Clinical and neurophysiologic peculiarities of epileptic syndrome in patients with ischemia of brain

Full Text

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний. Так, в США насчитывается около 1 450 000 больных эпилепсией [16]. В 1975 г. Hauser впервые установил рост заболеваемости эпилепсией у лиц старших возрастных групп. По данным эпидемиологических исследований последних лет, частота эпилепсии у лиц старше 60 составила в 1986 г. 104 случая на 100 тысяч населения, в 1990 г. — 127,2 [18]. Среди причин такого роста следует отметить увеличение в структуре населения доли лиц старших возрастных групп, а также рост частоты цереброваскулярной патологии, которая является одним из ведущих факторов риска эпилепсии у пожилых больных. Диагностика эпилепсии в позднем возрасте представляет определенные трудности и выявить ее нередко удается лишь спустя несколько лет после первых эпизодов заболевания. Недостаточно разработана тактика лечения пожилых лиц с эпилепсией, страдающих, как правило, сопутствующими соматическими заболеваниями. Следовательно, целесообразно изучение особенностей патогенеза, клиники и лечения эпилепсии у старших возрастных групп.

Число больных эпилепсией варьирует в зависимости от возраста: около 2% детей в возрасте до 2 лет и около 5% 8-летних уже имеют по крайней мере один эпилептический припадок в анамнезе. Второй тип возникновения припадков приходится на юношеский возраст. Риск возникновения (впервые в жизни) эпилептических припадков в зрелом возрасте снижается. В пожилом и старческом возрасте вновь увеличивается число больных, страдающих эпилептическими припадками [1, 3, 15].

Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее частых причин развития эпилептических припадков у пациентов старших возрастных групп, наряду с опухолями и травматическими повреждениями головного мозга. Наиболее крупное исследование по этой теме в нашей стране было проведено Э.С.Прохоровой в 1982 г. При анализе большого унифицированного материала (26 тысяч случаев) она показала, что при геморрагическом характере инсульта (кровоизлияние в мозг) эпилептические припадки возникали в 8,7% случаев, при ишемическом инсульте — в 4,1%. Y.Lo в 1994 г. [19] приводит почти равный процент их развития в первую неделю после инсульта: 2,3% — при ишемии, 2,8% — при геморрагии, 2,7% — при субарахноидальном кровоизлиянии.

Анализ развития эпилептических припадков в определенные ограниченные сроки [8, 13, 15] не позволяет в полной мере оценивать динамику развития и трансформацию эпилептических пароксизмов у больных с ишемической болезнью мозга. Распространение эпилептических припадков у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, во многом зависит от того, в каких временных взаимоотношениях находятся эпилептические припадки и перенесенный инсульт.

В настоящем исследовании представлены результаты динамического наблюдения 610 больных ишемическим инсультом, находив-

шихся на лечении в клинике нервных болезней РГМУ с января 1995 по апрель 1996 г. У 52 (8,6%) больных отмечалось 2 и более эпилептических припадков, что, согласно Международной классификации [21], позволяет диагностировать у них симптоматическую локально обусловленную эпилепсию. Больные были разделены на группы по типу припадков, локализации очага и по тяжести перенесенного инсульта, давность которого была неодинаковой. Инструментальное обследование больных проводилось в период 1—3 недель с момента развития последнего эпилептического припадка. Контрольную группу составили 30 больных, сопоставимых по возрасту, полу, выраженности неврологического дефицита, перенесших инсульт в те же сроки, без клинических признаков эпилепсии и пароксизмальной активности на ЭЭГ.

Больным с эпилептическими припадками, перенесшим ишемический инсульт, и лицам контрольной группы было проведено углубленное клинико-неврологическое обследование с использованием "Системы оценок степени нарушений движений, тонуса, чувствительности и навыков" А.Г.Столяровой (1982), шкалы B.Lindmark (1988), электроэнцефалографии (ЭЭГ), картирования ЭЭГ, магнитной стимуляция головного мозга, нейропсихологического обследования.

Была использована классификация, предложенная в 1962 г. G.Barolin, Е.Scherzer [10], которые дифференцировали эпилептические припадки при цереброваскулярной патологии в зависимости от их начала по отношению к развитию инсульта. Припадки-предвестники развиваются до инсульта и часто являются единственным проявлением преходящего нарушения мозгового кровообращения или так называемого "немого" инсульта, который не сопровождается каким-либо выраженным неврологическим дефицитом и в дальнейшем диагностируется ретроспективно, по данным компьютерной томографии. Ранние припадки развиваются у больных во время или в первые 7 суток после нарушения мозгового кровообращения, что согласуется с данными Hauser et al (1984), или до 14 дней после инсульта [17]. В настоящее время в большинстве работ, посвященных этой теме, придерживаются временных взаимосвязей, предложенных G.Barolin. Поздние припадки возникают после 7 суток.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных с эпилептическими припадками, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от возраста и пола

Возраст, лет	Пол		Всего
	мужчины (n=39)	женщины (n= 13)
30—39	2	—	2
40—49	4	3	7
50—59	11	4	15
60—69	12	4	16
70—79	5	3	8
80—89	2	2	4

 

У больных, перенесших ишемический инсульт, начало эпилептических припадков приходится преимущественно на 50—69 лет, причем в большей части случаев у мужчин, что обусловлено, вероятнее всего, возрастными и половыми особенностями развития ишемического инсульта и его течения. Кроме того, имеет значение возрастание частоты совокупности провоцирующих и предрасполагающих факторов риска — сердечно-сосудистой патологии, атеросклеротического поражения сосудов головного мозга и сердца, дисметабо- лических нарушений, гиперлипидемии и др. Наши результаты подтверждаются данными других авторов [8, 13, 15].

У 26 (50%) больных ишемический инсульт имел ограниченные последствия, у 17 (32,7%) — был средней тяжести, у 9 (17,3%) — тяжелым. Следует отметить, что у больных, перенесших 2 и более инсультов с локализацией в обоих полушариях головного мозга, имел место быстрый регресс неврологического дефекта. К моменту возникновения эпилептических припадков у этих пациентов определялась средняя степень тяжести общего неврологического дефицита по шкале Линдмарка.

36 (69,2%) из 52 больных с эпилептическим синдромом перенесли инсульт однократно, причем у 18 (50%) пациентов была левополушарная локализация очага, у 13 (38,3%) — правополушарная, у 5 (13,8%) — нарушение мозгового кровообращения произошло в вертебробазилярной системе. 16 (30,7%) пациентов перенесли 2 и более инсультов, из них 6 (37,5%) — 2 и более правополушарных инсультов, 2 (12,5%) — левополушарных, 4 (25%) — в обоих полушариях, 3 (18,7%) — в полушариях головного мозга и вертебробазилярной системе, один (6,2%) — дважды в вертебробазилярной системе. Максимальное число повторных нарушений мозгового кровообращения приходилось на возрастные группы от 50 до 59 и от 60 до 69 лет — соответственно у 6 (37,5%) и 5 (31,2%). У большинства больных эпилептические припадки развились после первого инсульта, а после повторных инсультов их частота увеличивалась или усложнялась структура самих припадков. Примечательно, что среди больных с повторными инсультами преобладали лица с правополушарной локализацией очага (6).

Начало припадков распределялось следующим образом: у 14 (26,9%) пациентов они возникали до развития инсульта и являлись (согласно классификации G.Barolin и E.Sherzer, 1962) [10] предвестниками, у 10 (19,2%) — первыми симптомами инсульта или развивались в первые 7 суток после нарушения

мозгового кровообращения, то есть были ранними, у 28 (53,8%) — через 7 суток после развития инсульта, то есть были поздними (табл. 2).

 

Таблица 2. Тип припадков в зависимости от времени их возникновения

Время возникновения припадка	Припадки парциальные
	простые	сложные	со вторичной генерализацией
До инсульта (предвестники)	5	4	5
0—7 суток (ранние)	2	—	8
>7 суток (поздние)	6	2	20

 

В группе больных, у которых эпилептические припадки возникли в восстановительном периоде инсульта было значительно больше парциальных припадков со вторичной генерализацией (71,4%), причем начало припадков в большинстве случаев соответствовало зоне перенесенного инсульта. У 6 (21,4%) больных определялись простые моторные парциальные припадки в парализованных конечностях, у 2 (7,1%) — сложные. Поздние припадки большинством авторов рассматриваются как типичный пример постапоплексических припадков, которые обусловлены структурным повреждением коры мозга или подкорковых структур и ведут к формированию постоянного эпилептического очага [13]. Ранние припадки возникают в результате локальных метаболических сдвигов и цитоксического повреждения мозговой ткани и, по мнению большинства авторов, исчезают после нормализации метаболизма в очаге инсульта [9]. В структуре припадков-предвестников в 35,7% случаев были простые парциальные припадки, которые совпадали с очагом развившегося в дальнейшем полушарного инсульта, что подтверждает сосудистую природу припадков- предвестников.

 

Таблица 3. Тип припадка и локализация очага у больных с припадками-предвестниками

Типы припадков	Локализация инсульта
	левое полушарие	правое полушарие	вертебро-базилярная система
Простые парциальные	4	1	—
Сложные парциальные	3	—	4
Парциальные со вторичной генерализацией	—	4	1

 

Всем больным было проведено электроэнцефалографическое исследование по стандартной схеме (10x20) на 16-канальном приборе PL-EEG (фирма "Dantec") с применением функциональных проб: ритмической дробной фото стимуляции с различной частотой предъявляемых световых мельканий и гипервентиляции. ЭЭГ выполняли в межприступном периоде в состоянии пассивного бодрствования

В 54% случаев доминантная активность была представлена медленным альфа-ритмом до 7—8—9 ГЦ, в 21% — тета-ритмом до 5—6 Гц, в 18% — альфа-ритмом до 10—12 Гц в 7% — альфа-бета-ритмом до 12—14 Гц.

Несмотря на перенесенный инсульт, амплитуда доминантной активности варьировала от 60 до 90 мкв. Более чем в половине случаев была зарегистрирована межполушарная асимметрия. У 29% пациентов выявлялись фокальные медленные волны, соответствовавшие очагу перенесенного инсульта, у 19% — острые волны и спайки. В 61% случаев регистрировались высокоамплитудные (до 100—120 мкв) билатерально-синхронные вспышки альфа-, тета- и альфа-тета-колебаний, часто острой формы, преимущественно в лобно-центральных и центрально-затылочных областях, имевших тенденцию к генерализации, особенно при длительной гипервентиляции. У всех больных были нивелированы или отсутствовали зональные различия.

При картировании ЭЭГ у больных ишемическим инсультом с эпилептическим синдромом выявлены следующие особенности: у многих больных отмечалось нарастание мощности бета-активности, иногда с формированием очага в пораженном полушарии, при этом у части из них до 20—23 Гц. Данные изменения, возможно, являются электрофизиологическим субстратом проявления очагов патологической эпилептической активности у больных с ишемической инсультом. Что касается очагов дельта-, тета- и альфа (иногда альфа- тета)-активности, то сущность этих изменений до конце неясна — возможно, наряду с чисто инсультными изменениями в таких случаях имеют место и проявления эпилептической активности.

Магнитную стимуляцию проводили в межприступном периоде — не ранее чем через 4—5 дней от последнего припадка и вне острейшего периода ишемического инсульта, поскольку в это время она не показана. При ЭЭГ исследовании ухудшения состояния больных после магнитной стимуляции ни в одном случае не зарегистрировано. Дальнейшее изучение патофизиологических механизмов магнитной стимуляции показало безопасность данного метода, что связывают с усилением ингибиторных воздействий на функциональную активность мозга после ее проведения [22]. Так, частота нарастания пароксизмальных явлений магнитной стимуляции была достоверно ниже, чем после гипервентиляции [16].

Магнитную стимуляцию выполняли с помощью магнитного стимулятора "Novametrix" (Великобритания) и электромиографа “Basis" (Италия). Интенсивность магнитного поля у больных с эпилептическим синдромом составила 30—40 Тс. Подобное снижение порога магнитной стимуляции у больных эпилепсией соответствует полученным данным[14]. Согласно общепринятому методу [11], при других патологических состояниях используются более высокие цифры интенсивности магнитного поля (75—85 Тс). Проводились стимуляция двигательных зон коры головного мозга и С7 моторных корешков спинного мозга, а также и регистрация М-ответа с m.abductor policis brevis на контрлатеральной стороне. Оценивалось время центрального моторного проведения (ВЦП) по пирамидному пути (мсек) в состоянии расслабления и при напряжении (тест фасилитации). Разница показателей ВЦП покоя и ВЦП усилия названа делыпа фасилитации — δF. Определялась амплитуда М-ответа при магнитной стимуляции двигательных зон коры головного мозга (мкв). Результаты исследования у обследованных больных представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Результаты MC у больных сосудистой эпилепсией, перенесших ишемический инсульт

Группы больных	Параметры
	паретичная сторона			интактная сторона
	ВЦП, мсек	АМП, мВ	σ F, мсек	ВЦП, мсек	АМП, мВ	σ F, мсек
Больные с ишемическим инсультом и эпилепсией (п=22)	8,32±1,54	0,98±1,04	2,37±0,86	8,05±1,36	3,9±1,8	1,76±0,99
Больные с ишемическим инсультом (n=30)	10,02±0,55	0,71±0,40	1,32±0,78	8,87±0,74	4,3±1,05	1,06±0,45
Здоровые лица (n=10)	7,39±0,6	3,18±0,82	0,9±0,75	7,02±0,96	3,62±0,71	0,64±0,70
P1-2	<0,01		<0,01	<0,05		<0,05
P1-3		<0,01	<0,01	<0,05		<0,01
Р2-3	<0,01	<0,01				<0,05

 

Наиболее значимым результатом исследования явилось двустороннее (как на паретичной, так и на интактной сторонах) уменьшение ВЦП по пирамидному пути у больных с эпилептическими припадками по сравнению с сопоставимыми по тяжести двигательными нарушениями у больных ишемическим инсультом без эпилепсии (Р<0,01). Следует подчеркнуть, что у больных, перенесших инсульт, ВЦП является количественным показателем степени поражения двигательного проводящего пути, коррелирующего с тяжестью функционального двигательного дефицита конечности [2]. В то же время ВЦП у больных с эпилептическими припадками не соответствовало тяжести пареза конечности и, как следует из таблицы, было значительно меньшим, чем у больных без припадков.

Подобная тенденция к ускорению ВЦП была отмечена нами на 5—6-й день после ишемического инсульта и у больных без эпилептических нарушений, однако в динамике ВЦП увеличивалось. У больных эпилепсией сохранялось ускорение ВЦП через недели и месяцы после инсульта, что, возможно, является прогностическим признаком.

Ускорение ВЦП, вероятно, происходит за счет уменьшения задержки при передаче импульсов с интернейронов к пирамидным клеткам головного мозга, которые являются акцепторами возбуждения при магнитной стимуляции. Очевидно, уменьшение ВЦП не связано с очагом инсульта, а является особенностью функционального состояния мозга у больных эпилепсией, что подтверждается двусторонним характером изменений и наличием выявленной нами аналогичной тенденции у больных идиопатической эпилепсией. Уменьшение ВЦП по глютаматергическому [12] пирамидному пути происходит, вероятно, за счет избыточного выброса глютамата, одного из ведущих патогенетических факторов эпилепсии [4, 5, 7, 24]. У больных, перенесших ишемический инсульт, в острейшем периоде которого механизмы глютаматергической экзайдотоксичности имеют большое значение, подобное сокращение ВЦП по пирамидному пути на 4—5-е сутки заболевания также представляется особенно закономерным [3, 12].

Подтверждением этого являются данные, полученные нами совместно с С.Ф. Дамбиновой и др. (НИИ мозга человека РАН, Санкт- Петербург), которые свидетельствуют о повышении уровня антител к фенциклидин-связывающему белку (белковая часть рецептора глутамата) у больных с ишемическим инсультом, перенесших эпилептические припадки, что составляло 130—324 усл. ед. при нормальных значениях не выше 120 усл. ед. Аналогичные изменения антител к глутаматным нейрорецепторам у больных с эпилепсией описывают и другие авторы [6].

Другим важным результатом наших исследований явилось достоверное увеличение показателя  δ-фальсификации ( δF) у больных с ишемическим инсультом и эпилептическими нарушениями по сравнению с таковым у больных ишемическим инсультом без эпилептических нарушений, что, вероятно, также обусловлено изменением функционального состояния пирамидного пути у больных с эпилептическим синдромом. Известно, что при магнитной стимуляции генерируются D-волны, обусловленные возбуждением пирамидных клеток и J (JI, J2, J3)-волны, идущие от интернейронов на 1—1,5 мс раньше, однако мощность их недостаточна для возбуждения альфа-мотонейронов, которое происходит при суммации D-волн с впоследствии приходящими J-волнами. В тесте фасилитации происходит снижение порога возбудимости альфа- мотонейронов, что ведет к некоторому ускорению ВЦП при произвольном мышечном усилии. Это особенно характерно для больных с отсутствием эпилептических нарушений [23]. У больных эпилепсией вследствие кортикальной "гипервозбудимости" имеется, очевидно, более мощный поток D-волн, что обусловливает значительное ускорение ВЦП при произвольном мышечном усилии и, как следствие, увеличение величины 5-фасилитации [20].

Сопоставление данных исследования высших психических функций у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения и имевших эпилептические припадки сосудистого генеза, и больных после инсульта, не осложнившегося эпилептическим синдромом, не выявило статистически достоверных отличий в степени нейропсихологических нарушений. При сопоставлении результатов обследования больных, имевших полушарную локализацию очага поражения, у лиц, страдавших эпилептическим синдромом, статистически достоверно большим было количество парциальных персевераций. Сравнение результатов обследования больных с локализацией ишемического инсульта, осложнившегося эписиндромом, в правом полушарии, и данных, полученных у больных с той же локализацией очага поражения, но не страдавших эпилептическими припадками, не выявило статистически достоверных отличий. В то же время у больных с эпилептическим синдромом, развившимся на фоне ишемического поражения левого полушария, отмечались достоверно меньшие нарушения пространственного гнозиса (особо структурных ошибок), рисования, объема непосредственной слухоречевой памяти. Это свидетельствовало о том, что у больных данной группы имеет место несколько меньшая заинтересованность интактного правого полушария. Сравнение нейропсихологического статуса больных с различными типами припадков выявило достоверно большие нарушения динамического праксиса в обеих руках у больных со вторично-генерализованными припадками. Нейропсихологические особенности в целом отражают картину перенесенного ишемического инсульта различной давности, но в то же время отмечается статистически достоверно меньшая заинтересованность интактного правого полушария у больных, перенесших инсульт в левом гемисфере.

Таким образом, нами не выявлено изменений структуры или большей тяжести нейропсихологического синдрома у больных, страдавших эпилептическим синдромом сосудистого генеза.

В заключение необходимо отметить, что увеличение частоты эпилептических припадков у больных старших возрастных групп является важным эпидемиологическим феноменом. Это можно частично объяснить увеличением представленности старшей возрастной группы в популяции, а также увеличением количества факторов риска с возрастом, включая цереброваскулярные заболевания.

About the authors

G. S. Burd

Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

А. В. Gekht

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

М. V. Selikhova

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Belyakov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

А. N. Bogolepova

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

А. V. Lebedeva

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. A. Pavlov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. N. Dorzhieva

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files