Modern pathopsychology and psychopathology at the stage of revision of the mental disorders classification: understanding the logic of interaction, problems and development prospects

Full Text

Науки о психическом здоровье на мировой арене шагнули далеко вперёд — достигнут выраженный прогресс в психофармакологии, проявляющийся в более успешном лечении болезненных проявлений и уменьшении тяжести побочных симптомов, появился тренд на нейрокогнитивные исследования, призванные найти и квалифицировать связи биологических и психосоциальных факторов, за рубежом активно развиваются и зарекомендовали себя как высокоэффективные методы психологического вмешательства при многих психических расстройствах, в том числе при психотических состояниях.

Рассмотрение человека с диагнозом не как «носителя болезни», а как личности, продолжающей жизнедеятельность «в условиях болезни», вынужденной компенсировать затруднения, возникающие в ходе решения текущих жизненных задач, закрепляет обнадёживающую тенденцию к дестигматизации пациентов, включению их в лечебный, реабилитационный процессы как активных субъектов, снижению уровня их эмоционального дистресса и выявлению психологических ресурсов, благоприятных особенностей социальной ситуации развития, которые могут выступить опорными инструментами на пути улучшения состояния.

В психиатрии происходит закономерный современному развитию науки переход от нозологического категориального подхода, основанного на биологической концепции болезни и феноменологической избыточно детальной типологии внешне наблюдаемых психических симптомов [1], к дименсиональному, выступающему ориентиром для создания иной версии классификации психических заболеваний, базирующейся на данных нейробиологических, генетических, поведенческих наук, что активно осуществляется в рамках проекта Исследовательских критериев доменов (Research Domain criteria — RDoC).

Обсуждают преимущества последних пересмотров классификаций болезней, особенно нововведений в диагностике психотических расстройств, например упразднение подтипов шизофрении, которые эмпирически не верифицируются и не имеют существенного значения для формирования тактики лечения. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) и Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) выделяют основные и дополнительные симптомы шизофренического процесса, условно позитивную и негативную симптоматику соответственно, что призвано уточнить диагноз и разрешить проблему столь различных, иногда противоречивых взглядов специалистов на это заболевание.

Диагностические критерии психических болезней и их медицинские причины, способы медицинского воздействия претерпевают изменения, в этом смысле логично ожидать какого-то прогресса и в патопсихологической науке. Между тем, отдельные явления прогресса сочетаются с избирательной архаичностью в понимании закономерностей симптомогенеза как в психиатрии, так и в психологии, а также узостью психологической квалификации отдельных психических и поведенческих проявлений пациента в ходе патопсихологического обследования, попытками напрямую соотнести нозологическую единицу с выявляемым психологическим симптомом нарушения мышления, личности и др.

В отечественной психологии удалось определить, что симптомы, традиционно ассоциированные с психозом, не предопределены самой болезнью. Причина отдельных психопатологических проявлений (таких, как галлюцинации, бредовые убеждения, психический автоматизм) — продолжающаяся деятельность человека «с больным мозгом». По мнению Л.С. Выготского, причина болезни не может напрямую определяться симптомом, в противном случае мы игнорируем процесс развития, системных перестроек психической деятельности в неблагоприятных условиях.

Многообразие ошибок интерпретации патогенеза симптомов связано, с одной стороны, с недостаточной опорой на экспериментальный метод исследования в клинике и переоценкой метода непосредственного наблюдения, а с другой стороны — с выборочной опорой на разрозненные экспериментальные «факты» (или квалификацию поведения как диагностического «факта») как самодостаточные данные, полученные вне методологического базиса психологической теории, в результате чего последние могут становиться основой для лженаучных выводов и воспроизводимых в экспериментальных обследованиях артефактов. Патопсихологам сложно отказаться от конструктов «разноплановость» и «искажение процесса обобщения» даже в индивидуальной диагностике у пациентов с подозрением на «шизофрению». Зачастую ответы испытуемых «подтягивают» под шаблон, в результате данные явления «экспериментально» выявляют в нозологической группе значительно чаще, чем в классических исследованиях [2, с. 208].

Неоправданно забыты результаты опытов, на основе которых построена классификация нарушений мышления Б.В. Зейгарник, преданы забвению неудобные постулаты об отсутствии специфичности психологических симптомов и даже сочетаний симптомов для какого-то конкретного заболевания. Непатогномоничность симптома расстройству — логичный психологический постулат, напрямую связанный с тем, что симптом формируется более сложным путём, нежели прямое следствие болезни. Чем дальше от общей психологии «отрывается» патопсихология, становясь на путь подтверждения психиатрического диагноза, тем всё более упрощённой становится логика анализа [2].

Л.С. Выготский подчёркивал, что закономерности распада психической деятельности не повторяют обратный развитию процесс, поэтому он имеет значительно большее количество «степеней свободы», индивидуальных вариаций, сведение всего многообразия которых к ограниченному перечню идентичных «симптомокомплексов» у пациентов является, как минимум, дискуссионным. Экспериментальный подход не всегда решает проблему, поскольку любая оригинальная экспериментальная задача должна быть проанализирована в русле научной психологии, в то время как первоочерёдность профессионального ориентира на «подтверждение» диагноза лишает диагностику возможности собственно качественной психологической квалификации первичных и производных нарушений на фоне сохранных сторон психической деятельности и компенсаторных ресурсов.

Проблемы развития современной патопсихологии осложняются и фактическими тенденциями в психиатрии, поскольку наряду с общемировыми трендами на прогресс существует и консервативная линия расширительной диагностики шизофрении, сворачивающая часто дисциплину «патопсихологии» до «патопсихологии шизофрении» разных форм и течений.

Действительно, на фоне интенсивного прогресса в понимании психотических расстройств в отечественной психиатрии присутствуют диспропорциально статичные представления о психозах и их симптомах, шизофрении. Существует изолированная от актуальных научных веяний концепция шизофрении, в рамках которой до сих пор используют такие понятия, как «дефект типа фершробен», малопрогредиентная форма шизофрении, «чувство шизофрении» («praecox feeling»), метафизическая интоксикация, «шперрунги», псевдодеменция. Указанные метафорические, образные, исторически и научно изжившие себя понятия осложняют исследования шизофрении и её симптомов, так как не являются научными терминами, позволяющими операционализировать изучаемое явление, проводить метааналитические исследования, ускоряя интеграцию частных исследований в общемировое научное знание.

Недостаточность в отечественной психиатрии использования экспериментальных методов исследования не способствует вычленению механизмов развития психопатологии, поддерживает расширительную диагностику «шизофрении» даже в тех случаях, когда единственным аргументом этого решения выступает «впечатление» врача. В то же время современный тренд в клинической психологии на использование опросниковых и квазиопросниковых (протоколирование на основе того же наблюдения, «впечатления») методов регистрации изменений психики позволяет получить массивы данных и провести впечатляющий статистический анализ, производящий эффект наукообразия.

Проблема метода вторична по отношению к методологии и системе моделей, в русле которых осмысляются психическая деятельность и личность. Теоретической же основой конструирования таких опросников часто служат квинт-эссенция клинико-нозологического направления и стремление психологические симптомы прямо соотнести с конкретными группами нозологий. Получаемые на основе опросников результаты не обогащают науку, но возвращают клинике те же синдромы, однако в формализованном варианте [3]. По этой причине психология также вносит свой соподчинённый вклад в поддержание характеризуемой гипердиагностики.

«Диагностический шизофренотропизм» определяется безусловным доминированием психопатологической модели шизофрении в советской и постсоветской психиатрической школе, в рамках которой центральным важнейшим компонентом данной болезни выступает негативная симптоматика. Вследствие подобного сближения шизофрении с пограничными состояниями, происходящего по внешне наблюдаемым симптомам, а не в логике поиска общих патогенетических механизмов, под «шизофреническим дефектом» начинает мыслиться чрезвычайно широкий круг расстройств, в том числе депрессивные симптомы [4], явления лекарственного паркинсонизма, а также дезадаптивные перестройки личности при попытках компенсации нарушений, что может осуществляться как при шизофрении, так и при другом заболевании.

Данная тенденция обнаруживает значительную резистентность к прогрессивным изменениям в науке, вероятно, истоки которой связаны с первоначально значительными усилиями постановки диагноза «с глазу», посредством особого «чутья» и профессиональной сноровки в первичных упрощённых классификациях болезней, основанных на старых представлениях об устройстве нервной системы и поведения человека, а также с главной задачей — определением нозологической группы, поскольку лечение, психотерапия психических расстройств как таковые находились на начальном уровне развития. В эпоху, когда научно обоснованные виды психотерапевтического вмешательства при психотических симптомах могут быть сопоставимы с эффективностью антипсихотических препаратов, эта тенденция воспринимается как наивная.

Расширенное толкование обсуждаемого диагноза, представляющего собой гибрид консервативных отечественных традиций понимания шизофрении и описания её в DSM и МКБ, рассмотрение болезни в отрыве от нормы, подробное описание психических заболеваний и недостаточность разработки и практического применения концепции здоровья отражаются в облегчённости патологизации различных наблюдаемых особенностей поведения [5]. К примеру, феноменом «фершробен» может быть квалифицировано поведение, отличающееся от представлений конкретного специалиста о нормах и правилах поведения. Детям и подросткам, которым зачастую механически навешивают ярлык «взрослого» диагноза, без должного учёта качественных особенностей возраста, кризисов развития открываются безграничные возможности постановки шизофрении, причём огромное сомнение вызывает сам факт диагностики этого заболевания у детей. Однако даже в этой задаче патопсихологи нередко занимают позицию «квазиподтверждения» диагноза, обнаруживая «искажения процесса обобщения» у детей 5–6 лет. Возникает кольцевая экспериментальная ошибка — обнаружение характерных нарушений мышления у пациентов, которым уже выставлен нозологический диагноз, в том числе с опорой на данные психологического исследования (клинике возвращаются её же данные).

Связанная с обозначенной темой, но отдельная дискуссионная проблема отечественной психиатрии — гиподиагностика биполярного аффективного расстройства (БАР), отражающаяся в существенных расхождениях с мировой статистикой данных о распространённости БАР и шизофрении в РФ [6]. Иными словами, значительной части пациентов с БАР ставят диагноз шизофрении, аффективную симптоматику и циркуляцию аффекта затемняют на основе приоритета выделения галлюцинаторно-бредовых и негативных симптомов, что прямо противоположно зарубежной тенденции ставить шизофрению по мере исключения других заболеваний [7] — не каждый психоз есть шизофрения.

Депрессивный эпизод БАР нередко мыслится как негативная симптоматика, а наличие бредовых убеждений и слуховых галлюцинаций, встречающихся при многих заболеваниях, в том числе и в норме, лишь подкрепляет траекторию толкования симптомов БАР как шизофренических. Кроме этого, отсутствие в МКБ-10 диагностических критериев БАР II, отличающегося наличием гипомании, которое не выступает «простой» версией БАР I или его продромальным состоянием, а на основе нейробиологических, генетических, нейропсихологических данных выделяется как самостоятельное заболевание [4], ограничивает диагностику и дальнейшее изучение этого психического нарушения.

В существующих реалиях, отражающих настойчивые попытки удержаться за привычное, старое, нозологическое, «шизофреническое», патопсихологи могут занимать разную позицию, но зачастую их «адаптация» выступает почти полным дублированием диагноза. Маловероятно, что в условиях отечественной «всеобъемлющей» модели шизофрении данные, полученные в ходе классических патопсихологических экспериментов, могут быть воспроизведены на выборке пациентов, которым поставлен диагноз в рамках DSM-V и МКБ-11.

Безусловно, нарушения мыслительной деятельности — искажение процесса обобщения, непоследовательность суждений, разноплановость, даже разорванность — часто встречались у пациентов с обсуждаемым диагнозом в русле его осмысления в отечественных психиатрических традициях. При этом Б.В. Зейгарник и Б.С. Братусь подчёркивали не типичность и специфичность симптомов определённой психопатологии, а лишь большую частоту их распространённости при шизофрении [2, 8], что не исключает, например, возможности проявления разноплановости при другом заболевании, и наоборот, её отсутствия при шизофрении.

Если же учесть необходимость соответствия опытов критериям науки и правилам эмпирических исследований с целью возможности обобщения научных выводов на большие выборки, подтверждения фактов в рандомизированных контролируемых исследованиях с использованием двойного слепого метода, контролем «осложнителей» и опорой на современную научную психологию, то, конечно же, все оригинальные эксперименты патопсихологии нуждаются в существенном уточнении. Последние частные исследования показали широкую распространённость «патологических» нарушений мышления в группе условной нормы. Вероятно, некоторые способы решения познавательных задач могут выступать и вариантом нормативных решений, по крайней мере, это требует обсуждения в современной патопсихологии.

При отсутствии рандомизированных контролируемых опытов результаты не могут быть осмыслены как прямолинейно специфичные заболеванию, критерии которого в российской реальности долгое время были размыты и опирались на индивидуальную технику наблюдения и беседы. Отсюда вытекает ряд ошибочных тенденций, которые возможны в клинической практике: подстройка патопсихологического заключения под предполагаемый диагноз или, наоборот, делегирование задачи «уточнения», даже «постановки» психиатрического диагноза психологу, в том числе квалификация по единично актуализирующемуся латентному признаку как основанию обобщения при изучении мышления шизофренического процесса, «скрытого» или находящегося на этапе продрома. В том случае, если психолог вдруг не обнаруживает витиеватостей мышления и искажений обобщения там, где это «ожидается», ему вменяются невнимательность в диагностике и просьба «посмотреть повнимательнее» [8].

Профессиональная позиция отечественных патопсихологов находится в нестабильном кризисном состоянии, периодически опускаясь до «нозологического обслуживания» [5, 8]. Чтобы изучать в патопсихологических экспериментах особенности структуры и процесса протекания психической деятельности в условиях психопатологического симптома/синдрома, важно снова сформулировать границы компетентности психологии для выявления тех психиатрических тенденций, которые необоснованно проникли в неё и «стопорят» развитие. К примеру, даже в DSM-V и МКБ-11 слуховые галлюцинации, или «голоса», определяются по типу «ложных восприятий», феноменов, «напоминающих» восприятия, позитивного симптома из-за «рубца» в головном мозге, что идёт вразрез пониманию «голосов» как явления ошибок восприятия, как продукта перцептивной деятельности, который отражает отдалённые производные нарушения длительно развивающегося патологического процесса [2, 9]. Причём ошибки восприятия, не связанные с дезадаптацией и дезорганизацией психики, находящиеся на одном континууме с галлюцинациями, достаточно распространены в норме и могут быть спровоцированы экспериментально.

Следует отметить, что речь идёт не о посягательстве психологов на труды и достижения психиатров, наоборот, на повестке дня стоит вопрос достижения консенсуса между специалистами на современном этапе развития науки для более успешного решения проблем, связанных психическим здоровьем, в том числе при сложных психопатологических состояниях. Смешение профессиональных задач размывает границы профессии, создавая преграды для развития обоих направлений.

Вопрос о возможности состыковок психологической и нозологической логики вновь актуализирует фундаментальные научные проблемы соотношения нормы и патологии, проблему соотношения социального и биологического в здоровой и нарушенной психической деятельности, проблему соотношения развития и распада психики и, наконец, вопросы допустимости использования категориального аппарата других наук по типу заимствования [10].

Недооценка роли психологических механизмов и составляющих в патогенезе симптомов нарушений психики, выявляемых экспериментально и с опорой на психологические теории в объяснении психопатологического явления, достижения современной психологии, приводит к недопустимым упрощениям в осмыслении психических явлений [11], невозможности полноценного перехода от выявления механизмов нарушения в диагностике к психологическому воздействию.

Таким образом, прогресс в медицине и тенденции новых классификаций болезней асимметричен замедленному развитию патопсихологии. Современные вопросы комплайентности, критичности, реадаптации пациента не решаются только путём детального психопатологического анализа, тем более с невысокой вариативностью диагноза и соответствующими лечебными назначениями. Они должны решаться при участии психолога. Традиционно ассоциированные с психозом симптомы всё чаще обнаруживают и в норме, что ставит вопрос о том, какие общие психологические механизмы лежат в основе нарушения высшей психической функции, как строить восстановление. Часть симптомов психоза актуализируются или усиливаются при определённых психологических условиях — усиление социальной тревоги, стресса оценивания, неустойчивости самооценки [12, 13], что также требует своего дальнейшего изучения.

В современной науке показано, что системная работа врачей и патопсихологов (в более широком и современном понимании их роли и функций) при первом эпизоде психотического расстройства даёт наиболее оптимистичный прогноз [14]. Однако получая стигматизирующий диагноз, человек часто оказывается за бортом социальных возможностей, дезадаптируется, включаясь в порочные круги усугубления расстройства. Унизительный статус «психически больного» и соответствующие перспективы не способствуют осознанной направленности на выздоровление. Психозы осмысляются как «эндогенные», «процессуальные» и «неизлечимые» категориальные единицы, «биологические» по своей природе, а пациенты с психотическими расстройствами — как не нуждающиеся в психологической поддержке, психотерапии и реабилитации, — таков реальный статус-кво в повседневной клинической практике.

Современная патопсихология во многом всё ещё остаётся в стагнации, при этом параллельно активно развивается психотерапевтическое направление (психологическое вмешательство), которое может стать полноценной, а не номинальной частью патопсихологии, обогатив её профессиональные задачи и пути развития. Постановка задач на искусственное комбинирование неодинаковых логик психопатологии и патопсихологии приводит к парадоксальным последствиям — деформации адекватных мотивов профессиональной деятельности, смещению и искажению важнейших аспектов психологической работы.

Несмотря на очевидность выводов, к которым приходят как Б.В. Зейгарник («…не может быть однозначного, прямолинейного использования данных экспериментально-психологических исследований для целей диагностики» [2, с. 211], так и её ученики, эти положения во многом игнорируют, что способствует перерождению основного замысла патопсихологии. Разумеется, единство клинических моделей и общность объекта исследования предсказуемо приводят к междисциплинарности целого ряда дисциплин, которая, казалось бы, должна обогатить науки, суммировав и приумножив полезность каждой. Однако междисциплинарность по типу научного редукционизма и иллюзорной понятности методологически не осмысляемых соответствий между разными логиками, стоящими за выявлением и пониманием нарушений психики, не только не обогащает науки, но и наносит ущерб каждой из них в плане решения базовых научных задач, а также практики, направленной в конечном счёте на восстановление психики и личности.

Дополнительно

Финансирование. Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда, проект №22-28-01310, тема «Патопсихологические механизмы и современные технологии вмешательства при слуховых галлюцинациях: роль социальной тревоги и воспринимаемого стыда в формировании негативного контента “голосов”».

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Труевцев Д.В. — руководство работой, написание текста рукописи, редактирование текста рукописи; Сагалакова О.А. — написание текста рукописи, обзор и перевод публикаций по теме статьи, редактирование текста рукописи; Жирнова О.В. — написание текста рукописи, обзор и перевод публикаций по теме статьи.

Funding. This work was supported by the Russian Science Foundation, project No. 22-28-01310, topic: Pathopsychological mechanisms and modern technologies of intervention in auditory hallucinations: the role of social anxiety and perceived shame in the formation of negative content of “voices”.

Conflict of interest. The authors of this article declare that there are no conflicts of interests.

Contribution of the authors: D.V. Truevtsev — head of work, manuscript writing, manuscript editing; O.A. Sagalakova — manuscript writing; review and translation of relevant publications, manuscript editing; O.V. Zhirnova — manuscript writing, review and translation of relevant publications.

About the authors

Dmitry V. Truevtsev

Tomsk State University

Email: truevtsev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4246-2759
SPIN-code: 2983-0984
Scopus Author ID: 57190579221
ResearcherId: U-4998-2019

Cand. Sci. (Psichol.), Associate Professor, research associate

Russian Federation, Tomsk

Olga A. Sagalakova

Tomsk State University

Email: olgasagalakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9975-1952
SPIN-code: 4455-7179
Scopus Author ID: 57190580782
ResearcherId: U-4959-2019

Cand. Sci. (Psychol.), Associate Professor, research associate

 

Russian Federation, Tomsk

Olga V. Zhirnova

Altai State University

Author for correspondence.
Email: olga.zhirnova.2015@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6680-8286
SPIN-code: 6870-8526
Scopus Author ID: 57219055686
ResearcherId: AAU-6874-2020

student

Russian Federation, Barnaul

References

Supplementary files