On the question of operative intervention in traumatic spinal injury

Abstract

In the question of the scope of surgical interventions for traumatic injuries of the spine, much remains unclear, in particular regarding the indication and time of production of the operation.

 

Full Text

Въ вопросѣ объ оперативномъ вмѣшательствѣ при травматическихъ поврежденіяхъ позвоночника остается еще многое не выясненнымъ, въ особенности относительно показаній и времени производства операціи. Количество произведенныхъ до настоящаго времени операцій въ общемъ незначительно. Статистика Gomann’а (1901 г.) обнимала всего 693 случая, изъ которыхъ только въ 290 было примѣнено оперативное лѣченіе.

Въ Россіи по Опокину до 1911 г. было произведено при переломахъ позвоночника всего 27 ламинэктомій; присоединяя сюда опубликованный впослѣдствіи случай Колчина, будемъ имѣть всего 28 ламинэктомій. Это обстоятельство, а также наблюдавшіяся нами особенности побуждаютъ насъ кратко сообщить случай ламинэктоміи, произведенной Профессоръ Н. А. Геркеномъ въ Казанской факультетской хирургической клиникѣ по поводу травматическаго поврежденія позвоночника.

Коз—въ И. М., 21 г., кр. Симб. губ., чернорабочій. Больной переведенъ въ хирургическую клинику изъ клиники нервныхъ болѣзней (Профессоръ Л. О. Даркшевичъ) съ діагнозомъ Fractura columnae vertebrarum. Paraplegia inferior. Conquassatio med. spinalis. Изъ разспросовъ больного выяснилось, что 25 мая 1909 г. онъ разбиралъ вблизи Красноводска старый баракъ. Во время разборки рухнула крыша. Больной бросился бѣжать, но какъ разъ въ ту сторону, куда падала крыша. Крыша придавила больного къ землѣ, при чемъ туловище сильно пригнулось къ ногамъ. Больной сознанія не потерялъ. Сильной боли не было; больной только почувствовалъ, какъ бы „мурашки бѣгаютъ за спиной“. Раны не образовалось. Только на лбу наблюдались ссадины. Произошелъ переломъ лѣваго бедра, благополучно излѣченный. Больной былъ доставленъ въ Красноводскій мѣстный лазаретъ. Моча сначала у него задерживалась и выпускалась при помощи катетера. Точно также вначалѣ была задержка кала. Въ дальнѣйшемъ черезъ недѣлю эти явленія смѣнились недержаніемъ мочи и кала. Уже въ лазаретѣ у больного, приблизительно черезъ мѣсяцъ послѣ травмы, появились пролежни. Больной пробылъ въ лазаретѣ до 9/IX. За это время у больного пролежни на спинѣ значительно увеличились. Затѣмъ 24/IX больной былъ принятъ въ Казанскую клинику вервныхъ болѣзней Профессоръ Л. О. Даркгиевича, откуда затѣмъ былъ переведенъ 3/X 1909 г. въ факультетскую хирургическую клинику.

Изъ дальнѣйшихъ разспросовъ больного выяснилось, что сифилиса у больного не было, алкоголизмомъ не страдалъ. Отецъ умеръ отъ остраго заболѣванія послѣ простуды. Мать жива, 3 сестры и братъ здоровы.

Status praesens. Больной представляется сильно истощеннымъ, ослабленнымъ. Подкожно-жирный слой развитъ слабо; кожа вездѣ легко собирается въ складки, синевато-блѣднаго цвѣта. Со стороны сердца и легкихъ измѣненій не обнаружено.

Дальнѣйшее изслѣдованіе больного со стороны нервной системы произведено въ клиникѣ нервныхъ болѣзней и приводится здѣсь.

Со стороны черепныхъ нервовъ никакихъ уклоненій въ сферѣ двигательной. Вслѣдствіе общей слабости сила обѣихъ рукъ значительно понижена (12 kl), но всѣ движенія совершаются въ достаточномъ объемѣ. Дыханіе, дѣятельность брюшного пресса не нарушены.

Больной прикованъ къ постели, нуждается въ посторонней помощи для всякой малѣйшей перемѣны положенія. Самъ можетъ производить движенія только туловищемъ въ незначительныхъ предѣлахъ. Обѣ ноги совершенно неподвижны во всѣхъ сочлененіяхъ, нѣтъ даже намека на малѣйшее движеніе, какія бы усилія больной ни употреблялъ.

Сухожильные рефлексы на рукахъ совершенно нормальны; колѣнные, съ ахиллова сухожилія отсутствуютъ. Кожные брюшные вызываются только въ верхней и средней частяхъ, въ нижней—слабо. Рефлексъ на m. cremaster отсутствуетъ. Подошвенные не вызываются. Рефлексы корнеальные, глоточный, мягкаго неба нормальны. Недержаніе мочи и кала. Больной постоянно лежитъ на суднѣ. Моча и жидкій калъ часто выдѣляются непроизвольно, особенно при пассивныхъ передвиженіяхъ больного. Анальный рефлексъ отсутствуетъ. На обѣихъ голеняхъ приблизительно до колѣна спереди обнаруживается довольно полная анестезія, на бедрахъ—значительная гиперестезія до паховой складки, при чемъ разстройство это рѣзче выражено слѣва. На передней и наружныхъ поверхностяхъ бедра и таза (область 1—2 lumb.) гиперестезія еще меньшей степени. На задней поверхности довольно равномѣрная, почти полная анестезія до поясницы. Больной чувствуетъ жестокія самостоятельныя боли въ обѣихъ ногахъ. Обѣ голени сильно отечны (вазомоторныя разстройства). Кожа на ногахъ очень суха. При общемъ потѣніи ноги не потѣютъ. Фарадическая и гальваническая возбудимость на нижнихъ конечностяхъ отсутствуютъ.

При поступленіи больного въ хирургическую клинику у него имѣлся на крестцѣ немного выше анальнаго отверстія довольно обширный пролежень, заходящій отчасти на поясницу, величиной немного меньше ладони.

Въ области I—поясничнаго позвонка рѣзко бросается въ глаза довольно значительный костный выступъ назадъ.

При ощупываніи и легкомъ постукиваніи обнаруживается сильная болѣзненность. На рентгенограммѣ, полученной изъ клиники нервныхъ болѣзней, ясно замѣтна деформація (уплощеніе) 1 поясничнаго позвонка.

Моча мутновата, бѣлку и сахару не содержитъ.

10/XI. Подъ хлороформнымъ наркозомъ больному была произведена операція Профессоръ Н. А. Геркеномъ.

Положеніе больного на правомъ боку, спина въ наклонной плоскости. Операціонное поле дезинфецировано при помощи іодъ—бензинъ-параффина.

Разрѣзъ вдоль позвоночника, начиная отъ остистаго отростка ХІ-го грудного позвонка до остистаго отростка IV поясничнаго (на ^½ сант. вправо отъ средней линіи) черезъ кожу, подкожную клѣтчатку и мышцы. Рана разведена крючками; глубокій разрѣзъ черезъ мышцы вплодь до дугъ позвонковъ.

Затѣмъ были удалены остистые отростки 12, 1 и 2 позвонковъ. Далѣе были удалены дужки 1 и 2 поясничныхъ позвонковъ (при помощи инструментовъ Luer’a и Dalgren’a). При этомъ обнаружилось, что дуга второго поясничнаго позвонка оказалась измѣненной, буроватаго цвѣта. Подъ дугой 2-го позвонка оказалась плотная утолщенная рубцовая ткань.

Въ дальнѣйшемъ была удалена дуга 12-го грудного позвонка. При этомъ съ лѣвой стороны появилось довольно значительное кровотеченіе изъ небольшой артеріи, которое пришлось остановить тампонадой. Конецъ тампона выведенъ наружу. Наложено около 6 кетгутовыхъ швовъ на мышцы, на кожу жилки.

10/XI. Больной проснулся послѣ операціи черезъ ^½ часа. Вечеромъ продолжаетъ жаловаться на сильную боль въ рукахъ и ногахъ. На ночь впрыснуто morph. mur 0,01. Пульсъ частый 110, полный. Дыханіе ровное.

11/XI. Смѣна повязки. Тампонъ, вставленный въ полость позвоночнаго канала, осторожно удаленъ. При этомъ выдѣли лось незначительное количество серозной жидкости. Надъ мѣстомъ, гдѣ находился тампонъ, затянута жилка. Рана присыпана vioformo’мъ. Самочувствіе у больного хорошее. Онъ рѣже жалуется на боль въ ногахъ. Предшествовавшую ночь онъ провелъ спокойно.

12/XI. Изслѣдованіе чувствительности показало, что особыхъ измѣненій за указанный періодъ не произошло. Вечеромъ смѣна повязки. Рана чиста, суха. Повязка не промокла.

14/XI. Смѣна повязки. Въ одномъ изъ швовъ выдѣлилось при надавливаніи серозное отдѣляемое. Общее состояніе удовлетворительное. Но боли въ ногахъ больной чувствуетъ по прежнему.

Въ дальнѣйшемъ теченіи улучшенія болѣзненнаго состоянія не наблюдалось. Пролежень на крестцѣ постепенно увеличивался, въ концѣ февраля обнажилась кость. Т° начала повышаться до 39°. Больной потерялъ сознаніе, и 12 марта 1910 г. наступилъ exitus letalis.

Результаты вскрытія (П. П. Заболотновъ) въ существенномъ сводятся къ слѣдующему: Trombosis incompleta sinus longitudinalis et completa sinus transversi dex. et venarum in regione gyri central. post. sin. Pachymeningitis chron. fibrosa ext. traumatica in regione lumbali. Ramollitio partis lumbalis medullae spin. Degeneratio parenchymatosa musc. cordis. Pleuritis chron. adhaesiva part. dex. et fibrinosa sin. Pneumonia catarrhal. acuta lobi inf. puhnon. dex. Bronchitis purulenta. Peritonitis chron. fibrosa. Infiltratio adiposa hepatis. Phlegmona subperitonealis pelvis. Cystitis chronica ulcerosa et phlegmonosa. Pyonephritis dex. et nephritis parench. sin. Decubitus in regione sacralis permagn. Fractura vertebr. I lumbalis et femoris.

Въ полости позвоночнаго канала находится неровный костный выступъ съ лѣвой стороны соотвѣтственно тѣлу I поясничнаго позвонка длиной около 1^½ сант. Вслѣдствіе этого мозгъ оттѣсненъ вправо. Самая нижняя часть спинного мозга на протяженіи 3—4 сант. мягка, расплывчато бѣлаго цвѣта.

При осмотрѣ продольнаго распила части позвоночника отъ XT грудного позвонка до III-го поясничнаго включительно найдены слѣдующія измѣненія.

I поясничный позвонокъ оказывается сильно сдавленнымъ въ продольномъ направленіи, что особенно ясно замѣтно при сравненіи его съ XI и ХII грудными позвонками. На сдавленномъ позвонкѣ замѣтны два осколка: одинъ сзади, другой спереди. Линія передняго отломка идетъ сзади напередъ и сверху внизъ, длиной около 1½ сант. Въ верхней части этой линіи вблизи межпозвоночнаго хряща имѣется полость, представляющая дефектъ кости, выполненный мягкой массой. Второй отломокъ съ задней стороны больше перваго; линія отлома идетъ спереди назадъ и сверху внизъ, длина ея почти 2 сант. Въ области верхняго конца этой линіи около самаго межпозвоночнаго хряща имѣется также полость, выполненная мягкой темной массой. Задней своей стороной отломокъ выдается въ полость спинномозгового канала почти на 8 m. m. На продольномъ распилѣ задній отломокъ представляется въ общемъ треугольной формы, при чемъ вершиной своей обращенъ назадъ въ полость спинномозгового канала (См. рисунокъ).

Рисунок

Въ то время какъ передній отломокъ соединенъ съ тѣломъ позвонка неподвижно и слѣдъ перелома обнаруживается только благодаря сильно развитому рубцу, задній же отломокъ подвиженъ.             

Такимъ образомъ, и по удаленіи дужки соотвѣтствующаго позвонка задній отломокъ производилъ давленіе наспинной мозгъ съ передней его стороны.

Межпозвоночный хрящъ между XII груднымъ и I поясничнымъ позвонкомъ рѣзко сдавленъ. Хрящъ имѣетъ видъ ломаной линіи.

Такимъ образомъ, при паденіи на больного крыши произошелъ переломъ тѣла I поясничнаго позвонка въ передней—верхней и задне—верхней его части, при чемъ задній отломокъ вслѣдствіе давленія вышележащаго отдѣла позвоночника сильно смѣстился кзади въ область спинно-мозгового канала.

Итакъ, въ нашемъ случаѣ :

1. имѣлся типичный переломъ тѣла позвонка,
2. образовавшійся вслѣдствіе перелома задній осколокъ, вызвалъ поврежденіе спинного мозга и постоянное суженіе спинномозгового канала,
3. наконецъ, въ пашемъ случаѣ была примѣнена поздняя ламинэктомія (спустя приблизительно 5^½ мѣсяцевъ послѣ поврежденія), при чемъ произведенная операція не оказала вліянія на улучшеніе состоянія больного.

Аналогичные случаи были описаны многими авторами. Въ русской литературѣ имѣются случаи ч. пр. Козловскаго и Ясенеикаго-Войно.

Въ случаѣ ч. пр Козловскаго спинной мозгъ, вслѣдствіе сдавленія вывихнутаго назадъ тѣла XII позвонка и дужками XI и XII позвонка, былъ атрофированъ; на мѣстѣ поврежденія находилась лишь пустая оболочка мозга.

Въ случаѣ Ясенеикаго-Войно больной попалъ подъ тяжело нагруженную телѣгу. Выступъ въ области 1 грудного позвонка и полный параличъ всѣхъ мышцъ туловища и нижнихъ конечностей, недержаніе кала, задержаніе мочи. Ламинэктомія спустя 7 дней послѣ травмы. Поврежденіе спинного мозга не найдено, твердая оболочка вездѣ цѣла. При помощи зонда проведеннаго подъ спинной мозгъ, нигдѣ перелома и костныхъ выступовъ не обнаружено. Спустя 14 дней смерть при явленіяхъ отека легкихъ. При вскрытіи обнаруженъ костный отломокъ 1 грудного позвонка, сдавившій въ видѣ клина спинной мозгъ. Микроскопическое изслѣдованіе обнаружило картину міелита отъ прижатія съ восходящимъ и нисходящимъ перерожденіемъ. Міелитъ развился очень быстро и въ 3 недѣли повелъ къ полному перерожденію нервныхъ клѣтокъ и волоконъ.

Колчинъ при вскрытіи трупа больного, погибшаго послѣ перелома позвоночника, нашелъ большой костный клинъ, произведшій колоссальное разрушеніе въ спинномъ мозгу.

Въ одномъ случаѣ Hildebrandt’а (сл. 8-й) было сдавленія 12 грудного позвонка; спинной мозгъ вслѣдствіе сдавленія костнаго выступа имѣлъ видъ узкаго тяжа.

Результаты ламинэктоміи вообще ¹⁾ пока еще не являются особенно утѣшительными. Объ этомъ можно судить по статистикѣ Homann’а, Chipault, Lloyd’а, Burell’я и наблюденіямъ русскихъ авторовъ. По одной изъ послѣднихъ статистикъ de Quervain’а оперативное вмѣшательство при поврежденіяхъ позвоночника п спинного мозга сопровождалось отрицательными результатами почти въ ³/₄ всѣхъ случаевъ. Тѣмъ не менѣе сравненіе результатовъ при оперативномъ вмѣшательствѣ и при отсутствіи его приводитъ въ пользу операціи. Такъ но Haynes’у смертность при оперативномъ лѣченіи наблюдалась въ 42,2%, при неоперативномъ—въ 69,25% ^[2]⁾.

Въ недавно опубликованной статьѣ Hildebrand сообщилъ о результатахъ ламинэктоміи въ 10 случаяхъ поврежденія спинного мозга. Въ 4 случаяхъ поврежденія позвоночника въ шейномъ отдѣлѣ наступила смерть. Изъ 5 случ. съ поврежденіями въ грудномъ отдѣлѣ у прочихъ больныхъ наступило несущественное улучшеніе, но спустя годъ они умерли; у одного больного послѣ операціи исчезли разстройства со стороны пузыря и прямой кишки, но параличъ нижнихъ ковечностей остался. Въ 5-мъ случаѣ больной послѣ незначительнаго улучшенія умеръ черезъ 3^½ м. оть пораженія мочевого пузыря. Въ одномъ случаѣ поврежденія въ поясничномъ отдѣлѣ—смерть спустя годъ отъ пораженія пузыря.

Ио вопросу о томъ, когда слѣдуетъ примѣнять при поврежденіи позвоночника оперативное вмѣшательство, какъ извѣстно, мнѣнія хирурговъ рѣзко расходятся.

Одни хирурги являются сторонниками ранняго вмѣшательства, даже въ первые часы послѣ поврежденія или же по исчезаніи явленій шока. Сама по себѣ ламинэктомія не представляетъ для больного большой опасности. Въ нашемъ случаѣ больной перенесъ операцію хорошо. Robertson произвелъ операцію на одномъ и томъ же больномъ дважды (см. ниже). Въ 10 случаяхъ ламинэктоміи, произведенныхъ Hildelrand’омъ при параличѣ вслѣдствіе спондилита, отъ операціи не умерло ни одного больного.

Другіе хирурги совѣтуютъ держаться выжидательно, прибѣгая къ операціи только тогда, когда наблюдающіяся нерѣдко въ теченіи болѣзни улучшенія прекращаются, и симптомы поврежденія спинного мозга принимаютъ стойкій характеръ.

Hildebrand (1911) высказывается за раннюю ламинэктомію, даже въ первые дни послѣ поврежденія. Онъ находитъ нецѣлесообразнымъ выжидать съ операціей, какъ это совѣтуютъ нѣкоторые хирурги, въ теченіе 3 недѣль, такъ какъ не смотря на всѣ наши ортопедическіе пріемы, нельзя быть увѣреннымъ, что повреждающіе моменты не окажутъ дальнѣйшаго дѣйствія, и болѣзненные симптомы не усилятся.

Переломы тѣлъ позвонковъ со смѣщеніемъ отломковъ должны считаться наиболѣе показанными для ранняго оперативнаго вмѣшательства, такъ какъ сдавленіе спинного мозга отломками можетъ вызвать тяжелыя поврежденія спинного мозга. Сторонникомъ ранняго хирургическаго вмѣшательства въ подобныхъ случаяхъ является Sancert.

Однако самый вопросъ о томъ, показано ли хирургическое вмѣшательство при переломахъ тѣлъ позвонковъ со сдавленіемъ и смѣщеніемъ ихъ и съ одновременнымъ поврежденіемъ мозга, въ настоящее время не можетъ считаться окончательно рѣшеннымъ. Сторонниками вмѣшательства являются: Burell, Chipault, Lloyd, Sancert, Hildebrand, Robertson, Kraus и др., между тѣмъ какъ Wagner и Stolper считаютъ операцію въ подобныхъ случаяхъ безполезной. Этотъ вопросъ съ положительностью можетъ быть рѣшенъ, разумѣется, только съ накопленіемъ большого казуистическаго матеріала. Однако и въ настоящее время въ литературѣ имѣется рядъ случаевъ оперативнаго вмѣшательства при переломахъ тѣлъ позвонковъ, заставляющіе склониться на сторону защитниковъ этой операціи (см. напр., случай Robertson’а).

При переломахъ тѣлъ позвонковъ послѣ произведенной ламинэктоміи является настоятельная необходимость изслѣдовать, не имѣется ли на передней стѣнкѣ спинномозгового канала костнаго отломка. Этотъ отломокъ, вдаваясь въ видѣ выступа, производитъ сдавленіе спинного мозга. И только удаленіе этого отломка можетъ освободить мозгъ отъ сдавленія, иначе ламинэктомія будетъ безрезультатной. Между тѣмъ удаленіе костнаго клина производится лишь въ весьма немногихъ случаяхъ. Такъ въ статистикѣ Chipault изъ 266 случаевъ оперативнаго лѣченія переломовъ позвоночника упоминается только 7 случаевъ, въ которыхъ вмѣшательство было произведено и на передней стѣнкѣ спинномозгового канала. На сколько важно удаленіе костнаго выступа на тѣлѣ позвонка, видно между прочимъ изъ слѣдующаго случая Профессоръ Robertson’а.

Robertson въ одномъ случаѣ перелома 1 и 2 поясничныхъ позвонковъ съ параличемъ нижнихъ конечностей произвелъ больному (40 л.) ламинэктомію почти черезъ 2 мѣсяца, послѣ поврежденія, но безъ особенныхъ результатовъ (лишь гиперэстезія стала слабѣе); спустя 5 недѣль было произведено удаленіе костнаго выступа на передней стѣнкѣ спинномозгового канала. Черезъ мѣсяцъ послѣ этой операціи больной былъ въ состояніи ходить. Прямая кишка и мочевой пузырь функціонировали нормально.

Удаленіе костнаго отломка, суживающаго костно-мозго вой каналъ, настойчиво рекомендуютъ Urban, Robertson, Ясенецкій-Войно,

Urban совѣтуетъ производить удаленіе костнаго выступа слѣдующимъ образомъ.

Послѣ вскрытія спинномозгового канала спинной мозгъ осторожно отодвигается въ сторону. Вводя узкое долото то съ одной, то сь другой стороны постепенно сбиваютъ клиновидный отломокъ тѣла позвонка. Доступъ къ отломку можетъ быть облегченъ благодаря предварительной прирѣзкѣ 1—2 корешковъ.

Самая операція удаленія костнаго клина, по увѣренію Robertson’а, не представляетъ большихъ затрудненій. Затрудненія происходятъ лишь въ зависимости отъ кровотеченія при разрѣзѣ мышцъ и въ особенности при отдѣленіи твердой мозговой оболочки изъ ея костнаго ложа, когда ранится богатая венозная сѣть внутри позвонка.

Чтобы избѣжать значительнаго кровотеченія при перерѣзкѣ мышцъ, Robertson дѣлаетъ при помощи иглы въ 15 ст. длиной на обѣихъ сторонахъ параллельно, въ одинаковомъ разстояніи отъ остистыхъ отростковъ, глубоко вколъ и на разстояніи 5—10 ст. на той же сторонѣ выколъ. Благодаря этому при помощи шелковой нити захватывается значительная часть мышечной ткани. При стягиваніи концевъ нити достигается значительное уменьшеніе кровотеченія. Уменьшеніе кровотеченія при отдѣленіи твердой мозговой оболочки Robertson достигалъ, впрыскивая подъ твердую мозговую оболочку растворъ адреналина при помощи особо конструированной тупой полой внутри иглы. Благодаря этому, достигается полная остановка кровотеченія.

На основаніи литературныхъ данныхъ и нашего наблюденія мы можемъ притти въ слѣдующимъ

выводамъ:

1. При переломахъ тѣлъ позвонковъ съ симптомами сдавленія спинного мозга раннее оперативное вмѣшательство слѣдуетъ предпочесть выжидательному способу лѣченія.
2. При переломахъ тѣлъ позвонковъ тотчасъ за удаленіемъ соотвѣтствующихъ дужекъ необходимо произвести тщательное обслѣдованіе передней стѣнки спинномозгового канала и въ случаѣ обнаруженія костныхъ выступовъ немедленное ихъ удаленіе.
3. Для правильнаго распознаванія переломовъ позвоночника имѣетъ огромное значеніе рентгенографическое изслѣдованіе.

¹ Мы не касаемся клинической картины поврежденія позвоночника, показаній къ операціи, техники ламинэктоміи, отсылая интересующихся къ трудамъ Kocher’а, Wagner’а и Stolper’а, а также къ работамъ ВойничаСяножецкаго, Окиншевича, Опокина и др.

^[2]) Прив. по Опокину.