TOPOGRAPHY AND ANATOMICAL FEATURES OF PERINEUM IN RECTOCELE

Full Text

Количество обращений пациентов с заболеваниями органов малого таза увеличивается из года в год. Выделяется группа заболеваний и патологических состояний промежности, основным этиологическим фактором которых служат травматичные роды. К ним относятся разрывы промежности, послеродовая недостаточность анального сфинктера, ректоцеле [1, 2, 14]. Эти заболевания проявляются в результате нарушений анатомической целостности и взаимоотношения структур тазового дна [6, 11, 12]. Спектр клинических проявлений указанных заболеваний очень широк - от анальной инконтиненции и патологических выделений из половых путей до симптомокомплекса, известного как дискомфорт при дефекации [4, 7]. К сложным повреждениям промежности приводят и родовспомогательные операции: перинеотомия, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, плодоразрушающие вмешательства [1, 7, 13]. Если разрывы промежности, послеродовая недостаточность анального сфинктера и ректовагиналь-ные свищи являются заболеваниями женщин молодого детородного возраста, то ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища является болезнью женщин второй половины жизни [1, 5]. Нарушение мышечной основы ректовагинальной перегородки, компенсированное в молодые годы за счет хороших эластических свойств мягких тканей [3, 5] без видимого повреждения родовых путей проявляется клинически через некоторое время. Поэтому женщины, как правило, обращаются с жалобами на запоры и симптомы заболеваний анального канала, развивающихся вследствие затрудненной дефекации-хронический геморрой, хроническая анальная трещина. Поэтому диагноз ректоцеле, в лучшем случае, идет сопутствующим, а в худшем, и вовсе упускается из виду. Очень часто это способствует отказу от оказания хирургической помощи в пользу менее эффективных консервативных методов лечения [8]. По нашему мнению, это связано с недостаточным вниманием, которое уделяется изучению взаимоотношений мышц тазового дна при ректоцеле, что и побудило нас к проведению данной работы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Дать топографо-анатомическую характеристику промежности при ректоцеле для использования этих данных при разработке оригинального способа оперативной коррекции данной патологии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Топографическая анатомия промежности при ректоцеле изучалась на трупах-5 аутопсий у женщин - среднего возраста 59 лет с признаками наличия ректоцеле в бюро СМЭ Волгоградской области (поиск объектов для исследования был сопряжен с определенными сложностями, так как ректоцеле в основном выявляется прижизненно). Прижизненные исследования топографии промежности выполнялись при проведении обследования и оперативного лечения по поводу ректоцеле и недостаточности мышц тазового дна на базе МНПО «Клиника «Дви- Выпуск 3 (51). 2014 31 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ жение», Волгоград у 186 женщин в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст - 42,3 года). Учитывая отсутствие в литературе специального метода аутопсийного исследования промежности при ректоцеле, нами была предложена оригинальная методика получения топографо-анатомических данных, заключающаяся в послойном выкраивании треугольного лоскута с основанием по линии, соединяющей седалищные бугры, и вершиной, обращенной к задней стенке влагалища, после чего осуществлялась препаровка анатомических образований тазового дна. Для получения данных операционной находки нами использовалось несколько известных способов доступа [2], однако впоследствии мы пришли к выводу, что целесообразнее использовать доступ через заднюю стенку влагалища с выкраиванием треугольного лоскута, как дающий максимальный обзор этой области и возможность симметричного восстановления раны. В качестве неинвазивного вспомогательного метода исследования промежности использовалось УЗИ (Medison, Sonoace X6), дающее некоторые данные о предоперационном состоянии промежности, касающиеся в основном размеров грыжевого мешка. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При проведении обследования и оперативного лечения по поводу ректоцеле установлено, что все женщины имели в анамнезе роды. При внешнем осмотре определялись рубцовые изменения по задней стенке влагалища, свидетельствующие о родовой травме (рис. 1), а также истончение ректовагинальной перегородки, смещение ануса к копчику, удлинение и зияние половой щели, уменьшение расстояния между анусом и преддверием влагалища, выпячивание слизистой задней стенки влагалища в половую щель, увеличивающееся при натуживании. При выполнении доступа к m. levatorianiс выкраиванием треугольного лоскута по задней стенке влагалища определено, что крупные сосуды в этой области отсутствуют. Кровоснабжение осуществляется мышечными ветвями a. pudenda interna, a. perinealis, a. rectalis inferior. Кровотечение из них легко останавливается посредством диатермокоагуляции. В последующем лоскут иссекался, удалялись рубцовые ткани, слизистая оболочка отслаивалась, для того чтобы тупым способом выделить леваторы на протяжении (рис. 2). Рис. 1. Рубцовые изменения по задней стенке влагалища (материал аутопсии); характерные внешние изменения а б Рис. 2. Иссечен треугольный лоскут и рубцовые ткани (а), в ране выделены m. levatori ani (б) 32 Выпуск 3 (51). 2014 Обращает на себя внимание тот факт, что выделение m. levatori ani при ректоцеле связано с определенными техническими трудностями, поскольку существует риск травмы передней стенки прямой кишки вследствие непосредственного прилегания передней стенки прямой кишки к данным мышцам. Нами было установлено (рис. 3), что условный угол между плоскостями m. levatori ani и плоскостью сфинктера заднего прохода уменьшался до 130-160 градусов (в норме 170-180 градусов). Уменьшение угла находилось в прямой зависимости от степени пролаби-рования стенки прямой кишки. Взаимосвязь величины этого угла, степени расхождения m. levatori ani и различных степеней ректоцеле будет освещено в последующих публикациях. Рис. 3. Взамоотношение наружного сфинктера заднего прохода и m. levatori ani У женщин с ректоцеле наблюдалось расхождение m. levatori ani (рис 4) от 4 до 6 см. Подобное расхождение обусловлено с нашей точки зрения повреждением corpus perineale. Рис. 4. Расхождение m. levatori ani 5,4 см (II степень ректоцеле прижизненно) У живых лиц изолированный разрыв corpus perineale, приводящий к расхождению леваторов к стенкам таза без нарушения целостности самих мышц, наблюдался у 134 женщин (72,0 % от общего числа пациентов): у 44 женщин наблюдалось ректоцеле I степени; у 62 - ректоцеле II степени; у 18 - ректоцеле II степени + цистоцеле; у 10 - ректоцеле III степени. У этих пациенток определялись следующие изменения тазового дна: высота сухожильного центра составляла в среднем 0,49 см (0,2-0,9) см, толщина мышечных пучков 1,1 (0,4-1,4) см, расхождение леваторов 2,8 (1,2-5,9) см. В 49 случаях (26,3 % от общего числа пациентов) повреждение corpus perineale сопровождалось частичным разрывом анокопчиковой мышцы: у 6 женщин наблюдалось ректоцеле I степени без недостаточности анального сфинктера; у 3 женщин - ректоцеле I степени с недостаточностью анального сфинктера I степени, у 3 женщин - ректоцеле II степени с недостаточностью анального сфинктера I степени + цистоцеле, недостаточность анального сфинктера I степени + цистоцеле наблюдали у 23 женщин, недостаточность анального сфинктера I степени у 9 женщин, недостаточность анального сфинктера II степени наблюдалась у 5 женщин. У этих пациенток отмечались рубцовые изменения промежности, которые выявлялись в виде асимметрии сухожильного центра промежности и мышечных пучков, отмечались изменения контуров мышечных пучков, наличия соединительнотканных (гиперэхогенных) включений в структуре мышечной ткани. У части пациентов (24,48 % пациентов данной группы) рубцовые изменения сопровождались диастазом леваторов в области сухожильного центра, что служило основной причиной развития ректоцеле. Последствия полного разрыва промежности наблюдались в 3 случаях (1,6 % от общего числа пациентов): у одной пациентки имелась клоака; у двух пациенток был ректовагинальный свищ с небольшой кожной перемычкой в области промежности. Отмечались отсутствие нормальных анатомических взаимоотношений и сухожильного центра промежности, грубая асимметрия, диастаз внутренних (поврежденных) краев наружного анального сфинктера с нарушением контура, нарушение контура внутреннего анального сфинктера в верхней полуокружности, деформация и нарушение целостности контура слизистой прямой кишки. Все указанные изменения были подтверждены интраоперационно. В дальнейшем, при изучении взаимоотношения мышц было выявлено, что при поэтажном ушивании тканей и мышечных образований с целью укрепления промежности, с захватом предыдущего слоя, так как это принято в общеизвестных способах [3, 9], неизбежен риск ишемии тканей и образования карманов, что способствует нагноению операционной раны и неудовлетворительным результатам лечения, поскольку нарушения анатомо-функциональных взаимоотношений находятся в разных плоскостях-фронтальной и транс-версальной, соответственно и шов должен быть единым, симметричным и последовательно проходящим через эти плоскости. При эхографии возможно выявить следующие анатомические нарушения, впоследствии верифицированные Выпуск 3 (51). 2014 33 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ при операции: деформация переднего контура прямой кишки, «мешковидное» выпячивание стенки в покое или при натуживании. Критерием определения степени рек-тоцеле являлся размер выпячивания стенки прямой кишки: I степень с деформацией контура менее 2,0 см, II степень - 2,0-4,0 см, III степень с пролапсом кишки более 4,0 см. Среднее значение ректального выпячивания в момент натуживания составило (3,5 ± 0,6) см при второй и (5,2 ± 0,8) см при третьей степени ректоцеле. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выявленные изменения носят органический характер и в основе своей имеют перенесенную травму (роды). Травма промежности приводит не только к расхождению пучков пуборектальной мышцы к стенкам таза, но и к нарушению связи пуборектальной и ано-копчиковой мышц в передней части сфинктера. Кроме того, повреждение спайки между мышцами тазового дна приводит к нарушению механизма работы данных мышц, их атрофии и прогрессированию заболевания. Выраженная асимметрия тазового дна, связанная с рубцовыми изменениями, также вносит свой вклад в мышечный дисбаланс. Вход во влагалище начинает напоминать грыжевые ворота и при повышении внутри-брюшного давления задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки «проваливается» в образовавшийся дефект тазового дна. То есть при нарушении целостности связки между передними леваторами и расхождению их к стенкам таза, но при сохранении функции анального жома в 100 % случаев развивается ректоцеле разной степени. Разрывы связки между передними леваторами, приводящие к расхождению леваторов к стенкам таза, и частичный разрыв анокопчиковой мышцы приводят к развитию ректоцеле реже (24,48 %), но выражена различной степени недостаточность анального сфинктера. Поскольку все изменения связаны с нарушением анатомического взаимоотношения мышц, необходимо говорить о хирургической коррекции данной патологии. При анализе литературы нами выявлено более 30 методик, сравнительная характеристика которых будет приведена нами в следующем исследовании. В настоящий момент мы считаем, что, учитывая выявленные топографо-анатомические особенности, следующие изменения наиболее целесообразно проводить посредством предложенного нами универсального метода сфинктеролеваторопластики [10], обеспечивающего восстановление как спайки между леваторами, так и наружного сфинктера заднего прохода (при его повреждении), обеспечивающего симметричность и исключающего образование закрытых полостей или «этажей» в области послеоперационной раны. Выводы. Топография промежности при ректоцеле имеет свои характерные особенности, отличающиеся от анатомии промежности здорового человека, ха рактеризующиеся следующими изменениями: истончением ректовагинальной перегородки, смещением ануса к копчику, удлинением и зиянием половой щели, уменьшением расстояния между анусом и преддверием влагалища, выпячиванием слизистой задней стенки влагалища в половую щель, увеличивающимся при натуживании, разрывом corpus perineale, расхождением m. levatoriani, непосредственным прилеганием передней стенки прямой кишки к m. levatori ani. Представление об изменениях промежности при ректоцеле позволяет нам обосновать наиболее рациональную методы ее оперативной коррекции. Учитывая полное совпадение данных эхографии с данными операционной находки при ректоцеле, считаем это исследование обоснованным на доопераци-онном этапе лечения данной патологии. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

A. A. Vorobyov

A. O. Solovyov

E. V. Litvina

Email: litvin@coltel.ru

I. O. Solovyova

References

Supplementary files