QUALITY IMPROVEMENT OF PHARMACOTHERAPY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN PEDIATRIC HOSPITAL

Full Text

Согласно ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан» (ст. 79) медицинская деятельность организовывается и осуществляется в соответствии с порядками оказания и на основе стандартов медицинской помощи. Законодательно закреплена роль стандартов и клинических рекомендаций при проведении экспертизы качества медицинской помощи. На основе порядков, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) формируются критерии оценки качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 64 ФЗ-323). Однако стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации не во всех случаях гармонизированы между собой [1, 4]. В этой связи разработка и реализация мероприятий по эффективному введению стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций в практику учреждения здравоохранения представляется актуальной задачей. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработка предложений по совершенствованию фармакотерапии внебольничной пневмонии в детском стационарном учреждении здравоохранения в соответствии с положениями действующих нормативных правовых документов в отношении стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. Внебольничная пневмония была выбрана в качестве модельного объекта исследования ввиду высокой актуальности проблемы. По данным экспертов заболеваемость пневмонией среди детей (0-14 лет) в нашей стране колеблется в пределах 800-1000 случаев на 100 тыс. детского населения (рис.). По данным ВОЗ пневмония является важнейшей отдельно взятой инфекционной причиной смертности детей в мире - 15 % всех случаев смерти детей в возрасте до 5 лет. Наиболее уязвимой группой являются дети, не привитые вакциной для профилактики пневмококковых инфекций. Рис. Динамика числа случаев пневмонии среди детей от 0 до 14 лет с 2005 по 2014 гг (на основе данных ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России) 18 Выпуск 2 (58). 2016 В России с 2014 г. проводится иммунизация детей против пневмококковой инфекции в рамках Национального календаря профилактических прививок, что следует учитывать при формировании стратегии фармакотерапии внебольничной пневмонии. В частности, после введения в клиническую практику вакцин для профилактики пневмококковых инфекций наблюдалось увеличение в этиологической структуре заболевания доли серотипов S. pneumoniae, не входящих в вакцины, и повышение резистентности возбудителя к антибиотикам [7-9]. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации указанной цели проведен анализ текущей практики фармакотерапии внебольничной пневмонии в детском стационарном учреждении на предмет соответствия утвержденным стандартам и клиническим рекомендациям, а также соответствия отдельных назначений лекарственных препаратов инструкциям по медицинскому применению. Для анализа текущей практики фармакотерапии в детском учреждении по предварительно разработанным критериям было отобрано 200 историй болезней пациентов, госпитализированных для прохождения стационарного лечения в период с января 2012 по декабрь 2013 гг Критериями включения были: - клинический диагноз внебольничная пневмония, подтвержденный рентгенологически, среднетяжелое течение заболевания; - детский возраст до 18 лет; - отсутствие досрочного прерывания госпитализации в стационаре по инициативе родителей или иных внешних причин; - отсутствие в анамнезе факта установления диагноза заболевания нервной системы или психической сферы; - отсутствие в анамнезе факта установления диагноза врожденного или наследственного заболевания; - отсутствие нарушения функции печени и почек. Из отобранных историй болезней извлекали комплекс данных о пациенте и общей характеристике случая госпитализации; основном и сопутствующих заболеваниях; результатах диагностических тестов на M. Pneumonia, С. Pneumonia, хламидии и другие бактериальные оппортунистические инфекции, вирусы, грибы; фармакотерапии первой линии и сопутствующем лечении. Отобранные данные обобщены, после чего проведен сравнительный анализ с целью выявления соответствия фармакотерапии внебольничной пневмонии следующим параметрам: - стандарту специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, распространяющемуся как на внебольничную, так и госпитальную формы заболевания (Приказ Минздрава России № 1658н от 29.12.2012 г.); - российским клиническим рекомендациям (Чу-чалин А. Г. и др. «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика»); - зарубежным клиническим рекомендациям (Bradley J. S., et al. «The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America»); - показаниям и противопоказаниям к применению, а также режиму дозирования, изложенных в инструкциях по медицинскому применению отдельных лекарственных препаратов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам проведенного исследования установлено, что при эмпирической антибактериальной терапии основным антибиотиком, применяемым при терапии внебольничных пневмоний у исследуемой группы пациентов, был препарат группы цефалоспоринов III поколения - цефтриаксон, который назначался примерно в 70 % случаев, часто в комбинации с макролидами при подозрении на атипичную пневмонию. Реже, вплоть до отдельных случаев, назначались следующие антибиотики (в порядке уменьшения частоты применения): цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в комбинации с аминогликозидами (амикацин), амоксициллин/кла-вуланат в комбинации с макролидами, линкозамиды (линкомицин) в комбинации с макролидами, цефалоспорины IV поколения (цефепим), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в комбинации с тетрациклинами (доксициклин), амфениколы (тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат), гликопептиды (ванкомицин), карбапе-немы (меропенем). Применяемые в учреждении антибактериальные препараты соответствуют перечню лекарственных препаратов стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, в котором для лечения пневмонии в условиях стационара рекомендовано использовать комбинированные препараты аминопенициллинов и ингибиторов ß-лактамаз (рекомендуемая в стандарте частота назначения 0,6; то есть в 60 % случаев), аминопенициллины (0,21), цефалоспорины II поколения (0,1), цефалоспорины III поколения (0,15), макролиды (0,2) и фторхинолоны (0,3). Последние, однако, имеют ограничения на применение в детском возрасте в соответствии с инструкцией по применению. Отличия от прописанной в стандарте частоты применения цефалоспоринов III поколения и препаратов группы пенициллина объясняются локальными особенностями чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам, клинической картиной и тяжестью заболевания. Проводимая антибактериальная терапия также соответствует российским рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии у детей, которым для эмпирической фармакотерапии в стационаре предписывают применение аминопенициллинов и ингибиторов Выпуск 2 (58). 2016 19 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ ß-лактамаз совместно с макролидами или же цефалос-поринами II-III поколения совместно с макролидами [5]. Проводимая антибактериальная терапия не противоречит и зарубежным рекомендациям. В рекомендациях Педиатрического общества инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки эмпирическое лечение внебольничной пневмонии у детей в условиях стационара дифференцировано в зависимости от того, проводилась ли иммунизация против H. influenzae типа b и S. pneumoniae, а также от данных о региональной резистентности к пенициллинам инвазивных штаммов пневмококков и предполагаемой этиологии внебольничной пневмонии. Если пациент не был иммунизирован против указанных возбудителей и уровень региональной антиби-отикорезистентности пневмококков высок, при подозрении на бактериальную внебольничную пневмонию рекомендуют цефалоспорины III поколения-цефтриаксон или цефотаксим, «атипичную» - к основному лечению добавляют макролид (азитромицин), при подтвержденной вирусной пневмонии (вирусы гриппа) целесообразно назначение осельтамивира или занамивира [6]. При анализе установлено, что имели место случаи назначения препаратов не в соответствии с инструкций по медицинскому применению («вне инструкции» - «off label»). Так, например, зафиксированы случаи назначения цефтриаксона 2 раза в сутки. Согласно инструкции по медицинскому применению оригинального препарата цефтриаксон назначается 1 раз в сутки [2]. Таким образом, установлено, что список антибактериальных лекарственных препаратов, применяемых при фармакотерапии в детском учреждении, в целом, соответствует перечням лекарственных препаратов, предусмотренных стандартом специализированной медицинской помощи, российскими и зарубежными клиническими рекомендациями. Реальным инструментом повышения качества и безопасности оказываемой медицинской помощи, в частности ее лекарственной компоненты, в условиях соблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций могут быть карты мониторинга реализации фармакотерапии, применяемые в данном детском лечебном учреждении для повышения качества фармакотерапии при бронхиальной астме и являющиеся инструментом гармонизации стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций и, в определенных случаях, персонализации фармакотерапии [3, 4]. Карта мониторинга составляется клиническим фармакологом на основе соответствующего стандарта медицинской помощи и содержит основные его разделы: перечень медицинских технологий, частота и кратность их назначения, рекомендуемые дозы лекарственных препаратов. В соответствии с клиническими рекомендациями в карту мониторинга включаются дополнительные лекарственные препараты, которые могут быть назначены пациенту по решению врачебной комиссии. В соответствии с профилем учреждения и контингента больных из карты могут быть исключены препараты (например, из карты мониторинга детского учреждения могут быть исключены препараты, противопоказанные пациентам до 18 лет). Удобным и рациональным приемом представляется создание электронной карты мониторинга реализации фармакотерапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проводимая антибактериальная терапия внеболь-ничной пневмонии средней степени тяжести в стационаре проводилась в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями в рамках российского законодательства, а также с использованием современного опыта зарубежных коллег. Список антибактериальных лекарственных препаратов, применяемых при фармакотерапии внебольничной пневмонии в детском стационарном учреждении, не отличается от перечня лекарственных препаратов стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести и российских рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии у детей и не противоречит зарубежным рекомендациям. Для повышения качества и безопасности оказываемой медицинской помощи в стационарном учреждении здравоохранения представляется перспективным использовать карты мониторинга реализации фармакотерапии, которые составляются на основе стандарта медицинской помощи, клинических рекомендаций и, в некоторых случаях, других источников достоверной информации. Гармонизация существующих подходов по лечению внебольничной пневмонии позволит минимизировать врачебные ошибки, повысить качество проводимой фармакотерапии и, тем самым, сократить сроки госпитализации и риск развития осложнений.

About the authors

T. A. Efremova

Moscow Lomonosov State University

Email: tanyaefr@list.ru

A. A. Korsunsky

Children’s City Clinical Hospital № 9 named aftery G. N. Speranskii Department of Health in Moscow; First Moscow State Medical University named after I. M. Sechenov

O. S. Medvedev

Moscow Lomonosov State University

References

Supplementary files