DYNAMICS OF LOCOMOTOR FUNCTION IN COMPLEX POST-STROKE REHABILITATION

Abstract

An integrated approach to post-stroke rehabilitation using mutually potentiating techniques can promote locomotor recovery in patients during the early period following stroke.

Full Text

Церебральный инсульт-одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга, сохраняющая свои лидирующие позиции в числе острейших медико-социальных проблем в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов (Путилина М. В., 2011). Одними из наиболее тяжелых последствий церебрального инсульта, ограничивающих повседневную активность и функциональные способности пациентов, являются двигательные расстройства, проявляющиеся, прежде всего нарушением функции ходьбы, асимметрией вертикальной позы, вызванной смещением центра давления в сторону здоровой ноги [2, 3]. У большинства больных после перенесенного инсульта происходит «расщепление» процесса локомоции, обеспечивающего функцию передвижения и, одновременно, сохранения равновесия, проявляющихся ухудшением устойчивости пациента в вертикальной позе и при ходьбе, значительном замедлении скорости передвижения, что, в свою очередь, повышает риск падений [7], ограничивает двигательную активность в целом и, в конечном итоге, приводит к снижению качества жизни. Таким образом, восстановление постуральной устойчивости, навыков ходьбы должно являться приоритетным в формировании восстановительной программы постинсультных больных. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить параметры восстановления ходьбы в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта в процессе реабилитационных мероприятий. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 30 пациентов в возрасте от 28 до 75 лет в раннем восстановительном периоде церебраль ного инсульта, давностью на момент включения (2,45 ± 0,25) мес. В клинической картине всех пациентов имелся умеренный гемипарез. В основную группу вошли 15 больных (12 мужчин и 3 женщины), средний возраст которых составил (55,5 ± 2,9) лет, получавших курсы функциональной программируемой электростимуляции (ФПЭС) аппаратом «АКорД» («Мультимиостим»), динамической проприокоррекции (ДПК) с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат» и комплексы специальной лечебной физкультуры (ЛФК). Контрольную группу составили 15 человек (11 мужчин и 4 женщины), средний возраст 54,6 ± 3,8, получавшие курсы специальной ЛФК с элементами методологии «Баланс-терапия». Критериями исключения из исследования являлись выраженные когнитивные и психические нарушения, препятствующие проведению реабилитационных мероприятий; тяжелая декомпенсированная соматическая патология (сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночно-почечная недостаточности); грубая ортопедическая патология. Всем пациентам, включенным в программу, проводился неврологический осмотр с использованием 6-балльной шкалы оценки мышечной силы [1], спиральная компьютерная или магнито-резонансная томография; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов. Обследования проводились дважды: при включении в исследование и на 14-й день от начала лечения. Для оценки локомоторной функции применялся тест «Ходьба с регистрацией времени и расстояния» (для оценки скорости передвижения) и «Индекс ходьбы Хаузера», позволяющий оценить уровень двигательной активности по критериям использования приспособлений и времени прохождения тестового расстояния в восемь метров [1]. Исследование Выпуск 3 (51). 2014 25 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ функции равновесия проводилось с использованием компьютерного стабилоанализатора «Стабилан 01-2» с биологической обратной связью производства ЗАО ОКБ «Ритм» (г. Таганрог) с применением пакета прикладных программ (StabMed 2.0). Оценивались следующие параметры: длина кривой статокинезиограммы (мм); площадь статокинезиограммы (мм2); средний разброс отклонения центра давления (ЦД) (мм); средняя скорость перемещения ЦД (мм/с); фронтальное смещение в сторону непаретичной конечности (мм) - уменьшение значений которых свидетельствует об увеличении устойчивости пациента. Также исследовался интегральный показатель «Качество функции равновесия» (КФР), определяющий степень статокинетической устойчивости и рассчитываемый в процентах (чем выше его значение, тем лучше человек реализует функцию равновесия) [4, 5]. Кроме того, с применением стабилоана-лизатора проводилось исследование изометрического сокращения мышц нижних конечностей, при котором оценивалась динамика положения ЦД стопы во время усилия, оказываемого паретичной ногой на стаби-лоплатформу. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0. Достоверность различий показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, при этом различия считались статистически достоверными при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все больные до лечения передвигались самостоятельно: без использования вспомогательных средств (73 % пациентов основной группы, 67 % больных в контрольной группе) и с дополнительной опорой на трость- 27 % и 33 % пациентов в основной и контрольной группах соответственно. Ходьба исследуемых больных, по классификации предложенной Витензоном А. С., Петру-шанской К. А., 2003, характеризовалась медленным и замедленным темпом со средней скоростью передвижения (0,73 ± 0,03) м/с в основной и (0,72 ± 0,04) м/с в контрольной группах (p < 0,05). После окончания курса реабилитационной терапии положительная динамика регистрировалась в обеих группах. Однако у пациентов, получавших в комплексном восстановительном лечении курсы ФПЭС аппаратом «АКорД» («Мультимиостим»), ДПК с использованием устройства «Г равистат», ЛФК с элементами методологии «Баланс-терапии», отмечается достоверно более заметное улучшение скорости передвижения, что в настоящее время считается наиболее чувствительным параметром в определении качества и прогноза восстановления ходьбы [6]. Так, в основной группе показатели скорости составили (1,03 ± 0,04) м/с, а у пациентов контрольной группы соответственно (0,87 ± 0,05) м/с (p < 0,05). Все пациенты основной группы стали передвигаться без использования вспомогательных средств, тогда как в контрольной - 3 больных (20 %) продолжали передвигаться с опорой на трость. Темп прироста скорости передвижения после окончания курсового лечения составил в основной и контрольной группах 41 и 21 % соответственно. Графически динамика скорости передвижения представлена на рис. 1. 0 5 ■ U Основная группа Н -- ■ Контрольная группа о -\Ш 3 4 5 6 7 ® 9 1011 Рис. 1. Динамика прироста скорости передвижения в процессе лечения (n = 15) В основной группе по индексу ходьбы Хаузера отмечалось значительное улучшение, проявляющееся переходом с одного уровня двигательной активности на другой, более высокий, в 100 % случаев. Тогда как в контрольной группе этот показатель составил лишь 47 %. После проведенного комплекса реабилитационных мероприятий 67 % пациентов основной группы перешли на второй уровень, где нарушения походки могли заметить лишь родственники, и время прохождения 8 м в среднем составило (7,1 ± 0,2) с; 26 % больных стали ходить без посторонней помощи и вспомогательных средств (3-й уровень) и 8 м проходили за (9,1 ± 0,2) с. У одного пациента из этой же группы характеристики ходьбы стали соответствовать норме. Результаты в контрольной группе оказались менее показательными. Так, по критериям использования приспособлений и времени прохождения тестового расстояния, 53 % пациентов остались на исходном уровне и 8 м стали проходить за (10,9 ± 0,8) с. 27 % больных из этой группы перешли с третьего уровня на второй со средним показателем времени прохождения расстояния в 8 метров (8,2 ± 0,3) с; у 20 % пациентов оценка локомоторной функции соответствовала 3 градации, и среднее время прохождения 8 м составило (10,7 ± 0,5) с. Улучшение статокинетической устойчивости по основным параметрам стабилографического сигнала имело тенденцию к улучшению в обеих группах после курса реабилитации. Однако динамика восстановления была различной. Показатель КФР у пациентов, получавших курсы ЛФК с элементами методологии «Баланс-терапии», составил (81,2 ± 3,4) %, а в основной группе он был достоверно выше - (88,8 ± 1,2) % (p < 0,05). В процентном отношении увеличение КФР в основной группе составило 24 %, тогда как в контрольной - всего 9,5 %. Изменения показателя площади статокинезио- 26 Выпуск 3 (51). 2014 üssmpfä ©шПГ ШШ граммы наглядно демонстрируют положительную динамику в процессе восстановительного лечения: статистически значимое и более выраженное уменьшение величины этого показателя было отмечено в основной группе и составило (180,4 ± 26,9) мм2, в контрольной группе соответственно (262,1 ± 33,6) мм2 (p < 0,05). Об улучшении качества равновесия и увеличении устойчивости вертикальной позы свидетельствует и уменьшение таких показателей, как длина статокинезиограм-мы, средний разброс, средняя скорость перемещения ЦД, динамика которых представлена на рис. 2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Совокупность результатов, полученных в ходе настоящего исследования, позволяет аргументировать целесообразность комплексного подхода к реабилитации постинсультных больных с применением методик, обладающих взаимно потенцирующим действием. Полученные данные наглядно демонстрируют значимое улучшение локомоторной функции у пациентов, получавших в комплексном восстановительном лечении курсы ФПЭС аппаратом «АКорД» («Мультимиостим»), ДПК с использованием устройства «Г равистат», ЛФК с элементами методологии «Баланс-терапии», проявляющееся повышением статокинетической устойчивости, отсутствием необходимости использования вспомогательных средств, нарастанием скорости передвижения. Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне адаптации и реорганизации статолокомоторной системы в процессе лечения. Улучшение двигательной активности пациента, перенесшего церебральный инсульт, повышает степень активности и самостоятельности в быту, уменьшает степень инвалидизации и, в конечном счете, способствует повышению качества жизни. Рис. 2. Динамика показателей статокинезиограммы в процессе лечени Асимметрия вертикальной позы, вызванная смещением ЦД в сторону непаретичной конечности, до лечения регистрировалась у пациентов обеих групп. В основной группе фронтальное смещение в сторону здоровой ноги составляло (12,9 ± 2,7) мм, в контрольной группе соответственно (12,8 ± 2,7) мм (p < 0,05). После окончания курсового лечения значимое уменьшение асимметрии позы наблюдалось у пациентов основной группы, проявляющееся уменьшением смещения до (3,77 ± 1,6) мм (p < 0,05). У пациентов же контрольной группы данный показатель соответствовал средним значениям (8,9 ± 2,4) мм (p < 0,05), что оказалось значительно выше результатов, наблюдаемых у пациентов основной группы. При выполнении теста «изометрическое сокращение ног» у всех пациентов основной группы к моменту завершения лечения формировалась правильная постановка стопы в виде смещения с пятки на носок, что является физиологичным в процессе локомоции. 73 % пациента контрольной группы стали осуществлять перекат стопы с пятки на носок, а у 27 % больных сохранялось патологическое смещение с носка на пятку. ЛИТЕРАТУРА