Оценка информативности методов визуализации мозга при посттравматической эпилепсии

Полный текст

внедрение в последние годы в неврологическую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно изменило подход к обследованию и лечению пострадавших с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), в частности с посттравматической эпилепсией. Значительно возросла возможность прижизненной визуализации травматических изменений вещества мозга и подоболочечных пространств. Однако, несмотря на большой интерес, который представляют комплексные исследования с применением методов КТ, МРТ и электроэнцефалографии (ЭЭГ), литературные данные о таких работах единичны, не всегда имеются указания на травматический генез эпилепсии.

В отечественной литературе нам не удалось обнаружить работ, которые были бы основаны на применении методов визуализации и ЭЭГ у больных в отдаленном периоде ЧМТ. В связи с этим целью исследования являлось изучение диагностической информативности методов визуализации (МРТ и КТ), а также ЭЭГ у больных с эпилептическими припадками после ЧМТ различной тяжести.

Обследованы 50 человек (мужчин — 43, женщин — 7) в возрасте от 19 до 59 лет, которые состояли на диспансерном учете в областном эпилептологическом центре. В отдаленном периоде ЧМТ у них наблюдались эпилептические припадки. По тяжести травмы больные распределились следующим образом: у 16 — сотрясение головного мозга, у 27 — ушибы мозга различной тяжести, сочетавшиеся с переломами свода или основания черепа (у 7), субарахноидальным кровоизлиянием (у 5), сдавлением субдуральной гематомой (у 4), эпидуральной гематомой (у одного).

У 3 больных диагностированы субдуральные гематомы, у 4 — открытая проникающая ЧМТ. Период после травмы до обследования больного составлял от 2 до 29 лет, время появления первых пароксизмов с момента травмы — от одного года до 18 лет. Все больные были обследованы комплексно с участием эпилептолога, невропатолога или нейрохирурга, окулиста; проводились краниография, ЭЭГ, КТ (у 25), МРТ (у 25).

КТ выполняли на аппарате "СТ 8800" фирмы "General Electric" с матрицей 256x256, реконструкцией изображения в аксиальной плоскости. Толщина среза составляла 10 мм. МРТ осуществляли с помощью аппарата "Vectra" фирмы "General Electric" с величиной магнитной индукции 0,5 Т по стандартному методу (импульсные последовательности SE (T₁), Fast SE (Т₂), плоскость среза — сагиттальная, аксиальная, толщина среза — 5 мм). Контрастное усиление в обоих случаях не проводилось. Запись ЭЭГ производилась на 16-ка- нальном аппарате "EEG 16s" фирмы "Медикор" в соответствии с методическими рекомендациями НИИ им. В.М.Бехтерева.

Клиническая картина заболевания была представлена в основном эпилептическими 19 припадками различного типа. Сложные парциальные припадки наблюдались у 4 больных, вторично генерализованные — у 12, генерализованные — у 11 (по типу абсансов — у 2, тонические — у 2, тонико-конические — у 7). Неклассифицированные (ночные генерализованные судорожные припадки) имели место у 3 больных, полиморфные — у 20, при этом фокальный компонент в структуре припадка присутствовал у 16 из них, в целом же он был установлен у 32 человек (см. табл).

 

Таблица. Соотношение тяжести ЧМТ и данных исследования

Тяжесть ЧМТ	Результаты исследования
	фокальный компонент в структуре припадка	очаговые изменения на ЭЭГ	очаговые изменения на КТ	очаговые изменения на МРТ	соответствие ЭЭГ и КТ очагов	соответствие ЭЭГ и МРТ очагов	диффузные изменения на КТ	диффузные изменения на МРТ
Легкая (n=23)	17	12	1	2	1	1	4	1
Среднетяжелая и тяжелая (п=27)	15	21	7	11	5	9	5	2
Всего	32	33	8	13	6	10	9	3

 

Неврологически у большинства больных отмечались астеноневротические нарушения различной выраженности, преобладала легкая рассеянная органическая симптоматика, реже — односторонняя пирамидная недостаточность и у 2 — гемипарезы легкой степени.

На краниограммах у 7 человек были выявлены переломы костей свода или основания черепа, костные дефекты после оперативных вмешательств, в единичных случаях — признаки повышения внутричерепного давления. У 2 больных локальные переломы костей черепа соответствовали области эпилептических очагов, определяемых клинически и электроэнцефалографически.

На ЭЭГ у всех больных были обнаружены диффузные изменения различной степени, что позволяло предположить нарушение функции коры и глубоких структур мозга, чаще на диэнцефальном или верхнестволовом уровнях. Эти изменения у 33 человек сочетались с очаговыми ( в том числе у 26 — пароксизмальная эпилептическая активность), у остальных очаговых изменений на ЭЭГ не наблюдалось.

С помощью КТ и МРТ те или иные морфологические изменения в головном мозге обнаружены у 33 человек.

В соответствии с результатами визуализации были выделены три группы больных: 1-я — с очаговыми (21 человек), 2-я — с диффузными (12) изменениями и 3-я — без патологических сдвигов на КТ и МРТ (17).

В 1-й группе очаговые изменения наблюдались у 8 человек, обследованных методом КТ (см. табл.): это различных размеров ликворные кисты (у 4 — лобной доли, причем у 2 они сочетались с расширением боковых желудочков и субарахноидальных пространств у 2 — височной доли). У одного больного ликворные кисты лобной доли имелись наряду с металлическими осколками в различных долях мозга, еще у одного выявлена хроническая субдуральная гематома лобно- височной локализации. Среди больных этой подгруппы преобладали лица с последствиями тяжелых ЧМТ (6 чел.). Фокальный компонент в структуре припадка наблюдался у 5 больных, очаги на ЭЭГ — у 6, полное совпадение локализации очага КТ и ЭЭГ — у 3, а еще у 3 — частичное совпадение (в этих случаях ЭЭГ-очаги занимали более обширные области мозга или имелись дополнительные, чаще симметричные очаги). У 2 больных на ЭЭГ очаги не выявлены.

В подгруппе обследованных методом МРТ очаговые изменения (у 13 человек) были представлены зонами кистозно-глиозной трансформации, ликворными и паренхиматозными кистами, мелкими очагами в полюсно-базальных или подкорковых отделах лобных или лобно-височных долей, теменно-центральной и затылочной области (у 9 чел.), локальным кистозным расширением сильвиевой борозды, локальной атрофией медиального лобно-теменного стыка, атрофией червя мозжечка и изолированным расширением четвертого желудочка (по одному). Эти очаги у 8 человек сочетались с диффузными изменениями — умеренной внутренней или сообщающейся гидроцефалией, расширением субарахноидальных пространств, цистерн основания мозга. В этой подгруппе также преобладали больные с последствиями тяжелой травмы (8 чел.), у 3 — были ушибы мозга средней тяжести, у одного — легкий ушиб, у одного — сотрясение мозга. Припадки с фокальным компонентом имели место у 8 человек, очаговые изменения на ЭЭГ — у И, полное совпадение ЭЭГ и МРТ очага — у 2 больных, частичное — у 8 (см. табл.). У одного больного эпилептический очаг на ЭЭГ не совпадал с изменениями на МРТ, но соответствовал локально вдавленному перелому на краниограмме. У 2 больных на ЭЭГ очаги не обнаружены.

Во 2-й группе у больных, обследованных методом КТ, диффузные изменения были представлены симметричной внутренней гидроцефалией легкой и умеренной степени (у 3), причем у одного из них внутренняя гидроцефалия сочеталась с расширением субарахноидальных пространств передней черепной ямки, асимметричным расширением тел (у 1) и деформацией передних рогов боковых желудочков (у 3), мелкими ликворными кистами теменных долей, сочетавшимися с облитерацией субарахноидальных пространств лобновисочной области и атрофическими изменениями. В этой подгруппе было больше больных с последствиями легкой ЧМТ (4 чел.).

Фокальный компонент припадков наблюдался у 5 больных, очаги на ЭЭГ — у 6, частичное совпадение данных ЭЭГ и КТ — у 2, при этом зона ирритации коры на ЭЭГ совпадала с зоной максимальной атрофии коры. У 2 больных с фокальными припадками на ЭЭГ и КТ очагов не определялось.

В подгруппе, обследованных методом МРТ (3 чел.), наблюдались неспецифические диффузные изменения умеренной степени: симметричное расширение субарахноидальных пространств в лобно-височных отделах, сообщающаяся и внутренняя гидроцефалия. В двух случаях эти изменения являлись последствиями тяжелой травмы, в одном — легкой (см. табл). Фокальный компонент припадков имелся в двух случаях. Очаг на ЭЭГ выявлен у одного больного, при этом зона очага соответствовала зоне максимальной атрофии коры.

У больных 3-й группы, как было указано выше, патологических изменений на КТ и МРТ не выявлено. При использовании КТ (8 чел.) обнаружены последствия тяжелой ЧМТ (у 2), ушибы мозга легкой степени (у 2), сотрясение мозга (у 4). Фокальный компонент припадка наблюдался у 5 человек, причем фокальность припадка и данные ЭЭГ совпали в трех случаях; у 2 больных без четкой фокальности на ЭЭГ выявлены односторонние эпилептические очаги. У 2 больных с фокальным компонентом в припадке на ЭЭГ не было очаговых и пароксизмальных нарушений.

В подгруппе, обследованной методом МРТ (9 чел.), у 2 больных в анамнезе были ушибы мозга легкой степени, у 7 — сотрясение мозга. Фокальный компонент в припадке присутствовал у 7 человек, очаги ЭЭГ — у 4, причем во всех случаях они совпадали с фокальностью припадка. У одного больного с припадками в виде генерализованных тонических судорог на ЭЭГ обнаружена диффузная пароксизмальная активность.

Роль КТ как в топической диагностике эпилептического очага, так и в определении морфологических изменений головного мозга в целом оценивается неоднозначно. Ряд авторов указывают на высокую информативность метода [1, 3—5], другие упоминают о необходимости более осторожно оценивать возможности КТ [6]; существует мнение и о неинформативности КТ при распознавании эпилептического фокуса [7].

По данным литературы, частота выявления на КТ очаговых структурных изменений при эпилепсии, в том числе посттравматической, составляет 42—75% [6 и др.], а при использовании метода динамической КТ — 85,6% [5]. Диагностическая значимость МРТ при исследовании больных височной эпилепсией составляет в случае качественного анализа 55%, количественного — 71%, при вневисочной локализации — 43% [9]. В нашем исследовании изменения мозга на КТ выявлены у 68% больных (в том числе очаговые в 32% случаев), на МРТ — у 64% (очаговые в 52% случаев). У больных с парциальными припадками, в том числе со вторичной генерализацией, изменения на КТ отмечены в 73% случаев [8]. Структурные изменения на КТ и МРТ были зафиксированы нами в половине подобных случаев, что, возможно, объясняется сравнительно большим числом больных с легкой ЧМТ, у которых мелко очаговые изменения могут быть не обнаружены.

Имеются сведения о том, что независимо от этиологии эпилепсии очаги на ЭЭГ фиксируются в 65% случаев, причем точное соответствие их локализации и морфологических изменений, выявляемых на КТ, наблюдается у 18,5% больных [2]. По нашим данным, при посттравматической эпилепсии эти результаты составляют соответственно 66% и 23%.

Таким образом, для достижения оптимальных результатов в выявлении эпилептического очага у больных с посттравматической эпилепсией необходимо сочетание различных методов исследования. При этом использование методов визуализации существенно дополняет сведения о локализации и характере очага. Они наиболее значимы у больных с последствиями тяжелой ЧМТ, причем метод МРТ имеет некоторые преимущества перед КТ. При легкой ЧМТ данные ЭЭГ более информативны.

Методы визуализации в ряде случаев позволяют точно локализовать очаг именно тогда, когда клинически и на ЭЭГ нет конкретной информации. Применение этих методов имеет несомненное значение для определения прогноза заболевания, дифференцированной терапии, решения вопроса о целесообразности и тактике оперативного лечения больных. Результаты КТ и МРТ исследований должны быть учтены и при суждении о симптоматическом или идиопатическом характере эпилепсии у больных с ЧМТ в анамнезе.

Об авторах

А. Ю. Макаров

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

А. В. Холин

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Е. А. Садыков

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы