PREVENTION AND TREATMENT OF ADHESIVE DISEASE OF SMALL PELVIS IN TUBOPERITONEAL INFERTILITY

Full Text

Актуальность проблемы бесплодного брака в настоящее время не вызывает сомнений. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики, лечения и реабилитации женского бесплодия, наблюдается рост количества женщин репродуктивного возраста, страдающих этой патологией. В структуре причин женского бесплодия ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции (35— 40 %) занимает трубно-перитонеальный фактор [3]. Поражение маточных труб, развитие спаечного процесса в малом тазу без перенесенных ранее оперативных вмешательств, обусловлено острыми и хроническими заболеваниями придатков, частота которых составляет 72—74 % от общего числа пациенток, страдающих бесплодием. Реконструктивно-пла-стические операции (сальпингоовариолизис, сальпин-гостоматопластика), внедренные в гинекологическую практику в 1967 году, стали новым этапом лечения трубно-перитонеального бесплодия. Основные принципы реконструктивно-пластической хирургии в гинекологии заключаются в проведении менее травматичной операции, сохранении топографо-анатомических отношений органов малого таза, применении средств, улучшающих репаративные процессы. Количество положительных результатов лапароскопического способа восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии не превышает 30 % [1]. Несмотря на применение лапароскопической техники, частота образования послеоперационных спаек остается высокой и определяет большую актуальность этой проблемы в реконструктивной гинекологии. Контрольная или динамическая лапароскопия дает возможность объективно оценить спаечный процесс в малом тазу [4]. По данным зарубежной и отечественной литературы, при проведении контрольной лапароскопии послеоперационные спайки выявляются в 55—95 % наблюдений, а частота их образования зависит от характера оперативного вмешательства, операционного доступа, наличия ранее перенесенных оперативных вмешательств, метода профилактики повторного образования спаек. В течение последних 20 лет клиницистами проводятся исследования по разработке и изучению эффективности противоспаечных барьерных средств, которые действуют благодаря трем механизмам: скольжению, механическому разделению поверхностей и гидрофлотации. В оперативной гинекологии в последние годы широкое распространение для предупреждения образования послеоперационных спаек получили противоспаечные средства, действующие по принципу барьера [2]. Введение разобщающего вещества между двумя соседними серозными поверхностями является наиболее эффективным методом предупреждения спаек в малом тазу. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность лапароскопического адге-зиолизиса в сочетании с применением противоспаечных барьерных средств при лечении спаечной болезни малого таза при трубно-перитонеальном бесплодии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ С марта 2007 года 49 пациенткам с трубно-пе-ритонеальным бесплодием мы выполнили 57 лечебно-диагностических лапароскопий, 8 из которых — в качестве динамического исследования брюшной полости. До операции первичное бесплодие было выявлено у 31 пациентки, вторичное — у 18. При поступлении в стационар всем женщинам до операции проводили комплексное клинико-лабо-раторное обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеро-сальпингографию. Так, при трансвагинальном ультразвуковом исследовании различные по форме, линейные ги-перэхогенные образования, расположенные между петлями кишечника и органами малого таза выявлены в 28 (57,2 %) наблюдениях. Гистеросальпингог-рафия дала возможность оценить состояние маточных труб (полная либо частичная окклюзия), косвенно судить о наличии перитубарньх спаек (распределение контрастного вещества в ограниченное спайками пространство). Всего у 36 (73,4 %) пациенток до операции подтверждено наличие спаечной болезни малого таза. Определение N-ацетилтрансферазы — конституционального фермента — дало возможность разделить всех пациенток на две группы: с фенотипом быстрого ацетилирования и фенотипом медленного ацетилирования. Генетически детерминированный конституциональный фермент N-ацетилтрансфераза, по результатам проведенных исследований в области биосинтеза соединительной ткани, занимает ключевое место в аномальном развитии соединительной ткани в брюшной полости. Таким образом, у пациенток с быстрым типом ацетилирования практически любая травма брюшины влечет за собой развитие спаечной болезни малого таза [5] (табл. 1). Разделение пациенток на группы в зависимости от степени спаечного процесса в малом тазу проводили в соответствии с классификацией Hulka S., 1978 : I степень спаечного процесса (СП) — единичные пленчатые, бессосудистые спайки, без нарушения анатомо-топографических взаимоотношений матки и придатков; II степень СП — множественные пленчатые спайки между маточной трубой и яичником, в области крестцово-маточных связок, возможны небольшие анатомо-топографические нарушения внутренних органов; III степень СП — плотные сосудистые спайки, нарушающие анатомо-функциональное состояние внутренних половых органов, в патологический процесс вовлечена матка, придатки, сальник, петли тонкого кишечника, мочевой пузырь; пациентки с IV степенью СП имеют множественные фиброзные спайки в малом тазу, трудно поддающехся разделению, когда половые органы практически не доступны визуализации. В зависимости от степени СП все женщины были разделены по группам: I степень СП, 6 пациенток — группа А; II степень СП, 28 пациенток — группа В; III степень СП, 12 пациенток — группа С; IV степень СП, 3 пациентки — группа D (табл. 2). Таблица 1 Распределение пациенток в зависимости от типа ацетилирования и степени спаечного процесса СП Бесплодие I Бесплодие II Всего Группа А 2 4 6 Группа В 21 7 28 Группа С 7 5 12 Группа D 1 2 3 Итого 31 18 49 Разделение спаек в полости малого таза выполнили 49 пациенткам с последующей фимбриопласти-кой — 11, терминальной сальпингостомией — 16, цистэктомией — 15, коагуляцией эндометриоидных очагов — 7. С целью профилактики повторного образования висцеропариетальных сращений интраоперационно применяли следующие противоспаечные барьерные средства (ПБС): 4%-й раствор икодекстрина «Адепт» в 8 (16,3 %), производное целлюлозы «Мезогель» в 39 (79,5 %), полимер полиэтиленгликоля «Спрейгель» в 2 (4 %) наблюдениях. Это позволило отграничить раневую поверхность, предрасполагающую к рецидиву образования спаек в малом тазу, уменьшая воспалительную реакцию в зоне операции в результате травмы брюшины, за счет отграничения серозных поверхностей с помощью защитных пленок на мезотелии (табл. 3). Таблица 3 Распределение пациенток по виду использованного противоспаечного барьерного средства в зависимости от типа ацетилирования и степени спаечного процесса Группы пациенток Всего ПБС А А В В С С D D (N-1) (N-2) (N-1) (N-2) (N-1) (N-2) (N-1) (N-2) Адепт 1 0 4 0 2 0 1 0 8 Спрей-гель 0 0 1 0 1 0 0 0 2 Мезо-гель 4 1 19 4 8 1 2 0 39 Итого 5 1 24 4 11 1 3 0 49 С 5—9-х суток послеоперационного периода на фоне антибактериальной терапии больным, перенесшим пластику маточных труб, проводили лазеротерапию, электрофорез с химотрипсином, тиосульфатом натрия. На 4-е и 7-е сутки после операции всем пациенткам производили контрольное ультразвуковое исследование малого таза. У 3 из 8 женщин: двух групп С^-2) и одной группы D(N-1) мы обнаружили единичные, плоскостные спайки, наличие которых было подтверждено при плановой динамической лапароскопии, выполненной на 6—12-е сутки послеоперационного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эффективность лапароскопического адгезиоли-зиса в сочетании с применением противоспаечных барьерных средств оценивали по результатам динамической лапароскопии, трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, гисте-росальпингографии. Так, при динамической лапароскопии 3 пациенткам после введения «Адепта» было выполнено дополнительное разъединение единичных рыхлых сращений. Повторное введение препарата не потребовалось ввиду наличия его остатков, которые покрывали ранее оперированные органы. Ультразвуковое исследование малого таза, выполненное всем пациенткам после введения «Мезогеля» через 4—7 дней, указало на наличие свободной жидкости в малом тазу, подтверждая тем самым длительность терапевтического эффекта. Ни у одной из 39 пациенток после введения «Мезогеля» при ультразвуковом исследовании не было выявлено наличие спаек в малом тазу. Именно гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время, что необходимо для регенерации поврежденной брюшины. Гелевая форма препарата не требует повторных введений и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции. Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациентка С., 1978 г. р., госпитализирована в плановом порядке 09.04.2007года с DS: бесплодие II, трубно-перитонеального генеза. Гидросальпинкс слева. Спаечная болезнь малого таза. При поступлении жалобы на бесплодие в течение 4 лет. В первом браке в течение 11 лет, половая жизнь без контрацепции 4 года. В анамнезе в 1995 году медицинский аборт сроком до 12 недель. В 1996 году нижнесрединная лапаротомия, тубэктомия справа в срочном порядке по поводу нарушенной трубной беременности справа. В 2005 году перенесла хламидиоз, по поводу чего проведен курс противовоспалительной терапии в условиях стационара. Гормональный статус в пределах нормы, имеет место двухфазный менструальный цикл с лютеиновой фазой длительностью 11—13 дней. В феврале 2007 года была выполнена метросальпин-гография, где верифицирован гидросальпинкс слева. При УЗИ брюшной полости выявлены висцеро-пари-етальные сращения в нижней трети послеоперационного рубца. Лечебная лапароскопия выполнена 11.04.2007 года в объеме: сальпингоовариолизис слева, сальпингостомия слева, введение 1000 мл «Адепта» (рис. 1, 2). Проведенная интраоперационно хромосальпин-госкопия указала на восстановление проходимости маточной трубы. Динамическая лапароскопия выполнена на 7-е сутки послеоперационного периода 18.04.2007 года (рис. 3). Повторного введения проти-воспаечного барьерного средства не потребовалось (на момент динамической лапароскопии количество «Адепта» в брюшной полости составило около 200— 300 мл). Послеоперационный период протекал глад- ко. С 3-х суток после динамической лапароскопии пациентке проводили курс физиотерапии, включавший в себя лазеротерапию, электрофорез с химот-рипсином. Швы сняты на 6-е сутки. Пациентка выписана 30.04.2007 года в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца выполнена контрольная метро-сальпингография — проходимость левой маточной трубы восстановлена полностью. группы D(N-1) по поводу рецидивирующих гидросаль-пинксов с двух сторон с целью подготовки к экстра-карпоральному оплодотворению. Таблица 4 Эффективность лапароскопического восстановления проходимости маточных труб с применением ПБС По данным метросальпингографии, выполненной через 2—6 месяцев после пластики маточных труб с применением ПБС, полная проходимость таковых восстановлена у 15 (30,1 %) пациенток: группа ) — 6, группа — 1; группа ) -3, группа В^-2) — 2; группа — 2, группа С^-2) — 1 женщина (табл. 4). У 5 пациенток группы ), 2 — группы В^-2) и 1 — группы ) наступила беременность, которая закончилась своевременными родами в 2008—2009 годах. Двум пациенткам группы В^-1), перенесшим пластику единственной маточной трубы, выполнена тубэктомия по поводу прогрессирующей трубной беременности, одной из группы С^-2) и 3 из 1. Применение противоспаечных барьерных средств необходимо рассматривать как один из методов лечения и профилактики спайкообразования, способствующий повышению фертильности пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. 2. Хирургическое лечение трубно-перитонеаль-ного бесплодия лапароскопическим доступом в сочетании с интраоперационным применением проти-воспаечных барьерных средств позволяет максимально снизить вероятность рецидива спаечного процесса в малом тазу. 3. Прогнозирование места образования послеоперационных спаек при гинекологических реконст-руктивно-пластических операциях на органах малого таза дает возможность применения вязких индифферентных веществ с целью предотвращения диффузного спаечного процесса.

About the authors

L. V. Tkachenko

Email: ObGyn07@yandex.ru

I. V. Mikhin

E. A. Minaeva

References

Supplementary files