EVALUATION OF THE INDICES OF RIGIDITY OF GREAT ARTERIES USING THE METHOD OF 24-H BP MONITORING FOR EARLY DIAGNOSTICS OF HYPERTENSION IN CHILDREN

Full Text

Физические свойства крупных артерий и, в частности, аорты в последние годы стали предметом интенсивного изучения в клинико-физиологических исследованиях. Это связано с тем, что при основных кардиологических заболеваниях вследствие снижения эластичности (повышения жесткости, или «ригидности») магистральные сосуды утрачивают одну из ключевых функций — демпфирования пульсовых колебаний артериального давления (АД), связанных с циклической деятельностью сердца. При этом наблюдается не только повышение систолического и пульсового АД (а также скорости подъема АД), но и происходят неблагоприятные изменения фазовой структуры пульсового АД за счет более раннего возврата волны отражения [3, 4]. В настоящее время с целью выявления повышенной ригидности магистральных артерий наиболее часто используется метод определения скорости распространения пульсовой волны в аорте методом традиционного «каротидно-феморального» наложения сфигмодатчиков. В зависимости от модификаций серийно выпускаемых для этих целей аппаратов процедура проведения исследования является в большей или меньшей степени трудоемкой и требует достаточного опыта работы. В последние годы находит распространение полностью автоматизированная версия сфигмоанали-затора (VS-1000, Fukuda), в которой реализован метод определения скорости распространения пульсовой волны при «лодыжечно-плечевом» расположении датчиков [6]. Проведенные в Японии исследования показали высокую степень корреляции получаемых показателей со скоростью пульсовой волны в аорте, определяемой инвазивным способом, а также хорошую воспроизводимость метода. Альтернативный метод оценки податливости сосудов основан на измерении времени распространения пульсовой волны (в англоязычной литературе — РТТ, Рulse Transit Time) — это время, прошедшее с момента открытия клапана аорты до заметного начала роста давления крови в конкретном участке артерии (начало фронта пульсовой волны). Для регистрации начальной точки обычно используется запись электрокардиограммы (ЭКГ). Согласно одним источникам [1], она совпадает с окончанием QRS-комплекса, согласно другим, приблизительно на 20 мс позднее. По-видимому, точное время открытия клапана аорты (в привязке к электрическим потенциалам сердца) не только индивидуально для каждого субъекта, но и может варьироваться для конкретного человека (например, в зависимости от частоты сердечных сокращений). Учитывая этот факт, а также то, что конец QRS-комплекса зачастую проявляется на записи ЭКГ менее четко, чем максимум R-зубца, ряд исследователей и разработчиков аппаратуры [5, 7] предпочитают за начало отсчета РТТ принимать именно R-зубец, осознавая при этом, что получаемая в результате величина несколько меньше истинного времени распространения пульсовой волны [2]. Носимый суточный монитор АД МнСДП-3 (BPLab), выпускаемый ООО «Петр Телегин», использует осциллометрический метод измерения АД и регистрирует в процессе измерения всю информацию, необходимую для измерения РТТ, а именно — записи осциллометрической кривой (сфигмограммы) и сигнала ЭКГ с дискретизацией 10 мс. Регистрируемые сигналы могут быть автоматически обработаны с целью определения текущего значения РТТ, усредненного по времени измерения АД (обычно от 10 до 50 кардиоциклов), и исследования корреляции данной величины со значениями систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового АД (ПАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [3]. Согласно методическим рекомендациям разработчика прибора BPLab третьей модификации (МнСДП-3) ООО «Петр Телегин» (2004) значения времени распространения пульсовой волны, рассчитанные по результатам показателей суточного монито-рирования АД, достаточно достоверны и могут быть использованы в практической деятельности врача для оценки состояния упругости сосудистой стенки. Кроме того, для оценки упругости стенки артерий может быть использован показатель dp/dt. Однако в доступной нам литературе не встречались данные о величине этих показателей у детей, а также о связи РТТ и dp/dt с гемодинамическими показателями. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка адекватности метода определения времени распространения пульсовой волны и dp/dt по данным суточного мониторирования АД у детей подросткового возраста. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проанализированы результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у 60 подростков, в возрасте от 12 до 18 лет. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 30 подростков с верифицированной эссен-циальной АГ. Во вторую, контрольную группу были включены 30 подростков I—II групп здоровья с уровнем АД в пределах от 5 до 89 процентиля. В настоящем исследовании величину показателя РТТ определяли с помощью прибора для бифункционального мониторирования ЭКГ и АД (BPLab МнСДП-3). Прибор позволяет получать оценку РТТ при каждом цикле измерения АД. С этой целью измеряется временной интервал от максимума R-зубца до начала пульсовой волны, регистрируемой в плечевой манжете. Показатель dp/dt определяется как максимальная производная давления в артерии по времени (на переднем фронте пульсовой волны). Этот показатель косвенно отражает нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны. Измерения и расчет скорости распространения пульсовой волны, dp/dt, а также основных гемодина-мических показателей (САД, ДАД, ПАД, ЧСС) осуществлялись каждые 15 минут с определением средних величин за каждый час в течение суток и затем по группе среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. После этого вычислялись коэффициенты корреляции РТТ, dp/dt с САД, ДАД, ПАД и ЧСС. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средний возраст обследуемых детей в I группе составил (15,0 ± 1,2) лет, а во II группе — (14,0 ± 1,3) лет. Средняя суточная величина РТТ в I группе составила (141,3 ± 9,3) мс (с индивидуальными колебаниями от (122,5 ±4,4) мс до (167,5 ± 8,3) мс, при этом почасовая динамика в течение суток достоверно не отличалась: наименьшее время (134,8 ± 12,5) мс зарегистрировано с 20 до 21 часов, а самый длительный временной интервал зафиксирован с 4 до 5 часов утра (146,9 ± 16,5) мс. В то же время средняя суточная величина РТТ в контрольной группе составила (144,40 ± 9,72) мс [с индивидуальными колебаниями от (124,7 ± 7,3) до (178,8 ± 12,9) мс], при этом почасовая динамика в течение суток также достоверно не отличалась: наименьшее время (132,3 ± 16,7) мс зарегистрировано с 21 до 22 часов, а самый длительный временной интервал зафиксирован с 5 до 6 часов утра (153,8 ± 18,5) мс. Коэффициент вариации для РТТ в целом по группе равнялся (6,65 ± 1,33) %, что отражает стабильность проводимых измерений. Следует отметить, что полученные в нашем исследовании значения РТТ идентичны таковым, рассчитанным по результатам суточного мониторирования АД в группе взрослых пациентов (150,8 мс, 2004 г.) [2]. Средние значения dp/dt в течение суток в I группе подростков составили (906,1 ± 168,0) мм рт. ст. (с индивидуальными колебаниями от (515,9 ± 87,4) до (1179,1 ± 233,4) мм рт ст.), при этом наименьшее значение было зарегистрировано с 5 до 6 часов утра (747,7 ± 150,0) мм рт ст., а наибольшее с 18 до 19 часов вечера (1032,2 ± 250,0) мм рт. ст. Тогда как средние значения dp/dt в течение суток в контрольной группе обследуемы х подростков составили (677,4 ± 107,4) мм рт. ст. [с индивидуальными колебаниями от (555,9 ± 85,4) до (857,7 ± 127,2) мм рт ст.], при этом наименьшее значение было зарегистрировано с 4 до 5 часов утра (565,2 ± 86,2) мм рт ст., а наибольшее с 19 до 20 часов вечера (758,6 ± 132,0) мм рт ст. Средние значения систолического АД в I группе составили (129,2 ± 12,4) мм рт ст с минимумом в интервале от 2 до 3 часа утра (114,8 ± 10,2) мм рт. ст и максимумом с 18 до 19 часов (141,9 ± 10,8) мм рт ст Аналогичная суточная динамика была характерна для диастол ического АД: п ри средн их значениях (71,3 ± 11,1) мм рт ст, минимум находился в интервале от 1 до 2 часов утра (59,2 ±8,9 мм рт.ст.), а максимум с 18 до 19 часов вечера и составил (81,4 ± 11,5) мм рт ст. Значения пульсового давления в среднем по группе составили (57,7 ± 6,7) мм рт ст с незначительными колебаниями в течение суток от (53,7 ± 8,7) (с 5 до 6 часов утра) до (61,2 ±11,0) мм рт ст (с 20 до 21 часов вечера). Наибольшей лабильностью в течение суток отличалась частота сердечных сокращений: в целом по группе ЧСС равнялась (79,9 ± 13,7) уд./мин, тогда как в интервале от 4 до 5 часов утра зарегистрирована минимальная частота пульса (64,3 ±13,1) уд./мин, а максимальная ЧСС (92,5 ± 15,5) уд./мин определена с 12 до 13 часов. При этом средние значения систолического АД в контрольной группе составили (110,9 ± 10,0) мм рт ст. с минимумом в интервале от 1 до 2 часов ночи (99,2 ± 9,4) мм рт. ст и максимумом с 19 до 20 часов (120,6 ± 8,8) мм рт ст. Аналогичная суточная динамика была характерна для диастолического АД: при средних значениях (65,5 ± 9,8) мм рт. ст, минимум находился в интервале от 1 до 2 часов ноч и (54,8 ± 7,6) мм рт. ст, а максимум с 18 до 19 часов вечера и составил (73,0 ± 7,9) мм рт ст Значения пульсового давления в среднем по группе составили (45,4 ± 4,8) мм рт ст с незначительными колебаниями в течение суток от (42,6 ± 5,9) (с 4 до 5 часов утра) до (48,1 ± 7,0) мм рт. ст. (с 21 до 22 часов вечера). Наибольшей лабильностью в течение суток отличалась частота сердечных сокращений: в целом по группе ЧСС равнялась (79,7 ± 12,9) уд./мин, тогда как в интервале от 1 до 2 часов ночи зарегистрирована минимальная частота пульса (64,5 ± 9,4) уд./мин, а максимальная ЧСС (92,2 ± 15,6) уд./мин определена с 12 до 13 часов. Результаты проведенного корреляционного анализа подтвердили факт об устойчивой отрицательной связи времени распространения пульсовой волны с систолическим, диастолическим, пульсовым АД и ЧСС. При этом самые сильные отрицательные корреляционные связи отмечены между РТТ и ПАД (r = - 0,8). В то же время связи РТТ с САД и ЧСС, а также с ДАД хотя и совпадали по направленности, но были средней степени (r = - 0,6, r = - 0,5 и r = - 0,4 соответственно). Следует отметить, что аналогичные направленности корреляций изучаемых параметров были получены и в исследованиях, проведенных у взрослых, однако сила этих связей была значительно меньше (для РТТ с ПАД корреляция составила 0,3, с САД — 0,26, а с ЧСС — 0,25) [2]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, результаты проведенных исследований могут служить достаточным обоснованием возможности применения способа оценки ригидности артерий путем расчета времени распространения пульсовой волны и dp/dt при проведении суточного мониторирования артериального давления у детей, что обеспечивает простоту исполнения (неинвазив-ный способ, запись с помощью одного прибора, автоматический расчет показателей) и отражение суточной динамики значений анализируемых параметров. Проведенные исследования показали, что у подростков с артериальной гипертензией скорость нарастания давления в артериях в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (показатель dp/dt), что свидетельствует о повышенной ригидности сосудов. Полученные данные свидетельствуют, что средние значения времени распространения пульсовой волны в группе подростков с АГ и в контрольной группе не различались достоверно, то есть РТТ не может быть использовано в качестве единственного показателя для ранней диагностики АГ у детей подросткового возраста. Для ранней, комплексной диагностики АГ у детей с применением мониторирования прибором BPLab МнСДП-3 следует использовать традиционные параметры СМАД — средние значения АД, индексы времени, суточные индексы, а также скорость нарастания давления в артериях — dp/dt. Оценку ригидности магистральных артерий по РТТ можно рекомендовать использовать только в качестве дополнительного показателя.

About the authors

L. V. Svetlova

E. S. Dergachev

Ya. A. Anan'eva

V. B. Zhukova

N. V. Shakhova

Mikhail Yakovlevich Ledyaev

Email: myledyaev@gmail.com

References

Supplementary files