Peculiarities of treatment and rehabilitation of epileptics at the initial stage of disease

Full Text

В настоящее время хорошо известно, что эпилепсия является заболеванием, требующим длительного, многолетнего лечения, в процессе которого на различных этапах могут происходить изменения клинических симптомов и параклинических (электроэнцефалографические, психологические, биохимические, фармакологические) показателей [1, 2, 3]. По этому лечебные и психосоциальные воздействия должны корригироваться с учетом стадий заболевания, полученных результатов и соответствующих им болезненных проявлений. Каждая стадия заболевания имеет свои клинические, терапевтические и реабилитационные особенности, последовательное изучение которых дает возможность разработать дифференцированные медико-реабилитационные программы.

Несомненно, что каждый этап лечения, начиная с проведения восстановительной, а затем и поддерживающей терапии в период ремиссии припадков, влияет на исход заболевания, приводя либо к регрессу, либо к углублению болезни.

На начальных этапах заболевания могут иметь место диагностические трудности, заключающиеся в неправильном распознавании характера патологического процесса и в установлении диагноза эпилепсии у больных с пароксизмами неэпилептического характера. Именно это часто предопределяет особенноcти реабилитации этих больных на начальных этапах заболевания [4]. Особенно большие споры связаны с трактовкой единичного судорожного припадка. На практике часто без достаточного основания устанавливают диагноз эпилепсии, снятие которого в дальнейшем сопряжено с большими трудностями. Единичный приступ, бывший много лет назад, часто служит необоснованно серьезным препятствием при выборе профессии и определении профпригодности.

Реабилитация больных эпилепсией в начальном периоде заболевания имеет свои клинико-диагностические и реабилитационно- терапевтические особенности, с учетом которых необходимо решать вопросы планирования конкретных лечебных программ. Разработка реабилитационных мероприятий на ранних этапах эпилепсии должна опираться на данные обследования, объективно отражающие функциональное состояние раз личных органов и систем организма. Как известно, это заболевание сопровождается не только эпилептическими пароксизмами, но и психическим дефектом разной степени выраженности, органическими изменениями мозга, обменными нарушениями, глубина которых зависит от периода и формы заболевания, видов и частоты припадков, адекватности проводимого антиконвульсантами лече ния и т.д.

Разработка наиболее оптимальных реабилитационных программ для больных эпилепсией на разных стадиях заболевания становится возможной лишь на основании про ведения комплексного обследования.

Задачи исследования:

1) изучить особенности реабилитации больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания;

2) усовершенствовать и уточнить диагностику эпилепсии на начальных стадиях заболевания;

3) разработать конкретную лечебно-реабилитационную программу для больных в инициальной стадии эпилепсии.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы: метод клинического наблюдения, ЭЭГ, КТ, ПЭГ, М-эхо, РЭГ, экспериментально-психологические и биохимические методы. Катамнез наблюдения 3—5 лет.

Всего обследовано 375 больных эпилепсией, из них 300 (опытная группа) — в инициальной стадии заболевания (болели не более 3 лет) и 75 (контрольная группа) — страдающих эпилепсией более 10 лет.

В процессе обследования произошло раз деление опытной группы на две подгруппы: 1-я, чисто опытная, — 200 больных, у которых был подтвержден диагноз эпилепсии; 2-я — 100 больных, у которых диагноз эпилепсии был признан ошибочным и изменен. У 42 человек пароксизмы были расценены как обмороки, у 18 — истерия, у 12 — гипогликемические состояния, у 10 — диэнцефальный синдром с вегетативно-висцеральными кризами, у 4 — опухоли головного мозга, у 4 — синдром Унтерхарншейда, у 6 — синдром эпилепсии и нарколепсии, у 2 — синдром беттолепсии, у 2 — офтальмоплегическая мигрень.

Продолжительность инициальной, или начальной, стадии заболевания в 3 года была принята нами условно, исходя из того факта, что именно в течение этого срока происходит стабилизация вида, частоты приступа, изменений кривой на ЭЭГ.

Контрольная группа составлена из 75 больных, длительность заболевания которых превышала 10 лет, аналогично опытной. Введение в исследование группы больных с большим сроком заболевания позволяло достичь более контрастного выявления особенностей реабилитации больных эпилепсией в начальном периоде заболевания.

В опытной группе было 120 женщин (60%), 80 — мужчин (40%), в контрольной группе — 50 женщин (67%), 25 — мужчин (33%). Возраст больных в обеих группах был от 15 до 40 лет.

У обследуемых больных выделены следующие виды припадков. В опытной группе: генерализованные судорожные — у 115 (57,5%), абсансы — у 45 (22,5%), парциальные — у 23 (11,5%), смешанные — У 17 (8,5%) больных. В контрольной группе: генерализованные — у 10 (13%), абсансы — у 10 (13%), парциальные — у 5 (7%), смешанные — у 50 (67%) больных.

Начиналось заболевание чаще с тонико-клонических припадков, и только спустя 6 мес присоединялись абсансы и смешанные припадки. В опытной группе припадки наблю дались реже (1—2 раза в год), чем в контрольной группе ( от 1—2 раз в месяц до ежедневных).

Были изучены возможные причины возникновения заболевания. В опытной группе более чем у половины больных отмечена черепно- мозговая травма, затем инфекции, реже наследственная отягощенность эпилепсией. В контрольной группе инфекции занимали 1-е место, черепно-мозговая травма — 2-е.

Все наблюдаемые больные в инициальной стадии эпилепсии были тщательно обследованы, включая ЭХО, РЭГ, которые изменений не выявили. ПЭГ в опытной группе была произведена у 128 (64%) больных. Выявлены: кистозно-слипчивые арахноидиты — у 68 (53%), атрофические процессы стволовых структур — у 18 (14%), водянка головного мозга — у 19 (15%), сочетанная патология — у 23 (18%) человек. При ПЭГ-обследовании 75 больных контрольной группы выявлены: кистозно-слипчивые изменения головного мозга — у 10 (13%), водянка — у 10 (13%), сочетанная патология — у 42 (56%) больных.

КТ произведена всем больным; в опытной группе морфологические изменения выявлены у половины больных, в контрольной группе — у всех больных.

Таким образом, различные органические изменения выявлены в обеих группах, но чаще они имели место у длительно болеющих.

Особую важность в инициальном периоде заболевания представляют данные ЭЭГ-исследования. У 1/3 больных этой группы четко регистрировались пароксизмальные нарушения, у остальных они отсутствовали либо были слабо выражены, в то время как у всех длительно болеющих регистрировалась выраженная пароксизмальная активность головного мозга.

Проведено также психологическое обследование больных в начальном и отдаленном периодах заболевания. Жалоб на ослабление психической деятельности, снижение памяти среди лиц, болеющих эпилепсией до 3 лет, никто не предъявлял. У длительно болеющих имели место изменения личности.

Начинаются реабилитационные мероприятия с восстановительного лечения, которое проводится, как правило, в условиях стационара; результаты его являются основой для прогнозирования и построения дальнейшей программы лечения. В этот период уточняются диагноз, характер и частота припадков, этиопатогенетические факторы заболевания, наличие и степень выраженности психического дефекта и уровень социальной дезадаптации, а также подбирается адекватная противоэпилептическая терапия.

В настоящее время общепринято, что восстановительное лечение включает помимо противоэпилептической терапии различные психосоциальные методы воздействия: лечение занятостью, лечебно активирующий режим, "терапевтическую среду", психотерапию, адаптивное биоуправление и др.

Всем больным с начальной стадией эпилепсии после тщательного обследования проведен курс восстановительной терапии в условиях клиники эпилепсии института им. В.М.Бехтерева. К ним был применен, помимо медикаментозного лечения, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий: трудотерапия, лечение "терапевтической средой", психотерапия и др. Терапевтическая эффективность психосоциальных воздействий при лечении эпилепсии достаточно подробно изучена. Тем не менее необходимо остановиться на значении рациональной психотерапии у больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания. В ходе ее решались следующие задачи:

1) установление контакта и взаимопонимания с больным;

2) выработка веры в возможность излечения его болезни ("положительная лечебная перспектива");

3) убеждение больного в необходимости проведения длительного лечения и поддерживающей терапии даже после прекращения припадков в течение 3—5 лет;

4) перестройка его от ношения к жизни в семье, в рабочем коллективе, к возможным профессиональным изменениям после выписки из стационара.

Рациональная психотерапия показана всем группам больных эпилепсией, вне зависимости от длительности заболевания, характера и частоты припадков.

В результате проведенного лечения по разработанной реабилитационной программе у всех 200 больных эпилепсией с инициальной формой заболевания получены положи тельные результаты: у 135 (67,5%) из них припадки удалось устранить полностью и у 65 (32,5%) сократить их число. Анализ пока зал, что больные, у которых удалось полностью устранить припадки, — преимущественно больные с длительностью заболевания 1—2 года, страдавшие генерализованными судорожными и парциальными моторными (джексоновскими) припадками.

Как показали результаты проведенного исследования, акцент реабилитационных мероприятий у больных в инициальной стадии заболевания в отличие от таковых у длительно болеющих смещается в сторону медицинских, а не социально-трудовых, так как у этой группы больных обычно нет трудовой дезадаптации, и поэтому социальные и другие ограничения к ним реже применяются. После проведения курса восстановительной терапии и получения контроля над припадками главной задачей реабилитационной программы является сохранение ремиссии припадков в течение 3—5 лет. Этот период наблюдения необходим также для решения в последующем вопроса о выздоровлении.

Обсуждая вопросы медицинской реабилитации наблюдаемых больных, следует прежде всего рассмотреть вопросы медикаментозного лечения и восстановительной терапии в це- 16 лом. Кроме непосредственных противоэпилептических средств использовались патогенетическая терапия и нелекарственные методы: лечение занятостью, аутотренинг, лечебно активирующий режим.

В опытной группе основная масса (135) больных получала монотерапию и только 65 (32,5%) пациентов были переведены на поли терапию, в то время как в контрольной группе почти все больные получали два и более препаратов антиконвульсантов. В результате проведенного лечения, как отмечено выше, у всех больных в опытной группе получены положительные результаты, при этом у 67,5% из них удалось полностью устранить припадки, а у 32,5% сократить их число более чем на 50%. В контрольной группе подобный результат получен только у 50% больных. Следовательно, особенностью лечения больных опытной группы являлось преобладание монотерапии над политерапией, что дало высокий эффект лечения. В конечном счете стало возможным более демократично и обоснованно решать вопросы, связанные с реабилитацией этой категории больных.

Таким образом, в процессе проведенного исследования были выявлены следующие особенности реабилитации больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания:

1) наличие ошибок диагностики (гипердиагностика эпилепсии);

2) мономорфность возникающих припадков;

3) невысокий процент наличия пароксизмальных нарушений на ЭЭГ;

4) сохранность интеллекта и отсутствие изменений личности;

5) сохранность социально-трудовой адаптации у большинства больных;

6) молодой возраст заболевших;

7) более высокая эффективность проводимой противоприступной терапии.

Была составлена также конкретная лечебно-реабилитационная программа для больных в начальной стадии эпилепсии (длительность заболевания 1—3 года).

Она включает следующие основные разделы:

1. Своевременная и правильная диагностика с выяснением причины заболевания и уточнением функционального диагноза, с обязательным мониторингом — ЭЭГ- и КТ- обследованием и госпитализацией больного в специализированные или неврологические отделения после любого первого припадка, протекавшего с утратой сознания.
2. Назначение и оптимизация медикаментозной терапии антиконвульсантами с пре имущественным использованием монотерапии при редких судорожных припадках, до 1—2 раз в месяц, и политерапии при абсансах, более частых полиморфных или резистентных к терапии приступах под контролем концентрации противосудорожных препаратов в крови.
3. Адекватное решение вопросов социально-трудовой и семейной реабилитации или адаптации больных.
4. Прогнозирование исхода заболевания с учетом результатов реализации лечебно реабилитационных мероприятий.
5. Динамическое наблюдение за больным, особенно в течение первого года после приступа.

Реализацию рекомендуемой программы целесообразно проводить в условиях поликлиники или областного (городского) эпилептологического центра.

About the authors

S. A. Gromov

St. Petersburg Scientific Research Psychoneurological Institute. V.M. Bekhtereva

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Epilepsy Department

Russian Federation, Saint Petersburg

V. Е. Mashukova

St. Petersburg Scientific Research Psychoneurological Institute. V.M. Bekhtereva

Email: info@eco-vector.com

neurologist, epilepsy department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files