PELVIC ORGANS PROLAPSE IN WOMEN. MODERN METHODS OF CORRECTION

Abstract

This article presents analysis of the modern surgical methods of correction of prolapses of pelvic organs in women. The expediency of choice of methods using mesh implants aimed at restoring normal function of pelvic organs and improve the quality of life of patients is shown.

Full Text

Пролапс тазовых органов (ПТО) является одной из актуальных проблем гинекологии, интерес к которой возрастает с каждым годом. В современной отечественной и зарубежной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте ПТО (от 4,5 до 30 % в популяции). Так, по данным В. И. Краснопольского и В. И. Кулакова ПТО наблюдается у 15-30 % женщин репродуктивного возраста, а у женщин пожилого и старческого возраста встречается у 50-60 % и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80 % в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита [3]. Недавние исследования показали, что риск проведения хотя бы одной операции по коррекции пролапса у женщин в возрасте до 80 лет составляет от 6,3 % до 19 % [29]. Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии в России составляет 28,0-38,9 %, а в структуре плановых показаний к оперативному лечению занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза. [5]. Наблюдается тенденция к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста, имеющих клиническую картину несостоятельности мышц тазового дна [8]. Женщины фертильного возраста составляют не менее одной трети числа пациенток с тазовым пролапсом. Причиной интереса изучения ПТО также является высокая частота рецидивов после его хирургического лечения. Несмотря на существование более 300 способов хирургического лечения пролапса тазовых органов [11, 27], около 30 % прооперированных женщин будут нуждаться в повторной операции [11, 29]. Эти данные свидетельствуют не только о, подчас, неадекватном выборе метода оперативной коррекции ПТО, но и о недооценке состояния тканей тазового дна и всех факторов риска, приведших к развитию ПТО. В связи с этим изучение причин и механизмов возникновения рецидивов пролапса, анализ ошибок, допущенных при выполнении «первой» операции, выработка принципов лечебной помощи таким больным представляет значительный интерес для практической медицины. Тем не менее четких объективных критериев для выбора метода оперативного лечения опущения тазовых органов, а именно реконструкции тазового дна аутотканями или синтетическими материалами, в настоящее время нет, что, очевидно, обусловлено неполным представлением об этиологии и патогенезе заболевания. Не существует единой точки зрения о причинах возникновения ПТО, поэтому данную патологию принято считать полиэтиологичной [7, 8]. 8 Выпуск 4 (64). 2017 К факторам риска относят патологию связочного аппарата матки, менопаузу, неоднократные беременности и роды, хроническое повышение внутрибрюшного давления, гипоэстрогению, системную дисплазию соединительной ткани, нарушение иннервации и кровообращения тазового дна, биохимические изменения в тканях промежности, генетическую предрасположенность, а также ряд экстрагенитальных заболеваний и неблагоприятные социальные условия [11]. Такие факторы риска приводят к структурным изменениям и аномальному ремоделированию компонентов внеклеточного матрикса, что изменяет нормальную архитектонику тканей таза и тазового дна, их механические свойства [16]. Исследования Hermieu и соавторов в 2013 г. показали, что основными этиологическими и патогенетическими факторами развития генитального пролапса являются: нарушения анатомических и нервно-мышечных взаимодействий структур таза, тазового дна и связочного аппарата гениталий; нарушения в рецепторном звене с изменениями структуры последних и нарушениями их взаимодействия; нарушения в системе внутри- и внеклеточных посредников рецепторной передачи сигналов [20]. Некоторыми авторами ПТО рассматривается как наследственно детерминированный дефект в молекулярнобиохимической структуре коллагена, и как следствие -снижение прочности фиксирующего аппарата и фасций тазового дна. Описаны результаты исследований, в которых показано, что у 26 % больных ПТО несостоятельность тазового дна носит семейный характер [30]. Симптомокомплекс, развивающийся при опущении и выпадении тазовых органов, включает в себя функциональные нарушения не только гениталий, но и смежных органов малого таза, что требует поиска оптимального способа коррекции пролапса тазовых органов. Полиэтиологичность пролапса половых органов и несостоятельности мышц тазового дна обусловливает достаточно широкий диапазон методов лечения - от физических упражнений, использования преформиро-ванных факторов, лазерных и радиоволновых методик, объемообразующих препаратов, медикаментозной терапии до многочисленных способов оперативного вмешательства [2, 6, 9, 17, 19, 28]. При этом наиболее эффективным способом лечения указанной патологии остается хирургический. Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основывается на «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (создание неофасции), что обеспечивает надежный каркас для органов таза и патогенетически обосновано [27]. Основными методами хирургической коррекции дисфункции тазового дна (ДТД) являются лапароско-пическая/лапаротомная сакрокольпопексия и различные виды влагалищных операций с использованием как аутотканей, так и синтетических материалов, полностью замещающих фасциально-мышечные компоненты тазового дна [2, 7, 8]. Однако ни одна из них не являет ся «золотым стандартом», обеспечивающим максимальный эффект лечения, что обусловлено недостаточной эффективностью оперативного лечения и большим количеством рецидивов заболевания, частота которых колеблется от 16 до 33,3 % [1, 24] Молодой возраст, высокий индекс массы тела и выраженность пролапса (III-IV стадии) являются предикторами высокого риска рецидивов ПТО [32]. Рецидиву пролапсов могут способствовать выполнение паллиативных операций и операций, имеющих историческое значение (вентрофиксация матки по Кохеру и т. д.); несопоставление фасциальных и мышечных структур при выполнении пластики влагалища; нарушение технологии и осложнения стандартных операций; неадекватный выбор оперативного вмешательства; недиагностированные анатомические нарушения; несоблюдение хирургической техники [6, 13, 19, 21, 26]. В связи с многообразием факторов, влияющих на выбор той или иной операции, для снижения риска неблагоприятного исхода после хирургического лечения важен как стандартизированный, так и индивидуальный подход к каждой конкретной пациентке. Проведенный мета-анализ результатов обследования 4569 женщин с ПТО, подвергшихся операции с использованием сетчатого имплантата или аутологичных и гетерологичных тканей доноров, показал, что при применении сетчатых имплантатов и тканей доноров уменьшается количество рецидивов по сравнению с операциями с использованием собственных тканей в 2,7 раза и составляет 3,4 % [21]. В исследовании Women’s Health Initiative, 2015 г. обнаружено, что передние дефекты стенки влагалища являются наиболее распространенными формами ПТО, за которыми следуют задние и апикальные дефекты, затрагивающие, соответственно, 34 %, 18 % и 14 % женщин [29]. Выбор хирургического доступа (абдоминальный или вагинальный) зависит от удобства подхода для лечения изолированных или сочетанных форм пролапса, предпочтения пациентки и факторов риска рецидива [17, 23]. Коррекция пролапса гениталий у лиц пожилого и старческого возраста в виде пластики влагалища нативными тканями характеризуется наиболее высоким числом рецидивов [10, 11]. В связи с этим, при абдоминальной коррекции используются хирургические сетки (сакрокольпопексия) [31]. Лапароскопическая сакровагинопек-сия - один из наиболее эффективных методов коррекции апикального пролапса. Однако проведение диссек-ции в зоне мыса, особенно у пациенток с нарушенным жировым обменом, значительные риски повреждений сосудистых и нервных сплетений диктуют необходимость поиска новых методик и оценки их эффективности [9]. По мнению ряда авторов, биомеханическая концепция лапароскопической сакрокольпопексии с использованием сетчатого имплантата представляется противоестественной, так как эта операция вместо восстановления функции поврежденной внутритазовой фасции обеспечивает жесткую фиксацию тазовых органов в нефизиологическом положении [4, 12, 22, 30]. Выпуск 4 (64). 2017 9 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Согласно Кохрайновскому обзору 2013 г. было выполнено 56 рандомизированных контролируемых исследований, в которых проводился сравнительный анализ эффективности абдоминальной сакрокольпопексии и трансвагинальных Mesh- операций. По опубликованным данным, абдоминальная сакрокольпопексия ассоциировалась с более низкой частотой рецидива пролапса. Результаты Кохрайновского обзора определили, что объективные показатели (анатомические) результативности коррекции переднего пролапса с использованием сетчатых имплантов выше, чем при использовании нативных тканей, однако существенных различий при субъективной оценке результата не выявлено [17]. Ряд исследований по сравнению эффективности лечения ПТО влагалищным доступом с использованием сеток и без сеток (собственными тканями) выявили, что анатомический успех выше в группе пациенток, которым применяли сетки, последний составил 90,4 % против 64,8 % в группе пациенток, оперированных собственными тканями. Однако показатели улучшения качества жизни и субъективная удовлетворенность перенесенной операцией были примерно одинаковы (80 %) для обеих групп [13, 18, 25]. Что касается коррекции заднего пролапса, то проводилось только одно исследование, в котором сравнивалась эффективность задней кольпорафии и восстановление задней стенки с использованием сетки [28]. Было выявлено, что использование сетчатого импланта для коррекции заднего пролапса имеет более плохие анатомические результаты, чем традиционный способ. Традиционная срединная кольпорафия обладает высокой степенью анатомического излечения от 80 % до 90 %. Авторы рекомендуют избегать сопутствующей леваторпластики, чтобы снизить риск диспареунии у сексуально активных женщин [15]. Таким образом, пролапс тазовых органов - это состояние, которое влияет на качество жизни, но никогда не представляет угрозу для жизни женщины. Терапевтические и хирургические подходы всегда должны быть направлены на восстановление нормальной функции и улучшение качества жизни. Лечение должно быть индивидуализировано, а использование сетчатых имплантов тщательно оценено. Трансвагинальное использование сетчатых протезов приводит к осложнениям, требующим дополнительных вмешательств, которые могут значительно снизить качество жизни женщины. Поэтому, на современном этапе, для лечения апикальных пролапсов подходящим решением является абдоминальное проведение сетчатых имплантов. Их использование в этой ситуации представляется более безопасным и показывает благоприятные функциональные результаты, улучшающие качество жизни женщины по сравнению со стандартной вагинальной хирургией. Высокая частота рецидивов после хирургического лечения пролапса тазовых органов обусловливает необходимость совершенствования методов лечения тяжелых форм данной патологии. Приведенные данные литературы свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований для оценки отдаленных результатов использования синтетических протезов в лечении ПТО, а также выявления предрасполагающих факторов к развитию рецидивов с целью оптимального выбора метода хирургического вмешательства.