State of vegetative nervous system (vns) in children with biliary pathology

Full Text

Заболевания желчевыделительной системы (ЖВС) остаются актуальной проблемой детской гастроэнтерологии, несмотря на большое количество научных исследований в этой области. Прогредиентное течение и быстрая хронизация билиарной патологии (БП), ее общий патоморфоз требуют детального изучения отдельных звеньев этиологии и патогенеза, в частности вегетативной дисфункции (ВД). Состоянию вегетативной нервной системы (ВНС) у детей с БП посвящено много публикаций. Большинство авторов считают, что при поражении гепатобилиарной области ВНС не остается интактной и психовегетативные нарушения имеют большое значение в становлении БП [8, 11, 13, 14].

Роль ВНС в патогенезе БП традиционно рассматривалась с позиции влияния сегментарного отдела ВНС на моторно-эвакуаторную функцию ЖВС, прежде всего на ее сфинктерный аппарат. Так, по мнению ряда авторов [12], при гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) отмечается преобладание симпатикотонии, а при гипермоторной — ваготонии. В других наблюдениях [6, 10] у детей с гипомоторной ДЖВП, наоборот, преобладала ваготония. Однако в этих работах не сделан акцент на состоянии надсегментарного отдела ВНС. Кроме того, нам не встретилась информация о состоянии ВНС у детей с органическим поражением билиарного тракта, в частности при холелитиазе. В связи с этим представляет интерес выяснение особенностей функционального состояния ВНС у детей с БП различных видов и срока давности основного заболевания.

Нами проведено исследование вегетативного статуса у 148 больных детей с БП и у 20 детей контрольной группы в возрасте от 5 до 14 лет. Комплекс вегетологического обследования включал изучение исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) и диагностической таблицы [4], вегетативной реактивности (ВР) по данным КИГ с применением клиноортостатической пробы (КОП), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) с использованием активной 10-минутной КОП [3, 4].

В зависимости от типа БП все больные были разделены на 3 группы.

1-ю группу составили дети с ДЖВП — 32 человека (21,6% от общего числа),

2-ю — 95 (64,2%) детей с хроническим холециститом.

В 3-й группе были дети с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) — 21 (14,2%).

Изучение генеалогического анамнеза выявило отягощенную наследственность заболеваниями ЖВС у 40,5% больных, вегетативной патологией — у 91,9%, чаще по материнской линии (87,2%). Следует подчеркнуть, что у родственников первой степени родства отмечались заболевания с повышенной активностью трофотропных влияний, реализующейся через парасимпатическую нервную систему (язвенная болезнь, артериальная гипотония, бронхиальная астма, ожирение). Во второй степени родства чаще имели место заболевания с повышенной активностью эрготропных влияний, реализующейся через симпатическую нервную систему (гипертоническая болезнь, стенокардия, сахарный диабет, тиреотоксикоз).

Неблагополучное течение беременности и родов прослеживалось у матерей большинства обследованных детей (89,2%).

Оценка ИВТ выявила у детей с БП преобладание дистонического варианта (56,1% всех больных), несколько реже — ваготонию (42,6%), крайне редко — симпатикотонию (1,3%). Состояния эйтонии не отмечалось ни в одной группе.

У детей с ДЖВП преобладала ваготония (50% больных в данной группе). При хроническом холецистите и ЖКБ был в основном смешанный тип ИВТ (соответственно 60% и 52,4 % больных в данных группах), при этом у детей с хроническим холециститом дистония встречалась достоверно чаще (Р<0,05), чем ваготония (рис.1, табл. 1).

 

Рис.1. Распределение типов ИВТ в зависимости от формы поражения билиарной системы у детей.

 

Сравнение количества вегетативных признаков (по диагностической таблице) у детей с БП и здоровых детей показало, что у последних превалировала эйтония, число симпатико- тонических признаков составляло 1,6±0,32, а ваготонических — 7,0±0,62, в то время как во всех группах больных оно было достоверно выше (Р<0,01), достигая у детей с хроническим холециститом соответственно 3,69±0,28 и 17,38±0,45 (рис. 2).

 

Рис. 2. Сравнение количества вегетативных признаков у здоровых детей и детей с различными формами билиарной патологии.

 

Максимальное количество ваготонических признаков отмечалось у больных с хроническим холециститом достоверно чаще, чем при ЖКБ (Р<0,05) и ДЖВП (Р<0,001). Сравнение количества симпатикотонических признаков у детей с различными формами БП не выявило преобладания ни в одной группе (Р>0,05).

По мере прогрессирования БП отмечалось постепенное нарастание парасимпатических влияний: чаще обнаруживались относительная эозинофилия (до 28,6% у детей с ЖКБ) и низкие значения индекса напряжения (ИН), по данным КИГ. Параллельно наблюдалось снижение (астенизация) симпатических влияний.

Весьма интересным оказалось выявление у детей с БП вегетативных признаков, которые можно объединить в комплекс дизэстезических расстройств. Так, при хроническим холецистите чаще, чем в других группах, были диагностированы кардиалгии, приступы сердцебиения, боли в ногах по вечерам и ночью, частые головные боли, зябкость, непереносимость духоты, жалобы на одышку, вздохи, апатичность, ипохондричность, склонность к депрессии, сниженную психическую активность, беспокойный сон. Корреляционный анализ выявил положительную связь между наличием хронического холецистита и количеством жадоб дизэстезического характера (r=0,38), в то время как при других формах поражения билиарной системы корреляция была отрицательной (г=-0,29 при ДЖВП и r=-0,19 при ЖКБ).

Изучение вегетативной реактивности по показателю КИГ “ИН₂/ИН₁“ позволило констатировать преобладание гиперсимпатикотонической ВР во всех группах (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели вегетативного статуса при различных формах поражения билиарной системы у детей (в %)

Показатели вегетативного статуса	ДЖВП (n=32)	Хронический холецистит (n=95)	ЖКБ (n=21)	Всего (n=148)
Исходный вегетативный тонус
симпатикотония	3,1*	1,1*	0*	1,3*
парасимпатикотония	50,0	38,9**	47,6	42,6
дистония	46,9***	60,0***	52,4***	56,1***
Вегетативная реактивность
нормальная	21,9	26,3*	28,6	25,7
асимпатикотоническая	15,6**	8,4**	19,0	11,5**
гиперсимпатикотоническая	62,5***	65,3***	52,4	62,8***
Вегетативное обеспечение деятельности
нормальное	18,8	3,2	9,5	7,4
избыточное	6,3**	2,1**	0**	2,7**
недостаточное	75,0***	94,7***	90,5***	89,9***

 

Проведение активной 10-минутной КОП выявило преобладание недостаточного ВОД во всех группах (89,9 % всех больных), чаще при органической патологии ЖВС (Р<0,01 при холецистите и Р<0,05 при ЖКБ). При ДЖВП чаще, чем в других группах, отмечалось нормальное ВОД (Р<0,01). Следовательно, дети с нормальным вариантом ВОД имеют наименьший риск хронизации БП. Во всех группах преобладал гипердиастолический (наиболее дизадаптивный) тип КОП, чаще у детей с хроническим холециститом (66,3% детей в данной группе). Свидетельством нарастающей астенизации симпатического отдела ВНС являлись более частое обнаружение симпатикоастенического варианта и отсутствие гиперсимпатикотонического варианта КОП у детей с ЖКБ.

Для изучения влияния воспалительного процесса в ЖВС на вегетативный статус мы сравнивали показатели вегетативного гомеокинеза у детей с хроническим холециститом вне обострения и во время его.

Обострение хронического холецистита вызывало закономерные изменения в функционировании ВНС: реактивное напряжение симпатического отдела на фоне относительного снижения вагусных влияний, рост частоты гиперсимпатикотонической ВР. По мере стихания воспаления отмечалась инволюция этих изменений. Показатели КИГ, наиболее чувствительные к изменениям вегетативного гомеостаза, у детей с хроническим холециститом вне обострения отражали ваготоническую направленность ИВТ и низкий уровень функционирования симпатического звена.

Выявленные вегетативные нарушения у обследованных детей были систематизированы в соответствии с общепринятой классификацией [9] (рис. 3).

 

Рис. 3. Синдромы вегетативных нарушений при различных формах поражения билиарной системы у детей.

 

Признаки вегетативной лабильности отмечались у 8,8 % детей, чаще при функциональных расстройствах ЖВС (25 % больных ДЖВП).

Клинические синдромы, свидетельствующие о перманентном течении вегетативной дисфункции, наблюдались у 69,6% больных, при этом по мере трансформации функциональных нарушений ЖВС в органическую патологию число детей с перманентным течением ВД закономерно увеличивалось.

Пароксизмальное течение ВД отмечалось у 21,6% больных, чаще наблюдались ваго-инсулярные кризы (13,5% от общего числа больных), в 2 раза реже — симпато-адреналовые пароксизмы. У 3 больных кризы имели смешанный характер (рис. 4). Чаще вегетативные кризы возникали у детей с хроническим холециститом (25,3% больных в данной группе). У четверти обследованных развивались обморочные пароксизмы, чаще при хроническом холецистите, при этом преобладали неврогенные (вазовагальные, ортостатические) обмороки. Во всех наблюдениях ВК сочетались с перманентными расстройствами ВНС.

 

Рис. 4. Структура вегетативных кризов у детей с билиарной патологией.

 

У большинства больных отмечались те или иные функциональные изменения сердечнососудистой системы (кардиалгии, ощущения перебоев, функциональные шумы, нарушения ритма и т.д.). Электрокардиографическое обследование выявило широкий спектр ЭКГ-феноменов: изменения высоты зубцов Р и Т, снижение сегмента ST, миграцию водителя ритма, признаки преждевременного возбуждения желудочков (укорочение интервала PQ, D-волна), признаки СА- или АВ-блокады, экстрасистолы и т.д. Отсутствие органической патологии сердечно-сосудистой системы позволило рассматривать эти феномены как следствие вегетативной дизрегуляции [7].

Наши наблюдения совпадают с мнением некоторых авторов [3] о том, что функциональные расстройства билиарной и сердечнососудистой систем являются проявлением синдрома вегетативной дисфункции и не находятся в причинно-следственных отношениях. Однако органическая патология ЖВС может усугубить нейрогуморальную дизрегуляцию сердечной деятельности на фоне имеющейся нестабильности миокарда. Так, у 5 больных на фоне обострения хронического холецистита отмечались экстрасистолы, которые купировались или становились реже в периоде ремиссии.

Более чем у 70% обследованных детей были выявлены малые аномалии развития сердца [2]. Общность эмбриогенеза и положительная корреляция между пролапсом митрального клапана и аномалиями развития желчного пузыря (r=0,31) дают основание констатировать сочетанность малых аномалий развития двух органов.

У большинства детей с патологией ЖВС диагностированы нарушения в психо-эмоциональной сфере. Наиболее частыми факторами, провоцирующими клиническую манифестацию психовегетативного синдрома, являлись дополнительная учебная нагрузка, алкоголизм отца, конфликтные ситуации в школе и т.д. У половины обследованных детей был обнаружен невроз навязчивых состояний (логоневроз, тики, обсессивно-фобическая симптоматика, энурез и др.).

Учитывая особенности вегетативного реагирования у детей с БП, мы изучали эффективность ряда вегетотропных препаратов в стадии как обострения заболевания, так и ремиссии (противорецидивная терапия). Обострение хронического холецистита у детей сопровождается симпатикотонией, поэтому наряду с базисной терапией мы использовали беллатаминал, симпатиколитическая активность которого была показана в ряде исследований [1, 9]. Препарат назначался по одной таблетке 3 раза в сутки (курс — 2 недели). Сравнение вегетативных показателей у детей, леченных беллатаминалом и получавших базисную терапию, показало, что препарат вызывает значительное снижение активности как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС. Это проявлялось в более быстрой динамике показателей КИГ — отмечалось значительно большее, чем в контрольной группе (Р<0,05), снижение АМо и ИН₁, исчезновении или заметном уменьшении жалоб вегетативного характера, нормализации ВОД (разница с контрольной группой достоверна; Р<0,05).

Наряду с влиянием беллатаминала на вегетативный гомеокинез, прослеживалась положительная динамика по основному заболеванию: быстрее, чем в контроле (Р<0,001), купировались болевой абдоминальный синдром, пузырные симптомы и признаки интоксикации. Клинико-фармакологической особенностью беллатаминала является его комплексное воздействие на оба уровня (сегментарный и надсегментарный) и оба отдела (симпатический и парасимпатический) ВНС. Положительная динамика вегетативных показателей и быстрая регрессия билиарной симптоматики позволяют рекомендовать включение беллатаминала в комплекс терапии хронического холецистита в периоде обострения. В периоде ремиссии, когда на фоне астенизации симпатического отдела ВНС преобладает ваготонический тип ИВТ, назначение этого препарата не показано из-за его влияния преимущественно на симпато-адреналовые структуры.

У детей с хроническим холециститом вне обострения мы применяли димефосфон (15% водный раствор в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки, курс — 2 недели). Препарат вызывал достоверные изменения показателей КИГ, свидетельствующие об умеренном повышении симпатического тонуса, значительно уменьшал частоту вегетативных признаков как “ваготонического”, так и “симпатического” характера, уменьшал частоту гиперсимпатикотонической ВР, вызывал достоверное увеличение (Р<0,05) частоты нормальной ВР и нормального ВОД, что подтверждало его адаптогенные свойства [1, 5, 9]. У детей с хроническим холециститом вне обострения димефосфон умеренно повышал тонус симпатического отдела ВНС без реципрокного снижения парасимпатических влияний и существенного увеличения ИН. На фоне исходного преобладания ваготонии и дефицита симпатических влияний такая динамика показателей КИГ является положительной. Это подтверждала быстрая регрессия билиарной симптоматики (разница с контрольной группой достоверная; Р<0,001).

Своеобразной моделью селективного воздействия на сегментарный уровень вегетативной регуляции являются атропинсодержащие препараты, в частности белластезин. Этот препарат назначался по 1/2 таблетки 3 раза в сутки (курс — 2 недели) больным с обострением хронического холецистита с учетом ваголитического влияния его основного компонента — экстракта красавки. На фоне приема препарата у детей наблюдалось нарастание симпатического (уменьшилась Мо, возросла АМо, достоверно увеличились ИН₁ и ИН₂; Р<0,01) со снижением парасимпатического влияния (значение DX достоверно уменьшилось; Р<0,01), участились гиперсимпатикотоническая ВР и избыточное ВОД.

Исчезновение болевого синдрома происходило достоверно быстрее, чем в контроле (Р<0,05). Однако отсутствие достоверной разницы в динамике вегетативных и билиарных симптомов свидетельствует, что лекарственная “ваготомия” обеспечивает купирование болевого синдрома большей “ценой адаптации”. Выраженная реципрокная активация симпатических структур, а также ряд нежелательных эффектов в функционировании пищеварительного тракта и других систем, могут вызвать вегетативную декомпенсацию, усугубление сопутствующей патологии (диспанкреатизм, рефлюксные расстройства) и угрозу рецидивирования патологии билиарного тракта. Следовательно, детям с патологией ЖВС не показано назначение препаратов, действующих только на сегментарный уровень ВНС.

Таким образом, у детей с патологией ЖВС выявлены нарушения функционального состояния ВНС, характеризующиеся преобладанием парасимпатического тонуса на фоне относительной астенизации симпатического влияния, гиперсимпатикотонической ВР и недостаточного ВОД. Воспалительный процесс в билиарном тракте характеризуется исходной ваготонией в периоде ремиссии и реактивной симпатикотонией в стадии обострения.

У большинства детей с БП диагностирован синдром вегетативной дисфункции с преобладанием перманентного течения. При этом постепенная трансформация функциональных расстройств в органическое страдание билиарного тракта сопровождалась усилением вегетативной симптоматики. Наиболее частыми причинами ВД у детей с БП являются отягощенный конституционально-наследственный фон и неблагополучное течение перинатального периода.

Детей с признаками ВД необходимо рассматривать как группу высокого риска развития БП. В то же время детей с диагностированной патологией билиарного тракта необходимо обследовать на предмет выявления состояния ВНС, включающего изучение сегментарного и надсегментарного отделов вегетативной регуляции с целью проведения рациональной вегетотропной терапии.

В терапии вегетативных расстройств у детей с БП необходим комплексный подход. Так, в периоде ремиссии хронического холецистита, когда в функционировании билиарной системы преобладают дискинетические расстройства, показано включение в комплекс противорецидивной терапии вегетотропного препарата димефосфона. При обострении хронического холецистита, сопровождающегося симпатикотоническим сдвигом, требуется назначение беллатаминала. Преимуществом этих препаратов является их воздействие на оба уровня функционирования ВНС с акцентом на супрасегментарные отделы.

About the authors

V. P. Bulatov

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

М. F. Ismagilov

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

R. N. Mamlejev

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files