Die operative Behandlung der Hirngeschwülste von d-r. M Weil in Stuttgart. Halle a S. 1903

Abstract

The treatment of cerebral tumors was still relatively recent in the field of internal medicine. And at the present time the therapist decides the question of the possibility of the operation in one or another case, but asks the surgeon to express his opinion regarding the details of the operative intervention.

Full Text

Оперативное леченіе мозговыхъ опухолей.

Леченіе мозговыхъ опухолей было еще сравнительно недавно областью внутренней медицины. И въ настоящее время терапевтъ рѣшаетъ вопросъ о возможности операціи въ томъ или другомъ случаѣ, но проставляетъ хирургу высказаться относительно деталей оперативнаго вмѣшательства. Послѣднее, по Wernicke, можетъ быть примѣнено съ цѣлью удаленія опухоли въ томъ случаѣ, когда точно установлена локализація tumor’a на поверхности мозга. Въ 1884 г. Bennet и Godlee опубликовали два случая удачнаго удаленія мозговыхъ новообразованій. Вслѣдъ за ними сторонниками этого метода теченія выступили Horsley и ѵ. Bergmann.

Хирургическое леченіе мозговыхъ новообразованій можетъ быть двоякаго рода: полное удаленіе опухолей'—радикальная операція и палліативное, т. е. устраненіе того давленія на мозгъ, которое обусловливаетъ тяжелыя симптомы страданія; сюда относятъ палліативную трепанацію, пункцiю желудочковъ и спинномозговую.

О полномъ удаленіи опухолей можетъ быть рѣчь лишь при слѣдующихъ условіяхъ: локализація ихъ должна быть точно распознана, а поверхность мозга—доступна ножу хирурга; (напр. наружная выпуклая поверхность полушарій большого мозга, кора или субкортикальныя области).

Изъ опухолей, гнѣздящихся на основаніи мозга могутъ быть иногда оперированы тѣ, которыя расположены въ области передней черепной ямки (со стороны orbitae).

Horsley и Bruns опубликовали случай удаленіи бугорка съ хіазмы; операція производилась со стороны височной области. Въ общемъ опухоли на основаніи мозга поддаются операціи крайне рѣдко.

Новообразованія малаго мозга также съ трудомъ подлежатъ оперативному вмѣшательству. По Oppenheimʹy, изъ 45 больныхъ, у которыхъ былъ константированъ „tumor cerebelli“, умерло 32, т. е 71%, между тѣмъ какъ выздоровленіе наблюдалось лишь въ 15,5% заболѣваній. Новообразованія въ области центральныхъ ганглій, желудочковъ и ножекъ не могутъ быть оперированы. Не вполнѣ точное распознаваніе локализаціи опухолей, диффузное ихъ распространеніе, метастазъ саркомы или карциномы, равно и множественныя формы новообразованій—уменьшаютъ число показаній къ операціямъ. По нѣкоторымъ даннымъ видно, что приблизительно въ 80% всѣхъ случаевъ локализація опухолей можетъ быть точно діа- гносцирована и только 32% новообразованій въ тоже время подлежатъ хирургическому леченію, но изъ этого числа радикальная операція можетъ быть примѣнена только въ 8—6%; считая 2% неудачнаго вмѣшательства, подучимъ всего 4% благопріятно оперируемыхъ случаевъ.

Вообще, какъ показалъ опытъ, вскрытіе черепа должно считаться весьма серьезнымъ пособіемъ, влекущимъ за собой нерѣдко тяжелыя послѣдствія. Къ послѣднимъ должно причислить шокъ, кровотеченіе, инфекцію, отекъ мозга, параличъ сердца, менингитъ и др.

Нерѣдко мозгъ обнажается въ несоотвѣтствующемъ локализаціи tumor’а мѣстѣ; въ 102 случаяхъ изъ 371, собранныхъ Oppenheim¹ ежъ, было ошибочно распознано мѣсто нахожденія новообразованія.

Несмотря на все это, постоянно надо имѣть въ виду хирургическую помощь при опухоляхъ мозга, при чемъ никогда не слѣдуетъ настаивать на операціи, а лишь предложить ее, тщательно взвѣсивъ діагнозъ страданія, расположеніе опухоли, характеръ ея и т. и. При множественныхъ образованіяхъ (напр. туберкулезныхъ) оперативное вмѣшательство противопоказано; при гуммахъ слѣдуетъ сначала испробовать противосифилитическое леченіе. Наиболѣе подходящими для радикальной операціи являются фибромы, саркомы, гліомы, гліосаркомы и кисты. Само собой разумѣется, что общее состояніе больного должно быть вполнѣ удовлетворительно: сота, тяжелое дыханіе, упадокъ сердечной дѣятельности служитъ противопоказаніемъ для операціи. Практика учитъ, что большинство мозговыхъ опухолей занимаетъ центральныя извилины благодаря чему и возможно болѣе или менѣе правильное и точное опредѣленіе локализаціи новообразованія.

Довольно удобными топографическими пунктами при опредѣленіи мѣста опухоли являются лѣвая лобная доля, лѣвая височная, правая лобная и нижняя лѣвая темянная.

Что касается палліативныхъ методовъ оперативнаго леченія новообразованій мозга, то прежде всего слѣдуетъ упомянуть о палліативной трепанаціи, благодаря раскрытію черепа, а ео ipso уменьшенному давленію на мозгъ, устраняется на продолжительное время цѣлый рядъ тягостныхъ симптомовъ: головныя боли, рвота, судороги, застойный сосокъ. Мозговой пролапсъ предотвращается наложеніемъ пластическаго кожнаго покрова.

Предварительно слѣдуетъ предупредить паціента, что рѣчь можетъ быть только о смягченіи нѣкоторыхъ симптомовъ, а отнюдь не о радикальномъ излеченіи. Меньшее значеніе авторъ придаетъ пункціи спинномозговой '"и желудочковъ. По Wernicke, наиболѣе выгоднымъ для прокола пунктомъ является мѣсто соединенія нижняго и задняго роговъ. Понятно, что проколъ желудочковъ имѣетъ больше всего значеніе при hydrocephalus.

При спинальной пункціи слѣдуетъ обращать особое вниманіе на отношеніе давленія церебро-спинальной жидкости въ полостяхъ мозга и спинномозговомъ каналѣ. Измѣненіе давленія удается производить при помощи аппарата Кrопіg'a.

Вопросъ о томъ, гдѣ слѣдуетъ производить раскрытіе черепа соотвѣтственно мѣсту положенія tumor’a, рѣшается при помощи проэкціи извилинъ бороздъ по методамъ Broca, Beid’a., Turner’а, ѵ. Bergmann’а, Horsley, Chipauet'а, Bocher'а, и др.

Простой методъ Chipauet'а, дающій при томъ хорошіе результаты состоитъ въ слѣдующемъ.

Рисунокъ

Назальный пунктъ А соединяютъ съ protuberantia occipitalis externa В линіей, проходящей вдоль борозды, раздѣляющей оба полушарія. На этой линіи отмѣчается слѣдующія пункты:

1) Н („Ргaeroland.“), находящійся на разстояніи 45 ent. отъ пункта А;

2) I („Roland.“) на 10 ent. дальше перваго;

3) В („Sylvii“) на 15 ent. кпереди отъ втораго;

4) Е („Lambda“) еще дальше на 10 ent.;

5) F, находящійся на разстояніи 5 ent. отъ В. Точки D, Е и F соединяютъ съ tuberculum retro-orbitale С (на границѣ между вертикальной и косой частью наружнаго угла глаза).

Первая изъ трехъ построенныхъ такимъ образомъ линій СВ соотвѣтствуетъ fissura Sylvii; 2-я СЕ—sulcus temporais sup., З я CF—sinus transversus. Обозначивъ па первой линіи СВ границу между ²/₁₀ и ³/10 ^ея длины 6г, получимъ линію HG, соотвѣтствующую положенію sulcus praecentralis, т. е. передней границѣ первой центральной извилины. Линія, идущая отъ границы между ³/10 ^{и 4}/10 Сильвіевой борозды, т. е. отъ точки К къ къ точкѣ I—ІК—соотвѣтствуетъ положенію центральной борозды. Посредствомъ этого метода можно проэцировать на поверхности черепа fissuram Rolandi, fossam Sylvii, suie, praecentr. и fiss. paroccipit., послѣ чего не трудно нарисовать проэкцію извилинъ.