MEDICAL AND SOCIAL ASPECTS OF ASSOCIATED OCCURRENCE OF HIV-INFECTION AND CHRONIC VIRAL INFECTIONS

Full Text

С тех пор, как пандемия ВИЧ-инфекции охватила весь мир, особое значение приобрела проблема сочетанного ее течения с другими хроническими вирусными инфекциями, в частности, вирусными гепатитами, герпетической инфекцией [4]. Частота смешанной инфекции в различных странах неодинакова. Так, например, в США 30 % ВИЧ-инфицированных страдают сопутствующим гепатитом С, в Испании — 50 % [3]. До 10—15 % ВИЧ-инфицированных страдают хроническим гепатитом В (ХГВ). Эти цифры колеблются в зависимости от места жительства ВИЧ-инфицированных и их принадлежности к группам риска. Так, в США насчитывается около 100000 ВИЧ-инфицированных с ХГВ [2]. В России похожая ситуация. В частности, в Волгограде и Волгоградской области 76,7 % ВИЧ-инфицированных страдает хроническим гепатитом С (ХГС), у 2 % больных выявлен ХГВ, у 4,3 % имеет место микст-гепатит В+С. Практически у всех больных ВИЧ-инфекцией отмечается герпетическая инфекция, связанная с вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (рецидивирующая форма) [5]. Изучив данные отечественной и зарубежной литературы, собственных исследований за последние годы, мы пришли к выводу, что течение хронических вирусных инфекций у ВИЧ-позитивных пациентов имеет особенности, влияющие на тактику ведения больных, их медицинское и социальное обеспечение. Известно, что ВИЧ-инфекция ускоряет прогрес-сирование поражения печени при ХГС, особенно у пациентов с более выраженным иммунодефицитом, поскольку способствует повышению концентрации вируса гепатита С (ВГС) в крови (в 2—8 раз). У пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС фиброз печени прогрессирует быстрее, чем у пациентов с моноинфекцией ВГС, в 2—5 раз, и, следовательно, возрастает частота цирроза, печеночной недостаточности, гепа-токлеточной карциномы (ГКК), а также связанной с этими заболеваниями смертности. У пациентов с ко-инфекцией часто наблюдаются сопутствующие патологические процессы, усугубляющие поражение печени (лекарственный гепатит, гепатит В, жировая дистрофия печени, злоупотребление алкоголем и/или употребление наркотиков), что способствует развитию более тяжелого поражения печени [1, 3, 6]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Учитывая, что в нашей стране среди ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующими гепатитами преобладающее большинство — наркопотребители, мы провели исследование, целью которого было выявление особенностей течения хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведен сравнительный анализ течения ХГС в трех группах больных (ХГС без ВИЧ-инфекции и наркомании, ХГС на фоне наркомании, ХГС в сочетании с ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Установлено, что у ВИЧ-серонегативных наркопотребителей клинико-лабораторные изменения были более выраженными по сравнению с группой лиц, не злоупотреблявших наркотиками. Например, астено-вегетативный и диспепсический синдромы отмечены у 40 % наркозависимых пациентов, тогда как среди лиц, не страдающих наркоманией, они встречались соответственно в 35 и 24 % случаев. В группе ВИЧ-инфицированных наркопотребителей с ХГС обращает на себя внимание отсутствие яркой симптоматики, преобладание астеновегетативного синдрома, который имел место у 67,4 % наблюдаемых, тогда как диспепсический — лишь у 10 %. У 76,6 % ВИЧ-серо-позитивных больных, страдающих наркоманией, в большинстве случаев в анамнезе не было эпизода острой фазы гепатита С. Течение микст-инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита С, зависит от тяжести иммунодефицита, обусловленного ВИЧ. Усугубление иммунодефицита ускоряет прогрессирова-ние хронического гепатита С. Особенно быстро про-грессирование гепатита С отмечается у больных с числом лимфоцитов СD4 менее 100 мкл-1. Улучшение результатов лечения ВИЧ-инфекции и увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных повысило вероятность появления у них печеночной недостаточности, вызванной гепатитом С, а снижение летальности от осложнений ВИЧ-инфекции привело к относительному росту летальности от гепатита С [6]. ВГС-инфекция практически не влияет ни на эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), ни на иммунологические, вирусологические и клинические проявления ВИЧ-инфекции, однако при одновременном инфицировании несколькими генотипами ВГС такое влияние возможно [3]. В ряде исследований установлено, что ВААРТ позволяет добиться более благоприятного течения гепатита С у ВИЧ-инфицированных. Более того, улучшая функцию иммунной системы, она позволяет отсрочить развитие печеночной недостаточности. Этот эффект особенно выражен при лечении ингибиторами проте-азы. С другой стороны, повышается риск гепатоток-сического действия некоторых антиретровирусных препаратов. Выраженный гепатотоксический эффект становится причиной прекращения специфического лечения у 10 % больных. Этот эффект особенно выражен у невирапина и трех нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы: диданозина, зальцита-бина и ставудина. У некоторых ВИЧ-инфицированных, страдающих гепатитом С, после начала ВААРТ отмечается временное повышение активности аминот-рансфераз в крови, что, по-видимому, объясняется усилением воспалительного процесса вследствие улучшения функции иммунной системы. Однако дальнейшее наблюдение за больными свидетельствует о благоприятных сдвигах в течении ХГС [1, 3, 4, 6]. ХГВ на фоне ВИЧ-инфекции протекает в целом тяжелее, обострения наблюдаются чаще. ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование ХГВ и увеличивает его риск исхода в цирроз печени. У некоторых больных тяжелый фиброз и цирроз печени развиваются на фоне минимальной активности воспалительного процесса [1, 2, 6]. Однако вначале течение ХГВ обычно бывает более благоприятным, несмотря на усиленную репликацию вируса гепатита В. Этот, на первый взгляд, противоречивый факт можно объяснить нарушением клеточного иммунитета, что, с одной стороны, способствует усилению репликации возбудителя, с другой — уменьшает повреждение гепатоци-тов. Поэтому у многих больных со смешанной инфекцией ХГВ/ВИЧ активность трансаминаз повышена незначительно. Напротив, концентрация ДНК вируса гепатита В (ВГВ), отражающая интенсивность репликации возбудителя, у них бывает более высокой, чем у больных с нормальным иммунитетом [2]. Существует прямая связь между степенью угнетения иммунитета и интенсивность репликации ВГВ. У больных СПИДом чаще, чем у остальных пациентов, выявляются маркеры репликации ВГВ (HВeAg, HВsAg и ДНК ВГВ). Прогрессирование иммунодефицита может привести к реактивации гепатита В даже у тех лиц, кто переболел им раньше и приобрел иммунитет (о чем свидетельствует наличие в крови антител к HВeAg и HВsAg, отсутствие ДНК ВГВ). Большинство исследований, изучавших влияние гепатита В на течение ВИЧ-инфекции, не выявило уменьшения продолжительности жизни больных. ХГВ не ускоряет снижение числа лимфоцитов СD4 и не повышает частоту СПИД-индикаторных заболеваний. Однако на фоне уменьшения летальности от ВИЧ-инфекции отмечается рост летальности от печеночных осложнений, которая среди ВИЧ-инфицированных больных с гепатитом В в 8 раз выше, чем среди ВИЧ-инфицированных с неопределяемым НВsAg и в 15 раз — среди не инфицированных ВИЧ лиц с неопределяемым НВsAg. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных с ХГВ в 3 раза чаще проявляется гепатотоксическое действие ВААРТ [1, 2, 6]. Еще одной проблемой является сочетанное течение ВИЧ-инфекции и хронического микст-гепатита В+С, которое наиболее часто встречается у лиц, потребляющих внутривенно наркотические средства. Течение заболевания при этом также имеет ряд особенностей. В проведенном нами исследовании проанализировано течение хронического микст-гепатита В+С в трех группах (ХГВ+С без ВИЧ-инфекции и наркомании, ХГВ+С на фоне наркомании, ХГВ+С в сочетании с ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью). Как и при моногепатите С клинические проявления были более выражены у лиц, злоупотреблявших наркотиками. Астеновегетативный синдром отмечался у 77,8 %, диспепсический — у 55,5 % пациентов данной категории, тогда как среди больных, не страдающих наркотической зависимостью, — у 43,6 и 20,5 % соответственно. У ВИЧ-инфицированных пациентов и субъективная и объективная симптоматика гепатита была выражена умеренно (астеновегетативные проявления — у 43,6 %, диспепсические — у 20,5 %), преобладали признаки разнообразной сопутствующей патологии. Cравнение течения ХГС и микст-гепатита В+С у ВИЧ-инфицированных, проведенное нами в одном из исследований, выявило преобладание при НС^ин-фекции астеновегетативных проявлений. Пациентов этой категории чаще беспокоили слабость, головная боль, нарушение сна. Снижение аппетита, горечь во рту, боли и тяжесть в правом подреберье встречались у них в два раза реже, чем у больных микст-гепатитом, в группе которых клиника характеризовалась преобладанием диспепсического синдрома. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции симптоматика поражения печени нарастала, достигая максимума в стадии вторичных заболеваний, что наиболее отчетливо прослеживалось в группе больных с хроническим гепатитом В+С. В начальном периоде ВИЧ-инфекции проявления гепатита у больных ХГ В+С были минимальны, за исключением таких симптомов, как боли и тяжесть в подреберье, горечь во рту, которые встречались чаще, чем у пациентов в субклинической стадии. Наиболее выражена симптоматика у больных в фазе вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. У всех больных этой подгруппы отмечалось такое проявление астеновегетативного синдрома, как слабость, у 1/4 части пациентов — нарушение сна, у 18 — головная боль. Чаще у них встречались и признаки диспепсического синдрома: снижение аппетита (у половины больных), горечь во рту (12,5 %). Объективные данные также свидетельствовали о более выраженных проявлениях гепатита у больных в поздней стадии ВИЧ-инфекции. Наибольшие изменения показателей иммунного статуса у ВИЧ-позитивных больных ХГС отмечены со стороны клеточного звена иммунитета. Среднее значение СD3+-клеток снижалось с 2012,0 ± 169,2 во II стадии до 1569, ±123,1 в III и до 1038,0 ± 116,5 в IV, то есть на 443 и 531 кл/мкл. Количество CD4+-клеток составило 819,0 ± 79,8 — 642,0 ± 37,4 — 323,0 ± 34,9 соответственно. Соотношение СD16+-клеток (346,0 ± 59,5 — 274,0 ±64,6 — 190,0 ± 47,2) также свидетельствовало о прогресси-ровании иммунодефицита. Количество СD8+-клеток снижалось не так значительно и во второй — третьей стадии оно было сравнимо (885,0 ±101,2 и 893,0 ± 92,3), а в стадии вторичных заболеваний составило 629,0 ± 78,8. Аналогичная ситуация наблюдалась в отношении В-лимфоцитов, количество которых в процессе заболевания снижалось более чем в два раза (со 129,0 ± 33,9 кл/мкл во второй, до 120,0 ± 19,8 — в третьей, до 52,0 ± 11,1 — в четвертой стадиях). По мере прогрессирования болезни нарастало количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), до (78,0 ± 13,3) у. е. У коинфици-рованных ВИЧ/НВМН^ изменения иммунологических показателей также отражали прогрессирование иммунодефицита. Наиболее значительно снижалось общее количество Т-лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD16+-клеток, индекса дифференцировки. Уровень ЦИК в стадии первичных проявлений лишь немного превышал нормальные показатели (61,0 ± 18,2 )у. е., в латентной фазе он снижался до нормы (42,0 ± 7,14) у. е., а в периоде вторичных заболева-н ий вн ов ь возрастал, п рич ем зн ач ител ь но (119,0 ± 30,3 ) у.е., что почти в два раза превышает уровень у здоровых людей. Увеличивалось в поздних стадиях количество Ig G до (15,5 ± 1,4) г/л, отмечалось статистически достоверное уменьшение фагоцитарного показателя до (32,50 ±7,86) % и фагоцитарного числа (до 1,61 %). Таким образом, мы убедились, что сочетание ВИЧ-инфекции у наркопотребителей с хроническим гепатитом В+С сопровождалось более выраженными изменениями показателей иммунного статуса, нежели у ВИЧ-инфицированных с моногепатитом С в аналогичных стадиях, а значит является прогностически более неблагоприятным. Течение герпетической инфекции, вызванной вирусами простого герпеса 1,2 типов, у ВИЧ-позитивных пациентов носит рецидивирующий характер [4, 5]. Наиболее часто наблюдается орофациальный герпес, при котором заболевание преимущественно имеет среднетяжелое течение (у 76,5 %). Характер клинико-иммунологических изменений при сочетан-ном течении ВИЧ-инфекции и герпеса мы наблюдали в одном из наших исследований. Были обследованы 56 пациентов с стадией ВИЧ-инфекции и проявлениями вторичной (рецидивирующей) герпетической инфекции, локализованной формой (орофациальный герпес), из них у 15 человек (24,5 %) наблюдалось легкое течение болезни (1-я подгруппа), у 41 (76,5 %) — среднетяжелое (2-я подгруппа). При легком течении заболевание протекало с незначительными клиническими проявлениями: больные предъявляли жалобы на зуд, жжение в области губ, имело место небольшое количество везикул. При средне-тяжелом течении отмечалось повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных цифр, у некоторых больных — до высоких), увеличение лимфатических узлов, появление обильной сыпи на губах, носу, при осмотре выявлялись гиперемия слизистой, фарингиальный отек. Появляющиеся везикулы на слизистой ротовой полости и губах быстро увеличивались в количестве и изъязвлялись, иногда поражая не только губы, но и щеки. Сравнение иммунологических показателей в этих двух подгруппах, выделенных в соответствии с тяжестью течения герпетической инфекции, показало, что изменения со стороны Т-клеточного звена иммунитета при средне-тяжелом течении было более выражено, чем при легком течении. В частности, абсолютное количество СD4-клеток при легком течении герпетической инфекции составило (456,0 ± 58,3) кл/мкл (р < 0,001), а при среднетяжелом — (402,0 ± 32,9) кл/мкл (р < 0,001). Динамика CD8-клеток была менее закономерной, но также прослеживалось более значительное снижение их уровня у больных ВИЧ-инфекцией во второй подгруппе по-сравнению с первой [(413,5 ± 22,5) (р > 0,05) и (319,8 ± 42,6) кл/мкл (р < 0,05) соответственно]. Количество CD-20 клеток было (462,0 ± 22,7) кл/мкл (р < 0,001) в первой подгруппе, (416,0 ± 32,6) кл/мкл (р > 0,05) — во второй. Показатели содержания CD16-клеток (NK-клетки) составили (213 ± 18,5) кл/мкл (р > 0,05) и (197,0 ± 17,3) кл/мкл (р > 0,05) соответственно. При изучении активности основных компонентов каскада системы комплемента у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с орофациальным герпесом (ОФГ) было установлено, что в подгруппе с легким течением активность классического пути комплемента составила (88,1 ±7,8) кл/мкл (р > 0,1), во второй — (75,6 ± 8,2) кл/мкл (р < 0,01). Мы изучили также активность С4-компонента как одного из центральных в каскаде системы комплемента, который составил (75,8 ± 1,63) кл/мкл (р < 0,001). Следует отметить, что особых отличий по подгруппам не было. Изучение активности альтернативного пути комплемента у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с герпетической инфекцией показал увеличение показателя альтернативного пути комплемента. Концентрация С3 компонента комплемента была более повышена во второй подгруппе и составляла — (122,8 ± 1,4) кл/мкл (р < 0,001). Концентрация циркулирующих иммунных ком п л ексов п ри легком теч ении составл я ла (0,450 ± 0,033) кл/мкл (р < 0,001), при среднетяжелом — (0,420 ± 0,044) кл/мкл (р < 0,05). Таким образом, у пациентов со средне-тяжелым течением герпетической инфекции на фоне ВИЧ-инфекции не только наблюдались более выраженные клинические проявления герпеса, но и отмечались более значительные изменения иммунологических показателей, в частности снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а именно СD4-клеток (основной показатель, контролируемый при ВИЧ-инфекции) у больных со средне-тяжелым течением герпетической инфекции может свидетельствовать о потенцирующем влиянии вирусов герпеса на течение ВИЧ-инфекции. Более значительное подавление фагоцитарной активности нейтрофилов крови и С3 компонента комплемента у больных со среднетяжелым течением орофациального герпеса, нежели у больных с легким течением, может служить дополнительным подтверждением неблагоприятного влияния сопутствующей герпетической инфекции на естественное течение процесса, связанного с ВИЧ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Поскольку сочетанное течение ВИЧ-инфекции и других хронических вирусных инфекций сопровождается более выраженными изменениями и утяжеляет прогноз, оно требует обязательного лечения, в связи с чем встает вопрос о медицинском обеспечении данной категории пациентов. В настоящее время обеспеченность антиретровирусными препаратами удовлетворительная, чего не скажешь о препаратах для лечения вирусных гепатитов, герпетических инфекций. Не менее остро стоит вопрос о социальной помощи данной категории граждан. Большинство ВИЧ-инфицированных, особенно в стадии вторичных заболеваний, а также члены их семей нуждаются в различных социальных услугах [6, 7]. Как показали результаты проведенного нами опроса ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГУЗ ВО КИБ №1 по поводу вторичных заболеваний, 91,8 % респондентов отметили нуждаемость в социальной помощи. Среди разнообразных услуг, связанных с ВИЧ/СПИДом, ожидаемых от социальных служб, наиболее распространенными являются: социально-психологическая помощь, направленная на снижение психологических последствий заражения ВИЧ и следующих за этим социальной изоляции, стигматизации, дискриминации, которые чаще всего выражаются в депрессии, страхе и беспокойстве; помощь в поиске и получении социальных услуг, связанных с обеспечением жильем, уходом за больными, заботой о детях; помощь в решении проблем, связанных с оказанием медицинских услуг; помощь в осознании своих гражданских прав и их защите, прежде всего, против дискриминации в связи со статусом ВИЧ-инфицированного, в том числе при приеме на работу. Изучение вопросов медико-социального обеспечения ВИЧ-инфицированных больных с сочетанными хроническими вирусными инфекциями будет продолжаться.

About the authors

E. A. Ioannidi

Email: infdis1@rambler.ru

O. A. Chernyavskaya

I. V. Makarova

M. S. Timonova

References

Supplementary files