To pathological anatomy and clinic of myasthenia gravis

Abstract

The disease, called myasthenia or myasthenic paralysis, became known for about 35 years. In 1877, Willis described a case of bulbar paralysis, manifested by strabismus, disorder of swallowing and speech, and difficulty breathing. Autopsy revealed no anatomical changes in the central nervous system.

Full Text

Болѣзнь, носящая названіе міастеніи или міастеническаго паралича, стала извѣстною около 35 лѣтъ.

Въ 1877 году Willis описалъ случай бульбарнаго паралича, проявлявшагося страбизмомъ, разстройствомъ глотанія и рѣчи, затрудненіемъ дыханія. При вскрытіи въ центральной нервной системѣ не было найдено никакихъ анатомическихъ измѣненій.

Въ 1878-омъ и 79-омъ годахъ Erb въ статьѣ „О новомъ, вѣроятно бульбарномъ симптомокомплѣксѣ“ описалъ два случая, о которыхъ онъ говоритъ: „По всей вѣроятности мы имѣемъ дѣло съ бульбарнымъ заболѣваніемъ, однако ясно, что его нельзя смѣшать съ бульбарнымъ параличемъ, извѣстнымъ подъ названіемъ „прогрессивнаго бульбарнаго паралича“. Языкъ и область нижней вѣтви лицевого нерва, и также мягкое небо и глотка, особенно участвующіе при послѣдней болѣзни, въ этихъ случаяхъ значительно менѣе или совершенно не участвуютъ; m. bvator palpebrae superioris и затылочныя мышцы поражаются тамъ лишь иногда, здѣсь, напротивъ, съ большимъ постоянствомъ. Кромѣ того имѣется большое различіе въ развитіи и теченіи болѣзни“. Свой симптомокомплексъ Erb объясняетъ локализаціей пораженія на уровнѣ верхней части ромбовидной ямки. Одинъ изъ описанныхъ имъ случаевъ окончился выздоровленіемъ, исходъ другого остался неизвѣстнымъ. Однако, несмотря на выздоровленіе больного, Erb не думалъ, что имѣетъ дѣло съ заболѣваніемъ безъ анатомическаго субстрата; съ наблюденіемъ Wilks’a онъ, повидимому, не былъ знакомъ.

Далѣе появились сообщенія о рецидивирующихъ параличахъ глазныхъ мышцахъ (Camuset), о параличѣ глазныхъ мышцъ и бульбарныхъ симптомахъ при Базедовой болѣзни (Ballet, Warner, Bristowe, Jendrassik, Suckling Marina); однако эти случаи ничего не внесли новаго для дальнѣйшаго знакомства съ міастеніей.

Въ 1887 году Oppenheim сдѣлалъ сообщеніе о больномъ, у котораго онъ наблюдалъ постепенно прогрессирующія параличныя явленія въ мускулатурѣ конечностей, туловища, лица, челюстей, неба и глотки, особенно были выражены бульбарные симптомы, какъ dysarthria, dysphagia и затрудненіе жеванія. Далѣе, имъ отмѣчена быстрая истощаемость мыщцъ, склонность болѣзни къ ремиссіямъ и ухудшеніямъ при явно прогрессивномъ теченіи, припадки удушья, колебанія температуры, отсутствіе мышечныхъ атрофій и измѣненій электровозбудимости и, наконецъ, отрицательный результатъ патолого-анатомическаго изслѣдованія. Заболѣваніе это онъ считаетъ хроническимъ, прогрессивно протекающимъ неврозомъ, похожимъ на бульбарный параличъ безъ атрофіи. Въ томъ же году появилось сообщеніе Eisenlohr’а, гдѣ наряду съ бульбарными симптомами на первый планъ выступала офтальмоплегія. Патолого-анатомическое изслѣдованіе также дало отрицательный результатъ, но авторъ обратилъ вниманіе на обиліе тонкихъ волоконъ въ корешкахъ nn. facialis, vagi, hypoglossi, accessorii, въ чемъ онъ видѣлъ аномалію развитія.

Далѣе идуъ сообщенія Bernhardt’а и Remak’а, но важнѣе сообщеніе Shaw’а, въ 1890 году, гдѣ вскрытіе дало отрицательный результатъ.

Въ 1892 году Hoppe совмѣстно съ Oppenheim’омъ могли уже при жизни распознать описываемое страданіе и на основаніи собственныхъ наблюденій и сообщеній предыдущихъ авторовъ обособить его строже. Характерные признаки, по Hoppe, слѣдующіе:

1) отсутствіе мышечныхъ атрофій и измѣненій электровозбудимости,

2) участіе n. oculomotorii и верхней вѣтви n. facialis,

3) рѣдкое участіе n. hypoglossi,

4) ясно выраженныя колебанія въ интенсивности симптомовъ, даже въ теченіе одного дня,

5) отрицательный результатъ анатомическаго изслѣдованія. Hoppe высказалъ предположеніе о возможной зависимости страданія отъ отравленія соотвѣтствующихъ нервныхъ центровъ продуктами распада творожисто-перерожденныхъ бронхіальныхъ железъ, найденныхъ имъ при вскрытіи.

Невыясненнымъ остался еще симптомъ мышечной утомляемости, Хотя этотъ симптомъ и описывался Oppenheim’омъ и Hoppe, однако, они не считали его характернымъ для страданія. Заслуга надлежащей оцѣнки его принадлежитъ Goldflam’y, который въ 1893 году выяснилъ, что функціональныя разстройства состоятъ здѣсь не столько въ параличѣ, сколько въ быстрой утомляемости мышцъ: движеніе вначалѣ можетъ совершаться съ нормальной силой и только при повтореніи его постепенно слабѣетъ и исчезаетъ, появляясь снова послѣ непродолжительнаго отдыха.

Явленіе мышечной утомляемости было извѣстно уже раньше. Его писывали при функціональныхъ заболѣваніяхъ; Oppenheim описалъ его въ 1887 году при разсѣянномъ склерозѣ. Goldflam впервые выяснилъ значеніе этого симптома для міастеніи.

Наконецъ, въ 1895 году Jolly прибавилъ еще одинъ, почти столь же характерный признакъ къ симптоматологіи страданія—„міастеническую реакцію“. Этотъ симптомъ былъ описанъ впервые Вenedict’омъ при церебральномъ параличѣ; затѣмъ онъ наблюдался различными авторами и при другихъ нервныхъ болѣзняхъ. Однако, при міастеніи онъ бываетъ выраженъ гораздо интенсивнѣе и имѣетъ большее клиническое значеніе.

Такимъ образомъ, благодаря цѣлому ряду авторовъ міастенія была выдѣлена въ особую форму, и дано было точное описаніе ея симптомовъ. Позднѣйшія сообщенія дополнили наши свѣдѣнія объ этой болѣзни, дали возможность отдѣлить ее строже отъ другихъ смежныхъ формъ и представили рядъ остроумныхъ гипотезъ о ея сущности. Mayer сообщилъ о данныхъ своего патологоанатомическаго изслѣдованія, Murri дополнилъ свѣдѣнія о міастенической реакціи, Marina и Rarplus описали астеническую офтальмоплегію, какъ особый типъ страданія.

Въ русской литературѣ первое относящееся сюда наблюденіе опубликовано въ 1886 году докторомъ Корниловымъ ^[1]), болѣе же подробное сообщеніе сдѣлано въ 1896 г. проф. Кожевниковымъ, который кромѣ обыкновенныхъ міастеническихъ симптомовъ отмѣтилъ утомляемость зрѣнія, вкуса и волевой сферы. Онъ наблюдалъ также мышечную атрофію и измѣненіе электровозбудимости и улучшеніе этихъ явленій впослѣдствіи. Въ томъ же году появилось сообщеніе Иванова, который наблюдалъ явленія міастеніи у неврастеника.

Подробное описаніе міастеніи дали также Raumond и Buzzard. Въ 1900 году появилась монографія Campbell’я и Bramwell’я, обратившихъ особое вниманіе на мышечную атрофію; въ слѣдующемъ же году вышла извѣстная монографія Oppenheim’а: „Die myasthenische Paralyse“. По мнѣнію этого автора, болѣзненнымъ процессомъ поражаются только произвольныя мышцы за исключеніемъ сфинктеровъ пузыря и прямой кишки; случаи съ утомляемостью органовъ чувствъ и непроизвольныхъ мышцъ, а также съ мышечной атрофіей онъ относитъ къ атипичнымъ

Въ томъ же году Weigert опубликовалъ случай міастеніи, гдѣ при вскрытіи было найдено новообразованіе gl. thymi и измѣненія въ мышцахъ въ видѣ скопленія лимфоидныхъ элементовъ. Послѣ этого сообщенія вниманіе изслѣдователей направляется съ одной стороны на мышечную систему, съ другой на железы внутренней секреціи.

Съ тѣхъ поръ число сообщеній быстро выростаетъ. Въ 1906 году Ketly въ своей статистикѣ насчитываетъ уже 134 извѣстныхъ ему случая; число же всѣхъ вообще случаевъ оцѣнивается имъ въ 200.

Въ 1907 году появилась интересная работа проф. Щербака: „Дистрофическія явленія и временныя паденія гальванической возбудимости при міастеническомъ параличѣ“. Временнымъ паденіямъ мышеной электовозбудимости авторъ придаетъ значеніе одного изъ симптомовъ міастеническаго паралича. Имъ же приводятся данныя о леченіи міастеніи токомъ d’Arsonval’я.

Borgherini описываетъ плазматическое перерожденіе мышечной ткани, Marinesco жировую инфильтрацію мышцъ; послѣдній авторъ, а также Indemans, Lundborg, Chwostek, Claude и Vincent, Delille и Vincent создаютъ теорію о самоотравленіи организма вслѣдствіе нарушенной дѣятельности железъ внутренней секреціи и дѣлаютъ попытки примѣнить органотерапію.

Kaufmann сообщаетъ о результатахъ подробнаго изслѣдованіи обмѣна веществъ въ одномъ случаѣ болѣзни. Наконецъ въ 1910 году опубликованы 2 работы д-ра Маркелова, въ которыхъ авторъ держится широкаго пониманія міастеніи и даетъ оцѣнку нѣкоторыхъ симптомовъ, считавшихся раньше случайными осложненіями, каковы: утомляемость органовъ чувствъ, астенія непроизвольной мускулатуры, мышечныя атрофіи и измѣненія электровозбудимости.

Изъ нервнаго отдѣленія Клиническаго Института Вел. Княгини Елеаы Павловны по вопросу о міастеніи вышла работа П. П. Юрьева: „Myasthenia gravis“, напечатанная въ Морскомъ Сборникѣ за 1904 г.

Въ 1910 году въ нервной клиникѣ Института находилась больная міастеніей. Профессоръ Л. В. Блуменау предоставилъ мнѣ этотъ случай для наблюденія и описанія.

Въ то же время, по счастливому совпаденію, я имѣлъ возможность произвести патологоанатомическое изслѣдованіе центральной нервной системы и мышцъ больной, которая при жизни ея была демонстрирована покойнымъ Я. В. Рыбалкинымъ въ Обществѣ Русскихъ Врачей 6-го марта 1903 года. Такъ какъ объ этомъ случаѣ въ печати имѣется только краткій рефератъ, то ниже мною приводится и исторія болѣзни. Предоставленіемъ мнѣ этого матеріала я обязанъ прозектору Маріинской больницы, доценту Клиническаго Института С. П. Шуенинову, въ лабораторіи котораго произведена и часть моего микроскопическаго изслѣдованія (главнымъ образомъ— изслѣдованіе мышцъ). Изслѣдованіе центральной нервной системы велось мною подъ руководствомъ проф. Л. В. Блуменау.

I наблюденіе.

Зинаида Ч., 9 лѣтъ, поступила въ клинику 6 декабря 1909 года съ жалобой на косоглазіе и слабость ногъ. Родители больной живы; мать вполнѣ здорова, отецъ сильно злоупотребляетъ алкоголемъ. Со стороны отца дѣдушка умеръ 52 лѣтъ отъ удушья, бабушка здорова; со стороны матери дѣдушка умеръ 64 лѣтъ отъ рака, бабушка умерла 84 лѣтъ. У родителей больной всего было 6 дѣтей, изъ которыхъ одинъ умеръ 2-хъ лѣтъ отъ воспаленія легкихъ послѣ кори. Зина— четвертый ребенокъ. На 5-омъ году она перенесла корь и иногда болѣла ангиной; росла живымъ и понятливымъ ребенкомъ. До 5-ти лѣтъ она говорила нечисто. Лѣтомъ 1909 года одна изъ сестеръ больной заболѣла дифтеритомъ. Всѣмъ дѣтямъ, въ томъ числѣ и Зинѣ была сдѣлана предохранительная прививка. Въ августѣ того же года больная стала жаловаться на ломоту въ ногахъ; она стала плохо говорить и иногда у нея замѣчалось опусканіе вѣкъ. Въ сентябрѣ она жаловалась на слабость ногъ и однажды, возвращаясь домой изъ школы, упала среди улицы, такъ что ее пришлось нести домой на рукахъ. Съ этихъ поръ слабость постепенно увеличивалась, и больная уже не была въ состояніи посѣщать школу. Опущеніе вѣкъ и разстройство рѣчи стало все замѣтнѣе. Больная съ трудомъ жевала твердую пищу, а жидкая проходила иногда черезъ носъ. Передъ заболѣваніемъ у больной иногда бывало ночное недержаніе мочи.

Status praesens. Ростъ и физическое развитіе больной соотвѣтствуетъ ея возрасту. Она сложена правильно; подкожно-жирный слой развитъ достаточно, кожа и видимыя слизистыя оболочки нормальной окраски. Въ легкихъ ничего ненормальнаго не отмѣчается. Границы сердца нормальны; тоны чисты, пульсъ 94 въ 1'. Языкъ не обложенъ; животъ не болѣзненъ. Стулъ и мочеиспусканіе правильны. Изслѣдованіе мочи не обнаружило въ ней никакихъ ненормальныхъ составныхъ частей. Щитовидная железа не увеличена; шейныя железы нѣсколько увеличены.

Рис. 1. Фотографія б-ой Зинаиды Ч—ой (набл. 1-ое).

Мускулатура лица инервируется очень слабо. Всѣ мимическія движенія ограничены. Выраженіе лица сонливое, апатичное, неподвижное (см. рис. 1). Вѣки нѣсколько опущены; чтобы поднять ихъ, больная морщитъ лобъ. При повторномъ открываніи глазъ вѣки остаются все болѣе опущенными. Больная не можетъ оскалить зубы, вытянуть губы, скривить ротъ въ сторону; она не въ состояніи надуть щеки вслѣдствіе неполнаго смыканія губъ. Носогубная складка выражена слабо съ той и другой стороны. При смѣхѣ получается лишь очень слабая улыбка, при чемъ лицо сохраняетъ выраженіе сонливости. Глазныя щели смыкаются вполнѣ, но сильное зажмуриваніе глазъ невозможно. Больная медленно переводитъ взглядъ съ одного предмета на другой. Если заставить ее слѣдить за движущимся предметомъ, то вскорѣ появляется косоглазіе. Движенія глазныхъ яблокъ ограничены; при конвергенціи правый глазъ отходитъ кнаружи. Движенія нижней челюсти очень слабы; палецъ, положенный межды зубами, ощущаетъ только незначительное давленіе. При ѣдѣ жевательныя мышцы быстро устаютъ, и больная должна дѣлать перерывъ, чтобы быть опять въ состояніи жевать пищу. Языкъ не высовывается далеко; боковыя движенія языка, однако, возможны. Глотаніе разстроено. Больная иногда не можетъ проглотить кусокъ твердой пищи, не запивая его жидкостью.

Жидкая пища часто попадаетъ въ носъ вслѣдствіе слабости мышцъ мягкаго неба. Рѣчь больной затруднена. При разговорѣ голосъ становится тихимъ и пріобрѣтаетъ носовой оттѣнокъ; произношеніе становится неяснымъ, неразборчивымъ, такъ что конецъ фразы нельзя уловить.

Больная не въ состояніи долго держать голову прямо; голова наклоняется впередъ или назадъ. Всѣ движенія рукъ рѣзко ослаблены. Больная оказываетъ только ничтожное сопротивленіе пассивнымъ движеніямъ; давленіемъ руки она не въ силахъ подвинуть стрѣлку динамометра. Также поражены мышцы туловища и нижнихъ конечностей. Походка больной неувѣренная, и она принуждена держаться за ближайшіе предметы, чтобы не упасть на полъ. Сидя, она опирается руками на кровать. При продолжительномъ же сидѣніи рука, на которую больная упирается, приходитъ въ гиперэкстензію въ локтевомъ суставѣ, плечевой поясъ искривляется и плечо рѣзко выстоитъ, такъ какъ, вслѣдствіе наступившаго ослабленія мышцъ, больная сохраняетъ свое положеніе только благодаря сухожильнымъ скрѣпленіямъ. При переходѣ изъ лежачаго положенія въ сидячее она прибѣгаетъ къ помощи рукъ. Садясь на стулъ, она скорѣе падаетъ, чѣмъ садится; вставая со стула, балансируетъ туловищемъ.

Больная не можетъ сама ни умываться, ни. причесываться; она не въ состояніи за обѣдомъ подносить пищу ко рту, такъ что, ее приходится кормить. Утромъ всѣ болѣзненныя явленія выражены значительно слабѣе. Глаза почти открыты, рѣчь громкая и ясная.

Больная можетъ пройти нѣсколько саженей, не хватаясь за встрѣчающійся предметъ, походка ея болѣе твердая. Вечеромъ ptosis выраженъ рѣзко, голова не держится прямо, походка неувѣренная, больная безъ посторонней помощи можетъ сдѣлать лишь нѣсколько шаговъ, говоритъ тихо и неразборчиво, жалуется на двоеніе предметовъ.

Въ дельтовидныхъ, надостныхъ и переднихъ рамбовидныхъ мышцахъ замѣчается атрофія. Вслѣдствіе этого плечи потеряли свою округлость; гребень лопатки выступаетъ рѣзче; также выступаютъ ребра по подмышечной линіи. Правыя бедро и икра нѣсколько худѣе лѣвыхъ. Механическая возбудимость мышцъ нормальна.

Рефлексы челюстной, съ сухожиліи 2-главой и 3-главой мышцъ, радіальный и Ахилловъ сохранены; колѣнный рефлексъ повышенъ съ той и другой стороны; подошвенный—не получается; рефлексы съ конъюнктивы, глотки, язычка, сохранены.

Чувствительность всюду сохранена. Со стороны органовъ чувствъ отклоненій не отмѣчается.

Психика никакихъ уклоненій отъ нормы не представляетъ. Больная обладаетъ значительнымъ для своихъ лѣтъ умственнымъ развитіемъ.

10 декабря. Больная жалуется на головную боль. Отмѣчается очень но отчетливая боль по ходу нервовъ.

15 декабря. Электризація мышцъ гальваническимъ токомъ вызвала приступъ удушья.

25 декабря. Состояніе больной нѣсколько улучшилось. Она можетъ безъ посторонней помощи пройтись по комнатѣ. Носовой оттѣнокъ рѣчи мало замѣтенъ. Самочувствіе хорошее.

16 января 1910 г. При изслѣдованіи глазъ обнаружено: paresis m-li recti interni dextri; ptosis periodica; astygmatismus okuli sinistri; глазное дно нормально.

5 февраля. При закрываніи глазъ остается небольшая щель.

15 февраля. Изслѣдованіе фарадической возбудимости даетъ:

	слѣва	справа
m. deltoideus	140 мм. PC	140 мм. PC
m. pectoralis major	135 мм. PC	135 мм. PC
m. supraspinatus	145 мм. PC	145 мм. PC
m. biceps	145 мм. PC	145 мм. PC
m. gastrocnemius	130 мм. PC	130 мм. PC
m. tibialis ant.	120 мм. PC	125 мм. PC
m. rectus femoris	130 мм. PC	130 мм. PC

MyR не получается. При раздраженіи гальваническимъ токомъ m. peronei longi sinistri только при силѣ тока въ 8 милліамперъ получается сокращеніе, при чемъ катодъ преобладалъ надъ анодомъ.

20—28 февраля. Изслѣдованіе гальванической электровозбудимости:

	слѣва	справа
n. radialis	2-4 MA	2-3 MA
n. ulnaris	1,5-3	1,5-3
m. deltoideus	4-5	4-5
m. biceps	2-3,5	1,5-2
m. extensor dig. com.long.	2	2—3
m. extensor dig. com. brevis brevis	4	3
m. flexor dig. siblimis	1,5-2	1,5
m. extensor pollicis long.	2	2,5-3
m. sterno-cleido mast.	1,5	1-1,5
m. serratns post	3	3
m. pectoralis major	2,5-3,5	2-2,5
n. poroneus	1,5-4	1,5
m. tibialis ant	3	3-4
m. gastrocnemius	3	3,5-4
m. rectus femoris	4	6
m. peroneus long.	3	2,5-3
n. facialis r sup	1,5	1-1,5
r. med.	1,5-2	1,5-2
m. orbicularis oris	1,5	1,5
m. mentalis	2	2

Быстрой истощаемости электровозбудимости при повторныхъ раздраженіяхъ гальваническимъ токомъ не наблюдается.

5 марта. Послѣ 10 шаговъ походка больной становиться неувѣренной, и она хватается за окружающіе предметы, чтобы не упасть. Руки поднимаетъ только до горизонтальной линіи. Рѣчь быстро пріобрѣтаетъ носовой оттѣнокъ и становится неразборчивой. Иногда больная жалуется на головную боль. Кишечникъ работаетъ плохо, и приходится прибѣгать къ слабительнымъ, 12 марта. При изслѣдованіи лучами Röntgen’а. констатировано: лѣвая apex pulmonum темнѣе правой; въ области arcus aortae видно затемнѣніе, которое съ обѣихъ сторонъ manubrii покрываетъ внутренній участокъ верхушки; у корня легкаго той и другой стороны видны темныя пятна—увеличенныя железы.

15 марта. Новое изслѣдованіе фрадической возбудимости даетъ:

	слѣва мм. PC	справа мм. PC
m. deitoideus	140	140
m. supraspinatus	130	130
m. infraspinatus	135	135
m. rhomboideus ant	120	120
m. biceps	140	140

Явленія истощаемости при повторныхъ раздраженіяхъ или при продолжительномъ непрерывномъ раздраженіи не наблюдается.

24 апрѣля. Больная провела нѣсколько дней дома. Жалуется на сильную усталость.

28 апр. Больная жалуется на боль при глотаніи. Миндалевидныя железы увеличены, зѣвъ покраснѣлъ; t°—38,7. Животъ болѣзненъ при надавливаніи; боль въ области желудка; слабитъ плохо.

30 апр. Температура нормальна; краснота въ зѣвѣ исчезла; животъ болѣзненъ.

3 мая. Утомляемость значительно усилилась. Больная не можетъ сама подняться; съ трудомъ двигаетъ конечностями. Пассивныя движенія почти не встрѣчаютъ противодѣйствія, несмотря на старанія больной противодѣйствовать. Всѣ мимическія движенія слабы. Больная не можетъ надуть щеки вслѣдствіе неплотнаго смыканія губъ. При закрываніи глазъ остается щель между вѣками. Животъ нѣсколько болѣзненъ при ощупываніи. Селезенка и печень не увеличены. Языкъ нѣсколько обложенъ. Колѣнные рефлексы повышены; другіе сухожильные рефлексы сохранены. Подошвенный не получается; брюшные живые, коньюнктивальный сохраненъ.

6 мая. У больной сильная слабость. Говоритъ тихо; явленія утомляемости рѣзко выражены. При ѣдѣ быстро устаетъ. Пульсъ правильный, 94 въ 1'.

10 мая. Слабость уменьшилась; больная съ помощью рукъ можетъ подняться съ постели. Стала нѣсколько оживленнѣе.

15 мая. Взята матерью изъ клиники.

По позднѣйшему сообщенію матери, состояніе здоровья больной въ теченіе лѣта было значительно лучше, чѣмъ до поступленія въ клинику: она могла ходить, яснѣе говорила, цвѣтъ лица сталъ менѣе блѣднымъ. Но въ концѣ августа съ нею произошелъ вдругъ припадокъ сильнѣйшей слабости, во время котораго она и погибла. Вскрытія не было сдѣлано.

II наблюденіе.

(Приводимая исторія болѣзни велась покойнымъ Я. В. Рыбалкинымъ и докончена д-ромъ Г. Г. Фоссомъ). Софія Я., 22 лѣтъ, поступила въ Маріинскую больницу 28 декабря 1902 года.

4 года тому назадъ у больной опустилось лѣвое вѣко и появилось двоеніе въ глазахъ; она лѣчилась въ теченіе мѣсяца электризаціей, послѣ чего вѣко стало немного подниматься, но двоеніе продолжалось и не прекращалось до настоящаго времени. Годъ тому назадъ стало опускаться вѣко праваго глаза, но до полнаго ptosis’a дѣло не дошло. Со времени заболѣванія лѣваго глаза появилась ломящая головная боль, которая сосредоточивалась сначала въ глазницѣ и лобной области, позднѣе же перешла на всю голову. Тошноты и рвоты не было, головокруженіе—только при смотрѣніи въ правую сторону. Въ началѣ прошлаго года больная стала замѣчать скорую утомляемость при ходьбѣ, при ручной работѣ, при разговорѣ и ѣдѣ. При ѣдѣ появлялась усталость въ челюстяхъ, языкѣ и глотательныхъ мышцахъ, а также одышка. Когда больная пила чай, то первую чашку она подносила ко рту болѣе или менѣе легко, но слѣдующую могла поднимать лишь послѣ 10—15 минутъ отдыха. При ходьбѣ и движеніяхъ также наступали одышка и сердцебіеніе. Съ мая мѣсяца больная стала замѣчать сильную слабость въ рукахъ и ногахъ; по временамъ она не могла разогнуть вполнѣ 3-ій и 4-ый пальцы, равно какъ и кисти обѣихъ рукъ; при ходьбѣ пальцы ногъ зацѣпляли (въ послѣднее время походка стала лучше). Въ августѣ, съ мѣсяцъ, было затруднено глотаніе, при чемъ жидкая пища попадала въ носъ. Твердую пищу больная глотала лучше, хотя все же съ трудомъ. Одновременно съ этимъ была затруднена и рѣчь; больная не могла произносить правильно „р“. Усталость обыкновенно проявлялась рѣзче во вторую половину дня; утромъ она уменьшилась, хотя никогда не исчезала вполнѣ. Почти одновременно съ заболѣваніемъ лѣваго глаза былъ приступъ сердцебіенія и дурноты, сознаніе, однако, не терялось, и судорогъ не было. Подобные приступы стали появляться снова около года назадъ; съ мая по августъ они повторялись раза 2 въ недѣлю; въ послѣднее время стали рѣже.

Menses—съ 16-ти лѣтъ, безъ болей; правильныя. Апетитъ постоянно хорошій. Сонъ по временамъ плохой; такъ прошлый мѣсяцъ больная страдала безсонницей.

Отецъ больной живъ и здоровъ, мать умерла отъ порока сердца; 2 брата и одна сестра здоровы; другая сестра умерла отъ возвратнаго тифа. Больная—пятый ребенокъ; жила почти постоянно въ деревнѣ; никакихъ тяжелыхъ болѣзней не переносила; ни умственному, ни физическому переутомленію не подвергалась. За недѣлю до появленія ptosis’a у больной была инфлюенца съ ангиной.

Status praesens. Больная средняго роста, правильнаго сложенія, удовлетворительнаго питанія. На груди и спинѣ— acne jodica. Лимфатическія железы не увеличены. Границы сердца нормальны; толчекъ въ 5-омъ межреберномъ промежуткѣ; тоны чисты; пульсъ 88, мягкій, малый. Легкія безъ притупленій, съ чистымъ дыханіемъ. Печень и селезенка не увеличены; животъ не вздутъ и не болѣзненъ. Запора нѣтъ; мочеиспусканіе правильное.

Походка сначала почти нормальная, больная только слегка задѣваетъ носками за полъ. Но стоитъ ей пройти 3—4 раза по палатѣ, какъ она начинаетъ задѣвать больше; лицо краснѣетъ, больная заявляетъ, что не въ состояніи больше ходить. Пульсъ 110; симптома Romberg’а. нѣтъ. Движенія всѣхъ конечностей сохранены; ясно ограничены они въ области разгибателей 3-яго и 4-аго пальцевъ обѣихъ рукъ, а также разгибателей кистей и стопъ. Сила почти всѣхъ мышцъ рѣзко ослаблена, болѣе въ лѣвой, чѣмъ въ правой рукѣ; особенно рѣзко—въ упомянутыхъ разгибателяхъ. Всѣ мышцы быстро утомляются. Атрофій нѣтъ.

Сила отводящихъ и приводящихъ мышцъ бедеръ вполнѣ сохранена, также какъ и разгибателей колѣна. Мышцы, сгибающія голень и m. ileo-psoas ослаблены. Выпрямленную ногу больная можетъ держать поднятой первый разъ въ теченіе 23 сек. (правую) и 25 с. (лѣвую), второй разъ 21—20 сек., третій разъ 10—12 сек. Больная въ состояніи подняться въ сидячее положеніе безъ помощи рукъ. Динамометръ на обѣихъ сторонахъ даетъ О.

Лицевой нервъ слѣва какъ бы нѣсколько ослабленъ; носогубная складка нѣсколько сглажена и уголъ рта опущенъ. При надуваніи щекъ лѣвая больше выпячивается. Больная слабо жмуритъ глаза и морщитъ лобъ. Языкъ слегка отклоняется вправо; при сильномъ высовываніи въ немъ замѣтны фасцикулярныя подергиванія. Глотаніе вполнѣ правильно, рѣчь также. Сокращенія мышцъ мягкаго неба при интонаціи нѣсколько вяло. Ларингоскопическое изслѣдованіе не обнаружило ничего кромѣ незначительнаго катарра слизистой оболочки.

Правый глазъ закрытъ на половину. При повторномъ подниманіи вѣкъ онѣ быстро устаютъ, особенно правое. Есть ограниченіе подвижности обоихъ глазъ кнаружи и кнутри, при чемъ при крайнихъ движеніяхъ наблюдается нистагмъ; больше всего ограничено движеніе лѣваго глазного яблока кнаружи. Кромѣ того въ лѣвомъ глазу имѣется небольшое ограниченіе подвижности кверху. Зрачки одинаковой величины, энергично реагируютъ на свѣтъ и довольно хорошо на аккомодацію и конвергенцію. Пареза аккомодаціи нѣтъ. Прозрачныя среды глаза чисты. На днѣ глазъ измѣненій нѣтъ. Острота зрѣнія нормальна. Послѣ обѣда слабость въ мышцахъ языка и глазъ обыкновенно усиливается.

Рефлексы какъ сухожильные, такъ и съ кожи и слизистыхъ оболочекъ сохранены. Истощенія рефлексовъ не наблюдается.

Кожная чувствительность всѣхъ видовъ, а также мышечное и стереогностическое чувство сохранены. Временами больная жалуется на парэстезіи и на боли въ области лѣвыхъ n.n. supra и infraorbitalis.

Изслѣдованіе фарадической возбудимости нервовъ и мышцъ лица и верхнихъ конечностей (3—6/I 1903) дало слѣдующіе результаты:

	слѣва	справа
N facialis r. sup.	100 мм. PC	98 мм. PC
r. medius	98	98
r. inf	97	98
общій стволъ	92	92
n. accessorius	95	95
m. orbicularis oculi	95	98
m. levator	102	105
m. quadratus	102	105
m. orbicularis oris	100	100
m. zygomaticus	100	98
m. masseter	100	95
m. m. linguales	130
m. deltoideus средн.	80	80
передн.	95	95
m. cucullaris	105	105
m. temporalis	90	88
n. nlnaris	82	80
m. extensor digit. comm.	80	78
m. biceps	80	78
Истощается послѣ7—8 раздраженіи	слѣва рѣзче	чѣмъ справа
n. ulnaris	80	80 (20 раздраженій не даютъ утомленія)
m. flexor	80	80 (30 раздраженій не вызываютъ утомленія).

m. orbicularis palp. съ обѣихъ сторонъ въ частяхъ, входящихъ въ составъ верхняго вѣка, при раздраженіи даетъ цѣлый рядъ мелкихъ сокращеній вмѣсто одного полнаго; послѣ 20 прерываній получается замѣтное ослабленіе сокращеній. Съ лѣваго masseter’a получается только одно сокращеніе; при дальнѣйшемъ раздраженіи крайне слабо или совсѣмъ не получается. (При изслѣдованіи 7/I утомленіе въ лѣвомъ masseter’ѣ наступило первый разъ послѣ 14-ти раздраженій, второй разъ послѣ двухъ раздраженій).

Изслѣдованіе гальванической возбудимости (27/I):

	справа	слѣва
N. ulnaris	1 MA	1.25 MA
n. medianus	2	2,5
m. biceps	2,5	2,5
m. extensor digit com.	3,5	3,5
n. peroneus	3	3,5 ослабленія

сокращеніи при 100 раздраженіяхъ не замѣчается.

31/I. Вверхъ смотритъ съ трудомъ:

11/II получены слѣдующія данныя:

	справа	слѣва
фарад. n. peroneus	87 PC	90 PC
m. tibialis ant	90	85
m. extens. dig.	85	85
гальван. m. tibialis ant.	9 MA	9 MA

Съ m. biceps fem. при 10 МА получается ясное КРС. (АРС получается при той же силѣ тока).

14/II. За вечернимъ чаемъ жидкость выливалась изъ носа.

8/III. Руки поднимаются съ трудомъ; лѣвая тотчасъ падаетъ, какъ парализованная; рѣзкій ptosis справа.

10/III. Рѣчь гнусливая; кончикомъ языка не можетъ достигнуть неба. Вѣсъ тѣла падаетъ.

21—23/III. У больной обнаруживается angina; температура повышена. Крайняя общая слабость.

24/III. Температура нормальная, но общая слабость остается.

7/IV. Жалуется на боль въ глазныхъ яблокахъ и на слабость. Ptosis на правомъ глазу значительный, на лѣвомъ выраженъ меньше. Рѣчь съ носовымъ оттѣнкомъ, усиливающимся при продолжительномъ разговорѣ, при чемъ является одышка; произношеніе словъ неясное. При протянутыхъ рукахъ разгибаніе кистей почти невозможно; пальцы, особенно IV и V правой и III, IV и V лѣвой руки согнуты. Мышечная сила верхнихъ конечностей рѣзко ослаблена. Démarche des steppeurs. Разгибаніе стопъ невозможно.

9/IV. Во всѣхъ мышцахъ болѣе или менѣе рѣзкая утомляемость. Въ верхнихъ конечностяхъ утомленіе наступаетъ быстро, но и быстро проходитъ. Жидкая пища послѣ третьяго глотка попадаетъ въ носъ и выливается изо рта, твердая останавливается въ верхней части пищевода; при ѣдѣ больная пальцами помогаетъ передвиженію пищи.

10/IV. Съ лицевого нерва послѣ пяти фарадическихъ раздраженій длительностью въ 10—15 сек. сокращенія не получается; вызванное затѣмъ тоническое сокращеніе длится 45 сек. Съ n. ulnaris сокращеній не удается получить уже послѣ 3 раздраженій.

11/IV. Жалуется на усталость при жеваніи. Твердая пища выпадаетъ изо рта; жидкая выливается черезъ носъ.

17/IV. Послѣ душа d’Arsonval’я нѣсколько времени чувствуетъ себя бодрѣе, но къ вечеру является прежняя усталость.

15/V. Жалуется на ухудшеніе общаго состоянія и на тупыя боли въ спинѣ, отдающія въ среднюю и нижнюю части грудины. Въ этомъ же мѣстѣ чувствуетъ боль при глотаніи твердой пищи. Сердцебіеніе и колотье въ области сердца. Всѣ параличныя явленія усилились. На языкѣ замѣчаются продольныя складки и углубленія по обѣ стороны raphe и фасцикулярныя подергиванія. Считаетъ громко до 22, затѣмъ голосъ подаетъ и дѣлается рѣзко гнусливымъ. Сила затылочныхъ мышцъ ослаблена. Больная не можетъ изъ горизонтальнаго положенія переходитъ въ сидячее безъ посторонней помощи. Послѣ нѣсколькихъ шаговъ пульсъ повышается до 100 ударовъ. Механическая возбудимость мышцъ верхнихъ конечностей нѣсколько повышена.

Новое изслѣдованіе фарадической возбудимости даетъ слѣдующія цифры:

	справа	слѣва
n. facialis r. sup.	130 PC	130 PC
r. med.	125	125
m. masseter	124	124
n. accessorius	130	130
n. ulnaris	125	125
m. adductor pollicis	105	120
m. abductor dig. min.	110	115
m. interrossei	95	95
n. peroneus	105	105
m. tibialis ant.	90	95

При сильномъ токѣ тетануса съ локтевого и малоберцоваго нервовъ не получается. Гальваническое изслѣдованіе:

n. facialis	1,5 MA	1,5 MA
n. ulnaris	2	3
m.m. extensores	3-4	4-5
thenar	3	2
n. accessorius	1,5	1,5
hypothenar	4	4
n. peroneus	3-4	3-4
m. tibialis ant.	8-10	8-10
m. interross. I при 5 МА An∠K.

1/VI. У больной фалликулярная ангина и грубый сухой кошель; вечеромъ удушье, затрудненіе дыханія. Глотательныя мышцы парализованы; жидкость попадаетъ въ носъ и трахею. Діафрагма работаетъ слабо. Конечности холодны. Пульсъ 120, слабаго наполненія.

2/VI. Больная въ состояніи рѣзкой одышки; дыханіе поверхностное, немного стерторозное. Ціанозъ лица, конечно сти холодныя. Пульсъ слабый равномѣрный, 102 въ 1'. Кашель, мокрота не отхаркивается.

3/VI. Пульсъ 120. По временамъ безпокойство. Всѣ дыхательныя мышцы рѣзко ослаблены, и въ актѣ дыханія участвуютъ вспомогательныя мышцы. Сфинктеры ослаблены и больная мочится подъ себя. Въ 12 часовъ ночи наступаетъ смерть при явленіяхъ асфиксіи.

Протоколъ вскрытія 4 іюня 1903 года.

Трупъ порядочнаго питанія, кожа блѣдная. Кости черепа нормальной толщины. Dura mater безъ особыхъ измѣненій. Ріа съ налитыми крупными сосудами. Въ боковыхъ желудочкахъ небольшое количество красноватой жидкости. Ткань мозга умѣренно-плотная, гиперемирована. Сосуды основанія нормальны. Вѣсъ мозга 1400. Dura и ріа спинного мозга слегка гиперемированы, также и вещество его.

Діафрагма справа по верхнему краю 4-аго, слѣва по нижнему краю 5-аго ребра. Лѣвое легкое приращено сзади, правое безъ приращеній. Плевры пусты. Въ полости перикардія до 20 гр. серозной жидкости. Эпикардій покрытъ умѣреннымъ количествомъ жира. Лѣвый желудокъ пустъ; въ остальныхъ полостяхъ сердца —жидкая кровь, красные и желтые сгустки въ умѣренномъ количествѣ; клапаны сердца безъ особыхъ измѣненій. Мускулатура сердца сѣрая, тусклая, умѣренно плотная. Aorta—58, pulmonalis—62. intima вѣнечныхъ артерій и восходящей аорты безъ особыхъ измѣненій. Вѣсъ сердца 250 гр. На поверхности лѣвой плевры фибринозный налетъ. Верхняя доля лѣваго легкаго проходима для воздуха; нижняя доля гиперемирована, плотна съ многочисленными сѣрокрасными и сѣрожелтыми фокусами, отдѣляющими съ поверхности гноевидную жидкость. Верхняя и средняя доля праваго легкаго проходима для воздуха. Нижняя доля съ измѣненіями подобными нижней долѣ лѣваго легкаго. Слизистая бронховъ слегка гиперемирована; слизистыя глотки, пищевода, гортани, трахеи безъ особыхъ измѣненій. Въ верхушкѣ лѣваго легкаго творожистый узелокъ величиной въ горошину. Селезенка вялая, сѣрокрасная, съ умѣренной атрофированной пульпой; вѣсъ ея 90 гр. Слизистая желудка, duodeni, тонкихъ и толстыхъ кишокъ безъ особыхъ измѣненій. Pancreas и надпочечникъ безъ измѣненій. Капсула лѣвой почки снимается съ небольшимъ трудомъ, поверхность гладкая; ткань ея плотная, сѣрокрасная. Корка мѣстами слегка утолщена безъ яснаго рисунка, вѣсъ 120. Правая почка такая же; вѣсъ 125. Поверхность печени гладкая, ткань ея умѣренно плотная; въ желчномъ пузырѣ нѣкоторое количество желчи. Вѣсъ 1150. Слизистая мочевого пузыря слегка гиперемирована. Слизистая матки слегка гиперемирована. Яичникъ съ серозными кистами.

Мозгъ больной, головной и спинной, а также кусочки изъ различныхъ мышцъ были уплотнены и сохранены въ формалинѣ. При своемъ микроскопическомъ изслѣдованіи центральной нервной системы, начатомъ въ мартѣ 1910 года, я примѣнялъ методы окраски van Gieson’а, Nissl’я, Раl’я, Marchi и Weigert’а (для неврогліи). Изслѣдованы были различные уровни спинного мозга, мозгового ствола, часть мозжечка, кусочки изъ мозговой коры центральной, лобной, височной и затылочной областей.

На срѣзахъ, окрашенныхъ по van Gieson’y, мозговая ткань, всѣхъ упомянутыхъ участковъ оказалась въ общемъ нормальной. Не было найдено ни какихъ-либо измѣненій въ сосудахъ, ни рѣзкихъ воспалительныхъ измѣненій вообще. Въ нѣкоторыхъ мѣстахъ, особенно въ мозговой корѣ, встрѣчалась ясно выраженная, но все же не очень сильная, круглоклѣточная инфильтрація периваскулярныхъ и перицеллюлярныхъ пространствъ, при чемъ иногда наблюдалось даже какъ бы внѣдреніе лимфоцитовъ въ вещество нервныхъ клѣтокъ. Въ отдѣльныхъ нервныхъ клѣткахъ видны были вакуолы. Особой инфильтраціи сѣраго вещества Сильвіева водопровода и центральнаго спинно-мозгового канала не замѣчалось.

Окраска по Nissl’ю не обнаруживала нигдѣ ясно выраженнаго хромотолиза. При этомъ изслѣдованіи мною было обращено особое вниманіе на ядра двигательныхъ черепно-мозговыхъ нервовъ (глазодвигательнаго, тройничнаго, отводящаго лицевого, блуждающаго и подъязычнаго), а также на клѣтки переднихъ роговъ спинного мозга. Но въ этихъ клѣткахъ повсюду получалась хорошая красивая окраска глыбокъ хромофила. Количество ядеръ неврогліи не было особенно увеличено.

Способы Раl’я и Marchi не обнаружили признаковъ перерожденія ни въ корешкахъ нервовъ, ни въ другихъ системахъ волоконъ. Для изслѣдованія мышцъ примѣнялись: окраска по van Gieson’y, окраска гемотоксилиномъ и эозиномъ, а также окраска Суданомъ. Въ большей или меньшей степени во всѣхъ изслѣдованныхъ кусочкахъ найдены рѣзкія патологическія измѣненія. На продольныхъ (см. табл.) срѣзахъ мышечныя волокна являются волнистыми; большая часть ихъ неравномѣрно набухла, подобно тому какъ это бываетъ при Ценкеровскомъ перерожденіи. Поперечная исчерченность въ набухшихъ волокнахъ совершенно не выражена. 

Продольныя срѣзы мышечныхъ волоконъ

Остающіяся между набухшими относительно неизмѣненныя мышечныя волокна сдавлены и имѣютъ плохо выраженную поперечную исчерченность. Ядра сарколеммы увеличены въ количествѣ. Мѣстами въ веществѣ мышцъ замѣтны узкія щели то короткія, то длинныя, расщепляющія мышечное волокно на болѣе данныя волоконца. На поперечныхъ срѣзахъ нѣкоторыя мышечныя волокна являются набухшими, менѣе окрашенными, блѣдными, какъ бы разрѣженными и иногда распавшимися; въ нѣкоторыхъ видны вакуолы. Являясь на большемъ протяженіи отгранченными другъ отъ друга, мышечныя фибриллы мѣстами сливаются и образуютъ неравномѣрно красящіяся глыбки. Мышечныя ядра мѣстами пролиферируютъ. Количество соединительной ткани между мышцами увеличено, и въ ней обнаруживается большое количество клѣтокъ. Въ этихъ мѣстахъ мышечныя волокна атрофированы и уменьшены въ количествѣ. Окраска Суданомъ не обнаруживала жирового перерожденія ²⁾.

Остановимся сначала на клиническихъ особенностяхъ перваго случая.

Начало болѣзни для міастеніи довольно характерно. Слабость и утомляемость мышцъ проявились прежде всего въ мышцахъ верхняго вѣка и въ рѣчевомъ аппаратѣ.

Внѣшняя мускулатура глазъ при міастеніи почти всегда поражается рано и не рѣдко первою ³), внутренняя —участвуетъ въ страданіи несравненно рѣже. Boldt наблюдалъ время отъ времени разницу въ зрачкахъ, которую онъ объясняетъ утомляемостью сфинктера радужной оболочки. Eulenburg отмѣтилъ пониженіе реакціи на свѣтъ. Въ первомъ случаѣ Маркелова имѣлась утомляемость аккомодаціонной мышцы. Аналогичныя явленія отмѣчаются въ случаяхъ Grocco, Renck’аго, Mendel’я, Ketly, Кожевникова, Kollarits’a, Long’а, Adeond, Вендеровича и Rostosk’аго.

Пораженіе мышцъ, инервируемымъ лицевымъ нервомъ, относится къ обычнымъ симптомамъ болѣзни, при чемъ пораженіе въ большинствѣ случаевъ бываетъ двустороннимъ, хотя нѣкоторая ассиметрія въ инерваціи обѣихъ половинъ наблюдается нерѣдко. Въ нашемъ случаѣ въ слабости мимическихъ мышцъ принимали участіе и верхнія мышцы (orbicularis palpebrarum, corrugator supercilii), какъ это и бываетъ въ большинствѣ случаевъ. Слабость смыкателей вѣкъ можетъ быть даже первымъ симптомомъ міастеніи. Нѣкоторыми описывается также явленія раздраженія въ названныхъ мышцахъ въ видѣ дрожанія вѣкъ, миганія и блефароспазма.

Раннимъ и постояннымъ симптомомъ міастеніи является, далѣе, утомляемость жевательныхъ мышцъ, а иногда и длительный парезъ ихъ, обусловливающій отвисаніе нижней челюсти.

Слабость всѣхъ мимическихъ мышцъ вмѣстѣ съ парезомъ жевателей и поднимателей верхнихъ вѣкъ придаетъ лицу больныхъ тотъ характерный видъ, по которому часто можно бываетъ сразу распознать міастенію: лицо маскообразно, нижнія челюсти слегка отвисаютъ, вѣки опущены, брови же напротивъ нѣсколько подняты, такъ какъ больные стараются совращеніемъ лобной мышцы оттянуть кверху опущенныя вѣки.

Какъ видно изъ литературы, болѣе или менѣе выраженное пораженіе мышцъ языка наблюдается въ половинѣ всѣхъ случаевъ. Полная glossoplegia встрѣчается рѣдко и то больше какъ преходящее явленіе. Чаше грубыя движенія языка бываютъ сохранены и только ограничены въ объемѣ: больной не можетъ вполнѣ высунуть языка (какъ наша больная). Мелкія движенія страдаютъ значительно больше: больной не можетъ быстро перемѣстить кончикъ языка изъ одного угла рта въ другой, не можетъ осязать языкомъ различныя части рта, передвинуть быстро пищу изъ стороны въ сторону. При ѣдѣ онъ чувствуетъ усталость въ языкѣ и, наконецъ, оказывается не въ силахъ протолкнуть пищу въ глотку, такъ что она остается во рту. Чистота произношенія нѣкоторыхъ буквъ страдаетъ значительно.

Пораженіе мышцъ мягкаго неба сказывается попаданіемъ жидкой пищи въ носъ и носовымъ оттѣнкомъ рѣчи. Въ нашемъ случаѣ этотъ оттѣнокъ рѣчи значительно усиливается при разговорѣ, что указываетъ на быструю утомляемость мышцъ мягкаго неба.

Такою же утомляемостью отличаются и гортанныя мышцы, судя по наблюдаемому при длительномъ разговорѣ ослабленію голоса.

Затрудненіе глотанія зависитъ, кромѣ пареза мягкаго неба, повидиму также и отъ слабости мышцъ глотки и пищевода, такъ какъ куски твердой пищи часто застрѣваютъ въ горлѣ, и чтобы проглотить ихъ, больнымъ приходится запивать ихъ водою.

Въ нашемъ наблюденіи, какъ и въ большинствѣ другихъ отмѣчается слабость шейныхъ мышцъ, вслѣдствіе которой голова не держится прямо, а запрокидывается впередъ или, чаще, назадъ. Раннее пораженіе мышцъ затылка Oppenheim объясняетъ тѣмъ, что ptosis заставляетъ больныхъ откидывать голову назадъ т. е. напрягать эти мышцы.

Слабость мышцъ туловища оказывается обыкновенно рано (какъ и въ нашемъ случаѣ). Въ позднихъ стадіяхъ болѣзни участвуютъ въ пораженіи и дыхательныя мышцы, что выражается затруднительнымъ отхаркиваніемъ мокроты и одышкой, доходящей до асфиксіи. Такъ въ случаѣ Borgherini всякое сильное движеніе вызвало у больной dyspnoe; Albertoni наблюдалъ даже Cheyne-Stokes’овское дыханіе, которое онъ объясняетъ гипотоніей дыхательнаго центра.

Пораженіе конечностей отмѣчается почти всѣми авторами то въ видѣ слабости и парезовъ, то въ видѣ быстрой утомляемости мышцъ. Въ нашемъ случаѣ слабость рукъ обнаруживается въ рѣзвой степени; слабость и утомляемость ногъ выступило уже въ началѣ заболѣванія.

Разстройства со стороны мочевого пузыря и прямой кишки не принадлежатъ къ обычнымъ симптомамъ болѣзни. Однако, въ случаяхъ Oppenheim’а, Buzzard’а, Osann’а, Rауmond’а, Sterling’а, Bad’а, Oulmont’а, Baudouin’a, Kaufmann’а и Lewandowsk’аго наблюдались переходящія разстройства мочеиспусканія въ видѣ недержанія мочи при переполненномъ пузырѣ или въ видѣ поллакіуріи. Недержаніе кала отмѣчается въ единичныхъ случаяхъ, чаще упоминается о вялости кишекъ. Такая наклонность существуетъ у нашей больной. У нея же въ анамнезѣ имѣются указанія и на существовавшее раньше недержаніе мочи.

Неоднократно наблюдались разстройства сердечной дѣятельности Въ случаяхъ Oppenheim’а, Hoppe, Dreschfeld’а, Kalischer’а была тахикардія. Въ IV случаѣ Маркелова ясно выступала утомляемость сердечной мышцы. Аналогичное явленіе отмѣчено Grocco, Mendel’емъ, Senator’омъ, Laquer’омъ, Boldt’омъ и Knoblauch’омъ. Приступы общей слабости съ полной почти неспособностью двигаться въ очень рѣзкой формѣ проявляются у нашей больной. Во время одного изъ такихъ приступовъ она, повидимому, и погибла.

Спорнымъ вопросомъ въ исторіи міастеніи была одно время наличность мышечныхъ атрофій въ чистыхъ случаяхъ болѣзни. Въ настоящее время существуетъ, однако, не мало типическихъ случаевъ, гдѣ это явленіе было на лицо (Erb, Eisenlohr, Goldflam, Dreschfeld, Кожевниковъ, Fürstner, Finizio, Laquer, Pel, Cohn, Borgherini, и др.). Чаще всего подвергались атрофіи мышцы языка, лица, затѣмъ мышцы плечевого пояса, верхнихъ конечностей, шеи и др. Нашъ случай принадлежитъ къ числу подобнаго рода наблюденій. Атрофія замѣчалась здѣсь особенно въ мышцахъ плечевого пояса (deltoidei, supraspinati, rhomboidei), а отчасти также и въ правой нижней конечности. Мышечныя атрофіи наступаютъ при міастеніи обычно на высотѣ болѣзни (de Montct и Scop), способны къ колебаніямъ и къ обратному развитію. Такъ въ наблюденіяхъ Кожевникова и Реl’я атрофія языка значительно уменьшилась со временемъ, въ случаѣ Laquer’а больной поправился, и атрофія у него исчезла. Сочетанія мышечной атрофіи съ липоматозомъ, какое наблюдалось въ случаѣ Щербака, Fuchs’а, у нашей больной не было.

Измѣненія электричекой реакціи нервовъ и мышцъ, наблюдаемыя при міастеніи, состоятъ отчасти въ пониженіи возбудимости, главнымъ образомъ въ т. наз. „міастенической реакціи“.

Пониженіе электровозбудимости нѣкоторыхъ мышцъ найдено впервые Erb’омъ и наблюдалось затѣмъ Goldflam’омъ, Jolly, Oppenheim’омъ, Bernhardt’омъ, Senator’омъ, и цѣлымъ рядомъ другихъ авторовъ. Это пониженіе возбудимости касалось то обоихъ видовъ тока, то только одного фарадическаго или гальваническаго. Такъ de Montet и Scop, Goldflam, Charcot и Marinesco наблюдали ослабленіе реакціи на оба тока; въ IV случаѣ Oppenheim’а m. orbicularis palpebrarum не реагировалъ ни на фарадическій, ни на гальваническій токъ при раздраженіи лицевого нерва, прямая гальваническая возбудимость была, однако сохранена; въ случаѣ BrunsOppenheim’а мышцы, инервируемыя лицевымъ нервомъ, обнаруживали пониженіе возбудимости, длинные же разгибатели пальцевъ совершенно не реагировали на электрическое раздраженіе; въ наблюденіи Wernicke фарадическій токъ вмѣсто тетануса вызывалъ кратковременное сокращеніе; въ случаѣ Giese и Schultze вмѣсто сокращенія получалась вибрація мышцы.

При атрофіи мышцъ пониженіе электровозбудимости составляетъ обычное явленіе. У нашей больной на атрофированныхъ мышцахъ (deltoidei, правый rectus femoris) гальваническая возбудимость также была понижена. Нѣкоторое пониженіе гальванической возбудимости существовала у нея, однако, и въ мышцахъ, не захваченныхъ атрофіей (лѣвый extens. digiti brevis, лѣвый peroneus longus).

Реакціи перерожденія, наблюдавшейся Кожевниковымъ, Реl’емъ, Clande’омъ, и Vincent’омъ въ нашемъ случаѣ не было. Надо замѣтить, что въ случаяхъ Кожевникова съ улучшеніемъ болѣзни электрическая реакція стала почти нормальной. Маркеловъ указываетъ, что иногда въ мышцѣ, дававшей въ предшествующіе дни живое сокращеніе, появлялась вдругъ вялость сокращеній, и анодъ становился равнымъ катоду; однако повторныя изслѣдованія заставляли отказаться отъ наличности Р.П.

Такія колебанія возбудимости, по крайней мѣрѣ въ количественномъ отношеніи, наблюдались и у нашей больной. Особенно рѣзкія колебанія дало изслѣдованіе гальваническимъ токомъ лѣвой длинной малоберцевой мышцы, которая одинъ разъ реагировала только при 8 МА, а черезъ недѣлю уже при 3 МА, при чемъ въ состояніи больной за эту недѣлю не произошло никакой особенной перемѣны.

Міастеническая реакція (MyR), открытая Jolly и состоящая въ быстромъ паденіи мышечной возбудимости при повторныхъ и длительныхъ электрическихъ раздраженіяхъ не получалась у нашей больной. Это обстоятельство заслуживаетъ вниманія. На основаніи литературныхъ данныхъ слѣдуетъ признать, что MyR наблюдается въ большинствѣ случаевъ міастеніи; въ настоящее время имѣется однако рядъ наблюденій, показывающихъ, что эта реакція не является постояннымъ симптомомъ міастеніи, и что она можетъ обнаруживаться только временами у одного и того же больного. Такъ, у одного больного Wernicke находилъ MyR; впослѣдствіе же Cohn не получалъ ея у него, хотя болѣзнь за это время подвинулась впередъ. Въ случаѣ Collins’а. MyR обнаруживалась только по временамъ; то же было въ случаяхъ Oppenheim’а, Fajerstayn’а и Kalischer’а ⁴). Въ случаѣ Rопcoroni MyR исчезала при улучшеніи состоянія. Вендеровичъ въ своемъ случаѣ не получалъ MyR. Относительно нашего случая нужно добавить, что изслѣдованіе электровозбудимости производилось только въ періоды относительнаго благосостоянія больной.

Рефлексы, глубокіе и поверхностные (кромѣ подошвенныхъ), были въ нашемъ случаѣ сохранены и нормальны, какъ и въ большинствѣ другихъ наблюденій. Только въ случаѣ Collins’а наблюдалось отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ въ тѣ дни, когда болѣзненные симптомы выступали особенно сильно; клонусъ стопъ отмѣчается въ очень небольшомъ числѣ случаевъ. Чаще упоминается о пониженіе или отсутствіи рефлекса съ uvula и глоточнаго рефлекса (Щербакъ, Mendel, Borgherini и др.).

Истощаемости рефлексовъ, наблюдавшейся могими авторами (Шулеръ, Маркеловъ, Booth, Patriks, Knoblauch), не было въ нашемъ случаѣ, какъ и въ случаяхъ Jolly, Campbell’я, Buzzard’a и др.

Объективныхъ разстройствъ чувствительности мы, подобно большинству авторовъ, не могли констатировать.

При изслѣдованіи органовъ чувствъ нѣкоторые авторы также находили симптомъ быстрой утомляемости. Такъ, Кожевниковъ наблюдалъ утомляемость периферическихъ частей сѣтчатки. Тотъ же симптомъ находили Sinkler, Sänger-Wilbrandt, Pel, Tilney и Smith и Маркеловъ. Послѣдній авторъ получалъ аналогичные результаты и при изслѣдованіи слуха и вкуса. Кромѣ того со стороны органа зрѣнія наблюдались колебаніе остроты зрѣнія (Кожевниковъ), блѣдная окраска зрительнаго нерва (Eulenberg), neuritis optica (Devic и Ruox). Въ нашемъ случаѣ систематическихъ изслѣдованій относительно утомляемости органовъ чувствъ не производилось, но какихъ-либо растройствъ въ этой сферѣ не было. Глазное дно было нормально.

Въ психикѣ больной также не замѣчалось никакихъ уклоненій.

Теченіе болѣзни въ нашемъ случаѣ довольно характерно для міастеніи: оно представляетъ колебанія, при чемъ ухудшенія наступаютъ безъ видимой причины, то подъ вліяніемъ извѣстныхъ моментовъ, особенно простуды.

Несмотря на отсутствіе вскрытія и нѣкоторыя особенности нашего случая, какъ отсутствіе МуR и наличность мышечныхъ атрофій, все же его необходимо отнести къ міастеніи.

Могущая явиться прежде всего мысль о полиневритѣ, именно, дифтерійномъ, должна быть отвергнута въ виду отсутствія болѣзненности нервныхъ стволовъ, объективныхъ разстройствъ чувствительности, настоящихъ параличей, Р. П. и въ виду нормальнаго состоянія всѣхъ рефлексовъ.

Изъ центральныхъ заболѣваній бульбарный параличъ нельзя допустить уже въ виду ранняго появленія птозиса, отсутствія атрофіи языка, губъ и т. п.

Большаго вниманія заслуживаетъ дифференціальный діагнозъ съ поліэнцефаломіэлитомъ. Противъ этого страданія говоритъ теченіе болѣзни, наклонность къ ремиссіямъ, рѣзко выраженный симптомъ утомляемости при отсутствіи настоящихъ параличей, фибриллярныхъ сокращеній, Р.П, сохранность сухожильныхъ рефлексовъ.

Наконецъ, нашъ случай не подходитъ ни подъ одну изъ формъ мышечной дистрофіи уже потому, что мышечныя атрофія хотя и наблюдались въ нѣкоторыхъ мышцахъ, но не представлялись типичными ни по своей локализаціи, ни по теченію. Начало болѣзни съ птозиса, наличность рѣзкихъ бульбарныхъ симптомовъ, ясно выраженныя ремиссіи и состояніе рефлексовъ также говорятъ противъ дистрофіи.

Продолжительность заболѣванія въ нашемъ случаѣ около года. Въ описанныхъ случаяхъ она колеблется отъ нѣсколькихъ недѣль до многимъ лѣтъ. По статистикѣ Ketly изъ 63 случаевъ болѣзнь продолжалась въ

1 сл.	14 дней	въ 1-омъ	27 дней	въ 1-омъ	29 дней
въ 6	1-2 мѣс.	въ 2	4 мѣс.	въ 7	1 годъ
въ 12	1-2 года	въ 12	2-3года	въ 3	3 года
въ b	4-5 лѣтъ	въ 2	6 лѣтъ	въ 2	болѣе 7 л.
въ 3	болѣе 8 л.	въ 3	9-11 лѣтъ	въ 1	10-15 л.
въ 1	17 лѣтъ	въ 1	20 лѣтъ

При дальнѣйшемъ теченіи процесса все болѣе выступаетъ на первый планъ общая слабость; на высотѣ болѣзни появляются обычно разстройства дыханія.

Міастеніей заболѣваютъ люди всѣхъ возрастовъ. По Ketly до 10 лѣтъ описаны 3 случая заболѣванія (къ этой группѣ относится и наша больная). Число заболѣваній постепенно наростаетъ до возраста въ 20—30 лѣтъ, затѣмъ постепенно падаетъ (описанъ 1 случай 80 лѣтъ). Такимъ образомъ громадное большинство заболѣваній падаетъ на возрастъ отъ 20 до 40 лѣтъ.

Перехожу къ патологической анатоніи (набл. II).

Изъ описанныхъ при міастеніи патолого-анатомическихъ находокъ свѣжія мелкія кровоизліянія, наблюдавшіяся многими авторами на различныхъ уровняхъ мозгового ствола, составляютъ безъ сомнѣнія, предсмертное явленіе, обусловливаемое асфиксіей.

Измѣненія въ корешкахъ, отмѣченныя въ случаяхъ Маyer’а, Sossedorf, Fajerstayn’a, Dejerine’а и Thomas (ряды и глыбки міэлина въ интрамедуллярныхъ отдѣлахъ переднихъ спинно-мозговыхъ корешковъ и черепныхъ нервовъ) отсутствовали въ другихъ наблюденіяхъ. Ихъ не было и въ изслѣдованномъ нами мозгу. Не было въ нашемъ случаѣ также и особаго изобилія тонкихъ волоконъ въ черепно-мозговыхъ корешкахъ, какое находили Eisenlohr и Oppenheim.

Нѣкоторые изслѣдователи (Vidal и Marinesco, Murri, Long и Wiki, Csiky) находили хроматолизъ въ ядрахъ черепномозговыхъ нервовъ. Во всѣхъ этихъ случаяхъ измѣненія были, однако, незначительны, и сами авторы не дѣлаютъ на основаніи ихъ опредѣленныхъ выводовъ. Въ нашемъ случаѣ хромалитоза нервныхъ клѣтокъ не наблюдалось нигдѣ, даже въ ядрахъ глазодвигательныхъ нервовъ, въ которыхъ скорѣе всего можно было ожидать измѣненій.

Leifmann и Ketly наблюдали присутствіе гомогенныхъ, коллоидныхъ массъ вокругъ сосудовъ. Borgherini въ одномъ случаѣ заболѣванія, окончившемся смертью въ теченіе 9 дней, нашелъ острыя воспалительныя измѣненія въ сѣромъ веществѣ спинного мозга вокругъ центральнаго канала. Oppenheim наблюдалъ круглоклѣточную инфильтрацію въ сѣромъ веществѣ, окружающемъ Сильвіевъ водопроводъ; имъ же отмѣчено раздѣленіе Сильвіева водопровода въ его средней части перегородкой образованной изъ неврогліи и покрытой клѣтками эпендимы. Аналогичныя измѣненія описаны Hoffmann’омъ, Миноромъ и Senator’омъ. Разростаніе эпендимы отмѣчаютъ также Aschoff, Steida, von Kahlden и Stroebe. Наконецъ, по Ketly, въ 18 вскрытіяхъ изъ 42 не было обнаружено никакихъ измѣненій въ нервной системѣ.

Въ нашемъ случаѣ не наблюдалось острыхъ воспалительныхъ явленій, не было измѣненій въ сосудахъ. Единственно, что обращало па себя вниманіе, это выраженная мѣстами (особенно въ мозговой корѣ) круглоклѣточная инфильтрація перивоскулярныхъ и перицеллюлярныхъ пространствъ. Но это явленіе въ той степени, въ какой оно наблюдалось въ данномъ случаѣ, встрѣчается часто въ мозгу людей, умершихъ отъ самыхъ различныхъ причинъ; и по своему распространению оно вовсе не соотвѣтствовало группировкѣ наблюдавшихся при жизни разстройствъ. Изслѣдованіе неврогліи по методу Weigert’a, не дало опредѣленныхъ результатовъ. Периферическіе нервы къ сожалѣнію не могли быть изслѣдованы.

На измѣненія въ мышцахъ впервые обратилъ особенное вниманіе Weigert вь 1901 году.

Weigert, изслѣдовавшій случай, описанный Laquer’омъ, и послѣ него цѣлый рядъ другихъ авторовъ (Link, Burr, Goldflam, Hun, Blumer, Streeter, Buzzard, Steinert, Boldt, de Montet и Scop, Knoblauch, Frugoni, Marburg, Osann, Csiky, Laignel-Lavastine, Bondon, Mandelbaum и Celler, Marinesco) находили измѣненія, состоящія главнымъ образомъ въ лимфоидной инфильтраціи мышцъ. Въ perimysium internum наблюдаются цѣлыя скопленія круглыхъ одноядерныхъ лимфоидныхъ клѣтокъ съ небольшимъ ободкомъ и крупнымъ хорошо красящимся ядромъ, къ которымъ примѣшивается нѣкоторое количество эпителіоидныхъ клѣтокъ. Такія скопленія могутъ наполнять периваскулярныя пространства мелкихъ сосудовъ и капилляровъ. Ядра сарколеммы увеличены въ количествѣ; мышечныя волокна часто не измѣнены.

Buzzard, изслѣдовавшій 5 случаевъ, нашелъ „лимфоррагіи“ не только въ мышцахъ скелета и сердечной мышцѣ, но и въ печени, надпочечникахъ, почкахъ и нервной системѣ.

Steinert считаетъ эпителіоидныя клѣтки въ инфильтраціонныхъ очагахъ за размножившійся эндотелій капилляровъ.

De Montet и Scop въ срѣзахъ изъ вырѣзанныхъ кусочковъ нашли нѣжныя грануляціи и атрофированныя мышечныя мышечныя волокна, иногда съ увеличеніемъ количества ядеръ. Мѣстами наблюдалось исчезновеніе поперечной волосатости и утонченіе или исчезновеніе волоконъ. Въ перерожденныхъ участкахъ скопленія лимфоидныхъ тѣлецъ были особенно обильны.

Въ случаѣ Knoblauch’а лимфоидныя клѣтки мѣстами внѣдрялись между отдѣльными мышечными волокнами, обхватывая ихъ кольцеобразно. Эпителіоидныхъ клѣтокъ въ скопленіяхъ не было. Кромѣ того много блѣдно-окрашенныхъ мышечныхъ волоконъ и считаетъ ихъ за свѣтлыя волокна, имѣющіяся у человѣка въ нормѣ, только увеличенныя въ количествѣ.

Frugoni говоритъ о многочисленныхъ воспалительныхъ очагахъ, расположенныхъ вокругъ сосудовъ и состоящихъ изъ лимфоцитовъ и плазматическихъ клѣтокъ. Пораженіе мышечныхъ волоконъ сводится на пролиферацію ядеръ сарколеммы и на простую или дегенеративную атрофію.

Borgherini, изслѣдовавшій кусочки мышцъ, вырѣзанные у живого, наблюдалъ плазмовидное перерожденіе мышцъ, состоящее въ томъ, что міоплазма волоконъ теряетъ свою дифференцировку и возращается въ илазмовидное состояніе; поперечная исчерченность теряетъ свою ясность, въ то время какъ продольная, напротивъ, выступаетъ рѣзче. Въ перерожденной части волокна видны многочисленные клѣточные элементы разной величины, содержащіе много хроматиновыхъ зернышекъ. При сплошномъ перерожденіи волокна въ однородномъ веществѣ его только мѣстами встрѣчаются остатки міоплазмы.

Такое же плазмовидное перерожденіе описываютъ Laignel-Lavastine и Bondon. Они наблюдали дѣленіе мышечнаго волокна иногда на 3—4 волоконца; мѣстами находили измѣненіе, подобное фиброзному метаморфозу волокна. Среди нормальныхъ волоконъ попадались группы изъ 2—3 волоконъ, потерявшихъ полосатость. Ядра сарколеммы были увеличены въ количествѣ и занимали всю толщину волокна, вокругъ котораго имѣлось скопленіе изъ соединительно-тканныхъ клѣтокъ, лимфоцитовъ и соединительно-тканныхъ волоконъ. Присутствіе послѣднихъ можно было обнаружить и въ самомъ мышечномъ волокнѣ, въ нѣкоторыхъ волокнахъ замѣчалось жировое перерожденіе.

Marinesco наблюдалъ различныя степени жировой инфильтраціи мышечныхъ волоконъ, размноженіе ядеръ и скопленія мѣстныхъ или эмигрировавшихъ клѣтокъ вокругъ сосудовъ. Перерожденныя мышечныя волокна были разсѣяны между здоровыми и отличались отъ нихъ своей блѣдной окраской.

Csiky кромѣ обычныхъ измѣненій въ мышцахъ отмѣчаетъ, что на продольныхъ срѣзахъ мышечное волокно переходитъ иногда въ болѣе темно-окрашенную и нѣсколько утолщенную часть. Встрѣчаются волокна толщиной въ ¹/₂—¹/₈ нормальнаго волокна. Между мышечными пучками видны отложенія жира.

Въ нашемъ случаѣ при посмертномъ изслѣдованіи можно было наблюдать какъ разможеніе ядеръ и увеличеніе соединительной ткани, такъ и расщепленіе волоконъ на нѣсколько волоконецъ. Кромѣ того замѣчалось набуханіе волоконъ, исчезновеніе поперечной исчерченности и неравномѣрная окраска. Говорить въ данномъ случаѣ о простомъ увеличеніи въ числѣ свѣтлыхъ волоконъ, имѣющихся въ нормальныхъ мышцахъ, какъ это дѣлаетъ Knoblauch, я не нахожу возможнымъ въ виду того, что въ этихъ мышцахъ обнаруживаются наиболѣе рѣзкія патологическія измѣненія, какъ распаденіе, вакуолизація и т. п.; жирового перерожденія въ нашемъ случаѣ не обнаруживалось.

Что касается состоянія другихъ органовъ, то наиболѣе интереснымъ является констатированная путемъ рентгеноскопіи наличность glandulae thymi въ первомъ нашемъ случаѣ. Присутствіе этой железы было отмѣчено въ случаяхъ Link’а, Burr’а, Steinert’а, Buzzard’а, (2 сл.), Hödelmoser’а, Grumer’а, Dupré и Pagniez, Marinesco, Nazari, Booth’а, Laignel-Lavastine’а, Bondon’а, Вендеровича и др. Въ случаѣ Burr’а былъ obscessus gl. thymi.

Микроскопическое изслѣдованіе этой железы въ случаѣ Marinesko не обнаружило въ ней признаковъ инволюціи или перерожденія. Изслѣдованіе другихъ железъ внутренней секреціи (hypohisis, gl. thyreoidea, gl. parathyreoideae, надпочечники), произведенное Marinesco, Laignel-Lavastine’омъ и Bondon’омъ, указало на наличность въ нихъ измѣненій, характерныхъ для повышенной функціи.

Въ нашемъ второмъ случаѣ, подвергшемся вскрытію, эти железы не были сохранены для изслѣдованія. Увеличенія щитовидныхъ железъ не было ни у одной изъ нашихъ больныхъ.

Относительно локализаціи болѣзненнаго процесса при міастеніи существуетъ нѣсколько теорій, однако ни одна изъ нихъ не разрѣшаетъ вопроса вполнѣ.

Прежде всего явилась мысль, что болѣзнь гнѣздится въ корѣ головного мозга. Въ пользу этой теоріи Goldflam приводитъ наблюденіе Mosso, что у здороваго человѣка, утомленнаго умственнымъ трудомъ, можно констатировать мышечную утомляемость, подобную міастенической, именно, повышенную истощаемость мышцъ не только при произвольныхъ движеніяхъ, но и при раздраженіи электрическимъ токомъ. Эту истощаемость Mosso объясняетъ химическимъ дѣйствіемъ на мышцу продуктовъ обмѣна веществъ, накопившихся при усиленной мозговой дѣятельности. За кортикальную теорію высказываются также Hoppe, Buzzard и др.

Цѣлый рядъ другихъ авторовъ локализируютъ пораженіе въ продолговатомъ мозгу (Murri, Massalongo, Kalischer, Ballet, Brissaud, Юръевъ и др.). Въ пользу такой локализаціи говоритъ преимущественное и раннее пораженіе мышцъ, инервируемыхъ продолговатымъ мозгомъ, и извѣстное сходство клинической картины съ заболѣваніями мозгового ствола (paralysis bulbaris, poliencephalitis). Campbell и Bramvell предполагаютъ процессъ въ окончаніяхъ двигательныхъ нервовъ, Callins въ симпатической нервной системѣ.

За локализацію болѣзненнаго процесса въ мышцахъ говоритъ быстрая истощаемость мышцъ и при такихъ условіяхъ, когда произвольная инервація не играетъ роли, именно, при раздраженіи мышцы фарадическимъ токомъ. Далѣе за эту теорію говоритъ сходство міастеніи съ мышечной дистрофіей и нерѣдко найденныя при вскрытіяхъ анатомическія измѣненія въ мышцахъ—явленія воспаленія и перерожденія.

Маркеловъ приводитъ, однако, цѣлый рядъ доказательствъ противъ мышечной и въ пользу центральной локализаціи:

1) При міастеніи, рядомъ съ двигательными симптомами, могутъ наблюдаться разстройства чувствительной сферы и психики.

2) Апоплектиформное развитіе слабости мышцъ, нестойкость міастеническихъ симптомовъ, возможность быстраго возстановленія функціи говорятъ противъ міогенной теоріи; не вяжется съ нею и отсутствіе соотвѣтствія между степенью анатомическихъ измѣненій въ мышцахъ и интенсивностью двигательныхъ разстройствъ.

3) Произвольныя движенія истощаютъ мышцу болѣе полнымъ образомъ и требуютъ большаго отдыха для возстановленія прерваннаго двигательнаго акта, чѣмъ раздраженіе мышцы электрическимъ токомъ.

4) Данныя вскрытій говорятъ за то, что патологическій процессъ далеко не ограничивается мышечной системой, а захватываетъ иногда весь организмъ.

Въ 1910 году Fruyoni опять возвращается къ міогенной теоріи. Онъ ссылается на отсутствіе измѣненій въ нервной системѣ и полагаетъ, что измѣненія въ мышцахъ вполнѣ объясняютъ міастеническій симптомокомплексъ; въ томъ же смыслѣ высказывается Nazari.

Наконецъ, Oppenheim, Goldflam, Кожевниковъ, Massalongo, Raymond и др. смотрятъ на міастенію какъ на функціональный неврозъ, причемъ первымъ этіологическимъ моментомъ ея считаютъ врожденную слабость двигательныхъ элементовъ. Различные вредные моменты, какъ утомленіе, діатезъ, интоксикація и инфекція, легко вызываютъ тѣ или иные измѣненія въ этихъ неустойчивыхъ элементахъ, при чемъ въ зависимости отъ степени врожденной недостаточности и силы вреднаго агента получается столь разнообразная по теченію, продолжительности я исходу картина болѣзни. Въ подтвержденіе такого взгляда авторы указываютъ на прирожденныя аномаліи, находимыя у міастениковъ, какъ раздвоеніе uvulae, микрогнатія, шестипалость, деформація черепа и др., а также на такія микроскопическія находки, какъ присутствіе тонкихъ нервныхъ волоконъ въ корешкахъ головныхъ нервовъ, раздвоеніе Сильвіева водопровода и т. п.

Изъ всѣхъ этихъ взглядовъ наиболѣе обоснованнымъ слѣдуетъ признать, все же, міогенную теорію, такъ какъ патологическія измѣненія въ мышцахъ оказываются наиболѣе постоянными и рѣзкими. Слѣдуетъ, однако допустить, что тотъ же самый болѣзнетворный агентъ, которымъ вызываются мышечныя измѣненія, не остаегся безъ вліянія и на центральную нервную систему и хотя въ большинствѣ случаевъ пораженіе послѣдней является „функціональнымъ“, т. е. не обнаруживается нашими методами изслѣдованія, тѣмъ не менѣе въ отдѣльныхъ случаяхъ, какъ, напр., въ случаѣ Borgherini, могутъ находиться и ясныя воспалительныя измѣненія. Къ такимъ же измѣненіямъ, только выраженнымъ въ гораздо меньшей степени, можно отнести и круглоклѣточную инфильтрацію вокругъ Сильвіева водопровода въ случаяхъ Оррепheim’a, и др., а можетъ быть также и наблюдавшуюся нами гиперемію съ умѣреннымъ перицеллюлярнымъ лимфоцитозомъ въ различныхъ участкахъ мозга.

Спрашивается теперь: какова природа этого болѣзнетворнаго агента? Мы видѣли, что въ обоихъ нашихъ случаяхъ, также какъ и въ рядѣ другихъ наблюденій этіологическую роль играла, повидимому, инфекція. Однако, инфекціонныя заболѣванія, особенно такія, какъ инфлюэнца или ангина, встрѣчаются на каждомъ шагу; между тѣмъ, міастенія принадлежитъ къ рѣдкимъ болѣзнямъ. Должны, слѣдовательно, существовать другіе моменты, ведущіе или располагающіе къ заболѣванію. Имѣетъ ли значеніе врожденная слабость двигательныхъ нервныхъ элементовъ, остается нерѣшеннымъ вопросомъ. Какихъ-либо анатомическихъ признаковъ этой слабости, напр., отмѣченной Oppenheim’омъ тонкости корешковыхъ волоконъ, мы не нашли въ нашемъ случаѣ. Съ другой стороны, надо имѣть въ виду еще другіе моменты, на которые указывается многими новѣйшими авторами, а именно: самоотравленія и нарушеніе дѣятельности железъ внутренней секреціи.

Въ пользу значенія аутоинтоксикаціи говорятъ такіе случаи, какъ появленіе міастеніи у лица, страдавшаго болѣзнью Banti, или развитіе ея вслѣдъ за упорнымъ копростазомъ. По мнѣнію Bychowsk’аго и Ketly, міастеническіе симптомы вызываются самоотравленіемъ біохимическими продуктами, что подтверждается слѣдующимъ наблюденіемъ, сдѣланнымъ въ 7 случаяхъ, Если истощить произвольными движеніями какую-либо мышцу, то истощаются также сосѣднія мышцы, находившіяся въ покоѣ; повидимому функціонирующая мышца вырабатываетъ ненормальныя вещества; или вещества обмѣна нормальны, но не удаляются изъ мышцы и вызываютъ міастеническія явленія въ другихъ мышцахъ.

Далѣе за аутоинтоксикацію говоритъ неоднократное нахожденіе злокачественной опухоли. Weigert, Goldflam и Hun находили новообразованіе gl. thymi и средостѣнія съ измѣненіями въ мышцахъ и самые очаги въ послѣднихъ принимали за метастазы. Сюда же можно отнести случай Oppenheim’а, гдѣ была лимфосаркома gl. thymi. Мышцы здѣсь не были изслѣдованы, но обращало на себя вниманіе обиліе клѣточныхъ элементовъ въ сѣромъ веществѣ, окружающемъ Aquaeductus Sylvii. Однако, едва ли есть основаніе счесть очаги круглоклѣточной инфильтраціи въ мышцахъ за метастазы. Въ случаѣ Weigert’а болѣзнь тянулась нѣсколько лѣтъ; Goldflam находилъ измѣненія въ вырѣзанномъ кусочкѣ мышцы за 2 года до смерти, всего же болѣзнь тянулась 9 лѣтъ; въ обоихъ случаяхъ метастазовъ въ другихъ органахъ найдено не было.

Что касается органовъ внутренней секреціи, то Lundborg и Chwostek видятъ причину міастеніи въ разстройствѣ дѣятельности около—щитовидныхъ железъ. Другіе авторы (Schlapp и др.), находя у міастениковъ gl. thymus, ставятъ развитіе болѣзни въ связь съ этой железой. Однако, противъ этого говорятъ тѣ случаи, гдѣ железа не была найдена ( Verger, Raymond и Alquier, Buzzard (3 случ.), Sitzen и др.).

Henri Glande и Vincent приводятъ случай міастеніи, который находится по ихъ мнѣнію, въ зависимости отъ недостаточной функціи надпочечныхъ железъ. Delille и Vincent усматриваютъ въ своемъ случаѣ признаки недостаточности gl. hypophysis, Riggs полагаетъ, что міастенія является результатомъ хроническаго отравленія ядомъ желизистаго происхожденія, дѣйствующимъ избирательно на периферическіе двигательные нейроны. Marinesco, основываясь на патологоанатомическихъ данныхъ, считаетъ причиной страданія повышенную дѣятельность железъ около щитовидныхъ, надпочечной и hypophysis, благодаря чему въ организмѣ происходитъ недостаточное образованіе антитѣлъ усталости или оксидазъ.

Мы отмѣтили въ одномъ изъ своихъ случаевъ наличность gl thymus. Однако, высказаться рѣшительно въ пользу происхожденія міастеніи отъ нарушенія внутренней секреціи нельзя уже потому, что до сихъ поръ намъ слишкомъ мало извѣстно о физіологической роли и взаимоотношеніи этихъ железъ.

Такъ какъ причины страданія неизвѣстны, то и терапія его остается безуспѣшной. Во всякомъ случаѣ слѣдуетъ охранять больныхъ отъ всякой, даже легкой инфекціи, а также отъ утомленія. Въ острыхъ и тяжелыхъ случаяхъ необходимо постельное содержаніе. Особеннаго вниманія заслуживаютъ разстройство жеванія, глотанія и дыханія. Когда имѣется большая слабость жевательныхъ мышцъ, приходится прибѣгать къ мягкой или жидкой пищѣ, какъ молоко, супъ и различныя растворимыя питательныя вещества. Если жевательныя мышцы сохранены, а разстроено глотаніе, то легче принимается болѣе твердая пища, какъ рубленое мясо, пюре, молочная каша и т. п. Въ виду того, что состояніе больныхъ лучше всего по утрамъ и ухудшается къ вечеру, самымъ удобнымъ временемъ для пріема пищи—утреннее. Важное правило во время ѣды, чтобы больной послѣ каждаго глотка дѣлалъ перерывъ на нѣкоторое время, давая отдыхъ своимъ жевательнымъ и глотательнымъ мышцамъ. Кормленіе зондомъ надо по возможности избѣгать, какъ опасный пріемъ: наступающія при немъ рвотныя и дыхательныя движенія вызываютъ истощеніе мышцъ, въ результатѣ чего можетъ наступить даже смерть, какъ это было въ случаѣ Bruns-Oppenheim’а. Питательныя клизмы могутъ оказаться полезными, но для продолжительнаго питанія онѣ недостаточны.

По наблюденіямъ Suckling’а, Goldflam’а и другихъ, очень опаснымъ можетъ оказаться ларингоскопическое изслѣдованіе больныхъ.

Гимнастика противопоказана. Дѣйствіе массажа при міастеніи изучено Murri, который пришелъ къ заключенію о безполезности такового. Столь же безполезнымъ оказалось и примѣненіе ваннъ.

Что касается электротерапіи, то примѣненіе фарадическаго тока всѣми признается опаснымъ. Jolly и Oppenheim наблюдали припадки удушья послѣ фарадизаціи. Относительно постояннаго тока нѣкоторые высказываются въ болѣе благопріятномъ смыслѣ; другіе, однако, не раздѣляютъ этого мнѣнія. Примѣненіе постояннаго тока въ первомъ нашемъ случаѣ вызвало также припадокъ удушья. Щербакъ наблюдалъ улучшеніе движеній послѣ арсонвализаціи; нѣкоторое, хотя и временное, улучшеніе отъ нея отмѣчается также и въ нашемъ второмъ случаѣ.

Безъ особаго успѣха было испробовано много внутреннихъ средствъ, какъ-то: стрихнинъ, атропинъ, эрготинъ, физостигминъ, фосфоръ, кокаинъ, коффеинъ, іодъ, желѣзо, мышьякъ, глюкоза, Kola, лецитинъ, глицерофосфаты и др. Въ случаѣ Devic’а и Roux улучшеніе наступило послѣ ртутнаго леченія, однако этотъ единичный случай нельзя считать доказательнымъ, такъ какъ діагнозъ міастеніи не стоитъ въ немъ внѣ всякихъ сомнѣній.

Нѣкоторые наблюдатели сообщаютъ объ успѣшномъ примѣненіи органотерапіи. Buzzard видѣлъ хорошій результатъ отъ тиреоидина; въ другомъ случаѣ онъ примѣнялъ экстрактъ надпочечной желѣзы, но безъ успѣха. Dufour демонстрировалъ женщину, выздоровѣвшую и оставшуюся здоровой въ теченіе 9 лѣтъ послѣ леченія препаратомъ надпочечныхъ железъ. Больной Raymond’а также поправился и оставался здоровымъ въ теченіе 7 лѣтъ послѣ употребленія препаратовъ gl. thymi и надпочечныхъ железъ. Въ пользу органотерапіи высказываются также Jndemans, Delille и Vincent, Claude и Vincent, Sicard, Parhon и Urechi и др.

Однако и эти благопріятные результаты нуждаются еще въ подтвержденіи, а самый методъ—въ выработкѣ болѣе точныхъ и прочнѣе обоснованныхъ показаній.

¹ Случай пр. Опенховскаго долженъ быть отнесенъ сюда же, хотя авторъ и предположилъ тромбозъ art. vertebralis.

² Препараты были демонстрированы въ научномъ засѣданіи врачей Клин. Инстит. Вел. Княг. Елены Павловны 30 марта 1911 года.

³ По статистикѣ Ketly глазные симптомы обнаруживалисе раньшь всего въ 52, разстройство рѣчи въ 19, слабость конечностей въ 19, общая слабость въ 18 случаяхъ изъ 134. Начало болѣзни другими явленіями наблюдалось гораздо рѣже.

⁴ MyR можетъ обнаруживаться, повидимому, и при другихъ заболѣваніяхъ. Такъ Benedict и Brenner находили ее при церебральныхъ параличахъ, de Lorenzi и Salmon—при Базедовой болѣзни и пр.