The state of emergency care for patients with acute cerebrovascular accident

Abstract

At the turn of the second and third millennia, one of the main health problems was acute cerebrovascular accident - cerebral stroke (CS), which is the second leading cause of death in the industrially developed countries of the world and the main cause of disability in the adult population of the most working age. The social costs associated with the cost of treating stroke patients are a major source of depletion of scarce health resources in every country.

Full Text

На рубеже второго и третьего тысячелетий одной из главных проблем здравоохранения стало острое нарушение мозгового кровообращения — церебральный инсульт (ЦИ), который является второй по значимости причиной смерти в индустриально развитых странах мира и основной причиной инвалидизации взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных мозговым инсультом, являются главным источником истощения скудных ресурсов здравоохранения каждой страны.

Показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России — один из самых высоких в мире. Так, в США среди всех случаев смерти от болезни системы кровообращения на возраст до 65 лет приходится менее 10%, а в Российской Федерации (РФ) в этом возрасте умирают 30% и более больных. По статистическим данным Минздрава России на начало последнего десятилетия второго тысячелетия, показатель смертности от ЦИ составил 2,4 на 1000 населения. К 2000 г. этот показатель превысил 2,8. Ежегодно от этого заболевания в России с населением 150 млн. человек умирают около 370 тыс. работоспособных лиц. Заболевают мозговым инсультом, преходящими нарушениями мозгового кровообращения и страдают сосудистыми церебральными кризами около миллиона россиян. Частота инсульта связана с возрастом. После 30 лет заболеваемость и смертность увеличиваются примерно в 2—3 раза с каждым последующим десятилетием. Следовательно, возраст является главным фактором риска инсульта. Во всех странах наблюдается тенденция к “омоложению” инсульта, причем у молодых мужчин мозговой инсульт развивается в 1,5—2,0 раза чаще, чем у женщин соответствующего возраста. Вероятно, эстрогены (половые гормоны) у женщин отчасти способствуют нормализации жирового обмена, тонуса и трофики стенок артериальных сосудов. Особенно опасны внезапные и быстрые подскоки артериального давления, нередко приводящие к геморрагическим паренхиматозным и субарахноидальным кровоизлияниям.

Не меньшую остроту и медико-социальную значимость эта проблема имеет и в Республике Татарстан (РТ). В практике врача участкового звена острая сердечно-сосудистая патология ассоциируется главным образом с инфарктом миокарда и гипертоническими кризами, приводящими иногда к мозговым инсультам. Однако тщательный анализ данной ситуации свидетельствует о том, что значительную долю в пределах остро протекающих сердечно-сосудистых заболеваний составляют острые нарушения мозгового кровообращения: в казанской популяции мозговой инсульт встречается в 2,0 раза чаще, чем инфаркт миокарда, причем наблюдается явная тенденция к росту частоты инсультов относительно форм острой сердечно-сосудистой патологии. Если в 1996 г. все формы ЦВЗ составляли 3,6 на 1000 населения г. Казани, то через пять лет (2000 г.) этот показатель достиг 3,9. Разница была высоко достоверной.

В стационарах города соответственно продолжает расти смертность от мозгового инсульта. Так, за последние 10 лет в РТ темпы роста показателей смертности при инсультах возросли на 21,5%, тогда как этот показатель в целом по РФ за этот период составил около 18,2%. Неутешительной является также динамика показателей инвалидизации. В настоящее время в РТ насчитывается более 200 тыс. инвалидов, число которых ежегодно возрастает на 7—10%. В структуре причин инвалидности среди различных нозологических форм главенствующее место занимают ЦВЗ, они составляют около 35% от всех причин инвалидности.

Таковы удручающие данные медицинской статистики и их динамика. За этими цифрами — человеческие судьбы, благосостояние наших граждан.

Напрашивается вопрос: почему существующая система медицинской помощи больным неврологического профиля не препятствует явно прогрессивному снижению основных показателей здоровья наших граждан? С учетом многофакторности этого процесса несомненно то, что причин множество, среди которых есть объективные и субъективные.

Определенную ясность в ответы на этот вопрос внес процесс подготовки и проведения аппаратного совещания Минздрава РТ (июнь, 1999 г.), посвященного “Состоянию службы неотложной помощи больным неврологического профиля в РТ”, на основе проверки деятельности станций скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП) и лечебно-профилактических учреждений 13 районов и городов Предволжского и Предкамского регионов РТ и г. Казани. Среди нозологических форм заболеваний, с которыми госпитализируют больных в неврологические стационары по линии скорой помощи, на ЦИ приходится от 75 до 92%, на острую токсическую энцефалопатию — от 4 до 8% и на эпилепсию — от 5 до 7%. Следовательно, львиную долю угрожаемых для жизни и здоровья пациентов ургентных состояний составляют ЦИ.

Позвольте продемонстрировать схематично основные пути движения больных при реализации ургентной помощи на догоспитальном этапе и перспективу эффективности этой помощи на примере основного контингента больных неврологического профиля — больных с ЦИ по г. Казани (рис. 1).

Рис. 1. Схема движения больных с ЦИ в процессе оказания скорой медицинской помощи (по данным Казанской станции СиНМП, 1998 г.)

Как видно из этого рисунка, в 1998 г. все казанские станции и подстанции СиНМП оказали соответствующую помощь 5582 лицам с диагнозом ЦИ. Из этого числа больных в приемные отделения неврологических стационаров были доставлены 1239 человек, что составило 22,2%. Следовательно, в неврологический стационар был госпитализирован лишь каждый пятый больной с ЦИ.

87% больных (1078 чел.) из числа госпитализированных, у подавляющего большинства которых (807 чел.) был диагностирован ЦИ ишемической природы, доставили в приемный покой стационара с опозданием (через 10—23 часа после развития инсульта), т.е. за пределами так называемого “терапевтического окна”. В таких ситуациях медицинская помощь больным с ишемическим инсультом становится малоэффективной или совсем неэффективной. Об этом красноречиво свидетельствует информация, составляющая смысловое содержание рис. 2. Из этого рисунка вытекает, что область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока подвергается необратимым повреждениям в течение 6—8 минут с момента появления первых клинических симптомов формирования лакунарных очагов инфаркта (“ядерная” зона инфаркта) в бассейне тромбированного мозгового сосуда. В течение 3—6 часов эта “ядерная” зона инфаркта окружена ишемизированной, но живой тканью без структурных изменений в мозгу (“ишемическая полутень”, или пенумбра). У каждого больного длительность существования пенумбры индивидуальна, что и определяется временным периодом, в течение которого могут проводиться терапевтические воздействия с оптимальным эффектом. Поэтому этот промежуток времени получил название “терапевтическое окно”. Через 6 часов с момента появления первых симптомов инсульта заканчивается формирование большей части инфаркта мозга. Процесс доформирования очага инфаркта может длиться от 2 до 5 часов, т.е. весь острейший период инсульта. Поэтому при ишемическом ЦИ терапию следует начать как можно раньше (но не позже 3—6 часов), и она должна быть патогенетически направленной и интенсивной. Дальнейшее развитие событий в состоянии больного уже во многом зависит не столько от вмешательства медицинского персонала, сколько от возможностей самого организма.

Рис 2. Динамика патоморфологии инфаркта мозга в острейшем периоде ишемического инсульта

У 964 больных, к которым выезжала бригада СиНМП, был диагностирован геморрагический характер ЦИ (субарахноидальное кровоизлияние и геморрагический инсульт), и им требовалась нейрохирургическая помощь. Однако эта форма помощи до сих пор еще не получила своего развития в нашей республике.

Из рис. 1 также видно, что 77,8% больных (4343 человека из 5582 больных ЦИ) бригадой СиНМП оставлены на дому с оформлением активного вызова врача поликлиники по месту жительства больного. Какой может быть эта помощь? Эта проблема чрезвычайно актуальна и нуждается в специальном изучении. Согласно данным предварительного выборочного анализа, подавляющее большинство оставленных на дому больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) полностью лишены как неотложной, так и дифференцированной медицинской помощи, что свидетельствует о слабом участии амбулаторно-поликлинической службы в лечении тяжелых больных. В ряде из проверенных 17 поликлиник г. Казани не было даже журнала для регистрации на активное посещение врачом больного с ЦИ. Участковый терапевт обслуживает тяжелого или агонирующего больного с церебральной патологией по активному вызову в 70—96% наблюдений, как правило, во второй половине первых или в начале вторых суток. Невропатолог появляется у постели больного, в лучшем случае, к концу вторых суток после церебральной катастрофы. Поэтому смертность оставленных дома больных с ОНМК варьирует от 45 до 63% в первые 2—3 суток. 100% умерших на дому с аморфным диагнозом “ОНМК” не вскрывают.

Наконец, из этого же рисунка видно, что вовремя, в первые часы с момента развития ОНМК, госпитализируют только каждого восьмого больного (161 из 1239 больных). Следовательно, в период открытого “терапевтического окна” были созданы условия для оказания своевременной и квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара лишь 2,8% больных (161 чел.) от числа всех больных с ЦИ (5582 чел.). Дополнительные комментарии к этим показателям, как говорится, излишни.

Издержки службы СиНМП отмеченным не ограничиваются. Было установлено, что ургентная помощь на догоспитальном этапе бригадами СиНМП оказывается подавляющему большинству (до 92 %) больных недифференцированно, лечебные мероприятия чаще носят симптоматический характер, слаба базисная терапевтическая помощь, нередко действия медицинских бригад сводятся лишь к транспортировке больных. Практически всюду на станциях и приемных отделениях отсутствуют алгоритмы ургентной помощи при неотложных состояниях. В сельской местности, да и в некоторых населенных пунктах с городским статусом бригады доставляют больных в стационар, как правило, без диагноза. В условиях города у каждого третьего больного, доставленного в приемное отделение, выявлялось расхождение диагноза, и, следовательно, медицинская помощь была оказана им неквалифицированно. Например, ОНМК трансформировалось либо в диабетическую кому, либо в острую токсическую энцефалопатию, и наоборот.

На основании изложенного выше материала можно констатировать, что служба СиНМП больным неврологического профиля, несмотря на имеющиеся некоторые положительные тенденции в организационном плане, слабо обеспечивает потребности населения, эффективность ее сводится к минимуму из-за изъянов, в первую очередь, на догоспитальном этапе. Это, вероятно, и является одной из основных причин увеличения показателей смертности и инвалидизации больных с ОНМК. Если принять во внимание то, что основные принципы организации, кадровые и материальные возможности службы скорой медицинской помощи в нашей стране практически имеют единый знаменатель для всех регионов, то можно предположить, что приведенная оценка некоторых параметров этой службы не является характерным лишь для одной нашей республики. Именно эти условия, в частности, поддерживают нарастающую тенденцию отрицательной динамики основных показателей здоровья населения России в целом.

В целях радикального изменения эффективности неотложной помощи больным неврологического профиля, основную долю которых составляют лица с ОНМК, следует срочно обсудить и принять комплексную республиканскую программу борьбы с ЦИ, предусмотрев в ней: а) оказание неотложной и желательно дифференцированной помощи максимально в пределах “терапевтического окна”, т.е. в первые 3—6 часов от момента развития инсульта; б) максимальное использование имеющихся стационарных коек для лечения ургентных больных; в) открытие специализированных нейрососудистых коек хирургического профиля; г) коренное изменение формы и содержания участия амбулаторно-поликлинической сети в этом процессе.

В то же время следует заметить, что даже при своевременно начатом лечении успехи терапии при мозговых инсультах остаются более чем скромными из-за низкой способности нервной ткани к восстановлению. Поэтому существует другой путь борьбы с ЦВЗ — профилактика, т.е. предупреждение острых нарушений кровообращения мозга. Профилактика ЦИ основана на борьбе с известными факторами риска, которые предрасполагают к его развитию. Основными из этих факторов риска являются повышенный уровень артериального давления и атеросклероз. Установлено, что активное выявление и адекватное лечение больных с повышенным артериальным давлением уже позволяют снизить заболеваемость ЦИ на 45—50%. Атеросклеротическим поражением сосудов современное человечество расплачивается главным образом за так называемый нездоровый образ жизни — не сбалансированное и неестественное питание, распространенное курение и гиподинамию. Следовательно, предупреждение острых нарушений мозгового кровообращения на примере лишь двух этих факторов риска лежит через здоровый образ жизни при нормализации показателей артериального давления.

В экономически развитых странах мира в течение последних 10—15 лет наблюдается устойчивое снижение смертности населения от ЦВЗ. Этому способствовала целенаправленная государственная политика этих стран, предусматривающая первичную профилактику ЦВЗ: а) активное выявление и лечение артериальной гипертензии; б) хирургическую санацию экстракраниальных отделов магистральных артерий головы; в) изменения образа жизни и характера питания населения этих стран; г) своевременную интенсивную терапию в острой стадии заболевания.

Таким образом, ЦИ — важнейшая медико-социальная проблема, которую легче и экономически целесообразнее предупредить. Поэтому будущее в борьбе с мозговыми инсультами — за их первичной и вторичной профилактикой. Этим должна заниматься Служба борьбы с ЦИ, которую непременно следует создать в нашей республике.