ECTOPIC MEDIASTINAL PARATHYROID ADENOMA AS A CAUSE OF ACUTE PANCREATITIS

Full Text

Острый панкреатит на фоне повышенного содержания кальция крови - редкое явление. Причиной повышенного содержания кальция крови чаще всего является аденома ОЩЖ. Чаще всего аденома ОЩЖ расположена в шее. Но в 10-20 % случаях, аденома может находиться в средостении [7, 8], в связи с тем что развитие нижних ОЩЖ происходит из глоточных карманов вместе со щитовидной железой. То в процессе онтогенеза они могут мигрировать, в связи с чем, они могут быть обнаружены в верхнем средостении. С другой стороны, верхние ОЩЖ не связаны со щитовидной железой и также могут быть обнаружены в средостении [7-9]. Аденомы ОЩЖ, находящиеся параэзофа-геально, как правило, развиваются из верхних ОЩЖ, и имеют кровоснабжение из ветвей нижней щитовидной артерии и по своему эмбриональному развитию они не могут являться эктопированными [7-9]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить причину и механизм развития и методы диагностики острого панкреатита на фоне повышенного уровня кальция крови при аденоме околощи-товидной железы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Представлен редкий случай сочетания параэзо-фагеально расположенной аденомы ОЩЖ, проявившей себя приступом острого панкреатита и успешно удаленной через воротниковый доступ на шее. 71-летняя женщина была доставлена в хирургический стационар с болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, более суток от начала заболевания. В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия, желчно-каменная болезнь. По поводу чего была выполнена холецистэктомия. При объективном обследовании, у пациентки 44 Выпуск 2 (54). 2015 имелась умеренная болезненность в эпигастральной области. В общем анализе крови повышение лейкоцитов до 15 х 109/л, повышение амилазы сыворотки крови до 1200 Ед/л, лактатдегидрогеназы 570 Ед/л и общий кальций сыворотки крови 2,8 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения поджелудочной железы, расширение холедоха до 8,0 мм. Проведенная в процессе диагностики компьютерная томография органов брюшной полости подтвердила диагноз острого панкреатита. В процессе консервативной терапии, в течение 3 суток, проявления острого панкреатита купированы. Дальнейшее лабораторное исследование показало умеренно повышение уровня кальция крови, кальция мочи, уровень фосфора сыворотки крови находился на уровне 1,2 ммоль/л, уровень паратиреоидного гормона-871 пг/мл, нормальные уровни сыворотки свободного T3, T4, ТТГ, кальцитонина. При УЗИ щитовидной железы и шеи обнаружена аденома ОЩЖ в околопозво-ночной области. Также диагноз аденомы ОЩЖ был подтвержден компьютерной томографией органов полости шеи. После полного купирования явлений острого панкреатита и снижения кальция сыворотки крови до 2,5 ммоль/л, пациентке была выполнена ретроградная холангиопанк-реатография, которая показала отсутствие камней в хо-ледохе. С диагнозом аденома ОЩЖ воротниковым доступом на передней поверхности шее опухоль выделена из окружающих ее структур и удалена. Пациентка выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. На 2-е сутки уровень кальция и ПТГ в пределах нормы. Умеренное снижение кальция крови наблюдалось в последующие дни, которое было устранено пероральным приемом препаратов кальция и витамина D. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Повторяющиеся приступы острого панкреатита - редкое проявление первичного гиперпаратиреоза [10- 13]. Случаи острого панкреатита, связанного с первичным гиперпаратиреозом, описаны в литературе с частотой 1-8 % случаев [10-13]. Отдельно зарегистрированные случаи острого панкреатита вызванного первичным гиперпаратиреозом в литературе описывают как не связанные между собой явления [14-21]. Camaille, et al. описывал значительное повышение уровня кальция сыворотки крови у пациентов с острым панкреатитом, что необходимо учитывать при лечении пациентов с острым панкреатитом в сочетании с первичным гиперпаратиреозом [13]. Повышенный уровень кальция сыворотки крови и острый панкреатит должен наводить на мысль о возможном наличии первичного гиперпаратиреоза. У пациентов с холецистэктомией в анамнезе (как в настоящем случае), где основной причиной, вызвавшей приступ панкреатита, являлся холедохолитиаз, диагноз первичного гиперпаратиреоза мог быть пропущен, если бы кальций сыворотки оставался в пределах нормальных величин. Основные причины первичного гиперпаратиреоза - аденома ОЩЖ (единственная или множественная 80 %), гиперплазия ОЩЖ (15-20 %) и редко рак ОЩЖ (2 %) [7, 8, 22]. С своих исследованиях Richards и соавторы сообщали о различном расположении ОЩЖ, 5-10 % могут быть расположены в переднем средостении, 20 % - в ткани тимуса, 1-2 % заднем средостении, 1 % желез расположены в оболочках сонной артерии и 5 % интратиреоидно [8]. Наиболее редкие места возможного расположения ОЩЖ: под оболочками блуждающего нерва, тиреотимическая связка, перикард [9]. По данным Wang, который, пересматривая истории болезней 112 пациентов, подвергнувшиеся повторной операции по поводу первичного гиперпаратиреоза, обнаружил, что 40 % аденом ОЩЖ находились в рет-ротрахеальном пространстве [23]. С внедрением радиоизотопного сканирования, с помощью 99m Tc- sestamibi, ОЩЖ стали обнаруживаться в средостении, в проекции аортопульмонального окна и правой легочной артерии, ближе к бифуркации трахеи [8]. По данным ряда авторов, чтобы снизить риск инт-раоперационных осложнений, на дооперационном этапе необходимо использовать комбинацию из нескольких диагностических методов, таких как сцинтиграфия с помощью 99m Tc- sestamibi и компьютерная томография органов полости шеи [9, 22-25]. Комбинация этих методов имеет 100 % чувствительность и в 97,4 % случаев выявляет причину первичного гиперпаратиреоза [24]. С помощью сцинтиграфии выявляются различные состояния ОЩЖ: одиночные и множественные ОЩЖ, эктопированные нормальные ОЩЖ, аденомы, эктопированные аденомы ОЩЖ, кисты, а также нормальные и патологически измененные лимфатические узлы [9, 26]. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием, при первичном гиперпаратиреозе, имеет низкую чувствительность метода порядка 45-55 %, достаточного для обнаружения эктопированных аденом в средостении [8, 9]. Магнитно-резонансная томография органов полости шеи имеет чувствительность порядка 80 % и более информативна для обнаружения эктопированных аденом ОЩЖ [9]. Селективная ангиография с определением пара-тиреодиного гормона в венозной крови имеет чувствительность около 60 - 85 %. Это сложный и дорогостоящий метод, который рекомендован как метод начальной диагностики первичного гиперпаратиреоза [8, 9]. Сочетание позитронно-эмиссионного томографического исследования и сцинтигафии 99m Tc- sestamibi органов грудной полости и полости шеи создает трехмерное изображение и считается наиболее оптимальным методом в оценке расположения ОЩЖ, в том числе эктопированных в средостение [27-30]. Данный вид исследования имеет высокую стоимость и ограниченную доступность сканеров, что ограничивает его для оперативного обследования при первичном гиперпаратиреозе [31]. Выпуск 2 (54). 2015 45 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Аденомы ОЩЖ, расположенные параэзофагеаль-но в средостении, в большинстве случаев удаляются через шейный доступ [7, 8, 22, 32]. Подтягивая ткань щитовидной железы и трахеи на противоположную сторону от опухоли, пальцем можно ощупать претрахе-альное пространство, вплоть до средостения, чтобы нащупать опухоль. Если опухоль достижима пальцем, то она легко мобилизуется тупым путем и выводится в операционную рану. Сосудистая ножка единственная структура, которая должна быть лигирована. Если во время оперативного вмешательства обнаруживается эктопированная аденома ОЩЖ, то необходимо произвести ревизию латеральной стороны шеи, для подтверждения нормальной или гиперплазированной ткани околощитовидных желез. Правильно выбранный объем и цель операции снижают время оперативного пособия и снижает вероятность осложнений в послеоперационном периоде, в частности гипокальциемию [1-4, 32]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эктопированная параэзофагеально аденома ОЩЖ может проявить себя повторными эпизодами острого панкреатита. Дооперационная диагностика, для точной локализации аденомы, должна включить два исследования. Предпочтительно с формированием изображения объекта исследования. Наиболее эффективным является сцинтигафия 99m Tc- sestamibi или сочетание сцинтиг-рафии c компьютерной томографией органов грудной клетки и органов полости шеи. Удаление эктопированной параэзофагеальной аденомы ОЩЖ легко выполнимо через шейный доступ, путем мобилизации опухоли.

About the authors

A. V. Zubkov

Email: Zubkov.A.V.74.ru@mail.ru

A. I. Krayushkin

V. L. Zagrebin

V. B. Barkanov

References

Supplementary files