ROLE IN THE GENESIS OF CHRONIC ENDOMETRITIS INFERTILITY

Full Text

В настоящее время, учитывая использование современных методов диагностики и применение антимикробных препаратов широкого спектра действия, частота воспалительных заболеваний половых органов не снижается. Хронические воспалительные процессы обычно протекают малосимптомно или бессимптомно, изменяется этиология с доминированием вирусной и условно-патогенной микрофлоры. При этом в последние годы отмечается рост числа хронических воспалительных процессов внутренних половых органов, в том числе хронического эндометрита, частота которого превышает распространенность других заболеваний матки более чем в 2 раза, составляя от 2,6 до 71 % [2, 12]. Хронический эндометрит (ХЭ) - это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани. Встречается ХЭ преимущественно в репродуктивном возрасте, характеризуется длительным и малосим-птомным течением, вызывая нарушения менструального цикла и репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО и ПЭ, невынашивания беременности, осложнений течения беременности и родов. Учитывая это, у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности частота ХЭ составляет более 70 % [2, 3, 12], что делает эту проблему социально значимой и ряд вопросов, касающихся диагностики и лечения ХЭ, до сих пор остаются нерешенными. ХЭ развивается в связи с широким использованием ВМС, абортами, применени ем различных внутриматочных манипуляций, бессимптомным течением некоторых ИППП. Немаловажная роль принадлежит эволюции микробного фактора, вызывающего ХЭ. Микробиотопы эндометрия характеризуются преобладанием ассоциаций микроорганизмов, и это снижает эффективность терапии [4, 5]. Причиной хронического воспаления в эндометрии является повреждающий агент, который непрерывно персистирует в полости, вызывая повреждения, которые являются факторами нарушения процессов имплантации, плацентации, инвазии и формирования хориона с развитием бесплодия и невынашивания беременности [1, 9, 10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка роли хронического эндометрита в генезе бесплодия и определение эффективности комбинированной терапии с местным введением препаратов в полость матки и органы малого таза, обладающих антибактериальной и иммуномодулирующей активностью. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено обследование 45 пациенток репродуктивного возраста, от 21 до 39 лет, из них 9 с хроническим эндометритом, подтвержденным морфологически и 36 с воспалительными заболеваниями органов малого таза, с жалобами на дискомфорт и боли внизу живота (в 82 % случаев), выделения из половых путей, иногда с неприятным запахом (49 %), боли во время половой жизни (диспареунию) (36 %), нарушение менструального цикла (24 %), отсутствие беременности на 118 Выпуск 3 (51). 2014 ЩЭэгщуСз фоне регулярной половой жизни (100 %), ультразвуковые признаки хронического эндометрита (100 %). У 7 пациенток (16 %) отмечалось первичное бесплодие, а у 38 (84 %) - вторичное бесплодие. Длительность бесплодия колебалось от 2 до 9 лет. Отбор пациентов проводился, исключая гипо- и гиперплазию эндометрия, полипоз эндометрия. Пациенток случайным образом разделили на 2 группы: 1-я (контрольная группа, n = 20) получала только традиционное (системное) лечение, а 2-я (основная группа, n = 25) - комбинированное: системную терапию с местным введением препаратов в полость матки и органы малого таза. Группу сравнения составили 10 практически здоровых женщин. Для изучения состояния мочеполовых органов были проведены специальные исследования: мазок на флору, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам из влагалища, цервикального канала и полости матки, выявление генома возможных возбудителей ХЭ с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) - (хламидии, микоплазмы, уреаплаз-мы, трихомонады, гонорея, гарднереллы, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ), мазок на онкоцитологию, ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов матки, гистероскопия с раздельно-диагностическим выскабливанием полости матки, аспирационная биопсия эндометрия, кровь на гормоны 1 и 2 фазы менструального цикла. Исследования проводились в лаборатории ООО «Здоровье», ФГБУ «Северо-Кавказском многопрофильном медицинском центре Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» отделении КДЛ, ГБУЗ Центре планирования семьи и репродукции Минздрава России. Ультразвуковое исследование органов малого таза пациенткам всех групп осуществлялось на аппарате «Tochibo Aplio» ООО «Витам» с использованием абдоминального датчика частотой 5,0 МГц и вагинального датчика частотой 6,0 МГц на 5-9-й день менструального цикла с выделением эхо-признаков ХЭ и оценкой спектрального допплера сосудов матки. Учитывали следующие эхографические признаки эндометрита: утолщение эндометрия, атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, неровный контур эндометрия, неоднородная эхоструктура эндометрия, неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки, неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов, газообразные пузырьки в полости матки, гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичные или множественные вплоть до эффекта «ободка», синехии в полости матки, диффузно-очаговые и кистозные изменения в субдэндометриальной зоне миометрия, расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм. У каждой больной с ХЭ отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков. Гистероскопическое исследование проводилось с целью уточнения состояния полости матки и диагностики характера ХЭ на 7-9-й день менструального цикла по стандартной методике с использованием гистероскопа фирмы «Storz» (Германия) и сочеталось с ас-пирационной биопсией эндометрия урогенитальным зондом «Пайпель» или диагностическим выскабливанием слизистой тела матки и последующим гистологическим исследованием соскоба, так как высокоинформативным, высокоспецифичным и диагностически точным следует считать морфологический метод исследования, хотя подозревать хронический эндометрит можно, учитывая оценку целого ряда клинических, морфологических, инструментальных данных. Наличие лимфоцитарных инфильтратов вокруг желез, единичных моноцитов, макрофагов, плазматических клеток, обнаружение очагов фиброза в строме и в стенке спиральных артерий, в основном в базальном слое эндометрия, позволяет диагностировать или исключить хронический эндометрит. Всем пациентам назначалась системная терапия в соответствии от вида возбудителя и оценивалось их репродуктивное здоровье. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа «STATGRAFICS FOR WINDOWS», отечественного программного продукта «STADIA» и пакета «EXCEL». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Всем женщинам проводилось лечение воспалительных заболеваний органов малого таза с верифицированным диагнозом «хронический эндометрит». Назначались препараты: антибактериальные, противогрибковые, пробиотики, противовирусные, иммуномодуляторы, гормональные. Лечение проводилось по схеме: юнидокс-солютаб 100 мг 2 раза в день - 10 дней или вильпрафен-солютаб 1000 мг 2 раза в день - 10 дней и флемоклав-солютаб по 875/125 мг 2 раза в день - 7 дней, флуконазол 150 мг на 3-й, 7-й, 10-й дни лечения, полижинакс по 1 капсуле или тержинан по 1 таблетке на ночь во влагалище - 10 дней, бифи-форм по 1 капсуле 3 раза в день - 2-3 недели. При обострении условно-патогенной флоры назначались антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью. При обнаружении ВПЧ, ВПГ, ЦМВ использовали противовирусные, иммуномодулирующие препараты в зависимости от вида обнаруживаемого вируса: валтрекс по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день, ацикловир по 1 таблетке (200 мг) 4 раза в день, панавир по схеме ректально или вагинально, генфе-рон по 1 суппозиторию 1 раз в день вагинально. При частых рецидивах ВПГ назначался иммуноглобулин против вируса герпеса. Выпуск 3 (51). 2014 119 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ С 3-4-го дня женщинам основной группы проводили местную терапию в течение 10 дней: введение в полость матки противомикробных, антибактериальных, иммуномодулирующих и протеолитических препаратов так, чтобы они проходили в полость малого таза. Вторым этапом назначалась поддержка 2-й фазы цикла дюфастоном на 3 месяца. После окончания курса терапии у пациенток основной группы жалоб не было, в то время как у 14 из 20 (70 %) пациенток контрольной группы после очередных менструаций возобновились жалобы, беспокоящие их ранее. Значимое изменение микрофлоры влагалища и цервикального канала в результате лечения состояло, прежде всего, в полном исчезновении в основной группе хламидий, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, трихомонад под влиянием специфической антибактериальной терапии и местной терапии с введением в полость матки противомикробых, антибактериальных, иммуномодулирующих и протеолитических препаратов. Достоверно уменьшилось количество грамотрицательной флоры как в основной, так и в контрольной группе. При бактериоскопическом исследовании у пациенток основной группы на фоне достоверного уменьшения грамот-рицательных палочек и кокков, выявлено значимое увеличение грамположительных кокков с 20 до 50 %. В сравнении с контрольной группой, в которой их динамика была незначительной (с 15 до 20 %). Также было выявлено достоверное увеличение удельного веса лактобактерий у больных основной группы (с 20 до 60 %), по сравнению с контрольной, в которой изменение данного признака не отмечено. Ультразвуковое и допплеровское исследование тазовой гемодинамики было произведено у всех наблюдаемых больных и в качестве сравнения у 10 практически здоровых женщин. В динамике лечения у пациенток при эхографическом исследовании отсутствовало расширение полости матки, наблюдалось улучшение эхоструктуры эндометрия (более однородная) и увеличение его толщины (при исходном истончении менее 7 мм), уменьшение размеров яичников (табл. 1). Эхографическое исследование показало, что в результате проведенной терапии более значимое увеличение толщины эндометрия в секреторную фазу менструального цикла наблюдалось у больных основной группы (табл. 2). Изменение размеров яичников также различалось в зависимости от вида проводимой терапии. Наибольшая динамика размеров яичников отмечена в основной группе после проведения местной терапии с введением в полость матки препаратов: длина уменьшилась на (2,2 ± 1,2) мм, ширина - на (1,2 ± 0,7) мм, что достоверно (p < 0,05) отличалось от изменения этих показателей у пациентов контрольной группы: уменьшение длины произошло на (0,8 ± 0,8) мм, а ширины - на (0, 28 ± 0,04) мм. При исследовании гемодинамики у наблюдаемых больных выявлены нарушения в сосудистом бассейне малого таза. Качественная оценка допплерограмм маточных артерий показала выраженное повышение со- Таблица 1 Динамика эхографических показателей под действием различных методов лечения Эхографический признак Основная группа n = 25 Контрольная группа n = 20 до лечения после лечения до лечения после лечения Расширение полости матки 7 0 4 0 Неоднородная эхоструктура эндометрия 16 7 15 10 Толщина М-эха, 6 мм и менее 8 6 5 4 Неоднородность структуры яичников 18 6 14 10 Увеличение размеров яичников 19 2 12 6 Спаечный процесс в малом тазу 4 0 3 2 Таблица 2 Динамика толщины эндометрия в секреторную фазу менструального цикла под действием различных методов лечения Эхографический признак Основная группа, n = 25 Контрольная группа, n = 20 до лечения после лечения до лечения после лечения Толщина эндометрия 0,62 ± 0,12 1,10 ± 0,22** 0, 63 ± 0,20 0,79 ± 0,10* *р < 0,05; **p < 0,01. 120 Выпуск 3 (51). 2014 судистого сопротивления (PI), снижение скоростей кровотока (PK1, PK2, Avg) и повышение систолодиастолического отношения (R). Количественный анализ показателей допплерометрии органов малого таза подтвердил полученные при визуальной оценке данные. Показатели математической обработки в зависимости от выраженности локальных изменений приведены в табл. 3. При анализе результатов исследования кровотока в маточных артериях отмечена существенная позитивная динамика в основной группе наблюдаемых больных, свидетельствующая об улучшении васкуляриза-ции эндометрия. Проведенный сравнительный анализ полученных данных продемонстрировал достоверное снижение показателей сосудистого сопротивления (PI, IR) в основной группе больных (р < 0,01). Менее выраженная динамика этих показателей отмечена у больных контрольной группы, получавшей только системное лечение (р < 0,05). Выявлено также достоверное увеличение скоростей кровотока, причем динамика конечной диастолической скорости кровотока была высоко достоверна при использовании у пациенток с ХЭ системной терапии в комбинации с местным введением препаратов в полость матки и органы малого таза. Вследствие повышения скоростей кровотока в маточных артериях произошло снижение систолодиастолического отношения и увеличение средней скорости кровотока. Положительная динамика допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях свидетельствовала о значимом улучшении регионарной гемодинамики у наблюдаемых больных. Однако вазотропный эффект с более высокой достоверностью проявился при проведении комбинированного лечения с использованием, наряду с системной терапией, местного введения препаратов в полость матки и органы малого таза. Контрольное гистологическое исследование эндометрия после лечения (проводили у 9 пациенток с подтвержденным диагнозом хронический эндометрит: 4 - контрольной, 5 - основной) продемонстрировало восстановление морфофункциональной структуры эндометрия соответственно у 2 (50 %) и 4 (80 %) обследованных. В биоптатах эндометрия визуалировался сохраненный маточный эпителий цилиндрического типа, редкие железистые трубочки в значительном объеме рыхлой стромы из отростчатых фибробластов, исчезли воспалительные инфильтраты, склеротические изменения стромы эндометрия сохранялись, но площадь их достоверно уменьшилась. Таким образом, использованное нами комбинированное лечение, включающее, наряду с системной медикаментозной терапией, местное введение препаратов в полость матки и органы малого таза, существенно повышает имплантационный потенциал эндометрия за счет устранения или ослабления проявлений фиброза, воспаления. Наиболее результативным показателем эффективности реабилитационной терапии у больных с хроническим эндометритом и бесплодием является наступление беременности. В течение года у 3 (15 %) пациенток контрольной группы беременность наступила на фоне ИИСМ. В основной группе 7 из 25 (28 %) пациенток забеременели на фоне 2-го этапа лечения без вспомогательных репродуктивных технологий, а 5 (20 %) пациенток на фоне ИИСМ по собственному настоянию, то есть беременность в основной группе наступила у 48 % пациенток, против 15 % контрольной группы. Анализируя результаты восстановления репродуктивной функции у пациенток с хроническим эндометритом, подтвержденным морфологически (9 женщин), из которых 4 вошли в контрольную и 5 пациенток были в основной группе, в реабилитационном периоде жалобы возобновились у всех больных контрольной группы, беременность у них не наступила; в основной группе беременность наступила у 3 пациенток: у 2 - на фоне ИИСМ, у 1 - без вспомогательных репродуктивных технологий. Таблица 3 Динамика показателей допплерометрии тазовой гемодинамики (M ± m, n, р) Показатели Основная группа (n = 25) Контрольная группа (n = 20) до лечения после лечения до лечения после лечения PI 3,80 ± 0,14 2,40 ± 0,54** 3,70 ± 0,32 3,50 ± 0,24* IR 0,91 ± 0,06 0,86 ± 0,00** 0,92 ± 0,00 0,9 ± 0,0* R 9,07 ± 1,20 6,38 ± 1,20*** 9,04 ± 1,40 8,48 ± 1,00* PK1, см/с 23,1 ± 2,1 32,6 ± 3,0** 21,9 ± 2,2 29,9 ± 2,2* PK2, см/с 3,04 ± 0,20 5,1 ± 0,9** 2,92 ± 0,40 4,4 ± 0,6* Avg, см/с 7,86 ± 1,80 10,8 ± 2,3* 8,01 ± 1,40 9,1 ± 1,6* *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,005. Выпуск 3 (51). 2014 121 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, анализ полученных результатов показывает, что применение комбинированной терапии с местным введением препаратов в полость матки и органы малого таза у пациенток с хроническим эндометритом способствует повышению эффективности лечения хронического эндометрита и наступлению беременности в 48 % случаев. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

L. V. Tsallagova

Email: akusherstvo_1@mail.ru

I. V. Kabulova

I. A. Zoloeva

References

Supplementary files