CLINICAL AND MORPHOLOGICAL SUBSTANTIATION OF A DIFFERENTIATED APPROACH TO TREATMENT OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA IN PERIMENOPAUSE

Full Text

Несмотря на значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), многие вопросы лечения и профилактики данной патологии в настоящее время еще далеки от окончательного решения [1-7]. За последние 20 лет отмечен неуклонный рост частоты рака тела матки [2, 7, 12], который занимает 4-е место среди злокачественных новообразований, встречающихся у женщин (после рака молочной желе зы, легких и толстого кишечника и 1-е место среди опухолей женских половых органов) [7]. Только за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки повысилась на 17,8 % [2]. Следует отметить, что ежегодно в мире выявляют примерно 150000 новых больных раком тела матки и 42000 женщин умирают от этой опухоли. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 65-69 лет и составляет 68,7 случая на 100000 женщин [12]. В 20-25 % случаев заболевание диагности- Выпуск 3 (51). 2014 75 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ руют у женщин переходного возраста, в 5 % - у больных в возрасте моложе 40 лет. К сожалению, вопрос о риске развития злокачественной трансформации ГПЭ остается открытым [1, 2, 3, 7, 9, 12]. Возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей формой гиперплазии эндометрия отмечено в 20-30 % случаев [3]. Высокая частота рецидивирования гиперплазии эндометрия диктует необходимость совершенствования тактики ведения больных и оптимизации принципов применения гормональной терапии. В литературе последних лет широко обсуждается роль нарушений гормонально-рецепторных взаимодействий в развитии ГПЭ, которые модулируются специфическими цитоплазматическими и ядерными рецепторами [7-11]. Установлено, что чувствительность к гормональным воздействиям во многом зависит от рецепторного фенотипа эндометрия [8, 10]. В настоящее время выделяют два типа эстрогеновых рецепторов (ER): ER -а и ER-ß, и две изоформы прогестероно-вых рецептора (PR): PR-А и PR-В. Следует отметить, что ER и РR выявляются как в эпителиальных, так и стромальных клетках эндометрия [8, 10, 11]. В течение нормального менструального цикла их содержание претерпевает закономерные колебания: уровень ER значительно повышается в позднюю фазу пролиферации, достигает пика в середине цикла и постепенно снижается на протяжении секреторной фазы, при этом уровень РR становится максимальным в раннюю фазу секреции [8]. По данным Чернуха Г. Е. и соавт. (2011), концентрация ER и РR варьирует не только в зависимости от фазы менструального цикла, но и от наличия патологического процесса в слизистой оболочке матки, хотя данные литературы относительно экспрессии ядерных стероидных рецепторов, уровня цитозольных рецепторов при ГПЭ противоречивы [8, 10]. Многие авторы отмечают наличие взаимосвязи с формой ГЭ, указывая на высокое содержание ER при простой гиперплазии эндометрия (ПГЭ), уменьшение - при сложной гиперплазии эндометрия (СГЭ), особенно при атипической гиперплазии (АГЭ) [8]. Подобная закономерность прослеживается и в отношении РR [10]. Наряду с этим, в ряде других исследований не выявлено значительных изменений рецепторного фенотипа эндометрия при ГЭ и зависимости экспрессии рецепторов от ее формы [11]. Существует точка зрения, что различная экспрессия рецепторов половых стероидов в гиперплазирован-ном эндометрии ассоциируется с разной ответной реакцией на терапию прогестагенами, которые подобно натуральному прогестерону нейтрализуют влияние эстрогенов путем уменьшения содержания РR и ER [8]. Вероятно, высокую экспрессию рецепторов к половым стероидным гормонам следует рассматривается как прогностический фактор адекватной реакции на воздействие экзогенным гормоном, что требует дополнительного изучения и обоснования. В то время как снижение экспрессии, сопряженное с нарушением сигнальных путей, регулирующих действие половых стероидов и сочетающееся с возрастанием экспрессии факторов роста свидетельствует о формировании автономии клетки и, соответственно, о возникновении резистентности к проводимой терапии прогестагенами. Кроме того, важную роль в развитии пролиферативных процессов в эндометрии играет дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза. Вместе с тем, результаты исследований экспрессии биомолекулярных маркеров пролиферации (PCNA, Ki-67) в железистом и стромальном компонентах эндометрия при ГПЭ достаточно противоречивы [8, 10, 11]. Это диктует необходимость изучения особенностей экспрессии рецепторов к половым стероидам и клеточной пролиферации у пациенток с ГПЭ в перименопаузе. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Обоснование дифференцированного подхода к лечению гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе на основании выявленных морфологических и иммуногистохимических особенностей эндометрия. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено клинико-лабораторное обследование 108 пациенток в возрасте от 41 до 53 лет с рецидивирующей гиперплазией эндометрия. Средний возраст обследуемых составил (48,12 ± 2,15) лет. Всем пациенткам были выполнены трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и последующим гистологическим исследованием соскобов эндометрия и цервикального канала. Показаниями к проведению внутриматочных вмешательств являлись маточные кровотечения различного характера, а также подозрения на патологию эндометрия по данным ультразвукового сканирования. Наряду с традиционными методами исследования нами проведено иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов (ER-а, PR) к половым стероидным гормонам и маркеров клеточной пролиферации (Ki-67, PCNA). Иммуногистохимическому исследованию были подвержены 74 образца ткани эндометрия, полученные от 64 больных с ПГЭ и СГЭ и 10 здоровых женщин, обратившихся для подбора контрацепции, которым в среднюю фазу пролиферации была выполнена биопсия эндометрия. Перед проведением имму-ногистохимического исследования материал фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина в течение 24 часов и заливали в парафин. Депарафини-рованные срезы ткани эндометрия помещали на высокоадгезивные предметные стекла, использовали моноклональные антитела (Daco Cytomation, Дания) к рецепторам эстрогенов (ER-a) (1:35) и прогестерона (PR) (1:50), к ядерному антигену пролиферирующих клеток PCNA (1:200) и Ki-67 (1:40). Для восстановления антигенной активности срезы подвергали обработке 0,01 М-цитрат-ным буфером с рH 6,0 в течение 15 минут в мини-авто 76 Выпуск 3 (51). 2014 клаве «2001 Retrieves (Pick Cell). Затем срезы инкубировали с 0,3%-м пероксидом водорода для блокирования эндогенной активности пероксидазы, обрабатывали нормальной козьей сывороткой для снижения неспецифического связывания и икубировали со специфическими первичными антителами при 40 % в течение 12 часов. Для инкубации использовали имму-ностейнер «Envision +» (Daco Cytomation, Дания). После проведения иммуногистохимической реакции срезы окрашивали гематоксилином и заключали в синтетическую среду «Shandonmount TM» (США). Результаты специфического иммуногистохиическо-го исследования идентифицировали с помощью окрашивания ядер или цитоплазмы клеток и плазматической мембраны. Во всех случаях для исключения неспецифического окрашивания использовали «негативный контроль» (мышиный и кроличий) фирмы (Daco Cytomation, Дания) в условиях, аналогичных проведению реакции с антителами (ER-a, PR, PCNA, Ki-67). Результаты реакции с антигенами ER-a, PR, PCNA, Ki-67, имеющими ядерную локализацию, оценивали с помощью автоматизированного количественного анализа измерения площади, занятой положительно окрашенными ядрами. Количественный анализ результатов иммуногисто-химических реакций проводили под увеличением объектива X 400, в участках соскобов и биоптатов с преобладающими диагностическими проявлениями. Интенсивность ИГХ реакции к ER-a и PR в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score по формуле - S = 1a + 2b + 3c, где а - % слабо окрашенных ядер клеток, b - % умеренно окрашенных ядер клеток, с - % сильно окрашенных ядер клеток (McClelland R. A., et al., 1991). При этом интенсивность окраски (количество окрашенных ядер или цитоплазмы на 100 клеток) оценивалась в баллах (1 балл - слабая, 2 балла-умеренная, 3 балла-высокая). Таким образом, степень выраженности экспрессии ER-a и PR оценивали по балльной шкале: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-100 - слабая экспрессия, 101-200 - умеренная экспрессия, 201-300 - выраженная экспрессия. Интенсивность ИГХ реакции к белкам Ki-67 и PCNA оценивали в процентах (количество окрашенных ядер на 100 клеток). Для углубленного изучения полученных цифровых результатов применялись методы вариационной статистики в модификации алгоритмов пакета прикладных программ «Statistica 6,0». Определяли достоверность различий сопоставляемых средних величин по параметрическому критерию Стьюдента (t). Для несвязанных совокупностей использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Результаты представлены в виде M ± m, различия считались достоверными при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе исследования установлено, что в структуре нарушений менструального цикла обследуемых па циенток доминировала олигоменорея (у 63,9 % больных), чередующаяся с менометроррагиями, у 30 (27,8 %) пациенток отмечались меноррагии, а у 4,6 % - олигоменорея, в то время как у 3,7 % женщин клинических проявлений гиперплазии эндометрия не наблюдалось. У всех пациенток в анамнезе имелись повторные диагностические выскабливания стенок полости матки. Среднее число ранее произведенных диагностических выскабливаний составило 4,2 ± 0,1. Среди обследованных женщин 65 (60,2 %) получали гормональную терапию (гестагенами, агонистами гонадолиберинов и КОК) в течение 6 месяцев в стандартных дозах. Впоследствии у 16 (14,8 %) из них гормонотерапия была отменена через 2-3 месяца в связи с развитием осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы; 23 (21,3 %) женщины прекратили прием гормональных препаратов самостоятельно в ближайшие три месяца без объяснения причины. У 12 пациенток на фоне приема гестагенов наступил рецидив ГЭ. Из 108 обследованных больных 43 (39,8 %) пациентки ранее не получали гормональной терапии ввиду наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии. В структуре экстрагенитальной заболеваемости у пациенток с ГПЭ эндометрия лидирующее положение занимала сердечно-сосудистая патология, которая, в основном, была представлена артериальной гипертензией, проявляющейся как в форме гипертонической болезни (31,5 %), так и в форме НЦД по гипертоничекому типу, которая была выявлена у 15 (13,8 %) женщин. Заболевания органов желудочнокишечного тракта встречались практически у каждой второй пациентки (44,4 %) с гиперплазией эндометрия. Из перенесенных заболеваний органов дыхательной системы, кроме частых острых респираторных заболеваний, тонзиллитов и фарингитов, у 22 (20,4 %) женщин основной группы выявлены хронические бронхиты. Особое место в структуре экстрагенитальной заболеваемости пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии занимает патология эндокринной системы, которая была выявлена у 67 (62 %) женщин. Практически каждая вторая пациентка страдала ожирением (46,3 %). Сахарный диабет типа II встречался у 8,3 % женщин. При выполнении эхографии оценивали размеры матки, структурные особенности миометрия, эндометрия, яичников; особое внимание обращали на величину и структуру срединного М-эха (M ± m). У 57 (52,8 %) больных, ультразвуковое исследование которых было выполнено на фоне кровотечения длительностью от 8 до 40 дней, М-эхо варьировало от 10 мм до 20 мм (15,2 ± 3,4) мм, что свидетельствовало о наличии ги-перплазированного эндометрия. В 28,7 % случаев, при трансвагинальной эхографии, выполненной в первую фазу менструального цикла (5-7 дней), М-эхо варьировало от 10 мм до 15 мм (12,6 ± 2,1) мм. У 20 (18,5 %) пациенток ультразвуковое исследование выполнено на Выпуск 3 (51). 2014 77 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ фоне задержки менструации от 10 до 60 дней, при этом толщина М-эха была от 16 мм до 20 мм (18,4 ± 2,2) мм. Таким образом, независимо от продолжительности кровотечения и дня менструального цикла, УЗИ подтверждало ГПЭ у всех пациенток. В 40,7 % случаев ультразвуковые критерии ГЭ сочетались с признаками миомы матки (выявлены субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, размерами от 5 мм до 30 мм). У 30 (27,8 %) пациенток с ГПЭ выявлена диффузная форма аденомиоза I степени (неоднородность структуры миометрия с точечными анэхогенными и гиперэхо-генными включениями, разница между толщиной передней и задней стенок матки). При гистероскопическом исследовании, картина гиперплазии эндометрия установлена в 97,2 % случаев. В результате гистологического исследования из 108 пациенток у 65 (60,2 %) была диагностирована простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ), у 26 (24,1 %) - сложная гиперплазия эндометрия (СГЭ), а у 17 (15,7 %) - атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ). Все пациентки с АГЭ были исключены из дальнейшего исследования ввиду необходимости проведения им оперативного лечения. Иммуногистохимическое исследование позволило выявить особенности экспрессии ER-a и PR и маркеров клеточной пролиферации как в эпителии желез, так и строме эндометрия у пациенток с ГПЭ (ПГЭ и СГЭ) в сравнении с таковыми у женщин контрольной группы, находящихся в средней фазе пролиферации менструального цикла. Согласно полученным результатам иммуногистохимического анализа, наиболее высокий уровень экспрессии ER-a и PR отмечался в неизменном эндометрии в фазу пролиферации, как в эпителии желез, так и в строме (табл. 1). Установлено, что средний уровень экспрессии ER-a в эпителии желез у пациенток с ПГЭ составил (141,5 ± 8,5) балла и был достоверно ниже, чем в контрольной группе; средний уровень экспрессии PR в эпителии желез составил (212,2 ± 5,1) балла (р < 0,05). В группе пациенток со СГЭ средний уровень экспрессии ER-a в эпителии желез составил (123,04 ± 6,1) балла, а уровень PR - (172,3 ± 7,3) балла, что также статистически достоверно различалось с показателями контрольной группы. При оценке равномерности распределения рецепторов в эпителии желез эндометрия выявлено, что у 14 (36,8 %) пациенток с ПГЭ и в 53,8 % случаев со СГЭ имело место нерегулярное распределение ER-a и/или PR, вплоть до их полного исчезновения. При этом наибольшее число «рецептор-негативных» зон приходилось на ER-a как при ПГЭ, так и при СГЭ. Обращает на себя внимание тот факт, что независимо от формы гиперплазии эндометрия, более низкая ER-a выявлена в стромальных клетках эндометрия, по сравнению с железистыми (табл. 1). Как видно из данных, представленных в табл. 1, аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении экспрессии PR. При оценке экспрессии рецепторов в строме при ПГЭ выявлено, что экспрессия ER-a составила (117,8 ± 8,4) балла, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе, а экспрессия PR - (182,6 ± 6,4) балла. Установлено, что у пациенток со СГЭ уровень экспрессии ER-a составил (85,4 ± 7,2) балла, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе, а экспрессия PR - (138,6 ± 4,1) балла. При сравнительном анализе уровня рецепторов в эпителии желез и клетках стромы (экспрессию ER-a у пациенток как с ПГЭ, так и со СГЭ) соотношение стероидных рецепторов ER/PR в железах у пациенток контрольной группы составило 1,0, что значительно превышало аналогичные показатели при ПГЭ и СГЭ (0,67 и 0,71) (р < 0,05). Соотношение стероидных рецепторов ER/PR в строме эндометрия у женщин контрольной группы составило 0,9, что было достоверно выше, чем у пациенток при ПГЭ и СГЭ (0,65 и 0,62) (р < 0,05). Таким образом, содержание стероидных рецепторов при ГПЭ характеризуется преобладанием уровня PR относительно ER-a. Оценка экспрессии маркеров пролиферации Ki-67 и PCNA свидетельствует о том, что ее уровень как в эпителии желез, так и в строме был более низким при ГПЭ, чем в неизменном эндометрии стадии пролиферации (табл. 2). Следует отметить, что независимо от формы ГЭ, наиболее высокая экспрессия Ki-67 и PCNA отмечена в железах эндометрия, чем в строме (р < 0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что достоверных различий по маркерам пролиферации в зависимости от формы гиперплазии эндометрия выявить не удалось. Таблица 1 Экспрессия рецепторов к половым стероидным гормонам при различных формах ГПЭ ER-a PR Показатели эпителий желез строма эпителий желез строма эндометрия эндометрия эндометрия эндометрия Стадия пролиферации 226,4 ± 8,5 174,2 ± 5,2 235,1 ± 9,2 198,3 ± 8,2 ПГЭ 141,5 ± 6,3* 117,8 ± 8,4* 212,2 ± 5,1** 182,6 ± 6,4** СГЭ 123,04 ± 6,1* 85,4 ± 7,2* 172,3 ± 7,3*, ** 138,6 ± 4,1** ^Достоверность различий по отношению к группе контроля (р < 0,05); "достоверность различий уровней рецепторов в группах с ПГЭ и СГЭ (р < 0,05). 78 Выпуск 3 (51). 2014 Таблица 2 Экспрессия Ki-67 и PCNA при различных формах ГПЭ Ki 67 PCNA Показатели эпителий желез строма эпителий желез строма эндометрия эндометрия эндометрия эндометрия Стадия пролиферации 24,68 ± 8,12 20,05 ± 5,74 46,85 ± 18,12 40,06 ± 10,80 ПГЭ 10,61 ± 4,94* 9,88 ± 3,03* 27,72 ± 9,37* 9,84 ± 7,94* СГЭ 13,94 ± 6,53* 11,20 ± 4,38* 25,84 ± 9,68* 20,61 ± 10,18* ^Достоверность различий по отношению к группе контроля (р < 0,05) Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия пациенток с ГПЭ позволили выявить следующие закономерности: 1) ПГЭ и СГЭ в перимено-паузе характеризуются дисбалансом стероидных рецепторов в железах и строме эндометрия в сравнении с таковыми в неизменном эндометрии фазы пролиферации; 2) при ПГЭ и СГЭ отмечается снижение экспрессии ER-a как в железах, так и строме эндометрия на фоне относительно невысокой пролиферативной активности (Ki-67 и PCNA) в сравнении с нормальным эндометрием фазы пролиферации; 3) экспрессия ER-a и PR характеризуется преобладанием PR в эпителии желез и строме с тенденцией к уменьшению соотношения стероидных рецепторов ER/PR в строме эндометрия. Различная экспрессия PR у пациенток с ПГЭ и СГЭ диктует необходимость дифференцированного подхода к назначению гормональной терапии. Наличие высокой (201-300 баллов) или умеренной (101 - 200 баллов) экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам у больных с ГПЭ обосновывает рациональность гормонотерапии КОК (имеющих в своем составе мощный гестаген, обладающий антипролифе-ративным действием) и прогестагенами. Наличие слабой (11-100 баллов) экспрессии или ее отсутствие (0-10 баллов), а также наличие дефектов распределения PR с зонами низкого уровня, вплоть до их отсутствия, преимущественно в железах эндометрия является фактором риска развития резистентности к вводимым прогестагенам. В данном случае, вероятно, оправдана терапия агонистами ГнРГ. При рецидивирующей гиперплазии эндометрия в перименопаузаль-ном периоде наличие слабой или умеренной экспрессии PR на фоне неоднородного распределения рецепторов, а также наличия «рецептор-негативных» зон в эндометрии, является показанием аблации эндометрия или гистерэктомии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. ПГЭ и СГЭ в перименопаузе характеризуются дисбалансом стероидных рецепторов в железах и строме эндометрия с преимущественным преобладанием PR. 2. Различный уровень экспрессии PR у пациенток ГПЭ обосновывает необходимость дифференцирован ного подхода к выбору методов терапии, что позволит оптимизировать тактику ведения больных путем создания адекватных комплексных методов профилактики и лечения данной патологии.

About the authors

N. I. Sviridova

Email: ObGyn07@yandex.ru

References

Supplementary files