EVALUATION OF THE RESULTS OF FEMORAL-POPLITEAL BYPASS IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS FROM A MICROCIRCULATION VIEW

详细

The features of microcirculation in patients with atherosclerosis obliterans having lesions in the femoral-popliteal segment before and after reconstructive surgery were explored. We revealed a decrease in microcirculation, changes in the active modulation mechanisms of blood flow, impaired microvascular reactivity during the occlusion test.

全文:

Хирургическое лечение пациентов, страдающих хронической ишемией нижних конечностей на фоне об-литерирующего атеросклероза продолжает оставаться одной из актуальных задач ангиохирургии. Количество реконструктивных операций в Российской Федерации растет из года в год. Так, общее число инфраингвиналь-ных реконструкций в 2014 г. составило 13508, из них бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава-29,5 % [7]. Кровообращение конечностей определяется состоянием магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока [2, 3]. Окклюзион-но-стенотические изменения при облитерирующем атеросклерозе приводят к нарушению микроциркуляции дистальных отделов конечности со значительной функциональной перестройкой [3, 8]. Для изучения функциональной активности микроциркуляторного русла наиболее информативным и не инвазивным методом является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), позволяющая выполнять оценку микроциркуляции с анализом частотных сигналов, моделирующих кровоток [1, 4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка особенностей микроциркуляции у пациентов облитерирующим атеросклерозом с окклюзионно-стенотическим поражением бедренно-подколенного артериального сегмента до и после проведения реконструктивных вмешательств. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование микроциркуляции проводилось у 52 человек, которые были разделены на две группы. Первую контрольную группу составили 20 клинически здоровых добровольцев, средний возраст (25,6 ± 0,6) лет. Во вторую группу вошли 32 пациента мужского пола с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного артериального сегмента, III степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификации R. Fontaine-А. В. Покровского, средний возраст (59,68 ± 1,15) лет. Пациентам было выполнено бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава. Всеми пациентами было подписано добровольное информированные согласие. Микроциркуляция тканей нижних конечностей оценивалась при проведении чрескожной лазерной допплеровской флоуметрии лазерным анализатором капиллярного кровотока (ЛАКК-02, НПО «ЛАЗМА», Россия). Измерение выполнялось в точках на тыле стопы в проекции первого межпальцевого промежутка и на границе верхней и средней трети голени по наружной поверхности, в группе исследования до и после операции, в группе контроля - однократно. Базальный уровень кровотока определялся в условиях физиологического покоя на протяжении 6 минут, затем для изучения компенсаторных возможностей выполнялась 3-минутная окклюзионная проба с последующей регистрацией показателей в течение 6 минут после прекращения окклюзии [5.]. Проводилось измерение показателя микроциркуляции, показателя шунтирования (ПШ), резерва капиллярного кровотока (РКК) [5, 6]. Амплитудно-частотный анализ осцилляций кровотока рассчитывался с помощью вейвлет-анализа, по результатам которого Выпуск 2 (58). 2016 67 ІШторСз оценивались активные (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный) и пассивные (дыхательный, сердечный) механизмы регуляции сосудистого тонуса. Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась путем вычисления средних арифметических (М) и средних ошибок средних (т). Оценка достоверности различия средних значений производилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Уровень микроциркуляторного кровотока у пациентов облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей при окклюзионно-стенотическом поражении бедренно-подколенного сегмента был статистически значимо снижен по сравнению с контрольной группой (на 58,32 % на стопе и на 56,27 % на голени) (рис.). *р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, #р < 0,05 по сравнению с пациентами до операции. Рис. Динамика показателя в микроциркуляции на стопе и голени (п.е.) На фоне проведения прямой реваскуляризации конечности в объеме бедренно-подколенного шунтирования у пациентов отмечался прирост показателя мик роциркуляции в 1,46 раза на стопе и в 1,77 раза на голени (р < 0,05) по сравнению с исходным доопе-рационным уровнем. Вместе с тем, значения показателя микроциркуляции, несмотря на макрогемодинамически эффективное восстановление кровотока в конечности, существенно отличались от контрольной группы (на 38,73 % на стопе и на 22,88 % на голени, р < 0,05). Таким образом, даже при проведении оперативного вмешательства микрокровоток не достигал уровня здоровых людей. Амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока свидетельствовал о выраженном снижении эндотелиального ритма у пациентов облитерирующим атеросклерозом на стопе и голени, отличаясь от значений контрольной группы на 67,5 %, р < 0,05 и 30,81 %, р > 0,05 соответственно (табл.). После БПШ не было получено значимых различий как активных на стопе и голени, так и пассивных ритмов на стопе по сравнению с дооперационным периодом. В точке на стопе сохранялись низкие значения эндотелиального ритма (на 37,59 %, р < 0,05 ниже нормальных показателей) и высокий уровень нейрогенного ритма, превышающий значения контрольной группы на стопе на 42,74 % и на голени на 59,32 % (р < 0,05). Низкие значения эндотелиального ритма и отсутствие послеоперационной динамики миогенного ритма в послеоперационном периоде у пациентов не обеспечивает адекватный нутритивный кровоток [2, 8]. В ответ на проведение окклюзионной пробы у здоровых лиц происходил статистически значимый рост уровня амплитуд колебаний в эндотелиальном (более чем в 2 раза), нейрогенном (40,84 %) и миогенном (65,19 %) диапазонах, обусловленных действием активных механизмов модуляции кровотока микрососудов. У больных облитерирующим атеросклерозом отмечался постокклюзионный прирост амплитуд нейрогенного и миогенного ритмов на стопе (р < 0,05), а постокклю-зионная динамика в эндотелиальном диапазоне не имела значимого характера, что свидетельствовало о нарушении эндотелиального механизма регуляции. Согласно данным литературы, именно функциональная активность эндотелиального механизма модуляции Функциональная активность регуляторных механизмов модуляции кровотока Показатели вейвлет-анализа Эндотелиальный | Нейрогенный | Миогенный | Дыхательный | Сердечный Стопа Контроль до окклюзии 0,27 ± 0,02 0,36 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,15 ± 0,02 0,18 ± 0,03 после окклюзии 0,71 ± 0,05 0,50 ± 0,05 0,41 ± 0,04 0,27 ± 0,03 0,28 ± 0,04 До операции до окклюзии 0,09 ± 0,02* 0,45 ± 0,03 0,24 ± 0,03 0,16 ± 0,03 0,10 ± 0,02* после окклюзии 0,39 ± 0,11 0,82 ± 0,11 0,52 ± 0,09 0,28 ± 0,07 0,17 ± 0,04 БПШ, 5-е сутки до окклюзии 0,17 ± 0,03* 0,51 ± 0,04* 0,24 ± 0,01 0,14 ± 0,02 0,10 ± 0,01* после окклюзии 0,40 ± 0,04 0,78 ± 0,05 0,40 ± 0,02 0,18 ± 0,03 0,14 ± 0,01 Голень Контроль (n = 20) 0,23 ± 0,02 0,24 ± 0,03 0,19 ± 0,03 0,13 ± 0,02 0,16 ± 0,03 До операции 0,16 ± 0,005 0,42 ± 0,05* 0,28 ± 0,03 0,13 ± 0,02 0,09 ± 0,01* БПШ, 5-е сутки 0,18 ± 0,03 0,39 ± 0,04* 0,34 ± 0,05* 0,19 ± 0,04 0,14 ± 0,02# *р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; #р < 0,05 - по сравнению с исходными дооперационными значениями; **р < 0,05 - по сравнению со значениями до окклюзии. 68 Выпуск 2 (58). 2016 микрокровотока отражает вазомоторную и метаболическую функцию микрососудистого русла [8, 9, 10]. На фоне реваскуляризации динамика изменения микроциркулятор-ных ритмов после окклюзионой пробы сопровождалась значимым увеличением активных составляющих-эндотелиального (в 2,35 раза), нейрогенного (на 54,44 %), миогенного (на 63,64 %) ритмов и пассивного сердечного ритма (на 39,13 %), что подчеркивает важное значение для восстановления развивающихся в процессе окклюзии изменений адекватного притока крови, наряду с функциональным состоянием микроциркуля-торного русла. У пациентов облитерирующим атеросклерозом регистрировались исходно высокие значения показателя шунтирования на стопе, превышая уровень контрольной группы на 31,89 % (р < 0,05) с приростом ПШ на 14,48 %, р = 0,03 в постокклюзионной вейвлет-грамме. После прямой реваскуляризации ПШ в точке на стопе снижался на 20,15 % (р < 0,05) относительно дооперационных значений и практически не отличался от контрольной группы (5,32 %, р = 0,46), однако после проведения окклюзионной пробы наблюдался прирост показателя на 23,2 % (р < 0,05), что не являлось нормальной реакцией микрососудистого русла и свидетельствовало о повышении артерило-венулярного сброса. Согласно данным литературы, такая динамика показателя шунтирования в процессе постоклюзионной реакции в полной мере не обеспечивает адекватную перфузию микроциркуляторного русла [4, 6]. У больных обли-терирующим атеросклерозом нижних конечностей также отмечено статистически значимое снижение РКК (на 38,86 %, р < 0,05 ниже контрольной группы), уровень которого после реваскуляризации значимо не изменялся. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. У больных облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей при поражении бедренно-подколенного сегмента имеются выраженные нарушения микроциркуляторного кровотока, которые проявляют себя в значительном снижении показателя микроциркуляции, снижении эндотелиального ритма с преобладанием нейрогенного компонента сосудистого тонуса. 2. Выполнение реконструктивной операции в объеме бедренно-подколенного шунтирования не приводит к значимым изменениям активных механизмов модуляции кровотока микрососудов. 3. После артериальной реконструкции сохраняется нарушение реактивности сосудов при проведении окклюзионной пробы. Высокие постокклюзионные значения показателя шунтирования у пациентов свидетельствуют об артериоло-венулярном сбросе. 4. ЛДФ-мониторинг микроциркуляторного русла должен применяться в дооперационном периоде и в процессе динамического наблюдения за функционированием бедренно-подколенного шунта с целью патогенетической коррекции с учетом моделирующих кровоток механизмов.