Two cases of decompression sickness

Abstract

Patients whom I, with the permission of the Director of the Clinic of Nervous Diseases, Professor L.O.Darkshevich, I have the honor to introduce to the Society, suffer from diseases of the central nervous system due to the influence of air pressure, exceeding the atmospheric pressure.

Full Text

Больные, которыхъ я, съ разрѣшенія директора клиники нервныхъ болѣзней Профессоръ Л. О. Даркшевича, имѣю честь представить Обществу, страдаютъ заболѣваніемъ центральной нервной системы вслѣдствіе вліянія воздушнаго давленія, превышающаго атмосферное, заболѣваніемъ, извѣстнымъ еще подъ названіемъ „кессонной болѣзни,,. А такъ какъ такія заболѣванія встрѣчаются очень рѣдко, а въ клиникѣ нервныхъ болѣзней Императорскаго Казанскаго Университета впервые, то я и пользуюсь этими двумя случаями для демонстраціи ихъ Обществу.

Вкратцѣ исторіи болѣзней демонстрируемыхъ больныхъ слѣдующія:

Первый случай.

Больной М., крестьянитъ Владимирской губ., 31 года, по профессіи рабочій въ кессонахъ при постройкѣ мостовъ. Поступилъ въ клинику 12 ноября 1911 года съ жалобами на похолоданіе и слабость въ нижнихъ конечностяхъ. Изъ разспросовъ больного слѣдуетъ, что работаетъ онъ въ кессонахъ 12 лѣтъ. Настоящее заболѣваніе случилось послѣ работы въ кессонѣ. Больной в своемъ заболѣваніи сообщаетъ слѣд. 10 Ноября с/г. онъ, проработавъ въ кессонѣ при постройкѣ желѣзнодорожнаго моста черезъ рѣку Волгу у с. Вязовые въ теченіе 4 час. подъ давленіемъ 30 фунтовъ воздуха (т. е. подъ давленіемъ 2-хъ атмосф.) больной поднялся въ камеру для шлюзованія. Отшлюзовавшись въ ней въ теченіе 10—12 минутъ больной вышелъ на площадку находящ. внѣ кессона, почувствовалъ мозжаніе и слабость въ ногахъ, а въ головѣ въ видѣ головокруженія. Предполагая, что слабость въ ногахъ можетъ исчезнутъ, если онъ возвратится въ шлюзъ, онъ минуты черезъ двѣ вмѣстѣ съ рабочими, идущими въ камеру для работы въ кессонѣ вернулся въ ту же камеру изъ которой только что вышелъ. Пробывъ въ камерѣ около 35 минутъ, онъ снова вышелъ на площадку находящуюся снаружи кессона. На площадкѣ онъ опять почувствовалъ сильную слабость въ ногахъ, но дошелъ, хотя съ трудомъ до баржи, находящейся отъ площадки на разстояніи 20 саж. На баржѣ, по совѣту своего товарища (старшаго) онъ сталъ грѣть ноги у печки, но согрѣваніе не облегчило его страданія, слабость, мозжаніе и чувство холода еще стали сильнѣе; во время переѣзда отъ кессона до берега (на разстояніи приблизительно 150 саж,) больной потерялъ сознаніе, при чемъ пришелъ въ сознаніе только тогда, когда пристали къ берегу (т. е. минутъ черезъ 25—30) Съ баржи его унесли въ больницу, при этомъ больной указываетъ, что, когда его несли, то онъ чувствовалъ какъ его несли, держа за руки, а то, что его держали за ноги, онъ не чувствовалъ. Пролежавъ въ больницѣ минутъ 40—50, больной еле-еле держась на ногахъ (его поддерживали подъ руки) пошелъ въ лечебный шлюзъ, гдѣ онъ пробылъ около полчаса и изъ шлюза уже его принесли, такъ какъ итти больной не могъ. Въ больницѣ больной замѣтилъ, что не можетъ помочиться, вслѣдствіе чего мочу выпускали катетеромъ.

При объективномъ изслѣдованіи въ нервной клиникѣ оказалось:

Произв. движенія глазныхъ яблокъ въ предѣлахъ нормы. Актъ жеванія и глотанія не разстроенъ. Движенія мышцъ, инервируемыхъ n. facialis (дѣйствуютъ) функціонируютъ хорошо съ той и другой стороны. Движенія языка во всѣ стороны уклоненій отъ нормы не представляютъ. Движеаія головы туловища и верхнихъ конечностей по объему нормальны, по силѣ достаточны, по динамометру 35 klg правой и 35 klg лѣвой рукой. Движенія въ нижнихъ конечностяхъ по объему ограничены, по силѣ ослаблены, при чемъ парезъ рѣзче выраженъ въ правой нижней конечности. Имѣется атаксія въ нижнихъ конечностяхъ, особенно замѣтна въ правой ногѣ. Походка больного—актически—парэтическая. Tremor digitorum. Сухожильные рефлексы на верхнихъ конечностяхъ нормальны. Коллѣнные и Ахилловы повышены, при чемъ справа болѣе повышены, чемъ слѣва. Клонуса стопы рѣзче выраженъ на правой ногѣ, слѣва клонусъ стопы скоро истощается. Подошвенный типа Бабинскаго, лучше яснѣе, вызывается справа. Брюшной отсутствуетъ съ той и другой стороны. На cremastor ослабленъ съ обѣихъ сторонъ.

Корнеальный, конъюнктивный, а также глоточный и съ мягкаго неба нормальны. Зрачки равномѣрны. Свѣтовая реакція зрачковъ прямая, содружественная и на конвергенцію живая. Первые 5 дней въ началѣ болѣзни выпускали мочу катетеромъ, затѣмъ дня два шла каплями, въ настоящее время больной, почувствовавъ позывъ долженъ немедленно мочиться, иначе упуститъ мочу. Запоры. Тонусъ мышцъ нормаленъ. Зрѣніе, вкусъ, обоняніе и слухъ въ предѣлахъ нормы. Со стороны общей чувствительности наблюдаются самостоятельныя боли въ видѣ мозжанія и похолоданія въ обѣихъ нижнихъ конечностяхъ. Всѣ виды чувствительности представляются пониженными, причемъ тактильные, чувство давленія, болевое, температурное и вибраціонное чувства болѣе понижены на лѣвой сторонѣ, а мышечное на сторонѣ правой, то есть на сторонѣ большаго пареза. Область распространенія представляетъ ясныя границы и занимаетъ нижнюю часть живота, начиная циркулярно вокругъ живота спереди на уровнѣ пупка, а сзади на уровнѣ 12 грудного позвонка и распростаняясь на бедра, голень и стопу обѣихъ ногъ. При изслѣдованіи тактильной чувствительности эстезіометромъ Sieveking’a, оказалось слѣд.: на уровнѣ пупка воспринимаетъ какъ одно прикосновеніе на разстояніи одной ножки эстезіометра отъ другой въ 45,0 (миллиметрахъ) справа и 45,6 слѣва, тогда какъ нѣсколько выше пупка при разстояніи ножекъ въ 45,0 mm. воспринимаетъ два прикосновенія. На бедрѣ справа 89,0: слѣва на бедрѣ 90; на уровнѣ 12 грудн. позвонка 54,0 справа, и 55,0 слѣва. Болевое, термическое и давленія понижено тамъ же, что и прикосновенія, при чемъ слѣва болѣе, чѣмъ справа. Такъ на животѣ отличаетъ разницу справа 0,5°, слѣва 0,7°, на бедрѣ справа 1°,0, слѣва 1,°5; на голѣна и стопѣ справа 2°,0, слѣва 2°,5. Мышечное чувство разстроено въ пальцахъ правой ноги: не можетъ сказать въ какую сторону сгибаютъ пальцы ноги, тогда какъ слѣва онъ можетъ это узнать, но не всегда, временами путаетъ. Вибраціонное чувство значительно ослаблено въ обѣихъ конечностяхъ при чемъ продолжительность

на patella справа 8 сек.—слѣва 6 сек.

на голѣни справа 12 сек—слѣва 10 сек.

на бедрѣ справа 15 сек.—слѣва 13 сек.

Питаніе кожнаго, мышечнаго и костнаго скелета достаточное. Электровозбудимость мышцъ и нервовъ въ предѣлахъ нормы. Рѣчь и психика въ порядкѣ; люмбальная пункція дала слѣд. результаты: давленіе нѣсколько повышенное, лимфоцитозъ 6,0; Р. Nonne отрицательная. P Wassermann’a въ крови и люмбальной жидкости отрицательна. Сифилисъ больной отрицаетъ. Со стороны внутреннихъ органовъ уклоненій отъ нормы не отмѣчается. Бѣлка и сахару въ мочѣ не имѣется.

Имѣя передъ собой симптомо-комплексъ, характерный для пораженія спинного мозга, а именно: парезъ нижнихъ конечностей, повышеніе сухож. рефлексовъ въ нихъ, разстройство тазовыхъ органовъ и спинальный типъ анэстезіи, и принимая во вниманіе, что болѣзненныя явленія развились вскорѣ послѣ быстраго перехода субъекта изъ помѣщенія съ высокимъ барометрическимъ давленіемъ, въ помѣщеніе съ обыкновеннымъ воздухомъ, а также имѣя въ виду отсутствіе въ анамнезѣ травмы, lues’a и измѣненія въ сосудистой системѣ, и повышенной температуры, намъ не остается ничего другого какъ склониться къ діагнозу не гематоміеміи или остраго міелита, а къ діагнозу эмболіи сосудовъ спинного мозга. Уже спинальный типъ анэстезіи, верхняя граница которой находится на уровнѣ пупка, говоритъ за трансверзальное пораженіе 10 грудного сегмента спинного мозга, а болѣе сильное пониженіе чувствительности на лѣвой половинѣ тѣла, и большій парезъ въ правой ногѣ, указываютъ на болѣе обширный очагъ въ правой половинѣ бокового столба, при чемъ очагъ распространяется и на задніе столбы, т. к. имѣется пораженіе мышечнаго чувства въ правой ногѣ.

Второй случай.

Больной X. 32 л. крестьянинъ Владимирской губ., по профессіи рабочій въ кессонахъ, при постройкѣ мостовъ. Поступилъ въ клинику 15 Ноября 1911 г. Работалъ въ кессонахъ 5 лѣтъ. О своемъ заболѣваніи разсказываетъ слѣд: 15 октября с/г. окончивъ подъ давленіемъ около 2 атмосферъ и 6-ти часовую работу въ кессоннѣ при постройкѣ ж. д. моста у с. Вязовые, больной поднялся въ одну изъ боковыхъ камеръ для шлюзованія. Отшлюзовавшись въ теченіе приблизительно 15 минутъ, больной вышелъ изъ кессона испустился въ теченіе 5 мин. по мостику къ лодкѣ, чтобы переѣхать на берегъ, отстоящій оть кессона на разстояніи 75 саж. Въ то время, когда больной сталъ садится въ лодку, онъ замѣтилъ въ пальцахъ обѣихъ рукъ похолоданіе и покалываніе. Предполагая, что похолоданіе пройдетъ, если онъ станетъ дѣлать движенія пальцами, больной сталъ ихъ поперемѣнно то сжимать въ кулакъ, то разжимать, при чемъ б. отмѣчалъ, что съ каждымъ разомъ пальцы его все менѣе и менѣе ему повиновались, Вскорѣ чувство похолоданія и мозжанія стало постепенно переходить на грудь, спину и ноги. Минутъ черезъ 15 лодка пристала къ берегу и больной сталъ выходить изъ лодки на берегъ, при этомъ ноги у него плохо дѣйствовали. Пройдя нѣсколько таговъ, больной долженъ былъ перешагнуть черезъ плетень; и вотъ этотъ моментъ, когда онъ перешагивалъ черезъ плетень нога его увязла въ плетню; въ этотъ же моментъ больной потерялъ сознаніе и упалъ на землю. Больного подняли и унесли въ баракъ, гдѣ онъ часа черезъ полтора былъ приведенъ въ сознаніе. Въ баракѣ ему было сдѣлано впрыскиваніе подъ кожу и давали дышать кислородомъ. Когда онъ пришелъ въ сознаніе, больному предложили поѣсть съ товарищами. Онъ всталъ съ постели и съ трудомъ дошелъ до стола вслѣдствіе слабости въ ногахъ. Просидѣвъ за столомъ минутъ 25 и ничего почти не поѣвъ, вслѣдствіе отсутствія аппетита, онъ по совѣту фельдшера снова легъ въ постель и уснулъ. Приблизительно черезъ часъ больной проснулся и тотчасъ-же замѣтилъ, что правая рука и правая нога у него совсѣмъ не дѣйствуютъ, тогда какъ лѣвой рукой и л. ногой, хотя и могъ двигать, но съ большимъ усиліемъ. Перевернуться на другой бокъ больной не былъ въ состояніи. Ночь больной провелъ въ баракѣ, а утромъ слѣдующаго дня его унесли въ лечебный шлюзъ, гдѣ онь пробылъ около получаса, но облегченія не почувствовалъ. Изъ лечебнаго шлюза онъ былъ доставленъ въ больницу, въ которой находился приблизительно съ мѣсяцъ. Первые три дня въ началѣ заболѣванія мочу выпускали катетеромъ, а на четвертый день моча стала непроизвольно уходить сама каплями; такъ продолжалось приблизительно недѣли 2^½, послѣ чего у больного, моча перестала сама изходить каплями, но больной, почувствовавъ позывъ, принужденъ былъ тотчасъ-же мочиться, въ противномъ случаѣ онъ упускалъ мочу. Моча идетъ по немногу и съ перерывами. Первое время больной не могъ ходить, но спустя недѣли двѣ онъ началъ ходить, при этомъ правая нога волочилась. Въ началѣ болѣзни обѣ ноги, туловище до сосковъ и правая рука отъ пальцевъ до локтя не чувствовали боли, щипалъ ли самъ себя больной или его кололи иглой. Спустя же недѣли три, больной замѣтилъ, что когда онъ щипалъ правую ногу, то боль ощущалъ, хотя ощущеніе боли было нѣсколько своеобразное, чѣмъ если онъ щипалъ здоровыя мѣста напр. на груди выше сосковъ; на лѣвой же ногѣ боли при щипаніи не чувствовалъ вовсе, при чемъ на лѣвой ногѣ были мѣста, гдѣ больной не ощущалъ своего собственнаго прикосновенія.

При изслѣдованіи въ нервной клиникѣ оказалось: произвольныя движенія глазныхъ яблокъ въ предѣлахъ нормы. Актъ жеванія и глотанія не разстроенъ. Верхнія и нижнія вѣтви n. facialiis функціонируютъ хорошо. Движенія языка нормальны. Имѣется незначительная ассиметрія лица. Движенія головы во всѣ стороны уклоненій отъ нормы не представляютъ. Движенія въ лѣвой рукѣ по объему и силѣ нормальны, въ правой въ плечевомъ, локтевомъ и фаланговыхъ сочлененіяхъ по объему нормальны, по силѣ нѣсколько ослаблены, въ лучезапястномъ сочлененіи правой руки движенія ослаблены и нѣсколько ограничены. По динамометру правой рукой 32 klg.—лѣвой 36 klgr. Движенія туловища въ предѣлахъ нормы. Движенія въ правой нижней конечности значительно ограничены по объему и ослаблены по силѣ во всѣхъ сочлененіяхъ, движенія же въ лѣвой ногѣ по силѣ нѣсколько осаблены и по объему ограничены очень незначительно. Походка у больного спастически-паретическая. Больной при ходьбѣ задѣваетъ носкомъ о полъ и не сгибаетъ правую ногу въ колѣнѣ, при чемъ опирается больше на лѣвую ногу. Незначительная атаксія въ верхнихъ конечностяхъ и болѣе значительная въ нижнихъ конечностяхъ. Имѣется симптомъ Romberg’a. Tremor digitorum. Судорогъ нѣтъ. Сухожильные рефлексы на рукахъ оживлены, болѣе справа. Колѣнные и Ахилловы повышены, болѣе справа. Клонусъ стопъ съ обѣихъ сторонъ. Брюшной и на cremastor отсутствуютъ. Симптомъ Бабинскаго съ обѣихъ сторонъ. Конъюнктивальный, корнеальный, глоточный и съ мягкаго неба нормальны. Зрачки равномѣрны. Реакція на свѣтъ живая, какъ прямая, такъ содружественная. Реакція зрачковъ при конвергенціи уклонененій отъ нормы не представляетъ. Имѣется недержаніе мочи и запоры. Тонусъ мышцъ нѣсколько повышенъ. Обоняніе, вкусъ, зрѣніе въ предѣлахъ нормы. Дно глаза нормально. Воздушная проводимость въ лѣвомъ ухѣ ослаблена, вслѣдствіе бывшаго гноетеченія изъ уха въ 17-ти лѣтнемъ возрастѣ. Имѣется болѣзненность при сжиманіи давленіи правой ноги. Имѣются парэстезіи въ видѣ покалываній въ пальцахъ обѣихъ рукъ, а также и парэстезіи въ видѣ мозжанія и похолоданія въ ногахъ и туловищѣ до уровня сосковъ, при чемъ сильнѣе въ лѣвой сторонѣ.

Всѣ виды чувствительности понижены на всей нижней части тѣла, ограничиваясь сверху линіей, идущей циркулярно вокругъ всего тѣла. Верхняя граница находится спереди пальца на три выше сосковъ, сзади на уровнѣ 2-го грудного позвонка, при чемъ тактильное, чувство давленія, болевое, термическое, вибраціонное чувства болѣе понижены на лѣвой сторонѣ, а мышечное больше понижено на правой, болѣе парализованной, сторонѣ. Кромѣ того имѣется незначительное пониженіе всѣхъ видовъ чувствительности въ области предплечья, кисти и пальцевъ правой руки и менѣе значительное разстройство въ области предплечья, кисти и пальцевъ лѣвой руки. При изслѣдованіи тактильной чувствительности эстезіометромъ Sieveking’a оказалось слѣдующее: различаетъ два прикосновенія на тылѣ кисти 32,5 mm. справа, 32,0 mm. слѣва; на предплечьи 42,0 mm. справа и 41,5 mm. слѣва; на груди, пальца на 3 выше сосковъ справа 47,0, слѣва 50 mm.; на спинѣ на уровнѣ 3 грудного позвонка—справа 55,0 слѣва 58 mm. бедро—справа 75,0, слѣва и при 90 mm. одно прикосновеніе; голень—справа 68,0 слѣва при 90 mm. одно прикосновеніе. Болевое и давленія чувства, понижены на тѣхъ же мѣстахъ, что и прикосновеніе. Температурное чувство: различаетъ разницы въ 3° на правой сторонѣ, и разницу въ 5° на лѣвой сторонѣ. Вибраціонное чувство разстроено на лѣвой сторонѣ больше.

Продолжительность	справа	слѣва
на стопѣ	11 сек.	9 сек.
на голѣни	13 сек.	10 сек.
па patella	10 сек.	9 сек.
на бедрѣ	10 сек.	8 сек.
на предплечьи	18 сек.	22 сек.

Мышечное чувство разстроено въ пальцахъ правой ноги, въ пальцахъ же лѣвой ноги почти совсѣмъ не разстроено.

Со стороны питанія кожнаго, мышечнаго и костнаго скелета никакихъ уклоненій отъ нормы не отмѣчается. Электровозбудимость мышцъ и нервовъ въ предѣлахъ нормы.

Со стороны внутреннихъ органовъ ничего ненормальнаго не констатируется. Сифилисъ больной отрицаетъ. Въ мочѣ бѣлка и сахару нѣтъ. Реакція Wassermanna отрицательная.

Итакъ на основаніи пареза нижнихъ конечностей, повышенія сухожильныхъ рефлексовъ, разстройства тазовыхъ органовъ, спинальнаго типа анэстезіи, мы склонны предполагать заболѣваніе спинного мозга; а такъ какъ всѣ болѣзненныя явленія наступили быстро и развились вскорѣ послѣ перехода больного изъ помѣщенія съ высокимъ барометрическимъ давленіемъ въ помѣщеніе съ обыкновеннымъ воздухомъ, мы распознаемъ здѣсь эмболію спинно-мозговыхъ сосудовъ. Однако мы останавливаемся на такомъ діагнозѣ лишь при томъ условіи, если имѣется возможность исключить наличность гематоміеліи и остраго міелита; а такъ какъ въ анамнезѣ больного мы не встрѣчаемъ указанія на травму, lues, на измѣненія сосудистой системы, намъ ничего не остается, какъ исключить гематоміелію, а съ другой стороны не имѣя на лицо яснаго повышенія температуры мы склонны къ признанію не остраго міелита, а эмболіи сосудовъ спинного мозга. Что же касается локализаціи болѣзненнаго процесса по продольной оси спинного мозга, то по распредѣленію чувствительности, можно предполагать два фокуса пораженія спинного мозга: первый и доминирующій фокусъ находится на уровнѣ 3 или 4 грудного сегмента, второй и меньшій фокусъ на уровнѣ 6-го шейнаго сегмента, при этомъ по поперечнику первый фокусъ поражаетъ трансверзально спинной мозгъ, что видно по типу спинальной анэстезіи, доходящей до уровня пальца на 3 выше сосковъ, при чемъ принимая во вниманіе большій парезъ правой ноги, сильное повышеніе колѣннаго и ахиллова рефлексовъ справа, большее разстройство чувствительности слѣва можно заключить, что правая половина захвачена болѣе обширнымъ очагомъ въ области бокового столба, очагомъ распростаняющимся и на задній столбъ, что доказывается пониженіемъ мышечнаго чувства на правой ногѣ. Второй очагъ по всей вѣроятности занимаетъ, судя по ампутаціонному типу распредѣленія чувствительности на рукѣ, сѣрое вещество въ заднихъ рогахъ спинного мозга, болѣе поражая правую сторону и весьма мало лѣвую сторону. Относительно пораженной ткани при воздушной эмболіи нужно замѣтить, что въ ней уже довольно скоро возникаетъ картина некроза. Нервныя волокна подвергаются деструкціи: ихъ осевой цилиндръ набухаетъ, а мякотная оболочка распадается на фрагменты. Гангліозныя клѣтки претерпѣваютъ рядъ структурныхъ измѣненій, по внѣшнему виду сходныхъ при первичномъ ихъ поврежденіи. Размѣры участка, подвергшагося некрозу бываютъ различные: иногда они очень незначительны, и открываются только подъ микроскопомъ, а иногда занимаютъ значительную часть поперечника спинного мозга, какъ напр. въ нашемъ случаѣ.

Относительно прогноза даннаго заболѣванія нужно замѣтить, что есть основаніе думать объ улучшеніи болѣзненнаго состоянія, разсчитывать же на полное исчезновеніе всѣхъ болѣзненныхъ симптомовъ я не считалъ бы себя въ правѣ. По моему мнѣнію въ улушеніи болѣзненныхъ явленій при кесонной болѣзни играютъ два фактора; первый факторъ это то, что попавшій газъ можетъ до нѣкоторой степени резорбироваться и поглощаться, а вторымъ факторомъ является то обстоятельство, что при закупоркѣ эмболомъ кровеноснаго сосуда, страдаетъ не только тотъ участокъ ткани, который обслуживается даннымъ сосудомъ, но и страдаютъ прилегающія, находящіяся по сосѣдству съ даннымъ участкомъ, ткани, а посему по мѣрѣ возстановленія кровообращенія, эта находящаяся по сосѣдству пораженная ткань возстановляется до нормы, а благодаря этому и наступаетъ улучшеніе.

Первоначальное лѣченіе, когда еще не развилась полная картина болѣзни, состоитъ въ томъ, что больного помѣщаютъ въ лечебный шлюзъ т. е. въ камеру, въ которой атмосферное давленіе повышается до столькихъ атмосферъ, при какихъ работалъ больной, а затѣмъ въ теченіи часа или 1½ постепенно доводятъ до обыкновеннаго атмосфернаго давленія. Въ дальнѣйшемъ лѣченіе симптоматическое.

Въ заключеніе считаю своимъ долгомъ принести свою глубокую благодарность директору клиники профессору Л. О. Даркшевичу за его любезное разрѣшеніе воспользоваться клиническимъ матеріаломъ.