EVALUATION OF THE EFFICACY OF PHARMACOTHERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION ON THE BASIS OF A PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY

Full Text

При отсутствии комплаенса со стороны пациентов даже строгое следование врачами стандартам при назначении антигипертензивной терапии не приводит к улучшению результатов лечения артериальной гипертензии (АГ). Именно соблюдение рекомендаций врача, осознанное отношение к своему состоянию и самоконтроль приводят к хорошему результату. Школы по артериальной гипертензии во многом позволяют решить проблемы с комплаентностью пациентов. Однако результаты лечения АГ в нашей стране еще не достаточно успешны. Несмотря на широкое внедрение в практику врачей национальных рекомендаций по ведению таких больных и высоким процентом охваченных лечением пациентов с АГ (более 50 %), эффективность антигипертензивной терапии, определяемая по достижению целевого уровня артериального давления (АД менее 140/80 мм рт. ст.), составляет всего 21,5 % в РФ [6]. Мы поставили задачей изучить факторы, влияющие на приверженность пациентов к лечению АГ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить факторы, влияющие на комплаенс больных АГ, жителей Волгограда, изучить структуру получаемых антигипертензивных препаратов (АГП) этими больными, оценить, по данным анкетирования пациентов, эффективность получаемой ими антигипертензив-ной терапии в реальной клинической практике и степень ее соответствия современным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа была выполнена в дизайне простого одномоментного проспективного описательного эпидемиологического исследования в рамках всероссийского фармакоэкоэпидемиологического исследования «Первое исследование фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии, ограниченное Россией» (ПИФАГОР IV). Проведено анкетирование 200 пациентов с АГ с помощью специальных анкет, разработанных на кафедре клинической фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, которые содержали 22 актуальных вопроса по фармакотерапии артериальной гипертензии. Статистический анализ проводился с помощью Microsoft Office Excel 2007 г. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из 200 опрошенных пациентов мужчины составили 23 %, женщины 76 %, не указали пол 1 %. Средний возраст опрошенных больных составил (59 ± 1,2) лет, что согласуется со среднестатистическими данными по Российской Федерации (РФ), где средний возраст составляет 58,3 года [2]. Все анкеты были заполнены больными в помещениях лечебно-профилактических учреждениях Волгограда после планового визита пациента к терапевту/кардиологу. Из 200 опрошенных пациентов получили анкету у терапевта - 72 % больных, 25 % - у кардиолога, 3 % - у специалистов другого профиля. Полученные данные свидетельствуют о том, что в нашем городе большая часть больных с АГ наблюдается у врачей-терапевтов, что согласуется с данными эпидемиологических исследований в среднем. Так, по России 52 % больных с АГ наблюдаются у терапевтов, а 39 % у кардиологов. Анализ длительности течения АГ показал, что 12 % наших больных имеют стаж заболевания менее 1 года, 45 % больных-более 10 лет, что согласуется со средними данными по России: стаж менее 1 года имеют в среднем 6 % больных АГ, более 10 лет-39 % больных [2]. Полученные результаты свидетельствуют о более частом выявлении больных АГ в городе Волгограде на раннем этапе развития болезни. При анализе информированности больных о наличии у них факторов риска установлено, что 86 % опрошенных пациентов информированы о наличие у них факторов риска, 14 % - не знают о них. Для сравнения, по данным эпидемиологических исследований в России, осведомленность о факторах риска среди больных составляет около 87 %, что согласуется с нашими данными. По количеству факторов риска больные распределились следующим образом: отсутствие факторов риска - 14.6 %, 1 фактор риска имеют 50,3 % опрошенных, сочетание 2 факторов риска - 27,5 %, 3 - 6,5 %. Чаще всего из факторов риска встречается избыточная масса тела - в 50,2 % случаев, гиперхолестеринемия - в 28,9 %, сахарный диабет - у 17,6 % опрошенных. При анализе наличия сопутствующей патологии установлено, что 81 % опрошенных больных информированы о них, а 19 % не знают. Так, 1 осложнение имеют 40,1 % опрошенных, 2 - 27,1 %, 3 - 17,9 %, 4 и более - 14.7 % больных с АГ. Чаще всего среди осложнений встречаются гипертонические кризы - в 32,8 % случаев, ишемическая болезнь сердца - в 28,1 %, хроническая сердечная недостаточность - в 21,7 % случаев (табл.). По данным анкетирования больных с АГ была проанализирована частота обращения их к врачу в реальной практике. Было выявлено, что ежемесячно посещают врача 18 % опрошенных, 1 раз в 3-6 месяцев - 36 %, отказываются от посещения врачей - 13 % больных с АГ. Данная ситуация демонстрирует относительно высокую мотивацию пациентов к лечению АГ, однако процент пациентов, не посещающих врача, остается довольно большим, что может способствовать низкой эффективности лечения АГ. Нами также была проанализирована цель Информированность больных АГ о наличии факторов риска и осложнений АГ Осложнения АГ Частота, % Факторы риска Частота, % Гипертонический криз 32,8 Избыточная масса тела 50,2 Стенокардия 24,3 Г иперхолестеринемия 28,9 Сердечная недостаточность 21,7 Сахарный диабет 17,6 Инфаркт миокарда 3,8 Подагра 3,3 Инсульт 4,4 Почечная недостаточность 5,3 Кровоизлияние в сетчатку глаза 7,6 Выпуск 2 (50). 2014 39 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ посещения врача. Было установлено, что по одному поводу обращаются 70,5 % опрошенных, по двум - 17 %, по трем - 11,5 %, по четырем - 1 % опрошенных больных. При определении значимости каждой цели посещения врача было установлено, что 43,9 % больных обращаются для получения рекомендаций по лечению, 28.6 %-для проведения плановых исследований (электрокардиограммы и др.), 10,7 %-для контрольного измерения АД, 5,7 % - для получения направления на госпитализацию и 6,9 %-для получения больничного листа. Таким образом, подавляющее большинство больных с АГ считают важным правильно следовать рекомендациям врача при приеме лекарственных средств. Также по результатам анкетирования больных мы оценили значимость и характер рекомендаций, которые врачи дают пациентам. Так, 86 % больных получили рекомендации по лечению АГ, 14 % опрошенных отмечали, что врач не дал рекомендаций по лечению. При оценке структуры врачебных рекомендаций выявлено, что 5 различных рекомендаций по лечению получают 34,3 % опрошенных, 4 - 12,2 %, 3 - 20,9 %, 2 - 18,9 %, 1 - 14 % больных АГ При определении основных акцентов во врачебных рекомендациях было установлено, что рекомендации, касающиеся времени приема АГП получают 27,3 % опрошенных, тактики поведения больного при повышении АД - 21,4 %, об очередности приема АГП - 19,4 % больных АГ, о связи ЛС с приемом пищи - 19 %. При оценке качественного и количественного состава АГП выявлено следующее: доля пациентов, постоянно принимающих АГП - 80 % больных, принимающих АГП по потребности - 13,5 %, не принимающих АГП-6,5 %. По результатам анкетирования было выявлено, что для лечения АГ в качестве гипотензивных препаратов пациенты получают 6 назначенных им основных классов препаратов. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) принимают 37,3 % опрошенных больных, ß-адреноблокаторы - 17,8 %, диуретики -24,9 %, антагонисты кальция - 6,5 %, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТИ) принимают 12,4 % проанкетированных больных с АГ, препараты с центральным механизмом действия: агонисты имидазо-линовых рецепторов указали 0,3 % пациентов и альфа-адреноблокаторы - 0,8 % больных с АГ. Все 5 групп препаратов одновременно принимают 1 % больных, 4 группы препаратов - 3,5 %, 3 группы АГП - 19 %, 2 группы - 40 %, 1 группу АГП - 31,5 %. Можно отметить, что назначение основных групп антигипертензив-ных препаратов соотносится с современными стандартами лечения АГ [1]. Структура принимаемых пациентами с АГ ингибиторов АПФ представлена 6 международными непатентованными наименованиями (МНН), всего 20 торговых наименований. Основная доля принадлежит Эналаприлу - 53,97 %, Периндоприл принимают 16.7 % опрошенных, Лизиноприл - 15 % опрошенных больных. Можно отметить, что в РФ зарегистрировано 11 МНН ингибиторов АПФ, а в городе Волгограде больные из них принимают только 6. В целом структура инги биторов АПФ соответствует клиническим рекомендациям, тем не менее, 8,7 % опрошенных больных по-прежнему используют Каптоприл для длительной терапии АГ, что не соответствует в полной мере клиническим рекомендациям [6]. Среди класса ß-адреноблокаторов принимают 4 препарата (МНН), из них чаще всего принимают Бисопролол - 70 % опрошенных больных, МетопрололSR - 16,67 % больных, Атенолол-6,7 %, Пропранолол - 1,67 % больных с АГ. Данная картина соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению АГ и является отражением последних данных о неблагоприятных отдаленных эффектах Ате-нолола при лечении АГ в сравнении с другими АГП и повышении роли Бисопролола и Метопролола СР в лечении пациентов с АГ и сопутствующей сердечной недостаточностью. Класс диуретиков, по данным опроса больных, представлен 4 препаратами (МНН), всего больные получают 13 торговых наименований. Индапамид принимают 80,9 % опрошенных больных, Гипотиазид - 19 % опрошенных. Следует обратить внимание, что Ги-потиазид применяется только в виде фиксированных комбинаций. В группу диуретических средств, получаемых пациентами с АГ, попали такие препараты, как Тора-семид и Верошпирон, которые не относятся к рекомендуемым для лечения АГ, но могут быть назначены больным с сопутствующей сердечной недостаточностью [3]. Класс антагонистов кальция был представлен лишь 2 препаратами (МНН) и 7 торговыми названиями. При этом 90,9 % опрошенных принимают Амлодипин для длительной терапии АГ. Антагонист кальция короткого действия, Нифедипин, использую лишь 9,1 % опрошенных больных. Неожиданным оказался факт, что никто из проанкетированных больных с АГ не указал Верапамил и Дил-тиазем для длительной терапии АГ. Среди препаратов класса антагонистов рецепторов ангиотензина II проанкетированные больные получают в основном Лозартан, который принимают как в монотерапии, так и в виде фиксированных комбинаций. Среди больных, принимающих антагонисты рецепторов ангиотензина II, Лозартан получают 95,34 % больных, остальной процент приходится на Кандесартан и Валсартан. Среди пациентов, получающих препараты с центральным механизмом, 75 % больных принимают Адельфан. Агонисты имидазолиновых рецепторов используют лишь 25 % больных с АГ. Был проведен анализ обеспеченности больных АГП и их доступности, что также изучалось при анкетировании пациентов. Так, 82 % опрошенных больных покупают АГП за полную стоимость в аптеках, 7,5 % - со скидкой, 7,5 % - покупают родственники. На вопрос о количестве ежемесячных расходов на приобретение АГП 36,5 % больных назвали сумму до 500 р. Однако 21 % опрошенных пациентов вынуждены расходовать на АГП более 1000 р. в месяц. Таким образом, большинство пациентов могут приобретать в основном препараты-генерики [4]. Оценка эффективности антигипертензивной терапии и компла-ентности пациентов проводилась по уровню АД. 40 Выпуск 2 (50). 2014 На момент заполнения анкеты целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст.) имели только 43 %, что отражает низкую эффективность лечения АГ в реальной клинической практике. Среди этих пациентов доля больных, достигших целевого Ад на фоне монотерапии, составила 37 %, на фоне комбинации из двух АГП - 39,5 % и из 3- и 4-компонентной комбинации АГП - 23,25 % опрошенных. Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 62,5 % из опрошенных считают свое лечение эффективным (хотя из них целевого уровня АД достигли только 30,5 % пациентов с АГ), 31 % - малоэфективным и лишь 6 % указывают на отсутствие эффективности или лечения в целом [5]. Не менее важным для достижения эффективности лечения АГ является умение больных проводить самоконтроль уровня АД. Среди опрошенных пациентов с АГ 85,5 % самостоятельно измеряют АД с помощью автоматического (65,5 %) и простого (20,5 %) тонометра; 7 % пациентов обращаются за помощью к родственникам. Однако 4 % больных не контролируют АД в домашних условиях. Высокий процент пациентов, контролирующих АД, может свидетельствовать о доступности и простоте использования автоматических тонометров, улучшении просветительной работы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное эпидемиологическое исследование показало, что среднестатистический больной с АГ в Волгограде - это женщина 59 лет, с 10-летним стажем АГ, имеющая 1 осложнение, которая 1 раз в 3-6 месяцев наблюдается у врача-терапевта. Этот человек, в основном, высоко мотивирован следовать рекомендациям своего врача. Этот пациент получает 2-компонентную терапию из ингибиторов АПФ и диуретика. Выяв ленные нами в результате исследования факторы, снижающие эффективность антигипертензивной терапии, могут быть легко устранимы. Таким образом, результаты нашего исследования позволяют улучшить качество оказания первичной медико-санитарной помощи больным с АГ-жителям Волгограда. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

N. V. Rogova

E. V. Korovina

Email: korovina-l@inbox.ru

E. I. Perviy

M. V. Leonova

References

Supplementary files