Topical electtrophysiological diagnosis of temporal epilepsy and stereotaxic therapeutic stimulation

Full Text

Височная эпилепсия (ВЭ) характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, неясностью некоторых механизмов патогенеза и сложностью лечения. Рефрактерность к противоэпилептической терапии развивается у 30—40% больных ВЭ [1, 4, 10]. Исследования последних десятилетий показали, что в основе развития эпилептического припадка лежит триггирующий механизм, носителем которого является группа нейронов, обладающих особыми патофизиологическими свойствами, — эпилептический очаг (ЭО).

С позиций современной патофизиологии, в состав ЭО входят несколько популяций клеток, различающихся по электрофизиологическим характеристикам. В окружении ЭО имеются нейроны, в которых отмечается длительный сдвиг мембранного потенциала в сторону гиперполяризации [2, 6], — это механизм охранного торможения, ограничивающий распространение эпиактивности из зоны ЭО. При недостаточности тормозного механизма осуществляется распространение возбуждения за пределы зоны ЭО, что может привести к развитию припадка у больного эпилепсией. Торможение эпилептических нейронов возможно через образования, обладающие ингибиторной функцией в отношении ЭО. К ним относят хвостатое ядро, ядра мозжечка, гипоталамус, ретикулярные структуры моста, орбитофронтальную кору [2, 4, 5, 8, И, 13]. Нами предложен и применен метод низкочастотной электростимуляции (ЭС) перифокальных зон ЭО в лечении больных ВЭ (рац. предложение № 2097 от 16.12.94.).

Под наблюдением находились 110 больных ВЭ (мужчин — 60, женщин — 50) в возрасте от 15 до 45 лет. У всех больных отмечалось прогредиентное течение заболевания с тенденцией к нарастанию частоты припадков и присоединению различных психических расстройств, в первую очередь, эмоциональных и мнестических. Все больные в течение нескольких лет без эффекта получали дифференцированную противоэпилептическую терапию. Заболевание чаще проявлялось в возрасте до 20 лет (у 76), причем у значительной части пациентов (у 63) первые эпилептические припадки возникали в возрасте до 10 лет. Длительность заболевания ВЭ составляла от 2 до 25 лет. В своей работе мы придерживались Международной классификации эпилептических припадков (Киото, 1981).

Биоэлектрическую активность головного мозга изучали с помощью скальповой ЭЭГ по стандартным отведениям и стереотаксической глубинной ЭЭГ (СГ ЭЭГ) через имплантированные в головной мозг электроды. ЭЭГ записывали на 16-канальном энцефалографе фирмы "Орион”, у части больных — фирмы "MBN". В некоторых случаях производили нейрокартирование ЭЭГ с помощью программы "Brain 1ос” (локализация патологических источников колебаний на основе дипольной модели). Для провокации эпилептической активности мозга при скальповой ЭЭГ и СГ ЭЭГ применяли гипервентиляцию, фото- и фоностимуляцию, фармакологические средства (бемегрид, коразол), для локализации ЭО и изучения путей распространения эпилептического разряда по различным структурам головного мозга — диагностическую электростимуляцию (ЭС) через имплантированные электроды. Для этого использовали следующие параметры постоянного тока: длительность импульса — 1 м/сек, частота импульсов — 50—70 Гц, напряжение — 6±3 В, длительность стимуляции — 3—10 с. ЭС проводили между двумя электродами в одном или параллельных пучках, иногда билатерально.

Имплантацию 4-ступенчатых электродов в височную долю осуществляли с помощью оригинального, специально сконструированного и изготовленного аппарата (проф. Соловых Н.Н., авт. свид. № 143/82). Электроды вводили в миндалевидные ядра, крючок, тело гиппокамповой извилины, аммонов рог, неокортекс сроком до 20 суток. Кроме того, 22 больным электроды одновременно имплантировали в вентролатеральные ядра и срединный центр таламуса. 18 пациентам электроды вводили в свод и переднюю комиссуру мозга. Всего осуществлено 130 стереотаксических операций у 110 больных, из них 26 — на правой височной доле, 54 — на левой, а также 30 битемпоральных имплантаций.

После выявления локализации триггерных образований ЭО в пределах височной доли с лечебной целью проводили ежедневные ЭС перифокальных зон в височной доле головного мозга в течение 15—20 дней током частотой от 0,5 до 3,5 Гц (напряжение — 6±3 В, сила — 0,5 мА, экспозиция — 4—5 мин). Для объективизации изменений биоэлектрической активности головного мозга изучали индекс пароскизмальности (ИП) — это процент продолжительности по времени пароксизмальных вспышек на ЭЭГ и СГ ЭЭГ в 1 минуте записи [3].

В подавляющем большинстве наблюдений регистрировались сложные парциальные припадки со вторично-генерализованными судорожными пароксизмами (у 97), в остальных случаях отмечались только сложные парциальные припадки (у 13). У большинства больных эпилептические припадки регистрировались с частотой 2 и более в неделю (у 89), у 21 больного пароксизмы были ежедневными, нередко возникающими до 5—6 раз в сутки.

Клиническая картина ВЭ характеризовалась выраженным полиморфизмом пароксизмальных проявлений. Среди больных ВЭ наиболее часто встречались припадки с сенсорными проявлениями (у 78), автоматизмами (у 71), вегетовисцеральными симптомами (у 96), а также со вторично-генерализованными судорожными припадками (у 97). Чаще всего

в клиническую структуру эпилептического припадка входили 3—4 компонента. При анализе формы припадка и оценке его топико- диагностического значения учитывали последовательность проявления отдельных компонентов пароксизма.

При ЭЭГ-исследовании фокальная эпиактивность выявлена у 46,3% в лобно-височных отведениях с 2 сторон. Изменения биопотенциалов мозга эпилептического или неэпилептического характера зарегистрированы у всех больных ВЭ. Однако анализ результатов скальповой ЭЭГ в подавляющем большинстве наблюдений не позволил латерализовать ЭО в том или ином полушарии, тем более решить вопрос о внутридолевой топической диагностике ЭО. В процессе записи СГ ЭЭГ выяснено, что на поверхностной ЭЭГ активность глубинных структур височной доли, в том числе эпилептическая, может не отражаться. Получены также данные, свидетельствующие о том, что пароксизмальная активность более выражена в амигдале (ИП — 44,38±7,18%), чем в структурах гиппокамповой извилины (ИП — 24,69±4,78%), как в фоновой записи СГ ЭЭГ, так и при проведении гипервентиляции (Р<0,05). При выполнении ЭС зоны ЭО возникали клинические проявления (ауры, припадки, изменения вегетовисцеральной регуляции), а также изменения биоэлектрической активности мозговых структур. У некоторых пациентов при ЭС регистрировались клинические проявления, редко встречающиеся во время спонтанного припадка или вообще амнезируемые больным. При ЭС миндалины у 40 больных развивались типичные для них пароксизмы (преобладали аффективные, оперкулярные припадки и автоматизмы (жестов, мимические). При ЭС гиппокампа типичные пароксизмы возникали у 65 больных. Доминировали дисмнезии, идеаторные и сенсорные состояния, реже — автоматизмы. При раздражении всех отделов лимбико-височных структур появлялись вегетовисцеральные проявления. При ЭС височных корковых структур нередко имели место вегетативные реакции, головокружения. Это подтверждало локализацию ЭО преимущественно в глубинных структурах височной доли.

В 2/3 наблюдений клинические проявления при ЭС сопровождались пароксизмальной активностью мозга, распространявшейся последовательно с миндалины на крючок и тело гиппокампа, практически одновременно регистрируясь в неокортексе, где волны имели более низкий вольтаж (рис. 1). В последующем разряды последействия отмечались во всех отделах височной доли с одной стороны или принимали характер генерализованных вспышек при битемпоральной имплантации электродов. Полученные данные позволяют предположить, что амигдалярно-гиппокамповый комплекс выступает в виде особой функциональной системы с различной степенью соподчиненности составляющих его нейронных популяций. Амигдала в первую очередь вовлекается в зпилептогенез, что подтверждается преобладанием в ней пароксизмальной активности в фоновой СГ ЭЭГ и регистрацией гиперсинхронных разрядов в ответ на ЭС любого участка лимбико-височных структур.

Рис. 1. Распространение пароксизмального разряда на все лимбико-височные структуры при электростимуляции крючка правого гиппокампа (стрелка — начало ЭС)

Наиболее часто при одновременной регистрации СГ ЭЭГ на фоне ЭС височно-лимбических и подкорковых структур выявлялся факт распространения пароксизмального разряда из амигдалярно-гиппокампового комплекса на переднюю комиссуру и субталамические поля Фореля Н1 и Н2, в ряде случаев — на вентролатеральное ядро таламуса. Эти факты могут свидетельствовать о том, что структуры таламуса, конвергируя импульсы от подкорковых образований, в том числе миндалевидных ядер, активируют не только моторную кору и низлежащие стволовые образования, но и структуры гиппокамповой извилины.

Сопоставление клинических данных и результатов электрофизиологических исследований (особенно СТ ЭЭГ в сочетании с диагностической ЭС) позволило локализовать ЭО у больных ВЭ в медиобазальных отделах височной доли: у 72 — в миндалевидных ядрах и гиппокампе, у 20 — в амигдале, у 18 — в гиппокампе и аммоновом роге. ЭО определен справа у 29 больных, слева — у 54. В 27 наблюдениях диагностирована так называемая битемпоральная ВЭ с доминантным ЭО справа (у 7) или слева (у 20).

Рис. 2. Динамика частоты припадков у больных височной эпилепсией.

Обозначения: а — исходные данные, b — перед удалением электродов, с — после удаления электродов через один месяц, d — через 2 месяца, е — через 6 месяцев. Столбцы с крупной штриховкой — показатели 1-й группы, с мелкой — показатели 2-й группы

Лечебная ЭС (АЭС) перифокальных зон ЭО, проведенная 30 больным, оказалась весьма эффективной у 22 больных (1-я группа). Частота припадков в сутки постепенно уменьшалась с 4,56±0,25 до 0,7±0,2 (рис. 2). Достоверно снизился ИП с 33,25±4,93% перед началом лечения до 9,75±1,7% перед удалением электродов. Выявлено некоторое упрощение клинической структуры припадков за счет уменьшения количества составляющих компонентов с 3,03±0,32 до 2,08±0,50 (Р>0,05). Во время проведения АЭС у больных выравнивался фон настроения, уменьшалось количество дисфорий, снижалась выраженность постиктальных субъективных симптомов. Показатели скальповой ЭЭГ во время АЭС характеризовались уменьшением и полным исчезновением условноэпилептических и общемозговых изменений. Однако противоэпилептический эффект АЭС сохранялся 2—3 месяца после удаления внутримозговых электродов, с некоторым ухудшением клинико-электрографических данных, не достигавших до операционного уровня (рис. 3).

Рис. 3. Динамика индекса пароксизмальности в фоновой записи у больных 1-й группы (по данным ЭЭГ)

Обозначения: а — перед, имплантацией электродов, b — после удаления электродов через один день, с — через один месяц, d — через 2 месяца, е — через 6 месяцев

У больных 2-й группы (8 чел.), на которых АЭС не оказывала противоэпилептического эффекта, произведена электродеструкция триггерных образований ЭО с последующей низкочастотной ЭС височной доли. Комплексное стереотаксическое воздействие приводило к статистически достоверному уменьшению пароксизмальной активности при СГ ЭЭГ, к снижению частоты припадков. Учащения припадков, усложнения их структуры, прогрессирования интеллектуально-мнестических и поведенческих нарушений у больных 1 и 2-й групп не выявлено.

Таким образом, при ВЭ ЭО локализуется в медиобазальных отделах височной доли головного мозга. Применение диагностической электростимуляции через имплантированные электроды является информативным методом латерализации и внутридолевой топической диагностики ЭО. Генерализация и распространение эпилептических разрядов возможны в пределах пораженной доли, через комиссуральные связи и неспецифические структуры таламуса. Лимбико-височные структуры действуют как единая функциональная система с различной степенью соподчиненности составляющих ее образований. Низкочастотная лечебная электрическая стимуляция нейронных образований височной доли, окружающих триггерные структуры ЭО, оказывает противоэпилептический клинико-электрофизиологический эффект и может рассматриваться в перспективе как один из методов патогенетического лечения эпилепсии.

About the authors

N. N. Solovykh

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

А. G. Korotkov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Distribution of a paroxysmal discharge to all limbic-temporal structures during electrical stimulation of the hook of the right hippocampus (arrow - the beginning of ES)

Download (53KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Dynamics of seizure frequency in patients with temporal lobe epilepsy.

Download (18KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Dynamics of the paroxysmal index in the background recording in patients of the 1st group (according to EEG data)

Download (14KB)

Indexing metadata