Clonus with multiple neuritis

Abstract

In my present work, I mean to state the history of the disease of one rather exceptional case of lineuritis, which I had the opportunity to observe in the spring
1913 in the clinics of my dear teacher, Professor N.M. Popov, and about which I will allow myself to express some considerations, relying mainly on literary data.

Full Text

Въ настоящей своей работѣ я имѣю въ виду изложить исторію болѣзни одного довольно исключительнаго случая полиневрита, который я имѣлъ возможность наблюдать весною 1913-го года въ клиникѣ моего глубокоуважаемаго учителя, профессора Н. М. Попова, и по поводу котораго я позволю себѣ высказать нѣкоторыя соображенія, опираясь преимущественно на литературныя данныя.

Случай этотъ въ началѣ представлялъ довольно значительныя трудности для установки діагноза, въ виду нѣкоторой необычности клинической картины, и уже по одному этому заслуживаетъ описанія. Но и по установкѣ діагноза онъ не потерялъ своего интереса, тк.-кк. въ виду той же особенности формы, въ которой онъ протекалъ, на вышеупомянутомъ діагнозѣ представляется возможнымъ настаивать лишь при условіи достаточно внимательнаго наблюденія за ходомъ болѣзни и достаточно полнаго изслѣдованія больного—съ одной стороны, и ознакомленія съ литературой вопроса—съ другой стороны.

Начну съ изложенія исторіи болѣзни.

Анамнезъ. Больной В. К., 21-го года, правосл., холостъ; занимается хлѣбопашествомъ. Поступилъ въ клинику 24-1-1913.

Отецъ и мать больного, а также сестра и три брата его вполнѣ здоровы. Самъ онъ въ семьѣ былъ третьимъ изъ дѣтей по возрасту, матери его въ моментъ рожденія было около 30-ти лѣтъ. Вскормленъ грудью матери. Дѣтство его протекало правильно, росъ въ семьѣ, въ деревнѣ; учился въ школѣ. Физическимъ трудомъ (полевыя работы) началъ заниматься съ 15-ти лѣтъ. Съ этого же возраста до 18-ти лѣтъ—мастурбація, но въ умѣренной степени (1—2 раза въ недѣлю). Съ 18-ти лѣтъ началъ жить естественной половой жизнью, но на 19-мъ году заболѣлъ гонорреей, осложнившейся черезъ нѣсколько мѣсяцевъ послѣ зараженія эпидидимитомъ (или орхитомъ). Съ тѣхъ поръ половыя сношенія прекратилъ.

Изъ перенесенныхъ заболѣваній отмѣчаетъ лишь скарлатину въ дѣтскомъ возрастѣ; другія венерическія заболѣванія, кромѣ гонорреи, безусловно отрицаетъ, такъ же какъ и злоупотребленіе алкоголемъ: если и случалось, то выпивалъ рѣдко и немного; со времени же настоящаго заболѣваніи совершенно пересталъ пить, равно какъ и курить.

Настоящее заболѣваніе началось весною 1912-го года. Болѣе точно опредѣлить время начала болѣзни больной не въ состояніи, тк.-кк. заболѣваніе развивалось медленно и постепенно. Первое на что обратилъ вниманіе больной, было ослабленіе чувствительности и ощущеніе нѣмѣнія въ пальцахъ рукъ, сначала—правой, а затѣмъ и лѣвой. Такъ напр., играя на гитарѣ, больной сталъ плохо ощущать подъ пальцами струны, пли, желая застегнуть пуговицу, находилъ ее съ нѣкоторымъ затрудненіемъ. Вскорѣ вслѣдъ за этимъ появились постоянныя тупыя и тянущія боли въ верхнихъ конечностяхъ, преимущественно въ правой, и локализирующіяся въ области плеча и лишь отчасти также и предплечья. Постепенно стала обнаруживаться и слабость въ рукахъ. Въ іюлѣ-августѣ, т.е. приблизительно черезъ 4—5 мѣсяцевъ послѣ начала болѣзни, къ описаннымъ явленіямъ присоединяются, такого же характера, какъ въ рукахъ, боли въ правой ногѣ; почти одновременно боли распространяются также на голову, занимая правую половину ея, а также шеи и надплечья, во оставляютъ незадѣтымъ лицо. Затѣмъ боли распространяются и на лѣвую ногу, оставаясь все же болѣе выраженными справа. Въ то же время больной начинаетъ замѣчать нѣкоторое ослабленіе силы и въ нижнихъ конечностяхъ.

Съ этого времени картина болѣзни, по словамъ больного, остается стаціонарной и, въ теченіе нѣсколькихъ мѣсяцевъ, предшедствовавшихъ поступленію его въ клинику, никакихъ замѣтныхъ перемѣнъ въ общемъ состояніи его не произошло. Въ продолженіи всей болѣзни нерѣдко ощущались покалыванія и бѣганіе мурашекъ въ пальцахъ и кистяхъ обѣихъ рукъ.

Все время съ начала болѣзни больной примѣнялъ, по совѣту врачей, различныя внутреннія и наружныя средства, но особаго облегченія отъ этого леченія не замѣчалъ.

Жалобы больного при поступленіи его въ клинику сводятся, такимъ образомъ, къ слѣдующему: слабость во всѣхъ конечностяхъ, боли, занимающія правую половину головы и шеи, а также правыя конечности, и распространяющіяся въ болѣе слабой степени и на лѣвыя конечности; парэстезіи и ослабленіе чувствительности въ пальцахъ рукъ.

Подъ вліяніемъ холода всѣ болѣзненныя ощущенія обостряются, въ теплѣ больной чувствуетъ себя лучше. Равнымъ образомъ, больной замѣтилъ ухудшеніе всѣхъ болѣзненныхъ симптомовъ подъ вліяніемъ куренія и послѣ пріемовъ алкоголя, въ виду чего онъ и отказался совершенно отъ ихъ употребленія.

Status praesens. Объективное изслѣдованіе при поступленіи больного въ клинику обнаружило слѣдующее.

Ростъ—высокій, тѣлосложеніе—правильное, питаніе— удовлетворительное; вѣсъ—4 пд. 19 ф.; кожа и слизистыя— блѣдноваты; признаковъ физическаго вырожденія не обнаруживается.

Мышечная система развита хорошо, за исключеніемъ кисти правой руки, гдѣ мелкія мышцы возвышенія большого пальца, а также и остальныя мышцы кисти, представляются нѣсколько атрофированными.

Измѣреніе мышечныхъ массъ верхнихъ конечностей дало такіе результаты:

окужность плеча на 20 см, выше верхушки локтевого отростка справа—28 см., слѣва тоже.

окружность предплечья на 15 см. ниже указанной точки справа—22 см., слѣва—23 см.

Окружность бедеръ и голеней одинакова на обѣихъ сторонахъ, никакихъ слѣдовъ атрофій здѣсь не обнаруживается.

Походка больного нѣсколько неувѣренная—съ перваго взгляда можно было бы ее назвать атактической. Таковъ же характеръ движеній и верхнихъ конечностей. Однако, болѣе тщательное изслѣдованіе активныхъ и пассивныхъ движеній при закрытыхъ и открытыхъ глазахъ заставляетъ признать здѣсь скорѣе разстройство глубокаго мышечнаго чувства, чѣмъ разстройство координаціи движеній. На то же указываетъ и имѣющійся на лицо, хотя и слабо выраженный, симптомъ Romberg’a.

Всѣ двѣнадцать паръ черепныхъ нервовъ патологическихъ измѣненій не представляютъ, за исключеніемъ праваго n. facialis, въ области котораго при активныхъ движеніяхъ (показываніе зубовъ, зажмуриваніе глазъ, поднятіе бровей къ верху и проч.) замѣчается едва уловимое отставаніе по сравненію съ лѣвой стороной.

Мышечная сила конечностей несомнѣнно понижена, при чемъ на правой сторонѣ обѣ конечности оказываются слабѣе, чѣмъ на лѣвой (больной не— лѣвша); сила рукъ при изслѣдованіи динамометромъ выражается въ слѣдующихъ цифрахъ (по нижней шкалѣ);

для правой руки—20 дѣленій.

для лѣвой руки—30 дѣленій.

Какія бы то ни было непроизвольныя движенія, а также фибриллярныя сокращенія отсутствуютъ.

Мышечный тонусъ въ правыхъ конечностяхъ нѣсколько рѣзче выраженъ, чѣмъ въ лѣвыхъ, гдѣ онъ долженъ быть признанъ нормальнымъ.

Сухожильные рефлекты—колѣнный, Ахиллова сухожилія, сухожилій m m. bicipitis и tricipitis—всѣ замѣтно повышены, на нижнихъ конечностяхъ рѣзче, чѣмъ на верхнихъ, а на правой сторонѣ рѣзче, чѣмъ на лѣвой. Клонусъ обѣихъ стопъ и обѣихъ чашечекъ, первый сильнѣе выраженъ, чѣмъ второй и тоже неравновѣрно на обѣихъ сторонахъ: въ то время какъ клонусы на лѣвой конечности (особенно клонусъ чашечки) истощаются сравнительно быстро и иной разъ наступаютъ лишь послѣ 2 — 3 попытокъ вызвать ихъ, клонусы правой конечности (особенно клонусъ стопы) вызываются сразу, длятся продолжительный промежутокъ времени и выражаются совершенно равновѣрными, сравнительно не очень быстрыми колебаніями.

Кожные рефлексы въ такомъ состояніи; брюшные—отсутствуютъ, рефлексъ cremaster’a слѣва—весьма живой, справа—нѣсколько вялъ; симптомъ Babinsk’аго отсутствуетъ, но подошвенный рефлексъ также не очень живъ.

Рефлексы слизистыхъ не измѣнены.

Состояніе различныхъ видовъ кожной чувствительности (тактильная, болевая, тепловая и холодовая) представлялось слѣдующимъ. На верхнихъ конечностяхъ чувствительность оказалось пониженной; эта гипэстезія сохраняла строго периферическій характеръ; но въ то время какъ слѣва чувствительность была понижена только на кисти, а на предплечьи была уже нормальна,—справа область гипэстезіи занимала не только всю верхнюю конечность, становясь все менѣе выраженной по направленію къ туловищу, но отчасти переходила и на это послѣднее, а также на правую половину головы, будучи здѣсь уже не рѣзко выраженной и сглаживаясь совершенно по мѣрѣ приближенія къ средней линіи тѣла. На нижнихъ конечностяхъ чувствительность, наоборотъ, представлялась повышенной, при чемъ область гиперэстезіи захватывала также тазъ, ягодицы и нижнюю часть живота, въ области поясницы уступая уже мѣсто нормальной чувствительности. Если мы еще добавимъ сюда, что границы между участками измѣненной кожной чувствительности нигдѣ не были рѣзко выражены, что чувствительность на большей части туловища была совершенно нормальна и нигдѣ, наконецъ не удалось обнаружить диссоціаціи различныхъ видовъ чувствительности, то получимъ вполнѣ точную картину представившихся при первоначальномъ изслѣдованіи разстройствъ чувствительности.

Далѣе, необходимо отмѣтить, что мышечныя массы обѣихъ правыхъ конечностей, а также мышцы правой надлопаточной области при грубомъ ощупываніи оказались болѣзненными. Также болѣзненными при давленіи представляются большинство нервныхъ стволовъ и вѣточекъ, преимущественно правыхъ конечностей и правой половины головы; сюда относятся nn. mеdianus, radialis, ulnaris на верхней конечности, ischiadicus и его вѣтви, а также cruralis на нижней конечности, далѣе, мѣста выхода изъ подъ апоневроза правыхъ оссіріtalium majoris et minoris. Самая кожа правой половины головы чувствительна къ давленію, поколачиваніе по ней столь же болѣзненно, какъ и давленіе, а поколачиваніе по скуловымъ дугамъ болѣвыми ощущеніями не сопровождается.

Органы высшихъ чувствъ функціонируютъ правильно; острота зрѣнія—нормальна, поле зрѣнія—не сужено, глазное дно не измѣнено. Зрачки равномѣрны, умѣренно сужены, на свѣтъ и конвергенцію реагируютъ правильно.

Внутренніе органы никакихъ патологическихъ измѣненій не представляютъ; дыханіе—около 20, пульсъ—около 76 въ 1 мин., t0—между 36°,1 и 360,8.

Со стороны мочевыхъ органовъ отмѣчаются частые позывы на мочеиспусканіе (въ ночь мочеиспусканіе совершается 2—3 раза). Моча: реакція—кислая, уд. вѣсъ—1025, бѣлокъ и сахаръ отсутствуютъ; въ осадкѣ—лейкоциты—4—8 въ полѣ зрѣнія, ураты, оксалаты.

Въ области психической сферы отмѣчается лишь обычно нѣсколько подавленное настроеніе, которое и самъ больной объясняетъ своей болѣзнью, доставляющей ему, помимо страданій, еще и душевныя волненія и заботы, такъ какъ почти лишаетъ его трудоспособности.

Рѣчь и письмо совершаются вполнѣ удовлетворительно.

Электрическое изслѣдованіе мышцъ.

А. Фарадическимъ токомъ.

Названiе мышцы	Разстояніе между катушками
	для лѣвой руки	для правой руки
m. biceps.	10,0 см.	10,0 см.
m. flexor digit. comm. prof.	8,75 ,,	7,5 „
m. extensor dig. comm.	9,0 „	8,5 „
m. flexor pollicis brevis.	9,0 „	9,0 „
m. ext. capri radialis longus.	9,0 „	10,0 „
m. extensor pollicis longus.	10,0 „	—
m. abductor pollicis longus.	9,0 „	9,0 „
m. abductor pollicis brevis.	9,0 „	—
m. adductor pollicis.	9,0 „	—
m. abductor digiti minimi	10,0 „	9,5 ,,
В. Гальваническимъ токомъ.
Названіе мышцы		Сила тока.
	для правой руки	для лѣвой руки
m. biceps.	2,0 МА	2,5 МА
m. flexor digit comm. prof.	1,5 „	1,5 ,,
m.extensor digit communis.	1,0 ,,	1,5 ,,
m. flexor pollicis brevis.	2,0 ,,	2,0 ,,
m. extensor capri rad. long.	1,5 ,,	2,0 ,,
m. extensor pollicis. long.	1,0 ,,	1,5 ,,
m. abductor pollicis long.	1,5 ,,	1,5 ,,
m. abductor pollicis brevis.	2,0 ,,	2,0 ,,
m. abductor pollicis.	2,0 ,,	2,0 ,,
m. abductor digiti min.	1,0 ,,	1,0 ,,

Характеръ сокращеній во всѣхъ случаяхъ получался довольно живой, при изслѣдованіи гальваническимъ токомъ КЗС>АЗС. Измѣненія такимъ образомъ, если и наблюдаются, то почти исключительно лишь къ смыслѣ нѣкотораго повышенія гальванической возбудимости на извѣстныхъ мышцахъ, что можно принять за самый начальный стадій частичной реакціи перерожденія.

Таковы были результаты общаго изслѣдованія больного, полученные при поступленіи его въ клинику. Здѣсь онъ пробылъ подъ наблюденіемъ около двухъ мѣсяцевъ и я приведу здѣсь нѣкоторыя выписки изъ ежедневныхъ замѣтокъ о теченіи его болѣзни за это время, а также упомяну о нѣкоторыхъ дополнительныхъ изслѣдованіяхъ, произведенныхъ за время пребыванія нашего больного въ клиникѣ.

6—II. Субъективныхъ перемѣнъ въ состояніи больного не произошло. Повторное изслѣдованіе различныхъ видовъ кожной чувствительности дало въ общемъ картину весьма сходную съ той, какая была получена при первоначальномъ изслѣдованіи; только гипэстезія на туловищѣ, равно какъ и гиперэстезія на туловищѣ, равно какъ и гиперэстезія на нижнихъ конечностяхъ представлялись на этотъ разъ менѣе рѣзко выраженными.

Изслѣдованіе чувства мѣста Weber’овскимъ циркулемъ подтвердило вполнѣ упомянутые выше результаты, полученные при простыхъ методахъ изслѣдованія чувствительности. „Осязательные круги“ Weber’а оказались весьма близкими къ нормѣ на большей части туловища и нижнихъ конечностяхъ (разстояніе между остріями циркуля въ 40 mm. на голеняхъ и тылѣ стопы, въ 70—75 mm на бедрахъ и груди—ощущалось уже какъ два отдѣльныхъ укола, меньшія разстоянія—какъ одинъ), а также на лицѣ, тогда какъ на всей правой верхней конечности и на кисти лѣвой они были значительно расширены (на плечѣ, предплечьѣ и кисти правой руки, такъ же какъ и на кисти лѣвой руки разстояніе въ 90 mm.—наибольшее возможное разстояніе между ножками циркуля—ощущалось еще какъ одно прикосновеніе, на пальцахъ же обѣихъ рукъ ощущеніе двухъ уколовъ получалось лишь при разстояніяхъ большихъ 60 mm).

Наконецъ, для провѣрки полученныхъ результатовъ, былъ примѣненъ еше одинъ методъ объективнаго изслѣдованія чувствительности: было произведено изслѣдованіе электрокожной чувствительности. Результаты получились вполнѣ сходные съ вышеописанными.

Сухожильные рефлексы въ прежнемъ состояніи; клонусъ стопъ и чашечекъ на обѣихъ сторонахъ удается вызвать довольно легко.

12—II. Повторное изслѣдованіе поля зрѣнія к электрической возбудимости мышцъ дало результаты въ существенныхъ чертахъ сходныя съ результатами первоначальнаго изслѣдованія.

Изслѣдованіе крови на присутствіе сифилитическихъ антитѣлъ (реакція Wassermann’а) дало отрицательный результатъ.

Мышечная сила въ рукахъ по динамометру справа—30, слѣва 40 дѣленій. Мышечный тонусъ въ правой верхней конечности по прежнему слегка повышенъ, повышенія тонуса въ нижнихъ конечностяхъ нѣтъ. Клонусъ правой стопы быстро истощается, съ лѣвой стопы—лишь намекъ, клонуса чашечекъ получить не удается. Боли почти не безпокоятъ больного.

18—II. Больной жалуется на боли во всей головѣ, шеѣ и плечахъ обѣихъ рукъ. Болѣзненность при ощупываніи нервныхъ стволовъ, мышечныхъ массъ и кожи головы на обѣихъ сторонахъ.

Повышеніе мышечнаго тонуса отмѣчается въ правой рукѣ и въ лѣвой ногѣ.

Продолжительный, равномѣрный клонусъ лѣвой стопы и лѣвой чашечки вызывается легко, клонусъ правой стоны—лишь съ трудомъ оказывается менѣе продолжительнымъ, съ правой чашечки—намекъ на клоническія явленія.

1 - III. Боли и болѣзненность при ощупываніи распространяется на ту же область, какъ это отмѣчено 18—II.

Тщательно произведенное изслѣдованіе состоянія кожной чувствительности на этотъ разъ показало совершенное исчезновеніе участковъ гиперэстезіи, такое же исчезновеніе участка гипэсгезіи на туловищѣ и нѣкоторое суженіе области гипэстеэіи на. правой рукѣ, гдѣ она занимала теперь лишь кисть, предплечье и нижнюю треть плеча, по прежнему строго придерживаясь периферическаго типа. Далѣе, на этотъ разъ,— вѣроятно, благодаря тому, что больной великолѣпно освоился съ примѣнявшимся на немъ много разъ методомъ изслѣдованія—можно было подмѣтить наличность несомнѣнно существующей, хотя и очень слабо выраженной диссоціаціи разстройствъ различныхъ видовъ кожной чувствительности.

Такъ, наиболѣе задѣтымъ оказалось тактильное чувство, пониженіе котораго наблюдалось на всей кисти лѣвой руки, на правой же рукѣ, въ области тыла кисти и пальцевъ достигало степени почти полной анэстезіи, по направленію кверху сглаживалось, уступая мѣсто нормальной чувствительности съ средней трети плеча. Ослабленіе чувства холода по степени его распространенія занимало ту же область, но было выражено нѣсколько менѣе рѣзко. Болевое чувство и чувство тепла вездѣ были измѣнены параллельно, при чемъ гипалгезія и термогипэстезія достигали лишь незначительной степени, а область ихъ распространенія, совпадая на правой рукѣ съ областью пониженія другихъ видовъ чувствительности, на лѣвой занимала лишь одни пальцы, да и тамъ была выражена преимущественно на ихъ ладонной поверхности.

Клонусъ обѣихъ стопъ, но слѣва болѣе продолжительный, чѣмъ справа. Намекъ на клонусъ чашечекъ.

8 —III. Походка больного нѣсколько свободнѣе, менѣе замѣтна прежняя неувѣренность въ движеніяхъ. Боли меньше.

Довольно ясный клонусъ стопы слѣва, намекъ на клонусъ стопы справа; намекъ на клонусъ чашечекъ съ обѣихъ сторонъ.

16 —Ш. Субъективныя разстройства почти отсутствуютъ. Изслѣдованіе мышечной силы динамометромъ показало справа— 40, слѣва—45. Кожная чувствительность въ прежнемъ состояніи. Довольно быстро истощающійся клонусъ стопы слѣва, въ остальныхъ случаяхъ—лишь слабый намекъ на клиническія явленія. Больной выписывается.

Итакъ, мы имѣемъ дѣло съ молодымъ субъектомъ, не отягченнымъ какою-либо наслѣдствевностью; онъ не сифилитикъ, не алкоголикъ; въ прошломъ лишь гоноррея. Заболѣваніе развивается постепенно, тянется около года; въ его развитіи наблюдаются не только остановки, по и улучшеніе подъ вліяніемъ клиническаго режима и леченія. Правда, одно время наблюдалось и распространеніе болѣзненныхъ явленій на лѣвую, сначала менѣе пораженную сторону. Заболѣваніе выражается болями, разстройствами чувствительности поверхностей (во периферическому типу) и глубокой, болѣзненностью мышечныхъ массъ и нервныхъ стволовъ при давленіи: пониженіемъ мышечной силы во всѣхъ конечностяхъ; незначительнымъ повышеніемъ мышечнаго тонуса и рѣзкимъ повышеніемъ сухожильныхъ рефлексовъ, доходящимъ до степени клонуса, напоминающаго по своему характеру клонусъ при органическихъ пораженіяхъ головного или спинного мозга. Въ то же время симптомъ Babinsk’аго отсутствуетъ, никакихъ разстройствъ со стороны психической сферы, рѣчи, письма, зрачковъ, глазного дна, тазовыхъ и внутреннихъ органовъ не наблюдается.

Если мы теперь займемся вопросомъ о томъ, что же за клиническая форма имѣется передъ нами, то оказывается, что единственный удовлетворительный отвѣтъ на поставленный выше вопросъ можетъ быть данъ только такой; здѣсь мы имѣемъ дѣло съ хроническимъ полиневритомъ, протекающимъ въ формѣ не совсѣмъ обычной для этого страданія.

Такой діагнозъ съ перваго взгляда могъ бы показаться неожиданнымъ.

Въ самомъ дѣлѣ, при изслѣдованіи больного однимъ изъ наиболѣе рѣзко выраженныхъ симптомовъ оказывается повышеніе всѣхъ сухожильныхъ рефлексовъ, сопровождающееся клонусомъ стопы и чашечки съ обѣихъ сторонъ. А это должно прежде всего заставить подумать о пораженіи центральной нервной системы. Двустороннее повышеніе рефлексовъ подаетъ поводъ заподозрѣть заболѣваніе мозгового ствола или спинного мозга или, наконецъ, какое-либо разлитое, разсѣянное страданіе центральной нервной системы.

Изъ патологическихъ процессовъ, разыгрывающихся въ полости черепа и поражающихъ мозговой стволъ,—ни воспалительный процессъ (наичаще пораженіе мозговыхъ оболочекъ), ни разстройство кровообращенія (будь то кровоизліяніе, тромботическій процессъ или эмболія), по характеру ихъ развитія и теченію не похожи на разсматриваемый нами случай; къ тому же при любомъ изъ этихъ процессовъ неизбѣжно пострадали бы нѣкоторые изъ черепныхъ нервовъ, чего мы не видимъ у нашего больного, за исключеніемъ очень слабо выраженнаго нарэза n. facialis dextri. Далѣе, это предположеніе совершенно безсильно было бы объяснить цѣлый рядъ периферическихъ чувствительныхъ разстройствъ, особенно же болѣзненности при ощупываніи мышцъ, нервныхъ стволовъ и кожи головы. Наконецъ, по отношенію къ базиллярному менингиту (каковой и имѣется тутъ, главнымъ образомъ, въ виду, тк.-кк. именно при этой локализаціи менингитическаго процесса возможно одновременное пораженіе мозгового ствола) можно отмѣтить, что у нашего больного отсутствуетъ обычная въ такихъ случаяхъ болѣзненность при постукиваніи по скуловой дугѣ. Если къ ряду высказанныхъ соображеній мы прибавимъ отсутствіе признаковъ повышенія внутричерепного давленія, то мы такъ же легко откажемся и отъ предположенія о возможности существованія въ полости черепа опухоли, поражающей мозговой стволъ.

Изъ заболѣваній спинного мозга, мнѣ кажется, можно совершенно обойти молчаніемъ всѣ очаговыя заболѣванія (поперечный міэлитъ, опухоль, гематоміэлія и проч.), тк.-кк. эти заболѣванія, располагаясь даже въ шейной части спинного мозга, не дали бы той картины, какую намъ пришлось наблюдать.

Напротивъ, я думаю, что представляется не лишнимъ остановиться нѣсколько подробнѣе на слѣдующихъ трехъ заболѣваніяхъ: множественный склерозъ, сирингоміэлія и аміотрофическій боковой склерозъ. Но не трудно убѣдиться и въ этомъ случаѣ, что ни одна изъ упомянутыхъ клиническихъ формъ не можетъ исчерпать нашего діагноза—съ одной стороны, а съ другой—ни одна изъ нихъ не выражена въ нашемъ случаѣ во всей ея полнотѣ. Правда, спастическій симптомокомплексъ (повышеніе мышечнаго тонуса и сухожильныхъ рефлексовъ при пониженіи мышечной силы) наблюдается въ клинической картинѣ любого изъ этихъ заболѣваній. Однако, множественный склерозъ помимо того характеризуется еще тремя классическими признаками—нистагмомъ, интенціоннымъ дрожаніемъ и скандированной рѣчью; ни на одинъ изъ этихъ симптомовъ у насъ нѣтъ и намека; а съ другой стороны, болѣзненность мышцъ и нервовъ при ощупываніи и разстройство чувствительности по периферическому типу совсѣмъ не принадлежатъ къ признакамъ множественнаго склероза; далѣе, для множественнаго склероза въ начальныхъ его стадіяхъ характерными являются рѣзкія колебанія въ его теченіи, чего мы не наблюдаемъ въ такой степени у нашего больного. Сирингоміэлія выражается, главнымъ образомъ, помимо трофическихъ разстройствъ, диссоціированнымъ разстройствомъ чувствительности въ смыслѣ потери теплового и болевого чувствъ при сохранности тактильнаго и холодоваго и при томъ вовсе не по периферическому типу; въ нашемъ же случаѣ если и можно говорить о диссоціаціи различныхъ видовъ чувствительности, то лишь въ смыслѣ какъ разъ обратномъ тому, что встрѣчается при сирингоміэліи; а болѣзненность мышцъ и нервныхъ стволовъ опять таки не получаетъ себѣ объясненія; отсутствіе у нашего больного фибриллярныхъ сокращеній также говоритъ не въ пользу сирингоміэліи. Послѣднія два соображенія одновременно могутъ быть направлены и противъ того, чтобы заподозрѣть здѣсь аміотрофическій боковой склерозъ, который долженъ быть орвергнутъ еще и потому, что это заболѣваніе обычно разыгрывается значительно быстрѣе, сопровождается рѣзкими атрофіями съ ясно выраженной реакціей перерожденія (на которую мы имѣемъ лишь намекъ, не смотря на то, что съ начала заболѣванія прошло уже около года) и въ типичныхъ случаяхъ срвершенно не влечетъ за собой явленій со стороны чувствительной сферы.

Тутъ надо исключить еще одно заболѣваніе—разлитой склерозъ,—который, въ зависимости отъ области распространенія патологическаго процесса въ спинномъ мозгу, можетъ представлять весьма разнообразныя клиническія явленія; однако, для этого заболѣванія во всякомъ случаѣ характернымъ является сегментарный, а не периферическій типъ чувствительныхъ разстройствъ, болѣзненность же мышцъ и проч. при давленіи въ теченіе этого заболѣванія не наблюдается такъ же, какъ и при другихъ центральныхъ пораженіяхъ.

Наконецъ отсутствіе въ нашемъ случаѣ симптома Babinsk’aгo дѣлаетъ вообще сомнительнымъ участіе въ патологическомъ процессѣ пирамидныхъ путей.

Напротивъ, боли, парэстезіи, разстройства чувствительности по периферическому типу, болѣзненность нервныхъ стволовъ, мышцъ и покрововъ головы при давленіи на нихъ, парэтическія явленія во всѣхъ конечностяхъ въ связи съ парэзомъ (периферическаго характера) въ области праваго n. facialis,—все это заставляетъ признать, что на лицо имѣется развитая картина полиневрита. Слабо выраженная мышечная атрофія съ намекомъ на начало реакціи перерожденія, а также нѣкоторое нарушеніе мышечнаго чувства и обусловленные имъ симптомъ Romberg’a и разстройство походки находятъ достаточное для себя объясненіе въ этомъ діагнозѣ и ужъ во всякомъ случаѣ не говорятъ противъ него. Только повышеніе рефлексовъ въ столь рѣзкой степени представляется необычнымъ для этой клинической формы.

Но тутъ возможно еще такое предположеніе. Допустимъ, что въ разбираемомъ нами случаѣ существуетъ множественный невритъ, цѣлый рядъ характерныхъ признаковъ котораго имѣется на лицо; но клонусы при полиневртѣ—это столь необычно, что необходимо наряду съ полиневритомъ предположить существованіе начальнаго стадія одного изъ упомянутыхъ выше заболѣваній, проявляющагося пока лишь только рѣзкимъ повышеніемъ сухожильныхъ рефлексовъ, но не развернувшагося еще во всей полнотѣ своей клинической картины.

И вотъ, для рѣшенія вопроса о томъ, необходимо ли допустить существованіе самостоятельнаго заболѣванія въ его зачаточной формѣ для объясненія существованія клоническихъ явленій, или же и это явленіе можно объяснить діагнозомъ множественнаго неврита, приходится обратиться къ даннымъ литературы: только этимъ путемъ можно найти удовлетворительное рѣшеніе стоящаго передъ нами вопроса.

Прежде всего должно выяснить, можетъ-ли встрѣчаться клонусъ стопы и чашечки при цѣлости пирамидныхъ путей, или же на присутствіе клоническихъ явленій надо смотрѣть какъ на несомнѣнное доказательство имѣющагося перерожденія этой системы.

Клонусъ стопы клинически былъ наблюдаемъ впервые Charcot и Vulpian’омъ въ 1862-мъ году, клонусъ же чашечки описанъ значительно позже нѣсколькими авторами: по словамъ Бехтерева [18], съ 1881-го года онъ былъ описанъ Gowers’омъ, Mobius’омъ и имъ самимъ; въ 1895-мъ году, независимо отъ только что упомянутыхъ авторовъ, клонусъ чашечки былъ еще разъ описанъ д-ромъ (Genos’омъ ¹).

Неудивительно, что нѣкоторые изъ старыхъ авторовъ, наблюдая эго явленіе принимали его за вѣрной признакъ пораженія пирамидныхъ путей: на первыхъ порахъ такой взглядъ могъ найти себѣ оправданіе въ той частотѣ, въ какой клонусы стопы и чашечки встрѣчаются при заболѣваніяхъ, въ основѣ которыхъ лежитъ перерожденіе пирамидныхъ волоконъ, и въ той относительной рѣдкости случаевъ, гдѣ клоническія явленія встрѣчаются при совершенной цѣлости пирамидной системы. Я говорю объ относительной рѣдкости, тк.-кк. абсолютно рѣдкимъ считать это явленіе, при имѣющейся въ настоящее время обширной литературѣ о клонусѣ, никакъ нельзя.

И старый взглядъ Sowers'a (78), что клонусъ стопы долженъ считаться безусловнымъ доказательствомъ пораженія пирамидныхъ путей, въ настоящее время врядъ-ли найдетъ много сторонниковъ. Да и самъ Gowers въ Clinical Society of London (79) сообщилъ объ одномъ случаѣ полиневрита, осложненномъ поліоміэлитомъ, гдѣ, тѣмъ не менѣе, наблюдался клонусъ обѣихъ стопъ. Другой случай, наблюдавшійся тоже Gowers’oмъ (78), гдѣ стопный клонусъ появился черезъ 48 часовъ послѣ развитія гемиплегіи. Далѣе, тому же автору принадлежитъ взглядъ, что „ложный“ клонусъ стопы наблюдается у истеричныхъ больныхъ (140). Конечно, ни въ одномъ изъ этихъ случаевъ нѣтъ основаній подозрѣвать перерожденіе пирамидныхъ путей, а потому наблюденія эти стоятъ въ рѣзкомъ противорѣчіи съ упомянутымъ выше взглядомъ самого же Gowers'a.

Но изъ старыхъ авторовъ не всѣми раздѣлялось мнѣніе Gowers'a о значеніи клонуса стопы. Такъ, еще Charcot въ своемъ Ocvres complètes (36) говорилъ, что „присутствіе клонуса въ случаяхъ истерической контрактуры, быстро закончившейся излеченіемъ, доказываетъ, что клонусъ не всегда долженъ быть приписываемъ наличности органическаго пораженія боковыхъ столбовъ“.

И, дѣйствительно, знакомясь съ литературой, мы встрѣчаемъ множество случаевъ, гдѣ различные авторы наблюдали клоническія явленія, а относительно наличности вторичнаго перерожденія пирамидныхъ путей не могло существовать никакого подозрѣнія.

Здѣсь въ первую очередь можно упомянуть такъ называемыя функціональныя заболѣванія и среди нихъ прежде всего истерію.

Несомнѣнно, что большинство авторовъ допускаютъ вполнѣ возможность появленія клоническихъ явленій при истеріи, безъ всякаго органическаго пораженія нервной системы. Такъ, Бехтеревъ (16) считаетъ вполнѣ доказаннымъ, что стопный феноменъ можетъ встрѣчаться въ „случаяхъ чистой истеріи“, а Westphal (221) и Buzzard (32) утверждаютъ, что при истеріи можетъ наблюдаться клонусъ, не отличающійся отъ истиннаго клонуса при органическихъ заболѣваніяхъ. Аналогичныя наблюденія принадлежатъ Baimand’y ²), Playfair’y (160), Dufour'у и Chaix (64), Acchioté (1), Весo (19), Dejerine’y и Norero (58), Brissaud et Grenet (30), Myerson’y (146), Szuman’y (210) и многимъ другимъ авторамъ. Roger (175, 176), Knopp (103) посвящаютъ этому вопросу спеціальныя работы и приходятъ къ тѣмъ же выводамъ. Авторъ извѣстныхъ работъ о рефлексахъ, Sternberg (204), считаетъ частоту клонуса при истеріи равной 20% общаго числа случаевъ.

О клонусахъ при неврастеніи и вообще при функціональныхъ неврозахъ говорятъ, кромѣ уже упомянутыхъ авторовъ, также P Weber (217), Е. Leri (117,118, 119, 120,121, 122), Rossolimo (178), Fairchild (68), Chaddock (35),. J. Roux (181), Breccia (27). Послѣдній изъ названныхъ авторовъ, на основаніи изученія кривыхъ, различаетъ 5 типовъ клонуса, изъ которыхъ 3 онъ считаетъ характерными для органическихъ пораженій, 4-ый типъ—невропатическій и 5-ый, встрѣчающійся при отравленіяхъ. По мнѣнію Ziéhen’a (223) при неврастеніи клонусъ стопы наблюдается въ 20—30⁒ всего числа случаевъ.

Baletu и Delherme (14) наблюдали въ одномъ случаѣ,— при отсутствіи какихъ бы то ни было другихъ явленій, кромѣ неврастеническихъ,—наряду съ повышеніемъ рефлексовъ, перемѣжающійся клонусъ то одной, то другой стопы. На вскрытіи однако былъ найденъ базиллярный сифилитическій менингитъ, при чемъ пирамидные пути оказались совершенно незадѣтыми. Это дало право Ballet (12) утверждать, что „наряду съ клонусомъ вслѣдствіе перерожденія пирамидныхъ путей есть и клонусъ простого раздраженія ихъ“.

При травматическомъ неврозѣ, въ случаѣ, выражавшемся лѣвостороннимъ гемипарэзомъ, Raymond ³) наблюдалъ клонусъ стопы противоположной стороны, а Бехтеревъ (18) говоритъ, что и клонусъ чашечки часто встрѣчается при этомъ заболѣваніи. Согласно наблюденіямъ Бехтерева (16) есть еще „двѣ болѣзненныя формы, обычно причисляемыя къ неврозамъ, при которыхъ стопный или колѣнный феноменъ отнюдь не представляетъ особенно рѣдкаго явленія;... это Myoclonus multiplex и Akinesia algera“. При обоихъ этихъ страданіяхъ, по указанію Бехтерева, клоническія явленія совершенно идентичны съ таковыми же, получающимися при органическихъ пораженіяхъ центральной нервной системы. Также и Ziehen (223) отмѣчаетъ, что клонусъ стопы наблюдается въ большинствѣ случаевъ міоклоніи.

Сходные между собою случаи неопредѣленныхъ болѣзненныхъ формъ описывали Petrina⁴) („Tremor saltatorum“), Kost (107) (Saltatorischer Reflexkrampf“), а также Bennet (21), Hanus (82) и van-Gehuchten (216). Конечно, во всѣхъ этихъ случаяхъ перерожденіе пирамидныхъ путей отсутствовало, а въ нѣкоторыхъ изъ нихъ наступало даже полное излеченіе, несмотря па то, что во время развитія заболѣванія наблюдались рѣзко выраженныя клоническія явленія.

Всеѵor'y (20) удалось получить клонусъ стопы у одного вполнѣ здороваго субъекта послѣ холодной ванны, Ziehen (223) считаетъ, что у вполнѣ здоровыхъ дѣтей, наряду съ общимъ повышеніемъ рефлексовъ, встрѣчается и клонусъ. Далѣе, стоитъ упомянуть, что Richer, Tamburini и Sepilli⁵) наблюдали повышеніе рефлексовъ въ состояніи гипноза, а Berger и Potts (163) у совершенно здоровыхъ субъектовъ видѣли клонусъ стопы.

Наконецъ, цѣлый рняъ авторовъ—Щербакъ (201, 202), Kollarits (105), Weir Mitschél (142), а также Clоude et Rose (39, 40), Chaddock (35) и др.—получали клоническія яаленія экспериментальнымъ путемъ на животныхъ и людяхъ.

Изъ этого бѣглаго обзора можно видѣть, какъ разнообразны тѣ состоянія, гдѣ, при наличности клонуса, не только не могло быть и рѣчи о пораженіи пирамидныхъ путей, но и вообще, по современнымъ воззрѣніямъ отсутствовали какія бы то ни было органическія измѣненія.

Слѣдующую обширную группу патологическихъ состояній, при которыхъ различные авторы наблюдали клоничесвія явленія, составляютъ интоксикаціи экзогеннаго и эндогеннаго происхожденія и инфекціи, а также нѣкоторыя сходныя съ ними состоянія, ближайшая природа которыхъ, однако, еще не достаточно хорошо изучена. „Въ теченіе дискразій, инфекцій, отравленій можетъ наблюдаться повышеніе рефлексовъ“ говоритъ Babinski (11). Нѣкоторыя изъ этихъ состояній приближаются отчасти къ невритамъ по сущности лежащаго въ ихъ основѣ процесса и иногда даже настолько, что рѣдкая граница между тѣми и другими не можетъ быть проведена, въ иныхъ же случаяхъ существуетъ лишь болѣе или менѣе отдаленная аналогія. Во всякомъ случаѣ, этотъ отдѣлъ представляетъ еще большій интересъ въ отношенія той темы, которая мною затронута въ настоящей работѣ.

Изъ острыхъ отравленій, способныхъ вызвать, между прочимъ, повышеніе рефлексовъ, доходящее до клонуса, надо поставить на первомъ мѣстѣ отравленіе стрихниномъ. Объ этомъ говорятъ Schônborn (192), Введенскій (222); Russel (182) и Muskens (144) воспроизводили это экспериментально, при чемъ послѣдній авторъ, для полученія клоническихъ рефлекторныхъ явленій, кромѣ стрихнина примѣнялъ также инъекціи Absinth’a и карбаминово-кислаго аммонія. Для своихъ экспериментовъ онъ пользовался теплокровными, холоднокровными и даже безпозвоночными животными. Очевидно, что тутъ не пораженіе пирамидной системы играло роль. Клонусы при отравленіяхъ изучалъ при помощи графическаго метода Вrессіа (27). Tileston (212) упоминаетъ о клонусѣ стопы при отравленіи гіосциномъ.

Клоническія явленія въ состояніи хлороформнаго и эфир- наго наркозовъ наблюдалъ и изслѣдовалъ графически Е. Levi (117), констатируюшій, что въ глубокомъ наркозѣ появляются клонусъ стопы, совершенно идентичный съ клонусомъ, встрѣчающимся при органическихъ заболѣваніяхъ центральной нервной системы. Lonnais и Clement (111, 112) во время общей анэстезіи черезъ 3—7 минутъ послѣ исчезновенія кожныхъ и роговичныхъ рефлексовъ, обнаруживали появленіе клонуса стопы, который, по ихъ наблюденіямъ, длился все время наркоза. Объ аналогичныхъ наблюденіяхъ сообщаютъ также Lenoble (114, 115), de-Buck (46) и Russel (182).

При асфиксіи, въ начальныхъ ея стадіяхъ, а также при вдыханіи различныхъ газовъ, какъ, напр., азота, окиси азота и пр., наблюдается повышеніе рефлексовъ, доходящее до клонуса, какъ это установлено экспериментальными работами Russel'я (182), Béthe (23) и др.

Повышеніе рефлексовъ при хроническомъ алкоголизмѣ констатируетъ, между прочимъ, Kraepelin (108), а Ziéken (224) говоритъ даже о клонусахъ при этомъ страданіи; Stemberg (204) считаетъ, что при отсутствіи развитого полиневрита, алкоголизмъ всегда сопровождается повышеніемъ рефлексовъ, Kraepelin же говоритъ о клонусѣ стопы при Delirium tremens и о повышеніи рефлексовъ при алкогольномъ помѣшательствѣ, а Smith (197)—при алкогольномъ бредѣ.

Syllaba (209) въ типичномъ случаѣ хроническаго ртутнаго отравленія наблюдалъ повышеніе рефлексовъ и клонусъ стопы. Сrосg (42) описываетъ сходный случай, гдѣ у кожевеннаго рабочаго на почвѣ ртутнаго отравленія развился тяжелый tremor охватывавшій всѣ мышцы туловища, разстроившій рѣчь и ходьбу и не прекращавшійся ни при покоѣ, ни при движеніяхъ; кожные рефлексы отсутствовали при одновременномъ повышеніи всѣхъ сухожильныхъ, наблюдался клонусъ обѣихъ стопъ.

При Базедовой болѣзни клонусъ наблюдалъ Никитинъ (149). Тіпеl и Goldflam (214) упоминаютъ, что повышеніе рефлексовъ и ложный клонусъ встрѣчаются при миксэдемѣ.

Многіе авторы констатировали наличность того же явленія при урэміи. Fette (69) подтверждаетъ болѣе старыя наблюденія H. Curschmann’a, находившаго передъ наступленіемъ урэміи повышеніе всѣхъ сухожильныхъ рефлексовъ и клонусы стопы, чашечки и ручной кисти. По мнѣнію Kaufmann'a (101), Dietz’a (61), Lion’а (129), Fûrstner'a, значительное повышеніе рефлексовъ при нефритѣ предвѣщаетъ урэмію, а потому имѣетъ прогноститеское значеніе; при улучшеніи общаго состоянія рефлексы понижаются. Lion, находившій повышеніе рефлексовъ почти во всѣхъ случаяхъ хроническаго нефрита, считаетъ его результатомъ интоксикаціи организма ядовитыми продуктами, повышающими возбудимость рефлекторнаго аппарата. Sterens (206) считаетъ это настолько постояннымъ явленіемъ, что, по его мнѣнію, двустороннее повышеніе колѣнныхъ рефлексовъ и клонусъ обѣихъ стопъ въ сомнительныхъ случаяхъ говорятъ объ урэміи. Р. Weber (217) въ одномъ случаѣ урэміи наблюдалъ клонусъ чашечки.

Частоту появленія клонуса при эклямпсіи Ziehen (224) считаетъ равной 60⁒, такъ же какъ и при эпилепсіи. О повышеніи рефлексовъ и клонусахъ послѣ эпилептическихъ припадковъ говорятъ далѣе Jackson (140), Бехтеревъ (16, 18) Audenino (4), Sternberg (204), Olliver. De-Buck (46) находитъ сухожильные рефлексы у эпилептиковъ обычно повышенными, часто неравномѣрно на обѣихъ сторонахъ; послѣ припадка чаще наблюдается повышеніе ихъ, рѣдко пониженіе; въ état de mal рефлексы повышены и можетъ наблюдаться клонусъ стопы. По словамъ Babinsk’аго (11), „во время припадка эпилепсія и нѣкоторое время послѣ него можно констатировать повышенную рефлекторную возбудимость, проявляющуюся, въ частности, клонусомъ стопы“.

L. Levi (124), изслѣдуя состояніе рефлексовъ при пораженіяхъ печени, въ нѣкоторыхъ случаяхъ находилъ ихъ повышенными, при чемъ получался клонусъ стопы. Авторъ объясняетъ это явленіе „токсэміей ab hepato laeso“.

Многіе авторы наблюдали зависимость между физическимъ утомленіемъ и состояніемъ рефлексовъ. Oekonomakis (153, 154), изслѣдовавшій участниковъ Марафонскаго бѣга до и послѣ состязанія, нашелъ, что умѣренное утомленіе обычно сопровождается повышеніемъ рефлексовъ, а болѣе сильное—ихъ пониженіемъ. Knapp и Thomas (104) на атлетахъ, участникахъ олимпійскихъ игръ въ Бостонѣ въ 27 случаяхъ нашли пониженіе, а въ 4 случаяхъ—повышеніе, сухожильныхъ рефлексовъ. Вполнѣ сходны съ приведенными и результаты, полученные Auerbach’омъ (5) на велосипедистахъ и Еdinger’омь (65) на скороходахъ. Тѣмъ же вопросомъ занимались еще Sternberg (205) и Е Levi (119), при чемъ послѣдній при утомленіи наблюдалъ „ложный клонусъ“.

Изъ острыхъ инфекціонныхъ заболѣваній въ отношеніи состоянія рефлексовъ наилучше изученъ брюшной тифъ Strumpell, Ballet, Bernhardt (22) и Longard (130) говорятъ о повышеніи рефлексовъ, а Schönborn (192) даже о клонусахъ втеченіе этого заболѣванія. Libert (127) находитъ, что повышеніе сухожильныхъ рефлексовъ съ клоническими явленіями наичаще встрѣчается въ тяжелыхъ случаяхъ тифа. То же констатируетъ и Remlinger (170, 171), который изслѣдовалъ 100 случаевъ брюшного тифа и у 32 больныхъ нашелъ повышеніе сухожильныхъ рефлексовъ, при чемъ у 20 изъ нихъ наблюдался клонусъ стопы, а иногда и чашечки. Pluyaud же (161) на 100 изслѣдованныхъ больныхъ у 77 получалъ клонусъ стопы, Fleury (55) наблюдалъ клонусъ у трехъ тифозныхъ больныхъ. Josias (98), изслѣдовавшій рефлексы у 30 холерныхъ больныхъ, въ общемъ находитъ ихъ также повышенными. Longard (130) на 8 случаевъ крупозной пневмоніи нашелъ тоже явленіе 7 разъ.

Dufour ⁶) сообщилъ случай, гдѣ у больного рожей появилась сильная болѣзненность мышцъ нижнихъ конечностей при движеніяхъ и при ощупываніи, а также клонусы обѣихъ стопъ. Клонусъ наблюдалъ Tileston (212) въ 4 случаяхъ септицеміи; при посмертномъ изслѣдованіи лишь въ одномъ изъ нихъ были найдены легкія реактивныя явленія въ нѣсколькихъ участкахъ спинного мозга. О клонусахъ при тетанусѣ упоминаетъ Ziehen (224).

Въ двухъ случаяхъ поліоміэлита Spiller (198) наблюдалъ рѣдкое повышеніе колѣнныхъ рефлексовъ на пораженной сторонѣ, а Aswood (2) увеличеніе силы колѣннаго рефлекса на больной сторонѣ въ одномъ случаѣ поліоміэлита. Gowers (79) при этомъ заболѣваніи наблюдалъ даже двусторонній клонусъ стопы.

Кромѣ упомянутыхъ авторовъ о повышеніи рефлексовъ и клонусахъ при инфекціяхъ говорятъ: Е. Levi (117, 118,119), Sternberg (204), Germain (74); послѣдній сравниваетъ эти состоянія съ недостаточностью почекъ при Bright’овой болѣзни, когда тоже, какъ извѣстно, нерѣдко наступаетъ повышеніе рефлексовъ.

При остромъ суставномъ ревматизмѣ Longard (130) въ одномъ случаѣ наблюдалъ повышеніе рефлексовъ, а L Levi⁷) клонусъ стопы. При хроническомъ ревматизмѣ Pérochnud, Miraillé et Arin (156) наблюдали повышеніе рефлексовъ, а Citerais (37) нерѣдко и клонусы: клонусъ чашечки—въ 30⁒, а клонусъ кисти—въ 15% числа случаевъ. Всѣ эти авторы констатируютъ, что повышеніе рефлексовъ чаще всего встрѣчается одновременно съ артропатіями и аміотрофіями. О клонусѣ стопы при ревматизмѣ говоритъ и E. Levi (117, 119), а также по одному аналогичному случаю сообщаютъ Fleury (55) и Raymond ⁸). Этотъ послѣдній авторъ наблюдалъ также въ теченіе долгаго времени рѣзко выраженный клонусъ у одной больной, страдавшей Artritis deformans⁹). Наиболѣе благопріятной для появленія клонуса стопы лаколизаціей артритическаго процесса является голено-стопный суставъ. Обь этомъ свидѣтельствуютъ наблюденія Ваbinsk’аго¹⁰), а также Chaddock’a (35), по словамъ котораго въ этихъ условіяхъ наблюдается „истинный рефлекторный клонусъ стопы“.

Изъ другихъ хроническихъ инфекцій клонусъ встрѣчается нерѣдко при туберкулезѣ легкихъ. О подобныхъ наблюденіяхъ говоритъ Schoenborn (192), а также Longard (130), который среди 82 больныхъ нашелъ ясный клонусъ стопы 30 разъ, L. Levi et Fallet (126) на 50 случаевъ tbc нашли клонусъ 9 разъ. Одну изъ этихъ больныхъ они демонстрировали въ Soc. de Neur. de Paris. Больная 22-хъ лѣтъ, представляетъ симптомы каверны въ верхушкѣ праваго легкаго. До поступленія въ больницу у нея наступалъ клонусъ стопы спонтанно всякій разъ, когда она опиралась верхушкой стопы о землю. На обѣихъ сторонахъ имѣется ясный клонусъ стопы, но не всегда удается получить его сразу, иногда приходится сдѣлать нѣсколько попытокъ для его обнаруженія, но разъ уже это достигнуто, то клоническое колебаніе продолжается 40—60 мин. и даже еще дольше. Кромѣ того существуетъ и клонусъ чашекъ. Никакихъ другихъ признаковъ органическаго пораженія нервной системы у больной не найдено. Изъ остальныхъ 8 случаевъ лишь въ одномъ имѣлось въ прошломъ злоупотребленіе Absinth’oмъ со всѣми признаками хроническаго отравленія имъ, да въ одномъ наблюдались судорожные припадки истерическаго происхожденія. За то всѣ 9 больныхъ въ легкихъ имѣли каверны. Сходный случай описанъ L. Levi и Ваuеr’омъ (125).

Здѣсь же можно упомянуть еще о двухъ хроническихъ заболѣваніяхъ, которыя хотя и не являются инфекціонным и но связь которыхъ съ инфекціей общепризаана. Я имѣю въ виду прогрессивный параличъ и спинную сухотку. Какъ извѣстно, для обоихъ этихъ заболѣваній характернымъ является симптомъ Westphal’s, стоящій въ связи съ перерожденіемъ заднихъ столбовъ, а, слѣдовательно, съ нарушеніемъ цѣлости рефлекторной дуги. Однако процессъ перерожденія развивается не сразу и, благодаря значительной медленности въ развитіи этихъ заболѣваній, нарушенію цѣлости рефлекторной дуги предшествуетъ періодъ извѣстнаго состоянія раздраженія въ ней, что и сказывается повышеніемъ рефлексовъ въ теченіе болѣе или менѣе продолжительнаго періода времени въ начальныхъ стадіяхъ упомянутыхъ заболѣваній. Ziehen (224) и Franz (72) наблюдали клоническія явленія при про- трессивномъ параличѣ, а Goldflam (76) при спинной сухоткѣ. Такъ, Ziehen (224) при прогрессивномъ параличѣ находилъ повышеніе рефлексовъ въ 32⁒, при чемъ въ половинѣ этихъ случаевъ наблюдался клонусъ стопи, Franz же (72), изслѣдовавшій состояніе рефлексовъ у 4000 паралитиковъ, наблюдалъ повышеніе колѣнныхъ рефлексовъ въ 47,3%, при чемъ у 15% былъ клонусъ чашечки на одной или обѣихъ сторонахъ. Что это повышеніе рефлексовъ дѣйствительно составляетъ начальный сомитомъ, доказываютъ слѣдующія интересныя цифры Frans’a: продолжительность жизни больныхъ съ повышенным в рефлексами оказалась въ среднемъ равной 20 мѣсяцамъ, съ нормальными—19, а съ пониженными или отсутствующими—всего 13 мѣсяцамъ. Goldflam (76) въ своей работѣ отмѣчаетъ, главнымъ образомъ, важное діагностическое значеніе неравномѣрности колѣнныхъ рефлексовъ въ начальныхъ стадіяхъ табеса, при чемъ рефлексы эти могутъ быть нормальны или даже повышены. И, дѣйствительно, среди сообщаемыхъ имъ случаевъ несомнѣннаго табеса, у двухъ больныхъ наблюдался клонусъ стопы. Самъ авторъ смотритъ на это явленіе, какъ на переходный стадій, вслѣдъ за которымъ уже наступаетъ утрата сухожильныхъ рефлексовъ. „Вѣдь а priori уже невозможно предположить, чтобы нормальные колѣнные рефлексы, безъ всякихъ переходныхъ стадіевъ, могли бы сразу исчезнуть". Въ заключеніе Goldflam отмѣчаетъ, что описанныя имъ явленія, конечно, не могутъ считаться патономиничными для табеса, тк.-кк. могутъ быть, очевидно, наблюдаемы въ качествѣ временнаго симптома и при другихъ заболѣваніяхъ, для которыхъ характеренъ симптомъ Westphal'я.

De Buck и van-de-Linden (52) во всѣхъ случаяхъ несомнѣннаго рака при любой его локализаціи констатировати повышеніе рефлексовъ, достигающее иногда степени клонусовъ, а Laborderie (109) въ начальныхъ стадіяхъ рака находилъ повышеніе рефлексовъ въ 80% всѣхъ случаевъ.

Наконецъ de-Grandmaison (56), изслѣдовавъ 26 больныхъ, у которыхъ нельзя было найти никакихъ потологическихъ состояній, кромѣ атероматознаго пораженія сосудовъ, нашелъ у 20 изъ нихъ повышеніе рефлексовъ, а у 15 изъ этихъ послѣднихъ даже клонусъ стопы. Правда, онъ объясняетъ это пораженіемъ центральной нервной системы.

Чтобы закончить перечисленіе тѣхъ патологическихъ состояній, при которыхъ можетъ наблюдаться, безъ всякаго перерожденія пирамидныхъ путей, клонусъ,—необходимо упомянуть еще о двухъ группахъ наблюденій. Къ первой изъ нихъ относятся тѣ случаи, гдѣ клонусъ наступалъ очень скоро послѣ развитія гемиплегіи, какъ это наблюдалось, напр., Rénon’омъ (172), Бехтеревымъ (16), Gowers'омъ (78), Pitres¹¹), Delom-Lorbé (59): здѣсь упомянутый промежутокъ времени исчислялся часами, достигая въ нѣкоторыхъ изъ этихъ случаяхъ продолжительности въ 12—11 часовъ; однако, эта группа наблюденій не нашла еще для себя достаточнаго объясненія и представляетъ сравнительно мало интереса для настоящей моей работы. Гораздо болѣе цѣнной представляется вторая группа случаевъ, къ которой я отношу рядъ наблюденій авторовъ, гдѣ клонусъ появлялся въ связи съ мѣстнымъ страданіемъ въ области нижней конечности. Выше мною уже упоминалось, что локализація артритическаго процесса въ голенно-стопномъ суставѣ очень легко обусловливаетъ появленіе клонуса стопы. На возможность появленія клонуса стопы при пораженіяхъ костей, суставовъ и мышцъ указываютъ Babinski (7, 8, 9) и Е. Levi (119); такъ, первый изъ нихъ говоритъ ¹²), что тѣ авторы, „которые придаютъ большое значеніе клонусу, не считаютъ его признакомъ пораженія пирамидной системы“, потому что извѣстно, что „периферическое пораженіе можетъ породить это явленіе“. Fleury (55) наблюдалъ клонусъ при слѣдующихъ страданіяхъ: фунгозное пораженіе праваго tarsus; переломъ правой голени; вывихъ праваго голенно-стопнаго сустава; контузія того же сустава лѣвой ноги. Сходное наблюденіе было сдѣлано и Delom-Lorbe. Pick (159) сообщаетъ слѣдующіе два интересные случая: портной, 43 лѣтъ, сильно истощенный длительнымъ нагноеніемъ, послѣ произведенной ему невротоміи въ области лѣвой голѣни, сталъ обнаруживать симптомы травматическаго бреда, втеченіе котораго колѣнные рефлексы были повышены и наблюдался клонусъ стопъ. Въ другомъ случаѣ, больной съ явленіями мелонхолическа то помѣшательства послѣ операціи Лисфранка на правой стопѣ сталъ обнаруживать повышеніе колѣннаго рефлекса и ясный клонусъ стопы слѣва. Въ обоихъ случаяхъ за причину клонуса авторъ принимаетъ то периферическое раздраженіе, которое, исходя изъ области пораженія или рубца, распространяется на весь поперечникъ спинного мозга.¹³) Упомянутый уже выше случай клонуса при рожѣ Dufour объясняетъ особымъ состояніемъ мускулатуры. О „мышечной формѣ повышенія рефлексовъ говоритъ также Altaus (140).

Итакъ, ознакомившись со всѣми тѣми разнообразными состояніями, при которыхъ клонусы могутъ наблюдаться не смотря на то, что нѣтъ никакихъ основаній подозрѣвать пораженіе центральной нервной системы въ смыслѣ перерожденія пирамидныхъ путей, необходимо придти къ выводу, что одной наличности повышенія сухожильныхъ рефлексовъ, доходящаго до высшей его степени—до состоянія клонуса—еще недостаточно для установка діагноза пораженія головного иля спинного мозга. Къ такимъ же выводамъ приходятъ въ своихъ работахъ Бехтеревъ (16, 18), Babinski (7, 8, 9, 10,11, 12), Longard (130), Crocg (42), Szwmann (210), Ballet и Delhernie (12, 14), a такие Aclhiotê (1), который отмѣчаетъ, что клонусъ стопы только при наличности симптома Babinsk’aгo можетъ считаться доказательствомъ перерожденія пирамидной системы.

Съ другой стороны, въ появленіи клонуса при отравленіи стрихниномъ,—который, какъ извѣстно, дѣйствуетъ возбуждающимъ образомъ на клѣтки переднихъ роговъ спинного мозга,—а также при периферическомъ раздраженіи,—какъ это имѣетъ мѣсто при пораженіяхъ голенно-стопнаго и другихъ суставовъ и костей,—намѣчается другой способъ объясненія появленія клонусовъ при цѣломъ рядѣ патологическихъ процессовъ и состояній. Какъ въ томъ, такъ и въ другомъ случаѣ, мы находимъ моментъ, повышающій раздражимость въ предѣлахъ периферической рефлекторной дуги, то въ самомъ рефлекторномъ центрѣ, то на периферіи чувствительной ея вѣтви. Значитъ, повышенная возбудимость или состояніе раздраженія въ любомъ участкѣ рефлекторной дуги можетъ повлечь за сабой повышеніе сухожильныхъ рефлексовъ до степени клонуса. И на этомъ именно объясненіи сходятся многіе авторы. Такое же приблизительно объясненіе даетъ, напр., Longard (130) для случаевъ туберкулеза, сопровождавшихся клонусомъ, говоря, приблизительно, слѣдующее: ядовитыя вещества, циркулирующія въ организмѣ при инфекціонныхъ заболѣваніяхъ, приводятъ нервы въ патологическое состояніе возбужденія, не доводя ихъ однако до перерожденія и не вызывая пониженія ихъ функціи—парэза или паралича. Сходное объясненіе своему случаю рѣзкаго повышенія рефлексовъ даетъ Bennet (21); онъ сводитъ его къ повышенію возбудимости клѣтокъ переднихъ роговъ спинного мозга, а это послѣднее, помимо пораженія пирамидныхъ путей, можетъ, по его мнѣнію, обусловливаться, во-первыхъ, непосредственнымъ раздраженіемъ возбужденія съ периферіи (Tetanus, периферическія пораженія). Schultze же (193), для того, чтобы остановиться на діагнозѣ пораженія пирамидныхъ путей при наличности клонуса, считалъ необходимымъ исключить наличность страданія, могущаго обусловить „повышеніе возбудимости въ периферическомъ аппаратѣ“.

Посмотримъ теперь, какая можетъ быть установлена зависимость между всѣмъ тѣмъ, что мною до сихъ поръ сказано о состояніи рефлексовъ при различныхъ патологическихъ формахъ и вопросомъ о повышеніи рефлексовъ при невритахъ. Прежде всего укажу, что очень многія изъ упомянутыхъ формъ весьма близко по своей природѣ къ слабо выраженному невриту, протекающему при однихъ явленіяхъ раздраженія. На такую близость указываетъ и Longard (130) который далъ нѣсколько выше приведенное объясненіе повышенія рефлексовъ и клонусовъ при tbc. Также Oekonomakis (154), сравнивая состояніе физическаго утомленія съ начальными стадіями полиневрита, объясняетъ повышеніе рефлексовъ состояніемъ повышенной возбудимости въ периферическомъ рефлекторномъ аппаратѣ. Несомнѣнно также, что на повышеніе рефлексовъ при хроническомъ алкоголизмѣ можно смотрѣть лишь какъ на симптомъ слабо выраженнаго полиневрита, какъ это доказано, напр., работой Lindel'я (128). А вѣдь при хроническомъ алкоголизмѣ нерѣдко наблюдаются и клоническія явленія. Такъ же близкими къ полиневритамъ должны, быть признаны и всѣ случаи повышенія рефлексовъ при инфекціонныхъ заболѣваніяхъ, при уреміи и прочихъ сходныхъ состояніяхъ, какъ потому, что во многихъ изъ этихъ случаевъ нерѣдко наблюдаются и другіе невритическіе симтомы. главнымъ образомъ, чувствительныя разстройства, такъ и потому, что при тѣхъ же страданіяхъ описано не мало случаевъ вполнѣ выраженныхъ невритическихъ формъ, гдѣ рефлексы зачастую оказывались повышенными.

Вообще въ настоящее время возможность повышенія рефлексовъ при множественномъ невритѣ не можетъ болѣе возбуждать уже никакихъ сомнѣній. То, что рефлексы бываютъ повышены въ началѣ заболѣванія, извѣстно уже давно и соотвѣтствующія указанія могутъ быть найдены въ любомъ учебникѣ нервныхъ болѣзней. Нѣсколько рѣже случаи, гдѣ рефлексы остаются повышенными въ продолженіи всей болѣзни. Первыми наблюдали это явленіе Strümpell и Moebius [207], которые и дали для него объясненіе, весьма сходное съ тѣмъ, на которомъ я остановился нѣсколько выше, и которое принимается многими другими авторами, между прочимъ и Sternberg’омъ [204]; они говорятъ, что въ основѣ этого повышенія рефлексовъ лежитъ повышенная возбудимость одного или нѣсколькихъ элементовъ, входящихъ въ составъ рефлекторной дуги.

Нѣкоторые авторы случаи повышенія рефлексовъ при полиневритахъ въ теченіе долгаго періода считаютъ довольно рѣдкимъ явленіемъ. Такъ, Ingebrans, въ своей работѣ (93), появившейся въ 1903 году, кромѣ своихъ двухъ, собралъ всего 10 случаевъ изъ литературы. Однако, съ этимъ никакъ нельзя согласиться. Очевидно, многіе случаи оставлены были этимъ авторомъ безъ вниманія. Въ прилагаемомъ къ настоящей работѣ указателѣ литературы можно найти гораздо больше подобныхъ случаевъ. Подробнѣе останавливаться на всѣхъ этихъ случаяхъ повышенія рефлексовъ я не имѣю возможности, тк-кк. ближайшей темой моей работы являются лишь тѣ случаи, гдѣ это повышеніе рефлексовъ достигало степени клонуса. Такого рода случаи, дѣйствительно, встрѣчаются крайне рѣдко, и во всей доступной мнѣ литературѣ я могъ собрать лишь 15 случаевъ периферическаго неврита, сопровождавшагося клонусами. Къ этимъ случаямъ можно прибавить еще наблюденіе Bruns’а, [31], который констатируетъ, что при туберкулезѣ рефлексы часто бываютъ повышены, въ частности можетъ наблюдаться клонусъ стопы; при посмертномъ изслѣдованіи по способу Marchi онъ находилъ пораженіе заднихъ корешковъ на уровнѣ входа ихъ въ слинной мозгъ, не периферія послѣдняго; никакого пораженія пирамидныхъ путей ¹⁴).

Перехожу теперь къ описанію упомянутыхъ случаевъ изъ литературы.

1. Случай Gowers’а [79], о которомъ я уже вкратцѣ упоминалъ. Мальчикъ 7 лѣтъ; заболѣлъ сразу, послѣ холодной ванны. Болѣзнь проявилась сперва рѣзкой чувствительностью нервныхъ стволовъ сначала рукъ, а затѣмъ и ногъ при всѣхъ движеніяхъ въ колѣнномъ и локтевомъ суставахъ. Одновременно наблюдались рѣзко выраженныя общія явленія. Затѣмъ присоединились симптомы поліоміелита. Пателлярные рефлексы были живы и съ обѣихъ сторонъ наблюдался клонусъ стопы.

2. Случай Муратова [145], острая форма восходящаго паралича Landry.

Больная 28 лѣтъ, поступила въ клинику 21—IX—1891, черезъ 3 недѣли послѣ начала болѣзни. Заболѣваніе развилось постепенно, началось съ ослабленія нижнихъ конечностей, черезъ недѣлю появилась слабость и въ верхнихъ конечностяхъ, а еще недѣлю спустя появились явленія розстройства дыханія и глотанія. Болей нѣтъ.

St. praes 21—IX—1891. Больная истощена, сидѣть не въ состояніи; если ее поднимаютъ, то быстро развивается коллапсъ. Правый зрачекъ шире лѣваго, нистагмъ, диплопія, Глотаніе затруднено.

Ограниченіе всѣхъ движеній конечностей, болѣе выраженное въ областяхъ плечевыхъ и тазобедренныхъ суставовъ и сглаживающееся но направленію бъ периферіи ихъ. Довольно замѣтныя атрофіи въ дельтовидныхъ, ягодичныхъ мышцахъ и мышцахъ кистей рукъ съ обѣихъ сторонъ, остальныя—дряблы наощупь, во едва замѣтно уменьшены въ объемѣ.

Всѣ сухожильные рефлексы, особенно пателлярный, рѣзко усилены. На нижнихъ конечностяхъ они выше, чѣмъ на верхнихъ. Стопный клонусъ съ обѣихъ сторонъ.

Чувствительность замѣтно понижена на правомъ предплечьи и кисти, гдѣ уколъ не отличается отъ дотрогиванія чѣмъ-либо тупымъ: На плечѣ чувствительность сохранена.

На нижнихъ конечностяхъ усиленная болевая чувствительность. Давленіе на нервные стволы сильно болѣзненно; нѣсколько болѣзненны икроножныя мышцы.

Въ теченіе всего сентября приблизительно то же состояніе. По временамъ появлялись новые нестойкіе симптомы: гиперэстезія въ ногахъ то усиливалась, то уменьшалась, была преходящая анэстезія въ области тройничнаго нерва.

II—X—1891. Глотаніе нѣсколько улучшилось, зрачковые симптомы и нистагмъ безъ измѣненія; жевательныя мышцы напрягаются нѣсколько слабѣе. Параличныя явленія въ конечностяхъ усилились, большинство мышцъ рѣзко атрофированы, при чемъ строго проведенъ центральный тинъ атрофіи (отъ плеча къ пальцамъ).

Сухожильные рефлексы на верхнихъ конечностяхъ въ предѣлахъ нормы, колѣнный рефлексъ сильно повышенъ на. обѣихъ сторонахъ; оченъ живой рефлексъ съ Ахиллова сухожилія, слѣва выше, чѣмъ права.

Болевая чувствительность нижнихъ конечностей повышена, на правомъ, плечѣ, лопаткѣ и верхней части спины, а также въ области обоихъ n. n. trigemini—нѣсколько понижена.

Электровозбудимость мышцъ, вначалѣ нормальная, рѣзко падаетъ въ январѣ 1892 г„ при чемъ КЗС приближается къ АЗС.

Больная пробыла въ клиникѣ до мая; къ этому времени почти всѣ движенія возстановились до нормальнаго объема, хотя сила ихъ остается уменьшенной. Питаніе мускулатуры улучшается, мышцы достаточно пополнѣли. Въ нервныхъ стволахъ нѣтъ болѣзненности, чувствительность нормальна.

Пателлярные рефлексы повышены, стопнаго клонуса нѣтъ.

3. Случай Shimamura [196], упоминаемый и другими авторами, интересовавшимся разбираемымъ вопросомъ. Однако, случай этотъ не чистый: здѣсь имѣлось пораженіе спинного мозга, развившееся, по мнѣнію автора, вслѣдъ за восходящимъ невритомъ.

Больная 28 лѣтъ, со стороны наслѣдственности и анамнеза ничего патологическаго. Заболѣла сразу слабостью въ правой ногѣ. Черезъ 2 недѣли присоединилась слабость и лѣвой ноги, вслѣдъ за чѣмъ наступило недержаніс мочи и кала. Черезъ 4 недѣли послѣ начала заболѣванія больная поступила въ клинику Charité.

St. praes. 11 февр. 1891. Парезъ на правой ногѣ въ области n. реrоnеі, который, равно какъ и мышцы передняго отдѣла голени, болѣзненны при давленіи. Сила мышцъ бедра также понижена. Бъ незначительной степени слабость имѣется и въ лѣвой ногѣ. Колѣнные рефлексы съ обѣихъ сторонъ очень живы. Справа пониженіе фарадической и гальванической возбудимости въ мышцахъ, иннервируемыхъ n. реrоnео, а также въ mm. soleus, gastrocnemius и exsens. digitorum brevis. Рефлексы Ахиллова сухожилія съ обоихъ сторонъ очень живы.

Діагнозъ: Polyneuritis.

Въ дальнѣйшемъ теченіи отмѣчалось: повышеніе t°, пролежень, головныя боли, атрофія мышцъ правой голени, гиперэстезія, еще позже—контрактуры. Состояніе рефлексовъ представлялось слѣдующимъ:

27—II. Сухожильные рефлексы справа понижены, слѣва повышены; здѣсь же получается клонусъ стопы.

13 — Ill. Клонусъ не особенно сильный, но еще наканунѣ онъ наступалъ уже при слабомъ оттѣсненіи стопы къ тылу.

15—IV. Колѣнные рефлексы слабы.

26—IX. Отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ, mm. quadri- cipites атрофированы; напротивъ, рефлексы Ахиллова сухожилія и берцовой кости—живы: при постукиваніи по сухожилію по большой части наступаетъ клонусъ. Клоническія рефлекторныя сокращенія въ мышцахъ получаются и при раздраженіи кожи.

Въ. дальнѣйшемъ состояніе больной все ухудшалось и она была переведена въ хроническое отдѣленіе, гдѣ и умерла 5—11—1892.

При посмертномъ изслѣдованіи, въ спинномъ мозгу были обнаружены измѣненія какъ въ заднихъ, такъ и въ бовыхъ столбахъ.

Итакъ, если здѣсь клонусъ существовалъ не благодаря невриту, то, по крайней мѣрѣ, не смотря на невритъ, онъ наблюдался въ теченіе очень долгаго времени.

4. Случай наблюдавшійся Бехтеревымъ и упоминаемый имъ въ его работѣ о рефлексахъ и клонусѣ [16]. Въ этомъ случаѣ „клоническое колебаніе стопъ наблюдалось въ томъ періодѣ болѣзни, когда рефлексы пателлярнаго сухожилія уже были утрачены“.

5. Случай послѣродового паралича невритическаго происхожденія, описанный Lamy [110]. Причина этого неврита; но автору, чисто травматическая.

Больная, 37 лѣтъ, прачка, поступила 2—II—1892 въ одну изъ палатъ salpetriere’a. Замужемъ вторымъ бракомъ. Послѣдняя беременность, четвертая по счету, протекала правильно. Роды происходили въ октябрѣ 1891 года, совершались трудно и потребовали наложенія щипцовъ. Во время извлеченія шипцами, больная вдругъ почувствовала острую боль въ лѣвой ногѣ, „какъ будто ей вонзили въ тѣло массу иголокъ,,. Боли еще усилились втеченіе слѣдующей ночи, распространившись и на правую ногу. Характеръ болей опредѣляется какъ ощущеніе ползанія мурашекъ и крайне тягостныя колотья. Въ то же время полная параплегія. Температура повышалась три вечера подрядъ, при чемъ эти повышенія сопровождались ознобомъ. Черезъ 14 дней послѣ родовъ въ мочѣ было обнаружено присутствіе бѣлка. Съ этого же времени наблюдается нѣкоторое улучшеніе: появились слабыя движенія, боли стали менѣе интенсивны.

5—II—1892. Движенія въ постели совершаются довольно свободно, но лѣвой ногой хуже, чѣмъ правой. Замѣтная атрофія, главнымъ образомъ, передне-наружной группы мышцъ голени, „Колѣнные рефлексы существуютъ съ обѣихъ сторонъ, только для полученія ихъ необходима очень энергичная перкуссія сухожилія. При этомъ условіи они даже довольно рѣзки, особенно съ лѣвой стороны. При умѣренной перкуссіи ничего не получается, такъ что въ первый моментъ можно было думать даже объ отсутствіи рефлексовъ. Необходимо добавить, что при тыльномъ сгибаніи лѣвой стопы очень легко получается ея клонусъ“. Стопа представляется сильно гинерэстезированвой и болѣзненной при грубомъ захватываніи ея рукой. Болѣзненость мышечныхъ массъ при давленіи, болѣзненныя точки но ходу нервовъ; разстройства чувствительности (гиперастезіи и гипэстезіи). Полная потеря возбудимости на фарадическій и гальваническій токи, въ mm. tibiales anteriores и extensores digitorum communes съ обѣихъ сторонъ. Общее состояніе—прекрасно, въ мочѣ нѣтъ ни сахара, ни бѣлка.

51—V. Больная ходитъ въ теченіе мѣсяца все лучше и лучше, атрофіи на лѣвой ногѣ въ прежнемъ состояніи. „Коленные рефлексы все время продолжаютъ оставаться довольно сильными и рѣзкими; но лишь при сильной перкуссіи. Клонусъ лѣвой стопы болѣе не получается“.

Въ дальнѣйшемъ полное излеченіе.

6.Случай Mally [137]. Невритъ травматическаго происхожденія.

Больная 46 лѣтъ, прачка. Оперирована по доводу опухоли правой подколѣнной ямки. На слѣдующій день послѣ операціи появились боли въ тыльной области стопы и парэзъ разгибателей, усилившійся въ послѣдующіе дни. Черезъ 10 дней— полный параличъ мышцъ, иннервируемыхъ n. tibialis anterior. Полная реакція перерожденія въ соотвѣтствующихъ мышцахъ. Рѣзкія боли въ тылѣ стопы. Колѣнные рефлексы сильно повышены съ обѣихъ сторонъ, особенно справа; на той же сторонѣ—очень ясный клонусъ стопы, слѣва—менѣе рѣзко выраженный. Явленія эти сгладились на оперированной сторонѣ по прошествіи 2 мѣсяцевъ, на кооперированной—черезъ мѣсяцъ; явленія паралича прошли въ 6 мѣсяцевъ 1).

7. Случай гонорройнаго неврита, описанный Naunyn’омъ [147]. Комбинація съ артритомъ.

У 17-ти лѣтняго субъекта, черезъ нѣсколько недѣль послѣ зараженія гонорреей развился артритъ въ лѣвыхъ локтевомъ и колѣнномъ суставахъ. Почти одновременно въ правой ногѣ появился невритъ съ очень сильными постоянными болями и съ особенно рѣзкой тактильной гиперэстезіей. Подъ вліяніемъ назначенія Natr. salicylici и примѣненія тепла въ формѣ Leister’овскихъ трубокъ боли стихли; но тогда обнаружилась замѣтная атрофія мышцъ правой ноги съ ограниченіемъ активной подвижности и парэзами, главнымъ образомъ, въ области m. quadricipitis. Колѣнный рефлексъ былъ съ обѣихъ сторонъ повышенъ, имѣлся на лицо клонусъ стопы ¹⁵).

8. Случай Mills'a [141]. Невритъ, представлявшій картину, клинически весьма сходную съ міэлитомъ.

Рабочій, болѣвшій ревматизмомъ въ возрастѣ 15-ти лѣтъ, поступилъ въ госпиталь (въ Филадельфіи) съ параличомъ обѣихъ ногъ Заболѣваніе началось безъ всякой видимой причины съ разстройства мочеиспусканія и дефекаціи, парестезій въ ногахъ и туловищѣ, къ чему присоединился вскорѣ полный параличъ обѣихъ ногъ.

При изслѣдованіи обнаруживается порокъ двустворки и аортальныхъ клапановъ. Почти полный параличъ ногъ. Сохранена способность движенія лишь большими пальцами. Реакція зрачковъ—нормальна. Изслѣдованіе чувствительности обнаружило аналгезію, занимающую переднюю поверхность бедра, голени и тылъ стопы, т. е. области, иннервируемыя нервами: cruralis anterior, saphenus externus и musculo-cutaneus (peroneus superficial.). Чувствительность тактильная и температурная не затронуты. Всѣ эти явленія справа выражены рѣзче. Колѣнные рефлексы съ обѣихъ сторонъ отсутствуютъ; между тѣмъ, на лѣвой сторонѣ весьма замѣтный клонусъ, отсутствовавшій справа.

Черезъ 3 дня послѣ поступленія, или черезъ 5 недѣль послѣ начала болѣзни, больной погибъ при явленіяхъ сильной одышки.

На вскрытіи найдены измѣненія почекъ, печени и проч, органовъ, зависящія отъ стараго пораженія аортальнаго и митральнаго отверстій сердца. Какъ головной, такъ и спинной мозгъ—нормальны. Задній корешокъ перваго поясничнаго сегмента, при обработкѣ осміевой кислотой, обнаруживаетъ значительное чисто волоконъ, міэлинъ которыхъ распался въ глыбки. N. cruralis anterior при томъ же способѣ обработки представляется перерожденнымъ, тогда какъ Weigert’oвскiй гематоксилинъ и кислый фуксинъ обнаруживаютъ въ немъ мало измѣненій. Мышечныя массы, особенно m. quadrîcipitis, сильно измѣнены; многія волокна распались въ глыбки и представляютъ крайнюю степень жирового и гіатиноваго перерожденія.

Діагнозъ, на основаніи патолого-анатомическаго и гистологическаго изслѣдованій,—периферическій невритъ, тогда какъ при жизни наиболѣе вѣроятнымъ діагнозомъ было пораженіе поясничнаго сегмента спинного мозга, который оказался нормальнымъ. Отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ можно объяснить пережденіемъ бедренныхъ нервовъ (n. n. crurales) и измѣненіями мышцъ ¹⁶).

9. Случай рецидивировавшаго полиневрита, сообщенный Scltlier'омъ [191].

Больная родилась въ 1870 году, со стороны наслѣдственности—никакихъ указаній, до 17-ти лѣтъ ничѣмъ не болѣла.

На 17-мъ году (1887), а затѣмъ па 19-мъ (1889) году жизни перенесла два припадка потери сознанія, всякій разъ наступавшіе послѣ сильнаго физическаго утомленія я продолжавшіеся нѣсколько минутъ, не оставляя послѣ себя никакого слѣда.

Въ 1890-мъ году три недѣли болѣла родильной горячкой.

Въ 1891-мъ году, во время второй беременности, страдала втеченіе 4-хъ мѣсяцевъ слѣпотой на лѣвый глазъ, вызванной neuritis optica. Съ 1894-го до 1896 го года каждую весну, съ февраля до апрѣля, появлялись у больной парэстезіи въ рукахъ и ногахъ, при чемъ руками она неясно ощущала предметы, къ которымъ прикасалась, а подъ

ногами испытывала ощущеніе ковра. Вмѣстѣ съ тѣмъ появилось и ослабленіе мышечной силы верхнихъ конечностей. Въ началѣ декабря 1896-го года, черезъ 6 недѣль послѣ родовъ, появились головокруженія, сопровождавшіяся учащеніемъ пульса до ста ударовъ въ 1 мин.. Эти явленія черезъ 3 недѣли сгладились.

Всѣ упомянутыя разстройства, начиная съ 1891-го года, авторъ считаетъ за 5 приступовъ одного и того же страданія, 6-ой и 7-ой приступы котораго наблюдалъ самъ авторъ.

10 февраля 1897 года, когда больная была въ возрастѣ 261/4 лѣтъ, у нея развилось новое заболѣваніе, продолжавшееся около 7 мѣсяцевъ. Началось оно съ парэстезій въ правой рукѣ, а на правой сторонѣ шеи и затылка появились постоянныя, рѣзкія, жгучія боли. Вскорѣ обнаружилась слабость правой руки: поднятіе ея было затруднено, захватываніе предмета пальцами—невозможно. Къ серединѣ марта— обѣ лѣвыя конечности въ состояніи парэза, слабость въ правой ногѣ.

Изслѣдованіе больной въ это время обнаруживало слѣдующія измѣненія: слабость обѣихъ рукъ, особенно правой, незначительная атрофія мелкихъ мышцъ; парэстезіи и сильныя жгучія боли при отсутствіи нарушенія кожной чувствительности. Въ нижнихъ конечностяхъ замѣтный парезъ мускулатуры; колѣнный рефлексъ справа едва-ли измѣненъ, слѣва нѣсколько повышенъ. Ходьба невозможна. Наклонность къ задержкѣ студа. Пониженіе фарадической возбудимости мышцъ, слабые гальваническіе токи вызываютъ вялое сокращеніе.

Въ дальнѣйшемъ теченіи наблюдались нѣсколько разъ частично то улучшенія, то ухудшенія; состояніе рефлексовъ отмѣчено:

19—III. Лѣвый колѣнный рефлексъ повышенъ.

15—V. Колѣнный рефлексъ слѣва повышенъ, справа пониженъ; слѣва рѣзкій клонусъ стопы.

За время съ 15-го марта по 15-ое августа отмѣчалось: диплопія, вслѣдствіе пареза n. abducentis лѣвой стороны, парезъ лѣваго же n. facialis въ нижнемъ его отдѣлѣ, зубная боль, локализировавшаяся во всей лѣвой половинѣ челюстей, ослабленіе зрѣніи (neuritis n. optici), трофическія разстройства въ смыслѣ обильнаго роста темныхъ волосъ на голеняхъ и т. п.

15—VIII. Легкое повышеніе колѣннаго рефлекса. Къ этому времени состояніе больной значительно лучше.

15-IX. Здорова.

16-XII—1897. Больная снова жалуется на возобновленіе своей болѣзни. Этотъ седьмой возвратъ продолжался около 11 мѣсяцевъ и протекалъ въ общихъ чертахъ такъ же, какъ и предыдущій. При поступленіи правый колѣнный рефлексъ слабъ, лѣвый повышенъ.

2—11—1893. Справа колѣнный рефлексъ отсутствуетъ, слѣва повышенъ.

24—11. Слѣва колѣнный рефлексъ повышенъ, справа— слабъ; рѣзкій клонусъ стопъ съ обѣихъ сторонъ.

22—VII. Правый колѣнный рефлексъ отсутствуетъ, лѣвый все еще повышенъ.

10 —VII. Правый колѣнный рефлексъ снова удается вызвать.

15—X. Колѣнный рефлексъ справа получается слабый, слѣва повышенъ.

15—XI. Общее значительное улучшеніе. Сила хороша. Лѣвый колѣнный рефлексъ повышенъ слегка; другихъ разстройствъ со стороны нервной системы не наблюдается.

Авторъ подчеркиваетъ, что колѣнный рефлексъ на лѣвой йогѣ неизмѣнно оставался повышеннымъ въ теченіе всей болѣзни, не смотря на то, что параличъ упорно держался именно на этой ногѣ.

10. Случай Spitzer’a [199]. Свой случай авторъ считаетъ чистой формой меркуріaльнаго полиневрита.

Больной 27 лѣтъ, конюхъ, поступилъ 29—XII—1899.

Наслѣдственности нѣтъ, въ прошломъ необходимо отмѣтить, что въ 1894-мъ году онъ имѣлъ какую-то сыпь, по поводу которой пробылъ въ госпиталѣ 30 дней. Годъ тому назадъ имѣлись симптомы какого-то церебральнаго пораженія (параличъ мягкаго неба, диплопія). Въ моментъ поступленія— явленія вторичнаго сифилиса. Ртутное леченіе въ виду анемическаго состоянія больного, было предпринято не сразу, но послѣ нѣсколькихъ же втираній Ung. cinerei по 3,0 pro die у него появились діаррея и стоматитъ. Леченіе было временно отмѣнено, по при новой попыткѣ возобновить его, въ серединѣ февраля 1900 года, уже послѣ восьмого втиранія, больной сталъ жаловаться на рѣзкія боли въ нижнихъ конечностяхъ. Боли эти были настолько сильны, что не смотря на принятыя лечебныя мѣры больной 12 сутокъ провелъ безъ сна и пищи. t° слегка повышена.

Изслѣдованіе больного, произведенное 15—II—1900, обнаружило: въ области черепныхъ нервовъ лишь незначительный правосторонній парезъ n. facialis. Всѣ патологическія измѣненія сосредоточены, главнымъ образомъ, въ нижнихъ конечностяхъ и выражены здѣсь почти симметрично. Нервные стволы болѣзненны при давленіи, равно какъ и мускулатура. Колѣнные рефлексы съ обѣихъ сторонъ очень повышены, ясно выраженный клонусъ стопы. Сухожильные и періостальные рефлексы на всемъ тѣлѣ повышены. Мышечная сила обѣихъ ногъ понижена. При изслѣдованіи активныхъ движеній ясная атаксія. Симптомъ Romberg’a. Больной напоминалъ табетика.

Діагнозъ: острый полиневритъ.

Въ серединѣ марта состояніе больного было таково: незначительный парезъ въ области праваго n. facialis, лѣвая небная дужка менѣе подымается, чѣмъ правая; другихъ измѣненій въ области черепныхъ нервовъ нѣтъ. Рефлексы верхнихъ конечностей нѣсколько повышены. На нижнихъ конечностяхъ атрофіи отсутствуютъ, но мышечная сила незначительна. Особенно слабы движенія разгибанія голени и тыльнаго сгибанія стопы. Походка удовлетворительна, но правая нога дѣйствуетъ нѣсколько хуже. Romberg отсутствуетъ. Фибриллярныя подергиванія, преимущественно въ разгибателяхъ голени. Колѣнные рефлексы повышены, клонусъ стопы слѣва—ясный, справа—намекъ. Чувствительность, какъ и прежде нормальна, t°—тоже. Незначительная атаксія въ правой рукѣ и ясная въ обѣихъ ногахъ. Нервы и мышцы верхнихъ конечностей, n. ischiadicus на всемъ его протяженіи слѣва, а также мускулатура голеней и бедеръ съ обѣихъ сторонъ—болѣзненны при давленіи. Незначительное пониженіе электровозбудимости на оба вида тока. Сокращенія живыя.

Въ срединѣ апрѣля картина болѣзни отличается отъ только что описанной лишь количественно. Атрофіи отсутствуютъ попрежнему, общее состояніе улучшилось.

11. Полиневритъ токсическаго происхожденія, описанный Salomonson’oмъ (185).

24-Х-1905 въ клинику поступилъ школьный учитель 21 года, у котораго 3 недѣли тому назадъ развился параличъ обѣихъ ногъ, а за послѣдніе дни начали слабѣть и руки.

Мать умерла отъ рака, одинъ дядя отъ tbc легкихъ; дѣдъ его втеченіе 5 лѣтъ находился въ заведеніи для умалишенныхъ. Остальные родственники здоровы.

Самъ больной росъ и развивался правильно, былъ лишь нѣсколько слабаго сложенія, что помѣшало ему продолжать ремесло кузнеца, которое онъ первоначально избралъ. Въ возрастѣ 9-ти лѣтъ онъ сдалъ экзаменъ на школьнаго учителя. Годъ спустя у него появился кашель съ обильной мокротой, лихорадка; это заставило его поступить въ лечебное заведеніе, гдѣ онъ провелъ 3 мѣсяца и нѣсколько поправился. Однако кашель продолжался, а черезъ нѣкоторое время больной сталъ сильно ослабѣвать и въ августѣ 1905 года обратился за помощью къ врачу, который ему назначилъ 01. jecoris aselli, какой-то препаратъ желѣза и creosotum phosphoricum. Втеченіе 7 недѣль онъ принялъ всего около 75,0 этого послѣдняго средства, но 18 сентября прекратилъ свое теченіе, тк. кк. не видѣлъ улучшенія. Въ первыхъ числахъ октября, при не очень острыхъ боляхъ развился вялый параличъ нижнихъ конечностей втеченіе 3—4 дней; на 4-ый день больной уже не могъ ходить. Боли начались въ области бедеръ, затѣмъ распространились на годенъ и стопу. На третій день онъ испытывалъ чувство леденящаго холода въ ступняхъ. 19 октября развился также парезъ рукъ.

Инфекціонныя заболѣванія въ прошломъ—дифтеритъ, сифилисъ, гоноррея—безусловно исключаются; также алкоголизмъ и возможность отравленія металлами и мышьякомъ.

St. praesens. Больной нѣсколько слабаго сложенія. Всѣ движенія въ области черепныхъ нервовъ, туловища, плечъ и предплечій обѣихъ верхнихъ конечностей нормальны. Сила въ кистяхъ рукъ—понижена, по динамометру справа—22 Kg., слѣва 28 Kg. Письмо правильно, по немного затруднено. Движенія въ тазобедренномъ суставѣ достаточно сильны, выпрямленіе голени совершается съ недостаточной силой, движенія стопой и пальцами совершенно невозможны. Ни стоять, ни ходить больной не въ состояніи. Атрофіи, нигдѣ не выраженныя рѣзко, замѣтны въ слѣдующихъ мышцахъ: на рукахъ— interossei I и II, thenar; на ногахъ—мм. тибіальной и перинеальной областей.

Рефлексы верхнихъ конечностей и туловища совершенно нормальны. Колѣнные рефлексы ясно повышены; при быстромъ оттѣсненіи patella книзу появляется клонусъ. Рефлексы Ахиллова сухожилія совершенно утрачены.. Подошвенный—вялъ, рефлексы cremaster'a и брюшные—живы. Механическая возбудимость пораженныхъ мышцъ повышена.

Чувствительность тактильная нѣсколько понижена на ступняхъ и наружной поверхности голеней. Стволы nn. ре- ronei, tibialis, mediani u ulnaris бобѣзненны при налавливаніи, мышцы очень чувствительны въ ощупыванію. Высшіе органы чувствъ, глазное дно—нормальны.

Обѣ верхушки легкихъ при перкуссіи даютъ тупой звукъ, надъ ключицами выслушивается бронхіальное дыханіе.

Въ мышцахъ перонеальной и тибіальной областей наблюдается полная утрата фарадической возбудимисти, прямая гальваническая возбудимость рѣзко повышена, сокращенія лосятъ вялый характеръ.

Въ мышцахъ thenar’a, adductor brevis и interosseus I на рукахъ—фарадическая возбудимость сильно понижена, гальваническій же токъ силою 1,3—1,5 МА. вызываетъ вялыя сокращенія.

12. Случай восходящаго неврита, наряду съ которымъ имѣлся и хроническій ревматизмъ (artritis deformans). Этотъ послѣдній и могъ отчасти обусловливать повышеніе рефлексовъ, о чемъ Lejonne и Chartier (11З), наблюдавшіе этотъ случай, высказываются довольно осторожно, считая, что связь, существующая между двумя упомянутыми заболѣваніями, не можетъ еще считаться окончательно выясненной.

Больная 23 лѣтъ, безъ всякхъ указаній со состороны наслѣдственности или перенесенныхъ заболѣваній. 25 окт. 1905 года она придавила дверью средній палецъ лѣвой руки, послѣ чего па третій день пришлось произвести удаленіе ногтя. Рана зажила безъ нагноенія дней черезъ 8. Тотчасъ послѣ описаннаго случая появляются сильныя боли, распространяющіяся постепенно на остальные пальцы, всю кисть, предплечье и, наконецъ 4 мѣсяца спустя послѣ трамвы, и на плечо. По временамъ эти боли особенно обостряются, что наблюдается, между прочимъ, послѣ продолжительной ходьбы или стоянія, послѣ движеній рукой. Мало по малу понижается и сила въ лѣвой рукѣ. Въ концѣ февраля боли стихаютъ, способность движеній отчасти возстановляется, но съ мая боли возобновляются, а вмѣстѣ съ тѣмъ развивается и почти полный параличъ пораженной конечности.

6-ѴІ-1906 больная явилась въ Salpêtrière. Рука представляетъ рядъ трофическихъ и секреторныхъ разстройствъ: отекъ тыльной поверхности кисти и 2-и, 3-го, и 4-го пальцевъ, веретенообразная форма послѣднихъ, похуданіе мышцъ, измѣненіе кровенаполненія кожныхъ сосудовъ, разстройства потоотдѣленія.

Почти полный двигательный параличъ на периферіи конечности, сглаживающійся по направленію къ туловищу: движенія въ плечевомъ суставѣ если и ограничены, то исключительно въ силу болѣзненности. Болѣзненность суставовъ и нервныхъ стволовъ лѣвой руки при давленіи, также какъ и лѣваго plexus brachialis. Объективныхъ измѣненій кожной чувствительности нѣтъ.

Рефлексы очень повышены на лѣвой верхней конечности по сравненію съ правой. Существуетъ даже намекъ на кло- ническія явленія: въ мышцахъ предплечья при перкуссіи можно отмѣтить нѣсколько клоническихъ сокращеній.

Неясныя измѣненія электровозбудимости.

Радіографическое изслѣдованіе показало характерныя измѣненія суставныхъ концовъ костей: artritis deformans.

13. Sarbo въ засѣданіи секціи психіатріи и неврологіи Будапештскаго Общества Врачей 20 января 1908 года домонстрировалъ рядъ случаевъ различныхъ вервныхъ заболѣваній (187). Изъ нихъ для настоящей работы представляетъ интересъ случай IV.

Polyneuritis alcoholica у 23-хъ лѣтняго мущины, у котораго заболѣваніе началось въ декабрѣ 1907-го года головными болями и отклоненіемъ лѣваго глаза кнаружи. Полная ophtalmoplegia interna et externa sinistra; справа глазные рефлексы нормальны; слѣва парэзъ n. abduccntis; стрѣляющіяся боли, парэстезіи; чувствительность на нижнихъ конечностяхъ понижена, чувствительные къ давленію нервные стволы; рефлексы—живые, съ обѣихъ сторонъ—Pseudoklonus. Паціентъ отрицаетъ lues, но признаетъ злоупотребленія алкоголемъ¹⁷).

14 и 15. Тinеl и Coldflam (214) сообщаютъ 3 случая туберкулезнаго полиневрита съ патолого-анатомическимъ изслѣдованіемъ пораженныхъ нервовъ и спинного мозга. Но повышеніе рефлексовъ съ намекомъ на клонусъ стопы наблюдались въ двухъ изъ этихъ случаевъ. Всѣ свои случаи авторы описываютъ вмѣстѣ.

Во всѣхъ трехъ случахъ —молодыя женщины, имѣвшія каверны туберкулезнаго происхожденія, безъ всякихъ слѣдовъ алкоголизма. Клиническія явленія полиневрита были слабо выражены. Главнымъ образомъ, боли, спонтанныя, постоянныя, по временамъ обострявшіяся; боли вызывались прикосновеніемъ простыни или одѣяла;рѣдкія боли можно было вызвать давленіемъ на мышцы и нервные стволы. Мышечная сила если и была измѣнена, то незначительно и преимущественно въ мышцахъ передне-наружной поверхности бедра,— во всякомъ случаѣ, настоящій параличъ отсутствовалъ. Объективныя измѣненія лишь въ одномъ случаѣ выражались ясно въ формѣ пониженія чувствительности на всѣ виды въ области нижнихъ конечностей.

Наконецъ, ни въ одномъ изъ трехъ случаевъ не было констатировано отсутствіе рефлексовъ. Лишь въ одномъ случаѣ рефлексы колѣнные Ахиллова сухожилія были очень понижены. Въ другихъ же двухъ рефлексы были рѣзки, ясно повышены, съ намекомъ даже на ложный клонусъ. Эго повышеніе рефлексовъ, вообще нерѣдко наблюдаемое у туберкулезныхъ, не должно, по мнѣнію авторовъ, говорить противъ неврита и не должно быть поставлено въ связь съ пораженіемъ спинного мозга. Напротивъ, оно выражетъ лишь извѣстную степень повышенія периферической нервно-мышечной возбудимости.

Пораженіе периферическихъ нервовъ во всѣхъ трехъ случаяхъ оказалось тождественнымъ. При изслѣдованіи крупныхъ нервныхъ стволовъ, внутри мышечныхъ и кожныхъ вѣточекъ, наряду съ перерожденіемъ, исчезновеніемъ и распадомъ міэлина, обнаруживаніемъ какъ при обработкѣ по Marchi, такъ и по Раl’ю, можно замѣтитъ и зачительный интерстиціальный склерозъ.

Въ корешкахъ и межпозвоночныхъ узлахъ найдены тѣ же измѣненія: незначительное перерожденіе нервныхъ элементовъ и выраженный склерозъ. Слабо выраженное перерожденіе заднихъ столбoвъ спинного мозга вполнѣ напоминало картину tabes incipiens. Однако, существованіе tabes’a безусловно должно бытъ исключено.

Ознакомившись съ приведенными случаями, видимъ, что въ случаѣ Shimamura (3) имѣлось пораженіе боковыхъ столбовъ спинного мозга, а въ случаяхъ Naunyn'a (7) Lejonne’a et Chartier (12) одновременно существовалъ и артритъ. Въ остальныхъ же 11 случаяхъ, если въ нѣкоторыхъ изъ нихъ и имѣлись какія-либо измѣненія въ спинномъ мозгу, то во всякомъ случаѣ не такого рода, чтобы измѣненія эти могли содѣйствовать появленію клоническихъ явленій. Слѣдовательно, на эти случаи мы должны смотрѣть, какъ на случаи несомнѣннаго неврита, сопровождавшагося болѣе или менѣе рѣзко выраженными клоническими явленіями.

Обращаясь теперь къ нашему собственному случаю, видимъ что діагнозъ, поставленный на основаніи клиническаго изслѣдованія больного, находитъ для себя оправданіе въ литературѣ вопроса, хотя съ перваго взгляда такой діагнозъ и могъ быть подвергнутъ сомнѣнію: мы имѣемъ дѣло съ хроническимъ полиневритомъ, протекающимъ при повышенныхъ сухожильныхъ рефлексахъ.

Въ заключеніе выражаю искреннюю признательность глубокоуважаемому профессору Н. М. Попову, благодаря руководству и указаніямъ котораго въ затруднительныхъ случаяхъ я находилъ правильный путь въ своей работѣ.

1Loire med., 15 сент. 1895.

2т) Soc. de Neur.de Paris, séance du 5 février 1903. Discussion. Rev. Neur.-r 1903, стр. 234 и слѣд.

3Soc. de Neur.de Paris séance du 1 février 1906. Дискуcciя по поводу сообщ. Dejerine et Norero. Rev. Neur., 1906, стр. 182.

4Prager med. Wochenschr., 1879, № 43.

5Послѣдніе три автора, такъ же какъ и упоминаемый дальше Berger, цитируются Szuman'oмъ въ его работѣ о состояніи рефлексовъ при неврозахъ (210).

6Soc. de Neur. de Paris, stance du 1 fevr. 1906. Дискусс, по поводу сообщенія Dejerine et Norero. Rev. Neur., 1906, 182.

7Soc. dе Near, de Paris, séance du 10 janvier 1901. Дискуссія по поводу сообщенія L. Levi et Fallet. Rev. Neur., 1901, стр. 54.

8Ybid

9Soc. de Neur. de Paris, séance du 5 fevr. 1903. Дискуссія по поводу сообщенія Ballet и Dejerine. Rev. Neur., 1903, стр. 234 и сл.

10Ybid.

11Цитир. у Delom-Lorbe (59).

12Soc. de Neur. de Paris. séance dr 4 fevr. 1903. Дискуссія по поводу реф. Ballet и Dejerine'a. Rev. Neur., 1903, стр. 231 и сл. Ср. также слова Babinsk’aгo въ засѣд. 1 февраля 1906 г. того же общ. по поводу реф. Dejerine и Norеrо. Rev. Neur., 1906, стр. 182.

13Цитир. по реф. Kalischer’a въ Neur. Centr., 1888, стр. 478.

14Цитир. по рефер. въ Rev. Near.. 1900, стр. 509. Число наблюденій не указано.

15Цитир. по реф. Rofhmann’a въ Nenr. Centr., 1898, стр. 1010.

16Цитир. по рефератамъ въ Near. Centr., 1900, стр. 24 и 113, а также въ Rev. Neur., 1900, стр. 467.

17Цитир. по реф. Hudovernig’à въ Neur. Centг., 1909, стр. 618.