AN ATTEMPT TO MOBILIZE AUTOLOGOUS PERIPHERAL STEM HEMOPOIETIC CD34+ CELLS IN MULTIPLE MYELOMA

Full Text

Высокодозная химиотерапия [ВДТ] под прикрытием трансплантации аутологичных стволовых кроветворных CD34+ клеток широко применяется в онко-гематологии при лечении миеломной болезни в случае неблагоприятного течения лимфогранулематоза и агрессивных неходжкинских лимфом на фоне терапии первой линии, а также в клинике острых лейкозов для закрепления (консолидации) полной ремиссии при невозможности проведения аллогенной трансплантации костного мозга [1]. Данное направление химиотерапии находит также место при лечении рассеянного склероза и некоторых солидных новообразований [1—3]. На развитие ВДТ большое влияние оказало появления в 80-х гг. ХХ века рекомбинантных форм ге-мопоэтических цитокинов — гранулоцитарного коло-ниестимулирующего фактора (Г-КСФ) и улучшение методов автоматического лейкафереза за счет совершенствования сепараторов клеток крови. При необходимости аутологичной трансплантации заготовка стволовых кроветворных клеток (СКК) из периферической крови имеет преимущества в сравнении с забором и консервацией костного мозга. Клеточность костного мозга может быть снижена, а также возможна его инфильтрация опухолевыми клетками. Кроме того, сбор СКК посредством сепаратора из периферической крови лучше переносится пациентами [2]. Резкое возрастание количества гемопоэтичес-ких СКК в периферической крови под воздействием Г-КСФ называется мобилизацией. При подготовке к ВДТ с аутологичной трансплантацией мобилизация может проводиться или только ростовыми Г-КСФ или путем назначения Г-КСФ после определенных режимов химиотерапии. Химиотерапия перед мобилизацией сама по себе обладает высоким противоопухолевым воздействием, кроме того, значительно повышает вероятность сбора достаточного количества CD34+ СКК для аутотрансплан-тации [2]. Собранные в специальные пластиковые контейнеры-пакеты CD34+ СКК подвергаются криоконсер-вации в жидком азоте, где могут храниться длительное время при -196 °C. После проведенной ВДТ, контейнер с CD34+ СКК размораживается при 37—40 °C и производится введение лейкоконцентрата в центральную вену. Через определенный промежуток времени происходит выход из аплазии кроветворения и восстановление нормальных показателей крови. Таким образом, аутотрансплантация является методом сопровождения высокоэффективной химиотерапии, когда речь идет о принципиальной химиочувствитель-ности опухолевых клеток к очень высоким дозам ци-тостатических агентов. В случае аутоиммунных заболеваний, в частности при рассеянном склерозе, высокодозное цитостатическое воздействие приводит к максимальной деплеции клона аутоагрессивных Ти В-лимфоцитов, что определяет высокую клиническую эффективность [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Освоение современных циторедуктивных режимов химиотерапии и программ мобилизации и сбора CD34+ стволовых кроветворных клеток при множественной миеломе. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ С 2000 года в отделении гематологии Волгоградского областного клинического онкологического диспансер № 1 проводилось последовательное освоение режимов полихимиотерапии второй линии, необходимых как для лечения пациентов с лимфатическими опухолями, не достигавших полной ремиссии на терапии первой линии, так и использующихся в мировой гематологической практике на этапе сбора CD34+ СКК. Большинство программ этого направления содержат препараты, как правило, не использующиеся в терапии первой линии, — производные платины и нитрозомочевины, мелфалан, высокие дозы цитозара и метотрексата и др. До появления возможности сбора периферических СКК освоенные программы полихимиотерапии значительно улучшили исходы неходжкинских лимфом и лимфогранулематоза среди пациентов клиники. После приобретения диспансером клеточного сепаратора производства Fresenius в 2005 году появилась возможность мобилизации и сбора CD34+ СКК. Первая мобилизация СКК была выполнена в ГУЗ ВОКОД № 1 в августе 2005 года у пациента гематологического отделения 33 лет, с неблагоприятным течением лимфогранулематоза. Сбор клеток был осуществлен на фоне введения пациенту Г-КСФ (филграстим) после проведения режима полихимиотерапии EDHAP (этопозид, высокие дозы дексаме-тазона, высокие дозы цитозара, цисплатин). Этапы подсчета количества CD34+ клеток, определение их жизненной активности методом проточной цитофлю-орометрии и криоконсервация материала были выполнены в Москвском гематологическом научном центре РАМН. В дальнейшем мобилизация и сбор проводились пациентам с множественной миеломой. Это связано с тем, что при множественной миеломе высоко-дозная терапия с аутологичной трансплантацией СКК является методом выбора для большинства пациентов моложе 60 лет [5]. Кроме того, для миеломы характерны высокие показатели сбора СКК при лейка-ферезе после мобилизации [8]. При отсутствии показаний к ВДТ при множественной миеломе в первой линии используются препараты алкилирующего действия [алкеран, мелфалан] в сочетании с кортикостероидами и/или современными иммуномодулирующими, антиангиогенными и ингибирующими протеосомы препаратами [бортезо-миб, талидомид, леналидомид]. При показаниях к ВДТ применение алкилаторов в первой линии противопоказано, дизайн лечения пациентов в общем виде представлен в следующей схеме. Если ВДТ показана: 1 этап. Достижение полной или очень хорошей частичной ремиссии — 3—4 курса химиотерапии, включающей высокие дозы дексаметазона: - в сочетании с антрациклинами (доксорубицин и др.); - в сочетании с ингибиторами протеосом (борте-зомиб); - в сочетании с иммуномодулирующими и анти-ангиогенными агентами (леналидомид, талидомид). 2 этап. Мобилизация CD34+ СКК. - Высокие дозы циклофосфана — 2—4 г/м2 поверхности тела + Г-КСФ. 3 этап. Сбор CD34+ СКК из периферической крови посредством клеточного сепаратора (рис. 1). 4 этап. Подсчет СКК в собранном лейкоконцен-трате (рис. 2). 5 этап. Криоконсервация СКК в парах жидкого азота (рис. 3). 6 этап. Проведение пациенту терапии высокими дозами мелфалана—150—200 мг/м2 поверхности тела. 7 этап. Аутотрансплантация размороженных аутологичных CD34+ СКК на следующий день после окончания ВДТ. Ниже перечислены случаи множественной ми-еломы с кратким описанием терапии первой линии и результатами сбора CD34+ СКК. 1. Пациент М., 50 лет. Диагноз: множественная миелома, диффузно-очаговая форма, секреция мо-ноклонального Ig G лямбда, стадия III A. Диагноз установлен в марте 2009 года. По возрасту на момент заболевания пациент являлся кандидатом на высокодозную терапию под прикрытием аутотрансплантации СКК. В этом случае до этапа мобилизации должна была быть проведена терапия, направленная на максимальное уменьшение опухолевой массы, с минимальной токсичностью для СКК костного мозга, например, режим PAD — бортезомиб («Велкейд»), док-сорубицин и высокие дозы дексаметазона [7]. В отделении гематологии ГУЗ ВОКОД № 1 проведено 4 курса терапии по программе PAD. Достигнута полная ремиссия заболевания по данным иммунохимического исследования сыворотки крови и мочи, рентгенографическим и морфологическим исследованиям. В качестве мобилизирующей СКК терапии проведен курс высокими дозами циклофосфана — 4 г/м2 поверхности тела с последующей стимуляцией кроветворения Г-КСФ (филграстим). Всего выполнено 4 лейкафереза. За первый аферез собрано 2,5 x 106 на кг массы больного CD34+ СКК, за второй аферез — 0,4 x 106 на кг массы CD34+ СКК, за третий — 0,15х106 на кг массы СКК и за четвертый лейкаферез — 3,2х106 на кг массы CD34+ СКК. Таким образом, за четыре процедуры сепарации суммарно получено 6, 25 x 106 на кг массы больного CD34+ стволовых кроветворных клеток. Рис. 4 демонстрирует этап проточной цитофлю-орометрии собранного лейкоконцентрата. Цитометрия необходима для определения количества собранных CD34+ СКК. А Б J\5 SWT J 33 J]D - ■ i : : '<'i>i *T,:i3 Рис. 4. Подсчет количества стволовых клеток в образце лейкоконцентрата. По оси Х: А — уровень экспрессии CD45 [общий лейкоцитарный антиген], Б— уровень экспрессии антигена CD34. Метод — проточная цитофлюорометрия Необходимым количеством ауто-СКК для восстановления кроветворения после высокодозной терапии является 3,6 x 106 на килограмм массы больного CD34+ СКК [6]. То есть мы получили количество, позволяющее выполнить высокодозный этап лечения миеломы. 2. Пациентка Г., 55 лет. Диагноз: множественная миелома, диффузно-очаговая форма, секреция моноклонального IgG каппа, стадия III A. Диагноз установлен в феврале 2009 года. Полная ремиссия заболевания достигнута после 4 курсов PAD и одного курса бортезомиб+декса-метазон (VDex). В качестве мобилизирующей СКК терапии проведен курс высокими дозами циклофос-фана — 4 г/м2 поверхности тела с последующей стимуляцией кроветворения Г-КСФ (филграстим). При первом лейкаферезе в контейнер собрано 2,14х106 на килограмм массы тела CD34+ СКК, при втором — 0,77х106, при третьем — 2,7х106 стволовых клеток на килограмм массы тела больной. Суммарное количество собранных и криоконсервированных CD34+ СКК — 5,61 x 106 на кг массы, что достаточно для восстановления кроветворения после ВДТ. 3. Пациентка Б., 58 лет. Диагноз: множественная миелома, диффузная форма, секреция монокло-нального Ig G каппа, стадия III A. Диагноз установлен в марте 2008 года. После четырех курсов PAD (бортезомиб, доксо-рубицин, высокие дозы дексаметазона) и трех VDex (велкейд, дексаметазон) достигнута частичная ремиссия заболевания — снижение секреции патологического иммуноглобулина на 90 %. Учитывая высокий риск прогрессирования миеломы и необходимость в этом случае назначения алкилирующих химиопрепаратов, делающих последующую мобилизацию и сбор СКК проблематичной, решено провести мобилизацию на фоне частичной ремиссии. Подход к мобилизации в данном случае отличался от двух случаев, представленных выше. В качестве подготовки выполнялись только ежедневные введения Г-КСФ (филграс-тим). На пике лейкоцитоза в периферической крови осуществлено два последовательных афереза. За первый сеанс собрано 2 х 106 стволовых CD34+ кроветворных клеток на килограмм массы тела пациента, за второй — 1, 9 x 106 СКК. Суммарно — 3,9 x 106. Дальнейшая тактика. Высокодозный этап лечения миеломы состоит в введении пациенту мелфалана в дозе 100 мг на квадратный метр поверхности тела в течение двух дней — суммарно 200 мг/ м2. На следующий день после последнего введения мелфалана выполняется размораживание заготовленных CD34+ СКК и введение их в центральную вену [4]. До восстановления показателей крови пациент будет находиться в гематологическом отделении гематологии и получать антибиотическую и гемокомпонентную терапию. Наиболее важной составляющей сопроводительной терапии является адекватное обеспечение больных аппаратным тромбоцитарным концентратом, приготовленным посредством клеточного сепаратора. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Развитие представленного направления зависит как от совершенствования службы заготовки компонентов крови (аппаратного тромбоконцентрата от одного донора), так и от возможности криоконсервиро-вания СКК в нашей области. В нашей работе этапы подсчета и определения жизненной активности СКК, а также криоконсервация выполнялись в Московском гематологическом научном центре РАМН. Освоение мобилизационных режимов и методики сбора CD34+ стволовых кроветворных клеток — одно из новых направлений в онкогематологии, направленное на расширение доступности высокодоз-ной терапии для пациентов Волгоградской области.

About the authors

K. D. Kaplanov

Email: kamilos@mail.ru

L. S. Tregubova

T. Iu. Klitochenko

I. V. Matveeva

K. S. Momotiuk

A. L. Shipaeva

A. L. Shipaeva

References

Supplementary files