THE FEATURES OF PARAMETERS OF AMBULATORY CENTRAL AORTIC PRESSURE MONITORING IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) имеет широкую что связано с более ранним развитием осложнений -распространенность и играет определяющую роль в инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообра-структуре сердечно-сосудистой и общей летальности. щения, сердечной или почечной недостаточности [5]. У лиц с повышенным артериальным давлением (АД), Артериальная гипертензия у пациентов сахарным начиная с 45-летнего возраста, продолжительность диабетом (СД) встречается примерно в 2 раза чаще, жизни в среднем на 10 лет короче, чем у людей без АГ, чем в общей популяции, достигая 80 % порога, что 46 Выпуск 4 (64). 2017 оказывает существенное влияние на судьбу больных СД, значимо повышая риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, которые являются главными причинами их преждевременной смерти. По данным Фремингемского исследования АГ в 5 раз увеличивает смертность среди больных СД [8]. Результаты мета-анализов проспективных исследований, проведенных в популяции нормотензивных и гипертензивных больных, показывают, что изменение показателей суточного мониторирования АД является лучшим предиктором кардиоваскулярных событий по сравнению с офисным измерением АД [7], тогда как роль изменений показателей центрального аортального давления (ЦАД) недостаточно изучена. В последние годы растет интерес к исследованию некоторых параметров ЦАД с целью изучения их вклада в патогенетические механизмы сердечно-сосудистого континуума [3]. Согласно результатам исследования Strong Heart substudy (2007), центральное пульсовое давление является лучшим предиктором развития кардиоваскулярных заболеваний, чем соответствующее плечевое АД, так как позволяет более точно определить степень нагрузки на миокард левого желудочка и стенки магистральных артерий [4]. Исследования ASCOT, SEARCH, ACCT, FIELD, CAERPHILLY CORD, STRONG HEART показали, что ЦАД и индекс аугментации (ИА) имеют самостоятельную прогностическую ценность в качестве факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений [2]. Доказано, что увеличение ИА и величины центрального пульсового давления негативно сказывается на прогнозе для жизни пациента и риске развития осложнений. Однако до сих пор исследования, в которых анализировались бы особенности параметров ЦАД у больных с АГ и сопутствующим СД 2 типа, малочисленны. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить особенности показателей ЦАД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 120 пациентов с АГ II-III стадии в возрасте от 40 до 65 лет были разделены на две группы. 1 группа (n = 80) - основная - включала пациентов с АГ и СД 2 типа, 2 группа пациентов (n = 40) - контрольная - была представлена больными с «изолированной» АГ Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности АГ, уровню офисного систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), частоте сердечных сокращений (ЧСС), индексу массы тела (ИМТ). Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1. У 100 % пациентов, принимавших антигипертензив-ные препараты до включения в исследование, не были достигнуты целевые уровни АД. Исследование показателей ЦАД проводили после 5-дневного «отмывочного периода» (всем пациентам отменяли антигипертензивные препараты) с последующим назначением антигипертензивной терапии и ее коррекцией. Больные СД 2 типа получали комбинированную сахароснижающую терапию мет-формином (1201,7 ± 520,2) мг/сутки ± гликлазидом МВ (76,7 ± 22,5) мг/сутки. Обе группы принимали статины в сопоставимых дозах, аторвастатин (16,3 ± 5,0) мг/сутки в 1-й группе и (16,7 ± 4,8) мг/сутки во 2-й группе. Физи-кальное обследование включало оценку общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, антропометрию с расчетом ИМТ. ЦАД определяли с помощью многофункционального комплекса BPLab («Петр Телегин», Россия) и программного обеспечения Vasotens 24 («Петр Телегин», Россия). Анализировали следующие параметры ЦАД: центральное (аортальное) САДао, центральное (аортальное) ДАДао, центральное (аортальное) среднее гемодинамическое давление СрАДао, центральное (аортальное) ПАДао, ИА в аорте. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1 с) определяли методом боратного аффинного анализа с помощью наборов NycoCard® HbA1 с, Axis-Shield, Норвегия на NycoCard ® ридере II (Axis-Shield, Норвегия). Таблица 1 Клинико-демографические показатели включенных в исследование больных (М ± Sd [min; max]) Показатель 1-я группа (основная) АГ + СД 2-я группа (контрольная) АГ Число больных 80 40 Мужчины/женщины, % 12,5/87,5 31/69 Возраст, лет 62,1 ± 5,4 [55; 65] 60,8 ± 5,5 [52; 65] ИМТ, кг/м 33,2 ± 5,2 [22, 8;47] 32,2 ± 5,2 [22, 6;45] Курящие, % 8,8 11,1 Длительность АГ, лет 16,0 ± 10,7 [2;35] 16,0 ± 10,4 [1;30] Длительность СД, лет 9,0 ± 7,0 [3;20] 0 HbA1c 7,0 ± 3,2 [6, 1;7, 5] 5,2 ± 2,8* [4;6] САД офисное, мм рт. ст. 163,9 ± 18,4 [140;220] 157,5 ± 19,2 [140;220] ДАД офисное, мм рт. ст. 103,9 ± 8,3 [95;120] 101,1 ± 5,8 [95;120] ЧСС, уд/мин. 77,9 ± 8,9 [70; 115] 76,4 ± 11,9 [70; 100] ^Достоверность различий между группами при р < 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ «Microsoft Excel 2010», «Statistica 6.0». Данные представлены в виде M±Sd [min; max], где М - среднее значение, Sd - стандартное отклонение, [min; max] -минимальное и максимальное значения показателя. Для оценки достоверности различий между показателями Выпуск 4 (64). 2017 47 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ использовали критерий Манна-Уитни, точный метод Фишера. Достоверными считали различия при р < 0,05. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом - протокол одобрения № 192-2014 от 11.03.2014 г. До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Конфликт интересов не заявляется. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе параметров ЦАД (табл. 2) выявлено, что общее ПАДао было статистически значимо выше в группе больных с АГ и СД 2 типа, чем у пациентов с «изолированной» АГ, (54,0 ± 10,1) vs (46,3 ± 6,7) мм рт. ст. соответственно. Таблица 2 Показатели ЦАД больных, включенных в исследование (М ± Sd [min; max]) Это связано с достоверным увеличением ПАДао в течение дня в основной группе больных по сравне нию с контрольной группой, (52,2 ± 9,9) vs (48,1 ± 4,9) мм рт. ст. соответственно, и свидетельствует о более значимых и прогностически неблагоприятных нарушениях эластических свойств сосудов у пациентов с АГ и СД, а также определяют необходимость выбора антигипертензивного препарата для лечения АГ у пациентов с СД 2 типа с учетом их влияния на жесткость сосудистой стенки. По данным субисследования Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE), проведенного в рамках исследования ASCOT, был сделан вывод о том, что антигипертензивные препараты по разному влияют на ЦАД и центральную гемодинамику, несмотря на сходное изменение АД в плечевой артерии [10]. Пульсовое ЦАД может служить основной гемодинамической детерминантой сердечно-сосудистых исходов [10]. Поэтому у пациентов с АГ и СД 2 типа препаратами выбора, избирательно снижающими аугментацию ЦАД, могут быть антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента (АПФ), сартаны, которые позволят оптимально контролировать уровень АД [6]. Общий индекс аугментации (ИА) статистически значимо выше в основной группе больных, чем в контрольной (32,9 ± 7,3) vs (26,8 ± 13,7) мм рт. ст. за счет увеличения ИА в течение ночи у пациентов с АГ и СД 2 типа в сравнении с лицами с «изолированной» АГ (37,2 ± 9,8) vs (22,6 ± 10,7) мм рт. ст., р < 0,05. ИА - самостоятельный прогностический фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений [9]. Аугментация центрального давления зависит от роста человека, а низкий рост человека является фактором, влияющим на увеличение центрального пульсового давления за счет ИА, который существенно выше у женщин, чем у мужчин [1]. Это связано не только с более низким ростом женщин, но и с особенностями строения у них сосудистой системы. Также установлена зависимость показателей ЦАД от ЧСС. При брадикардии уровень ИА значительно выше. Влияние ЧСС на его выраженность связано с продолжительностью систолы [1]. В проведенном исследовании показатели роста пациентов, офисного ЧСС, гендерные аспекты были сопоставимы. Поэтому более высокий показатель ИА у пациентов с АГ и СД 2 типа может быть объяснен, прежде всего, агрессивно протекающим у этой категории пациентов атеросклерозом и артериолосклерозом, а также ускоренным процессом гликирования, которые играют важную роль в формировании жесткости сосудистой стенки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В группе больных АГ и СД 2 типа по сравнению с группой пациентов с «изолированной» АГ отмечены более неблагоприятные параметры суточного профиля ЦАД, что отражает повышение жесткости магистральных артерий. Полученные данные свидетельствуют о более высоком риске сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ и СД 2 типа, по сравнению с группой больных с «изолированной» АГ. Учитывая важную роль метаболических расстройств в формировании изменений жесткости сосудистой стенки у пациентов с СД 2 типа Показатель 1-я группа (основная) АГ+СД 2-я группа (контрольная) АГ САДаообщее, мм рт. ст. 151,8 ± 15,9 [132; 171] 145,5 ± 17,5 [130; 163] ДАДаообщее, мм рт. ст 83,6 ± 9,4 [80; 111] 83,7 ± 12,9 [81; 108] СрАДаообщее, мм рт. ст. 110,4 ± 13,4 [90; 143] 105,4 ± 18,5 [84; 146] ПАДаообщее, мм рт. ст. 54,0 ± 10,1 [39; 63] 46,3 ± 6,7* [44; 50] ИА общ, % 32,9 ± 7,3 [12; 30] 26,8 ± 13,7* [15; 28] САДаодень, мм рт. ст. 154,9 ± 15,5 [137; 173] 143,3 ± 11,7 [137; 148] ДАДаодень, мм рт. ст. 87,1 ± 9,6 [80; 113] 83,2 ± 11,3 [82; 104] СрАДаодень, мм рт. ст. 111,6 ± 12,3 [92; 144] 106,1 ± 10,2 [95; 120] ПАДаодень, мм рт. ст. 52,2 ± 9,9 [35; 60] 48,1 ± 4,9* [36; 50] ИА день, % 26,8 ± 6,7 [12; 43] 23,7 ± 15,2 [7; 42] САДаоночь, мм рт. ст. 149,5 ± 21,6 [124; 175] 140,1 ± 16,2 [122; 158] ДАДаоночь, мм рт. ст. 76,8 ± 12,2 [82; 102] 75,8 ± 10,2 [80; 93] СрАДаоночь, мм рт. ст. 104,0 ± 18,3 [80; 138] 97,0 ± 10,3 [88; 113] ПАДаоночь, мм рт. ст. 56,5 ± 12,2 [37; 77] 48,8 ± 7,1 [38; 58] ИА ночь, % 37,2 ± 9,8 [17; 53] 22,6 ± 10,7* [17; 38] ^Достоверность различий между группами при р < 0,05. 48 Выпуск 4 (64). 2017 необходимо продолжить исследования взаимосвязей параметров ЦАД и эндотелиальной функции сосудов с изменениями метаболического статуса у этой категории пациентов. ЛИТЕРАТУРА 1. Ахунова С.Ю. Методы оценки жесткости сосудов. - 2015. - 150 с.

About the authors

M. E. Statsenko

Volgograd State Medical University

Email: mestatsenko@rambler.ru
Department of Internal Medicine: Pediatric faculty and Dental faculty

M. V. Derevyanchenko

Volgograd State Medical University

Department of Internal Medicine: Pediatric faculty and Dental faculty

M. N. Titarenko

Volgograd State Medical University

Department of Internal Medicine: Pediatric faculty and Dental faculty

S. V. Turkina

Volgograd State Medical University

Department of Internal Medicine: Pediatric faculty and Dental faculty

References

Supplementary files