GUIDELINES OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN THE VOLGOGRAD REGION

Full Text

Решение о разработке региональных протоколов в целях улучшения оказания медицинской помощи населению Волгограда и области, учитывающих возможности конкретного региона, принято на заседании Волгоградского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов № 207 от 28.03.2005 г. в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»» и Приказом Волгоградского ОКЗ № 670 от 26.06.05. Для реализации плана улучшения работы анес-тезиолого-реанимационной Службы области решением Общества организованы рабочие группы, представляющие проекты протоколов для обсуждения и утверждения на заседаниях Общества. Данные проекты также размещались для ознакомления и обсуждения на Интернет-сайте Общества, рассылались по лечебно-профилактическим учреждениям области и Волгограда и утверждались на соответствующих заседаниях Общества. В состав рабочих групп-разработчиков входили ведущие специалисты РФ по соответствующим тематикам. Протоколы рецензированы наиболее авторитетными учеными в данных областях анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Руководитель рабочей группы по подготовке «Протокола ведения больных. Послеоперационная анальгезия» — д. м. н., профессор А. М. Овечкин, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ММА им. И. М. Сеченова. Протокол согласно действующей нормативной базе по стандартизации в здравоохранении (ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных», Приказ МЗ РФ № 303 от 3 августа 1999 г.) прошел необходимую процедуру рецензирования и утверждения в ведущем учреждении ММА им. И. М. Сеченова. В основе Протокола лежат как международные рекомендации (в частности, руководство «Acute Pain Management: Scientific Evidence», 2005, суммировавшее данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководство «Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice», 2005), так и отечественные реалии (Овечкин А. М., Федоровский Н. М., 2006). ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить эффективность применения протокола (Guidlines) послеоперационной анальгезии, утвержденного в Волгоградской области, в ближайшем послеоперационном периоде. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проводились у пациенток в возрасте 45—55 лет, без сопутствующих заболеваний, оперированных в плановом порядке по поводу симп-томной миомы матки в объеме ампутации матки. Испытуемые были рандомизированы на две группы по условиям эксперимента с различием в послеоперационном обезболивании: 1-я группа. Группа контроля — 37 пациенток. Традиционная схема послеоперационного обезболивания с назначением анальгетика «по требованию», исследования проводились до внедрения протокола в рамках выявления недостатков традиционного обезболивания. 2- я группа. Группа сравнения (группа «Протокол») — 36 пациенток. Послеоперационное обезболивание проводилось согласно действующему протоколу лечения боли, включая премедикацию с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Изучались: 1. Визуально-аналоговая шкала субъективной оценки боли (ВАШ). 2. Время первого требования (ВПТ) наркотического анальгетика после окончания оперативного вмешательства. 3. Суммарная доза наркотического анальгетика в первые сутки после оперативного вмешательства (ДвПС), необходимая для купирования боли. 4. Время нормализации моторики желудочно-кишечного тракта (ВНМ ЖКТ) как интеграционный показатель, отражающий нормализацию гомеостаза и адекватность стресслимитирующей терапии. 5. Количество койко-дней после оперативного вмешательства. В исследовании использовался «Протокол ведения больных. Послеоперационная анальгезия», разработанный при участии кафедры АиР ФУВ ВолГМУ и утвержденный Волгоградским ОКЗ 18 июня 2007 г. [3] Концепция Протокола: применение мультимо-дальной анальгезии для профилактики и лечения послеоперационной боли. Сбалансированная (мультимодальная) анальгезия предусматривает одновременное использование двух или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии. Схема мультимодальной анальгезии. Схема мультимодального подхода к профилактике и лечению послеоперационной боли включает четыре этапа. 1. До операции в премедикации. За 30—40 минут до разреза кожи в/в или в/м НПВС (кеторолак, лорноксикам, кетопрофен). 2. Во время операции. Регионарная анестезия в качестве компонента (блокада нервов или сплетений), эпидуральная или спинальная анестезия. Седация или наркоз (внутривенные или ингаляционные гипнотики) ± опиоиды короткого действия. 3. За 30 минут до окончания операции. Внутривенно 1 г парацетамола (инфузия в течение 15 минут). 4. В послеоперационном периоде в зависимости от вида операции. Вариант 1 — парацетамол в/в через 4—6 часов (не более 4 г/сут) ± НПВС. Вариант 2 — опиоиды ± парацетамол ± НПВС (неопиоиды — базовые). Вариант 3 — продленная эпидуральная анальгезия + парацетамол. В данном исследовании изучалась схема послеоперационного обезболивания с включением в пре-медикацию лорноксикама — 0,2 мг/кг внутривенно. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В контрольной группе выраженность болевого синдрома сразу после восстановления сознания составила в среднем (4,58 2,28) балла. Причем, 83,6 % больных имели по шкале ВАШ больше 3 баллов, что отражало неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии и требовало немедленного назначения аналгетика. В группе «Протокол» оценка боли составила в среднем (0,25 ± 1,05) балла (P < 0,05), что достоверно ниже, чем в контрольной группе. Неадекватная анальгезия отмечалась у 7 %. Время первого требования анальгетика в группе «Протокол» составило (328 ± 98,97) мин и достоверно превысило ВПТ в контроле (P < 0,05). Это более чем в 5 раз превышает время первого требования в контрольной группе. Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в контрольной группе, составила в среднем (4,72 ±0,81) мл 2%-го раствора промедола. Таким образом, в первые сутки вводилось 53 % общей дозы опиатов в послеоперационном периоде, что повышает риск развития побочных эффектов и снижает уровень безопасности больных. Время первого требования анальгетика в контрольной группе составило (68,75 ± 48,7) мин. У пациентов с показателями ВАШ выше 3 баллов ВПТ составило (53,79 ± 30,55) мин. Показатели ВАШ и ВПТ в данной подгруппе имели высокую степень обратной корреляции (-0,9109). ВПТ в группе «Протокол» составило (328 ± 98,97) мин и достоверно превысило ВПТ в контроле (P < 0,05). Это более чем в 5 раз превышает время первого требования в контрольной группе. Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в контрольной группе, составила в среднем (4,72 ± 0,81) мл, группа «Протокол» (2,57 ± 0,95) мл 2%-го раствора промедола, что достоверно меньше чем в контрольной группе (P < 0,05). Соблюдением Протокола удалось уменьшить потребность опиатов в первые сутки на 55 %. Кроме того, количество опиатов в первые сутки в группе «Протокол» составило 33 % от суммарной дозы опиатов в послеоперационном периоде, что достоверно меньше чем в контрольной группе (53 %) (P <0,05). Суммарная доза опиатов за весь послеоперационный период составила в контрольной группе (8,86 ± 0,69) мл 2%-го раствора промедола, при длительности послеоперационного обезболивания в среднем 3 суток. В группе «Протокол» — (7,74 ± 0,25) мл 2%-го раствора промедола (P < 0,05), что достоверно меньше, чем в контрольной группе. Также отмечается положительная корреляция ВПС с показателями ВАШ. Продолжительность пребывания в стационаре после оперативного вмешательства в контрольной группе составило (12,8 ± 2,05) койко-дней, в группе «Протокол» — (11,03 ± 2,47) койко-дней (P < 0,05), что достоверно меньше, чем в контрольной группе. Выводы: 1. Предложенный Протокол послеоперационной анальгезии высокоэффективен при проведении профилактики боли, что способствует гладкому течению периода пробуждения с минимизацией стрессорного повреждения. Однако, как минимум, у 7 % больных не удалось достичь адекватного обезболивания без дополнительных мероприятий, и до трети пациентов все же предъявляли жалобы на дискомфорт в области раны. 2. Протокол значительно уменьшает потребность в наркотических аналгетиках, особенно в первые сутки, что нивелирует риск развития опасных побочных явлений и, таким образом, увеличивает уровень безопасности больного. 3. Мероприятия Протокола улучшают качество течения послеоперационного периода. Качество органной протекции при использовании НПВС в сочетании с опиоидами выше, чем при применении адекватных доз традиционных опиоидов. 4. Широкое внедрение Протокола в анестезиологическую практику позволяет добиться как значительного экономического эффекта, так и повысить качество жизни и здоровья пациентов после хирургических вмешательств. 5. Протокол требует постоянного мониторирова-ния и модификации на основе дальнейшего изучения послеоперационной боли. Несмотря на широкое внедрение новых методов послеоперационной анальгезии, качество послеоперационного обезболивания в первом десятилетии XXI в. достаточно низко, соответствует мировым показателям 20-летней давности и не имеет тенденции к росту [3, 4]. Проблема послеоперационного болевого синдрома (ПОБС) является актуальной даже для стран с широким применением высоких медицинских технологий [1]. Так, согласно данным Apfelbaum J. L., 80 % опрошенных пациентов после оперативного вмешательства сообщили о разной степени выраженности болевого синдрома, а 25 % испытывали серьезную боль при стандартных схемах обезболивания [4], что коррелирует с нашими данными. Подобное низкое качество работы системы послеоперационного обезболивания недопустимо с точки зрения российского законодательства (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, раздел VI, ст. 30), является серьезной биоэтической проблемой [2] и заставляет искать новые подходы к формированию системного подхода к послеоперационному обезболиванию с целью повышения его качества, надежности и безопасности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исходя из анализа действующего Протокола и результатов данного исследования, оценка боли и эффективности обезболивания при выполнении послеоперационной анальгезии проводится без учета индивидуальных особенностей порога болевой чувствительности, что резко снижает эффективность мультимодальных методик обезболивания [1, 5]. Решить эту задачу может, в частности, индивидуальная предоперационная оценка порога болевой чувствительности с использованием различных технологий стимуляции ноцицептивной системы. Дальнейшие исследования в этой области позволят выявить адаптационные резервы антиноцицеп-ции в послеоперационном периоде и, на основании полученных данных, индивидуализировать и оптимизировать схемы послеоперационной аналгезии с целью повышения качества здоровья и жизни пациентов после хирургических вмешательств.

About the authors

D. A. Kazantsev

A. V. Ekstrem

A. S. Popov

Email: airvma@yandex.ru

References

Supplementary files