ASSESSMENT OF COMPREHENSIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS ACCOMPANIED BY METABOLIC SYNDROME USING CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL PARAMETERS

Full Text

Этиологические факторы хронического генерализованного пародонтита (ХГП) традиционно подразделяются на локальные и системные. Важнейшим локальным фактором этиологии и патогенеза считается бактериальная колонизация пришеечной поверхности зубов в виде «бактериальных бляшек», инвазия микробов в ткани пародонта с выделением разнообразных медиаторов воспаления, факторов протеолиза [7, 9]. Многочисленными исследованиями установлено, что возникновению функциональных и морфологических изменений в тканях пародонта способствуют универсальные патогенетические механизмы, формирующиеся при различных заболеваниях органов и систем [11]. Взаимосвязь между ними обусловлена нарушениями метаболизма, гемодинамики, микроциркуляции, иммунологическими и нейрорегуляторными изменениями и сдвигами микробиоценоза [1, 2]. Наличие хронических воспалительных заболеваний, особенно имеющих в патогенезе выраженные проявления иммунного воспаления, в настоящее время рассматривается как возможный фактор риска раннего атеросклероза [3, 10]. Одним из возможных патогенетических механизмов формирования атеросклеротических изменений сосудов у больных с воспалительными заболеваниями тканей пародонта является активация системного воспаления с выраженными иммунопатологическими сдвигами в ответ на инвазию токсинов и антигенов, вырабатываемых пародонтопатогенной микрофлорой [8, 11]. В настоящее время еще не в полной мере изучена взаимосвязь патологических изменений в пародонте с общесоматическими нарушениями при метаболическом синдроме (МС). У больных с метаболическим синдромом помимо атеросклероза и артериальной гипертензии наблюдается еще ряд ассоциированных признаков: дислипидемия, нарушение углеводного обмена в виде сахарного диабета (СД) типа 2 и абдоминальное ожирение. Продемонстрировано увеличение частоты заболеваний пародонта и более высокая интенсивность его поражения на фоне СД, который затрагивает все основные составляющие этиологии и патогенеза ХГП: бактериальную инвазию, защитные свойства организма и тканей пародонтального комплекса, их репаративные Выпуск 2 (54). 2015 109 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ свойства, кровообращение и метаболизм в них, развитие выраженных иммунных нарушений и активацию воспаления [6]. Актуальность проблемы определяет необходимость дальнейшего изучения данного вопроса и тщательного анализа с использованием современных методов диагностики. Выяснение взаимосвязи между ХГП и общесоматическими нарушениями при МС может явиться основанием для разработки дифференциально-диагностических критериев, методов лечения и профилактики [4, 5]. Комплексный подход к лечению пародонтитом и метаболического синдрома будет иметь положительное влияние на состояние здоровья пациента, улучшит контроль над проявлениями основного заболевания, повысит эффективность пародонтологического лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение эффективности лечения больных хроническим генрализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами было проведено комплексное обследование 20 больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома в возрасте от 35 до 55 лет, находившихся на лечении на базе Волгоградского областного кардиологического центра. Контрольную группу (КГ) составили 20 добровольцев в возрасте 25-35 лет, практически здоровых людей с интактным пародонтом. Стоматологический статус определялся по общепринятым стоматологическим методикам и включал в себя опрос, осмотр. В ходе обследования давалась индексная оценка состояния тканей пародонта: индекс гигиены (ИГ) по Green-Vermillion, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Парма, пародон-тальный индекс (PI) по A. Russel, индекс кровоточивости по Muchlemann H. P., Son S. Рентгенологическое обследование проводилось с использованием ортопантомограмм и прицельных внутриротовых снимков. Исследование местного иммунитета включало следующие тесты: - определение количества эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов в материале десневой борозды (Э:Н:Л, %); - реакция розеткообразования нейтрофилов и эпителиальных клеток материала десневой борозды с клетками пекарских дрожжей (Д-РОН, Д-РОЭ, %); - фагоцитоз нейтрофилами жидкости десневой борозды клеток пекарских дрожжей (Д-ФН, %); - определение классов и количества иммуноглобулинов в десневой жидкости (IgA, IgG, IgM, г/л). Для оценки местного иммунитета изучали качественный (клеточный и гуморальный) состав десневой жидкости в области одного зуба, используя комплекс иммунологических экспресс-микрометодов [10]. Состояние общего иммунитета оценивали по количеству Т- и В-лимфоцитов, содержанию IgA, IgG, IgM в периферической венозной крови (ПВК). Результаты клинических и лабораторных исследований фиксировались в карте обследования стоматологического больного. Исследование проводили до лечения на 10-й, 20-й день наблюдения. Базовое лечение, включало удаление над- и под-десневых зубных отложений при соблюдении гигиены полости рта, санацию, функциональное избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, кюретаж, противовоспалительную терапию. Все пациенты находились на стационарном лечении в Волгоградском областном кардиологическом центре. Кардиологом было назначено лечение МС. Пациентам была назначена гипотензивная терапия квинаприлом в средней дозе 10-20 мг/сутки и моксонидином в дозе 0,2 мг/сут. Гипотензивная терапия при АГ и МС должна быть направлена не только на снижение АД, но и на нормализацию имеющихся у больных метаболических нарушений и защиту органов-мишений от отрицательных гемодинамичес-ких влияний. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в данном случае являются препаратами первого выбора. Квинаприл обладает высокой липофиль-ностью, что позволяет быстро и легко проникать в ткани, где находится большая часть ангиотензинпревращающего фермента, и, значит, оказывать более выраженные эффекты. Ингибиторы АПФ улучшают чувствительность тканей к инсулину и толерантность к глюкозе. Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (± m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р < 0,05, t > 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При обследовании больных отмечались следующие жалобы: кровоточивость десен после чистки зубов и приеме твердой пищи, зуд и чувство дискомфорта в деснах, неприятный запах изо рта, изменение цвета десны, подвижность зубов. ИГ был очень высокий - (2,69 ± 0,19) балла, (р > 0,05), что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. Индекс РМА - (47,49 ± 2,25) %, (р > 0,05), что соответствует гингивиту средней степени тяжести. Среднее значение Р!-(5,81 ± 0,13) балла (р > 0,05). Степень кровоточивости определялась в (2,43 ± 0,15) балла, (р > 0,05). У лиц контрольной группы степень кровоточивости равнялась 0, так как отличная от нуля величина является признаком начальных воспалительных изменений. 110 Выпуск 2 (54). 2015 При рентгенологическом обследовании у больных ХГП средней степени тяжести отмечалось преобладание вертикального типа резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки и деструкция межаль-веолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня, что соответствует второй степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти. При сравнении с контрольной группой у больных ХГП на фоне МС в ПВК было выявлено статистически достоверное снижение в 1,6 раза количества Т-лимфоцитов- (43,42 ± 1,67) % [(69,42 ± 2,24) % - контроль)] (р < 0,05). Анализ состояния гуморального звена иммунитета показал, что у больных ХГП на фоне метаболического синдрома статистически достоверно увеличено в 2 раза количество В-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой - (56,35 ± 2,71) % [(26,31 ± 2,65) % - контроль] (р < 0,05). Эти результаты свидетельствуют о выраженной активации В-клеточного звена иммунной системы у больных ХГП средней степени тяжести при сочетании с МС. У пациентов с ХГП средней степени тяжести наибольшие сдвиги выявлены в концентрации IgG в сыворотке крови, количество которого увеличено в 1,7 раза. Средний показатель IgG составил - (23,95 ± 0,54) г/л [(13,97 ± 0,76) г/л - контроль] (р < 0,05). Концентрация IgA в 1,8 раза превышала контрольные значения-(7,51 ± 0,15) г/л; [(4,04 ± 0,26) г/л - контроль] (р < 0,05). Содержание иммуноглобулина ^М - (1,93 ± 0,17) г/л [(1,57 ± 0,07) г/л - контроль] (р < 0,05), что выше показателя контрольной группы. При иммунологическом исследовании десневой жидкости установлено, что у пациентов ХГП на фоне МС происходит снижение в 2 раза количества эпителиальных клеток по сравнению с контрольными показателями: (-23,05 ± 0,15) %, [(52,31 ± 0,06) % - контроль] (р < 0,05); увеличение в 1,4 раза количества нейтрофи-лов: (-63,12 ± 0,11) % [(45,75 ± 0,26) % - контроль] (р < 0,05), и увеличение в 2,5 раза количества лимфоцитов: (-4,81 ± 0,07) %, [(1,91 ± 0,05% - контроль] (р < 0,05) Фагоцитарная активность нейтрофилов Д-ФН в 2 раза превышает контрольные цифры: (-48,74 ± 4,50) %, [(24,74 ± 3,28) % - контроль] (р < 0,05). Количество розеткообразующих нейтрофильных клеток по показателю Д-РОН также повышено и составило (58,83 ± 5,58) % [(49,73 ± 4,19) % - контроль]. Адгезивная активность эпителиальных клеток по показателю Д-РОЭ увеличена в 2 раза соответствовало (86,80 ± 4,12) %, [(42,54 ± 4,64) % - контроль] (р < 0,05). Высокий уровень Д-ФН показывает, что нейтрофилы, входящие в состав моноцитарно-фагоцитарной системы, активизированы и осуществляют процесс фагоцитоза. Показатели гуморального иммунитета свидетельствуют о статистически достоверном повышении в 2 раза IgG в десневой жидкости при пародонтите средней степени тяжести на фоне МС: (-0,58 ± 0,02) г/л; [(0,31 ± 0,04) г/л - контроль] (р < 0,05). Такая выраженная тенденция к повышению IgG типична для больных с нали чием сопутствующих хронических заболеваний, у которых имеет место высокое содержание IgG в сыворотке крови. Наряду с этим отмечено снижение в 2 раза по сравнению с контрольными цифрами IgA: (-0,13 ± 0,02) г/л, [(0,24 ± 0,03 г/л - контроль] (р < 0,05). Существенное повышение уровня IgG на фоне снижения IgA можно считать неблагоприятным фактором дальнейшего течения заболевания. Уровень ^М в десневой жидкости превышал контрольные показатели в 5 раз и составил (-0,019 ± 0,006) г/л, [(0,004 ± 0,005) г/л - контроль]. Таким образом, на основании иммунологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне МС установлены выраженные изменения в показателях общего и местного иммунитета. После проведенного комплексного лечения ХГП средней степени тяжести, клинические признаки воспаления при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести купировались на 20-е сутки. Уже на шестое посещение отмечался выраженный терапевтический эффект, уменьшился отек слизистой оболочки десны и кровоточивость десен. Положительная динамика на 10-й день наблюдалась у значительного большинства больных - 14 (70 %), что выражалось в частичном восстановлении рельефа десневого края. У 6 (30 %) больных отмечались остаточные воспалительные явления, что подтверждается па-родонтальными индексами. На 10-й день проба Шиллера-Писарева была отрицательной у 70 % (14) больных, в остальных случаях слабо положительной, что связано с аномалией расположения зубов, мелким преддверием полости рта. Анализ клинических симптомов показал, что на 20-й день наблюдения все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение неприятного запаха из полости рта, гиперестезии твердых тканей, только у 3 больных наблюдалось кровотечение при чистке зубов. При объективном исследовании десна была слегка цианотична у 20 % (4) больных. Проба Шиллера-Писарева была отрицательной у 80 % (16) больных. Наряду с клиническим улучшением состояния наблюдалась положительная динамика индексных показателей. До проведения гигиенических мероприятий индекс гигиены был очень высокий, что говорит о неудовлетворительном ее уровне. После мотивации больных ХГП к соблюдению гигиенических мероприятий и профессиональной гигиены полости рта индекс Green-Vermilion значительно уменьшился по сравнению с исходными данными и составил на 10-й день (1,01 ± 0,08) балла, на 20-й день (0,51 ± 0,05) балла [против (2,69 ± 0,19) балла до лечения]. Эти данные свидетельствуют о низком уровне индекса и хорошей гигиене полости рта. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс существенно снизился под влиянием проводимого лечения. На 10-й день он составил (8,34 ± 3,35) %; Выпуск 2 (54). 2015 111 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ на 20-й день снизился до (5,32 ± 2,24) % [до лечения - (47,49 ± 2,25) %]. Пародонтальный индекс характеризует тяжесть воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. Под влиянием проводимого лечения значение PI уменьшилось в 1,6 раза: на 10-й день - (3,54 ± 0,43) балла, на 20-й день - (3,52 ± 0,46) балла [до лечения - (5,81 ± 0,13) балла] (р < 0,05). Индекс кровоточивости снизился в 3 раза и составил на 10-й день (0,75 ± 0,015) балла, на 20-й день - (0,41 ± 0,03) балла [до лечения (2,43 ± 0,15) балла]. Анализ результатов лечения традиционным методом приводит к положительной динамике клинических показателей больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне МС. После проведенной общепринятой терапии количество Т-лимфоцитов незначительно снизилось, а количество В-лимфоцитов увеличилось. Количество Т-лимфоцитов на 10-й день составило (47,67 ± 1,89) %, на 20-й день - (49,32 ± 2,04) %, [контроль - (69,42 ± 2,24) %] (р < 0,05). Содержание В-лимфоцитов на 10-й день соответствовало (50,45 ± 2,43) %, на 20-й день-(46,17 ± 2,74) %, [контроль - (26,31 ± 2,65) %] (р < 0,05). Количество IgA в ПВК оставалось практически на одном и том же уровне: до лечения - (7,51 ± 0,15) г/л, на 10-й день составило (6,58 ± 0,52) г/л, на 20-й день - 6,01 ± 0,08 г/л [контроль - (4,04 ± 0,26) г/л] (р < 0,05). Уровень IgG на 10-й день составил (21,72 ± 0,58) г/л, на 20-й день - (20,03 ± 0,62) г/л [до лечения - (23,95 ± 0,54) г/л] [контроль - (13,97 ± 0,76) г/л] (р < 0,005). Содержание ^М до лечения было (1,93 ± 0,17) г/л, на 10-й день - (1,88 ± 0,09) г/л, на 20-й день - (1,78 ± 0,06) г/л, [контроль - (1,57 ± 0,07) г/л] (р < 0,005). Количество эпителиальных клеток в десневой жидкости пародонтального кармана увеличилось на 10-й день до (34,21 ± 0,21) %. Наряду с этим, на 20-й день наблюдения количество эпителиальных клеток увеличилось в 1,7 раза по сравнению с исходной величиной и составило (43,02 ± 0,25)% [до лечения - (23,05 ± 0,15) %], [контроль - (52,31 ± 0,06)%] (р < 0,05); снижение количества нейтрофилов на 10-й день было незначительным до (58,65 ± 1,18) %, на 20-й день - (54,23 ± 1,32) % [до лечения - (63,12 ± 0,11) %] [контроль - (45,76 ± 0,26) %] (р < 0,05); снижение количества лимфоцитов на 10-й день до (4,47 ± 0,04) %, на 20-й день до (3,44 ± 0,03) % [до лечения - (4,81 ± 0,07) %] [контроль - (1,91 ± 0,05) %] (р < 0,05). Отмечено значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 10-й день до Д-ФН-(44,62 ± 4,35) %, на 20-й день в 1,7 раза по сравнению с исходной величиной, что составило (34,32 ± 3,74)% [до лечения - (48,74 ± 4,50)%] [контроль - (24,74 ± 3,28) %] (р < 0,05), а также снижение адгезивной активности эпителиальных клеток и нейтрофилов: Д-РОЭ на 10-й день до (74,73 ± 6,11) %, на 20-й день до (57,96 ± 3,67)%, [до лечения - (86,80 ± 4,12) %] [контроль - (42,45 ± 4,64) %] (р < 0,05); показатель Д-РОН на 10-й день соста вил (56,73 ± 4,16) %, на 20-й день - (53,21 ± 3,87) %, [до лечения - (58,83 ± 5,58) %) [контроль - (49,73 ± 4,19) %] (р < 0,05). Показатели гуморального иммунитета свидетельствуют о незначительном уменьшении концентрации IgG в десневой жидкости при пародонтите средней степени на 10-й день до (0,52 ± 0,06) г/л, на 20-й день (0,46 ± 0,05) г/л, [до лечения - (0,58 ± 0,02) г/л) [контроль - 0,31 ± 0,04 г/л) (р < 0,05). Наряду с этим отмечено повышение уровня IgA на 10-й день до (0,15 ± 0,04) г/л, на 20-й день - (0,18 ± 0,03) г/л, [до лечения - (0,13 ± 0,02) г/л) [контроль - (0,24 ± 0,03) г/л) (р < 0,05). У больных с заболеванием пародонта IgM снизился и составил на 10-й день (0,017 ± 0,001) г/л, на 20-й день его концентрация продолжала снижаться до (0,009 ± 0,003) г/л [до лечения (0,019 ± 0,006) г/л], однако контрольных значений не достигла [контроль (0,004 ± 0,005) г/л] (р < 0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ После проведенного комплексного лечения ХГП средней степени тяжести клинические признаки воспаления купировались. Наряду с клиническим улучшением состояния наблюдалась положительная динамика индексных показателей. На основании иммунологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне МС установлены выраженные изменения в показателях общего и местного иммунитета, заключающиеся в снижении в 1,6 раза количества Т-лимфоцитов и увеличении в 2 раза В-лим-фоцитов. Содержания IgG и IgA, IgM в крови было повышено. В десневой жидкости имелись выраженные изменения в количественном соотношении Э:Н:Л, в увеличении концентрации IgG и IgM на фоне снижения IgA в десневой жидкости. Наши исследования показали, что использование традиционного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести на фоне МС приводит к положительной динамике показателей общего и местного иммунитета в ПВК и десневой жидкости, однако контрольных значений они не достигли, что объясняется остаточной напряженностью иммунитета, особенно его локального звена. Следовательно, при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне МС следует включать иммунокорреги-рующую терапию.

About the authors

I. V. Starikova

N. N. Trigolos

I. V. Firsova

Yu. A. Makedonova

N. V. Piterskaya

Email: Piterskij.k@yandex.ru

E. B. Marymova

References

Supplementary files