стресс. По её мнению, она серьёзно переживает развод родителей, после которого появились страх одиночества и «душевные страдания». Обратились к психиатру, который объяснил, что порезы на руке, вид раны и текущей крови Ангелину успокаивают. Девочка рассказала, что у неё есть навязчивые мысли нанести вред не только себе, но и бабушке, с которой у неё натянутые отношения. «Эти мысли сторонние, очень часто ехидные или критичные». Кроме того, девочка утверждала, что периодически «как будто слышит посторонние голоса в голове, которые комментируют её поступки и советуют, как поступить». Девочка, со слов мамы, очень артистична в реакциях и склонна описывать свои симптомы избыточно. Учится хорошо.
Приведённые клинические случаи относятся к диагностически неопределённым и требуют тщательного психопатологического анализа.
В случае с Алексеем обращает на себя внимание широкий арсенал форм самоповреждающего поведения — от типичных порезов на запястье до нанесения татуировок с целью испытать физическую боль и даже до ввязывания в драки с потенциально более сильными противниками. Кроме того, несуицидальные самоповреждения (селфхарм) у Алексея сочетались с суицидальной попыткой.
В случае с Ангелиной в клинической картине психического расстройства присутствовали галлюцинаторные эпизоды. При этом признаков психоза никогда не было. В традиционной психиатрической парадигме вербальные галлюцинации бывают несомненным признаком психотического уровня психических расстройств. Однако при пограничном расстройстве личности подобные феномены описывают у 25–50% пациентов и не расценивают как психотические [21]. Подобный парадокс отражает современные взгляды учёных на механизмы формирования психопатологических симптомов.
Значимым аспектом селфхарма является то обстоятельство, что пациент в случаях преднамеренного самоповреждения в соответствии с диагностическими критериями этого состояния не должен иметь намерения совершить суицид. Вопросу разграничения или сочетания данных феноменов посвящено множество научных исследований. G. Geulalov и соавт. [22] обратили внимание на различие способов самоповреждений: при селфхарме преобладало (89%) нанесение порезов и уколов, а при суицидальном поведении доминировало удушение (73%).
По данным B. Liu и соавт. [23], риск суицида после самоповреждений в 30–130 раз выше, чем в популяции в целом. Вероятность повторного акта самоповреждения без летального исхода в течение полугода составляет 15%, в течение года — 17%, в течение 2 лет — 20,8%, в течение 3 лет — 24,2%. Частота повторных нелетальных актов самоповреждения у мужчин несколько выше, чем у женщин, частота повторных летальных самоповреждений у мужчин значительно выше. Вероятность повторного самоповреждения с летальным исходом в течение года увеличивается с возрастом: 0,48% в подростково-молодёжной группе, 0,76% в группе взрослых, 2,11% в группе пожилых. Таким образом, в современной литературе присутствуют противоречивые данные о корреляции суицидального и парасуицидального (самоповреждающего) поведения.
В Оксфордском руководстве по психиатрии [24] указано на то, что «у многих больных, умышленно причиняющих себе вред, есть аффективные симптомы, не достигающие уровня полного синдрома, и лишь небольшую часть данной группы составляют лица, в течение длительного времени страдающие тяжёлыми психическими расстройствами. Это резко контрастирует с картиной, характерной для завершённого суицида».
Ещё один важный аспект дискуссии о психопатологичности селфхарма — понятие «морфологической свободы», под которым понимают «право человека сохранять неизменным либо изменять собственное тело так, как он считает нужным» [25, 26]. Данный вопрос приобрёл актуальность в связи с тем, что многие психиатры стали расширять границы психопатологического самоповреждающего поведения, относя к нему не только порезы, прижигания или втыкание в себя предметов, но и нанесение татуировок, пирсинг, шрамирование, имплантирование, растягивание тоннелей, формирование эльфийских ушей [27–30].
Людей, совершавших подобные действия, психиатры нередко признавали психически нездоровыми. Фактически отвергали наличие в молодёжной культуре стиля, характеризующегося стремлением выделяться из толпы, выглядеть ярко (включая использование необычной манеры одеваться, причёсок, татуировок, пирсинга), не считаясь с общепринятыми законами внешнего вида.
Дискуссия о том, является ли причастность к молодёжной культуре бодимодификаций признаком психопатологии, сходна с дискуссией о так называемом «нормативном суициде» [25].
Психиатры по данному вопросу высказывают диаметрально противоположные точки зрения. По результатам клинического обследования лиц, совершивших суицидальные попытки, которым оказывали скорую медицинскую помощь, практически у всех суицидентов обнаруживали психические расстройства: депрессивный синдром — 53,7%, параноидный — 9,9%, психопатический — 9,1%, невротический — 6,6%, делириозный — 5% [31]. Автор выявил у обследованных шизофрению (44,6%), депрессивный эпизод (23,1%), алкогольную зависимость (12,4%), органические психические расстройства (8,3%), личностные расстройства (7,4%), невротические и связанные со стрессом расстройства (4,1%). Противоположной точки зрения на мотивы суицидального поведения придерживаются многочисленные исследователи, утверждающие, что «2/3 суицидентов психически здоровы и не нуждаются в психиатрической помощи» [32]. В связи с этим высказывают мнение о суициде как об «осознанном выборе смерти» и наличии у человека «права на смерть» [33].
Таким образом, анализ проблемы самоповреждающего (селфхарм) поведения демонстрирует наличие множества нерешённых вопросов — от определения границ «нормативного» (основанного на молодёжных стилевых предпочтениях) и психопатологического селфхарма до обнаружения корреляций между суицидальным и парасуицидальным поведением. Инновационный сетевой анализ психопатологии в сфере оценки данного явления нуждается в дальнейшем обосновании.
About the authors
Vladimir D. Mendelevich
Kazan State Medical University
Author for correspondence.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8489-3130
SPIN-code: 2302-2590
Scopus Author ID: 6602765981
ResearcherId: O-4908-2016
Russian Federation, 420012, Kazan, Butlerov str., 49
References
- Borsboom D. A network theory of mental disorders. World Psychiatry. 2017; 16 (1): 5–13. doi: 10.1002/wps.20375.
- Colle L., Hilviu D., Rossi R. et al. Self-harming and sense of agency in patients with borderline personality disorder. Front. Psychiatry. 2020; 11: 449. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00449.
- Reichl C., M. Self-harm in the context of borderline personality disorder. . 2021; 37: 139–144. .
- Cipriano A., Cella S., Cotrufo P. Nonsuicidal self-injury: A systematic review. Front. Psychol. 2017; 8: 1946. doi: 10.3389/fpsyg.2017.01946.
- Simioni A.R., Pan P.M., Gadelha A., Manfro G.A., Mari J.J., Miguel E.C., Rohde L.A., Salum G.A. Prevalence, clinical correlates and maternal psychopathology of deliberate self-harm in children and early adolescents: results from a large community study. Brazilian Journal of Psychiatry. 2018; 40 (1): 48-55. https://doi.org/10.1590/1516-4446-2016-2124.
- Moseley R.L., Gregory N.J., Smith P. Links between self-injury and suicidality in autism. Mol. Autism. 2020; 11: 1–14. doi: 10.1186/s13229-020-0319-8.
- Mork E., Mehlum L., Barrett E.A. et al. Self-harm in patients with schizophrenia spectrum disorders. Arch. Suicide Res. 2012; 16 (2): 111–123. doi: 10.1080/13811118.2012.667328.
- Левина С.Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность). Дисс. … канд. мед. наук. 2007; 183 с. [Levina S.D. Nesuicidal’nye samopovrezhdeniya pri rasstrojstvah shizofrenicheskogo spektra (varianty, fenomenologiya, komorbidnost’). Diss. … kand. med. nauk. 2007; 183 р. (In Russ.)]
- McKay D., Andover M. Should non-suicidal self-injury be a putative obsessive-compulsive related condition? A critical appraisal. Behav. Modif. 2012; 36 (1): 3–17. doi: 10.1177/0145445511417707.
- Макарова О.С., Пыркова К.В., Красильников А.М., Насибуллина Р.Р. Образ тела и особенности совладающего поведения у подростков с самоповреждающим поведением (клинические случаи). Неврологич. вестн. 2020; 1: 92–96. [Makarova O.S., Pyrkova K.V., Krasil’nikov A.M., Nasibullina R.R. Obraz tela i osobennosti sovladayushchego povedeniya u podrostkov s samopovrezhdayushchim povedeniem (klinicheskie sluchai). Nevrologicheskij vestnik. 2020; 1: 92–96. (In Russ.)] doi: 10.17816/nb21253.
- Крылова Е.С., Бебуришвили А.А., Каледа В.Г. Несуицидальные самоповреждения при расстройстве личности в юношеском возрасте и оценка их взаимосвязи с суицидальным поведением. Суицидология. 2019; 1 (34): 48–57. [Krylova E.S., Beburishvili A.A., Kaleda V.G. Nesuicidal’nye samopovrezhdeniya pri rasstrojstve lichnosti v yunosheskom vozraste i ocenka ih vzaimosvyazi s suicidal’nym povedeniem. Suicidologiya. 2019; 1 (34): 48–57. (In Russ.)] doi: 10.32878/suiciderus.
- Борохов А.Д. Значение татуировок в диагностике психических и поведенческих расстройств. Мед. сестра. 2011; 7: 24–32. [Borohov A.D. Znachenie tatuirovok v diagnostike psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv. Medicinskaya sestra. 2011; 7: 24–32. (In Russ.)]
- Несуицидальное самоповреждающее поведение в общемедицинской практике. Методические рекомендации. Под ред. А.С. Аведисовой. М.: ГБУЗ ПНЦ им. Соловьёва ДЗМ. 2019; 24 с. [Nesuicidal’noe samopovrezhdayushchee povedenie v obshchemedicinskoj praktike. Metodicheskie rekomendacii. Pod red. A.S. Avedisovoj. M.: GBUZ PNC im. Solov’eva DZM. 2019; 24 р. (In Russ.)]
- Ekinci O., Topcuoglu V., Sabuncuoglu O. et al. The association of tattooing/body piercing and psychopathology in adolescents: A community based study from Istanbul. Community Mental Health J. 2012; 48 (6): 798–803. doi: 10.1007/s10597-012-9509-y.
- Perrin A.J. Body modification and personality: Intimately intertwined? Am. J. Psychiatry Residents’ J. 2017; 8: 6–8. doi: 10.1176/appi.ajp-rj.2017.120803.
- Bui E., Rodgers R., Cailhol L. et al. Body piercing and psychopathology: A review of the literature. Psychother. Psychosom. 2010; 79: 125–129. doi: 10.1159/000276376.
- Бохан Н.А., Евсеев В.Д., Мандель А.И., Пешковская А.Г. Обзор исследований несуицидальных форм самоповреждений по шкалам и опросникам NSSI. Суицидология. 2020; 11 (1): 70–83. [Bohan N.A., Evseev V.D., Mandel’ A.I., Peshkovskaya A.G. Obzor issledovaniĭ nesuicidal’nyh form samopovrezhdeniĭ po shkalam i oprosnikam NSSI. Suicidologiya. 2020; 11 (1): 70–83. (In Russ.)] doi: 10.32878/suiciderus.20-11-01(38)-70-83.
- Фадеева Т.Е. Телесность в парадигме трансгуманизма и постфордизма. Артикульт. 2019; 2 (34): 6–17. [Fadeeva T.E. Telesnost’ v paradigme transgumanizma i postfordizma. Artikul’t. 2019; 2 (34): 6–17. (In Russ.)] doi: 10.28995/2227-6165-2019-2-6-17.
- Медведева Т.И., Бойко О.М., Воронцова О.Ю. и др. Смыслы самоповреждающего поведения: результаты интернет-исследования. Неврологич. вестн. 2020; 1: 19–21. [Medvedeva T.I., Bojko O.M., Voroncova O.Yu. et al. Smysly samopovrezhdayushchego povedeniya: rezul’taty internet-issledovaniya. Nevrologicheskij vestnik. 2020; 1: 19–21. (In Russ.)] doi: 10.17816/nb16521.
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). 2013; 991 с. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm (access date: 11.06.2021).
- Slotema C.W., Blom J.D., Niemantsverdriet M.B.A., Sommer I.E.C. Auditory verbal hallucinations in borderline personality disorder and the efficacy of antipsychotics: A systematic review. Front. Psychiatry. 2018; 9: 347. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00347.
- Geulayov G., Casey D., McDonald K.C. et al. Incidence of suicide, hospital-presenting non-fatal self-harm, and community-occurring non-fatal self-harm in adolescents in England (the iceberg model of self-harm): a retrospective study. Lancet Psychiatry. 2018; 5: 167–174. DOI: 10.1016/ S2215-0366(17)30478-9.
- Liu B., Lunde K., Jia C., Qin P. The short-term rate of non-fatal and fatal repetition of deliberate self-harm: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J. Affective Dis. 2020; 273: 597–603. doi: 10.1016/j.jad.2020.05.072.
- Semple D., Smyth R. Oxford handbook of psychiatry. 4 ed. Oxford University Press. 2019; 1200 р. doi: 10.1093/med/9780198795551.001.0001.
- Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Перевозкина Ю.М. Самоубийства: психология, психопатология, терапия. СПб. 2016; 280 с. [Korolenko C.P., Dmitrieva N.V., Perevozkina Yu.M. Samoubijstva: psihologiya, psihopatologiya, terapiya. SPb. 2016: 280 р. (In Russ.)]
- Крушиновская Е.Г. Технизация тела человека как практика снятия биологических ограничений. Человек и культура. 2020; 4: 65–76. [Krushinovskaya E.G. Tekhnizaciya tela cheloveka kak praktika snyatiya biologicheskih ogranichenij. Chelovek i kul’tura. 2020; 4: 65–76. (In Russ.)] doi: 10.25136/2409-8744.2020.4.32693.
- Ворошилин С.И. Самоповреждения и влечения к модификации тела как парциальные нарушения инстинкта самосохранения. Суицидология. 2012; 4: 40–52. [Voroshilin S.I. Samopovrezhdeniya i vlecheniya k modifikacii tela kak parcial’nye narusheniya instinkta samosohraneniya. Suicidologiya. 2012; 4: 40–52. (In Russ.)]
- Roggenkamp H., Nicholls A., Pierre J.M. Tattoos as a window to the psyche: How talking about skin art can inform psychiatric practice. World J. Psychiatr. 2017; 7 (3): 148–158. DOI: http://dx.doi.org/10.5498/wjp.v7.i3.148.
- Польская Н.А. Феноменология и функции самоповреждающего поведения при нормативном и нарушенном психическом развитии. Дисс. … докт. псих. наук. 2017; 423 с. [Pol’skaya N.A. Fenomenologiya i funkcii samopovrezhdayushchego povedeniya pri normativnom i narushennom psihicheskom razvitii. Diss. … dokt. psih. nauk. 2017; 423 р. (In Russ.)]
- Ворошилин С.И., Егоров А.Ю. Аномальное влечение к модификации собственного тела как поведенческая зависимость. Психич. расстройства в общей мед. 2015; 4: 9–15. [Voroshilin S.I., Egorov A.Yu. Anomal’noe vlechenie k modifikacii sobstvennogo tela kak povedencheskaya zavisimost’. Psihicheskie rasstrojstva v obshchej medicine. 2015; 4: 9–15. (In Russ.)]
- Киселёв Д.Н. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших попытку самоубийства, и организация скорой суицидологической помощи. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М. 2019; 28 с. [Kiselyov D.N. Kliniko-social’nye harakteristiki lic, sovershivshih popytku samoubijstva, i organizaciya skoroj suicidologicheskoj pomoshchi. Avtoref. diss. … kand. med. nauk. M. 2019; 28 р. (In Russ.)]
- Менделевич В.Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец. 2016; 128 с. [Mendelevich V.D. Terminologicheskie osnovy fenomenologicheskoj diagnostiki v psihiatrii. M.: Gorodec. 2016; 128 р. (In Russ.)]
- Журавлёва Т.В. Суицид — осознанный выбор смерти: философские и психологические аспекты проблемы. Психология и право. 2018; 8 (1): 35–49. [Zhuravleva T.V. Suicid — osoznannyj vybor smerti: filosofskie i psihologicheskie aspekty problemy. Psihologiya i pravo. 2018; 8 (1): 35–49. (In Russ.)] doi: 10.17759/psylaw.2018080203.