SURGICAL TREATMENT OF THE ATONIC LOWER EYELID ECTROPION

Full Text

Atonic reversal of the lower eyelid, correction of ectropion, operation of hanging of lower eyelid, hanging by the reticulated polymeric implant, modified reticulated implant, polyhydroxyalconoati. Известно, что атонический выворот нижнего века, матичного, косметически приемлемого, с длительным включающий в себя инволюционный и паралитический эффектом, желательно универсального и экономичесего виды [20], относят к мало распространенным забо- ки целесообразного способа хирургического лечения леваниям [32]. Однако ввиду высокого риска развития выворота нижнего века остается открытым. ксероза передней поверхности глазного яблока, значи- Известно, что смыкание глазной щели происходит мого косметического дефекта, неконтролируемого сле- благодаря сокращению круговой мышцы глаза зотечения, сложности эффективного хирургического (m. orbicularisoculi), иннервируемой VII парой черепных лечения поиск адекватных методов его коррекции со- нервов, а подвижность век в целом обеспечивают две храняет свою актуальность [21]. группы мыщц, антагонистичных по направленности сво- Существующие методы хирургического устране- их действий: круговая мышца глаза и леваторы век ния атонического эктропиона нижнего века зачастую (m. levatorpalpebrae superior и m. tarsalis inferior1) [8]. травматичны, не всегда результативны и не лишены В отличие от верхнего века, обеспечивающего мивероятности развития рецидивов. Соответственно, воп- гательные движения и закрытие глазной щели на 85 % рос разработки оптимального, безопасного, малотрав- (амплитуда его движений по вертикали около 10-12 мм) 10 = Выпуск 1 (65). 2018 экскурсии нижнего века составляют 1,5-2 мм. Однако при этом последнее выполняет важнейшую трофическую функцию, поддерживая анатомо-физиологическую целостность слезного озера и слезной пленки, а также обеспечивает отведение слезы [13, 17, 22, 23]. С возрастом анатомические структуры, определяющие форму и положение век, подвергаются атрофическим изменениям, теряют эластичность и упругость [21]. Нарушение иннервации круговой мышцы глаза многократно усиливает развитие патологических изменений этой части лица. Паралич лицевого нерва приводит к снижению или отсутствию двигательной функции мышц век, развитию патологических атрофических изменений в них, что приводит к ретракции верхнего века, вывороту нижнего века, лагофтальму, нарушению сле-зоотведения [2, 4, 8, 10, 17]. Консервативное лечение атонического выворота нижнего века проводят в обязательном порядке. Оно направлено, в первую очередь, на предотвращение повреждений роговицы, развития инфекционных осложнений и, по возможности, на восстановление функции придаточного аппарата глаза. Прежде всего, с этой целью используют различные слезозаменители, гелевые и мазевые лекарственные формы с протективным, противовоспалительным, антибактериальным и восстанавливающим эффектами [21]. При лагофтальме для временной коррекции ретракции верхнего века используют введение в его ткани боту-лотоксина, гиалуроновой кислоты [7, 11, 24, 49, 56], чаще всего оставляя состояние нижнего века без внимания. При отсутствии восстановления иннервации круговой мышцы лицевым нервом и неэффективности разнообразной медикаментозной кератопротекции прибегают к хирургическому исправлению зияния глазной щели, включающего и коррекцию положения нижнего века, что целесообразно проводить раньше и радикальнее для предотвращения ксероза конъюнктивы нижнего века и роговицы [22]. При атоническом вывороте нижнего века для устранения его провисания широко применяют различные виды операций сшивания век, укорочения, подтягивания его ат-рофически измененных, растянутых тканей [38, 26, 27, 35]. При этом «золотым» стандартом хирургического лечения больных с атонией нижнего века и угрозой кератопатии является тарзорафия, с эффектом которой принято сравнивать результаты других операций подобного типа [33, 52]. Тем не менее, по мнению многих авторов, тарзорафия имеет ряд недостатков. В частности, А.А. Каспаров и соавторы сообщают о существенном улучшении положения обоих век и купировании признаков кератопатии при лагофтальме после проведения наружной тарзорафии, но при уменьшении вертикального размера глазной щели на 40 % от исходного значения, что не только является косметическим дефектом, но и ограничивает поле зрения пациента [14]. С точки зрения M.C. Mocan результаты тарзорафии способны снизить качество жизни пациентов вследствие формирования значительных психологических про блем [45]. Помимо этого, традиционные варианты тарзорафии не исключают рецидива эктропиона [14], в связи с чем до настоящего времени продолжается разработка ее модификаций. Я.О. Груша, Ю.Ф. Иванченко предлагают фиксировать нижний тарзальный лоскут к таковому верхнего века и к arcus marginalis верхненаружного угла орбиты, что позволяет уменьшить вертикальный размер глазной щели без ее значительного укорочения, профилак-тировать растяжение тканей в отдаленном периоде [10]. A.Y Nemet высказывается о целесообразности проведения постоянной наружной тарзорафии и ретракции наружной части нижнего и медиальной части верхнего века, так как это позволило автору достичь оптимального сближения краев век у всех четверых наблюдаемых им пациентов с паралитическим лагофтальмом [46]. Помимо различных видов тарзорафии в пластической офтальмохирургии представлены шовные подтягивания наружного угла нижнего века [28], кантопла-стики, тарзопексии, клиновидные иссечения тканей века, используются всевозможные модификации фиксирующих швов [2, 29, 35, 48]. Однако при самостоятельном применении выше указанных способов лечения добиться стойкого клинико-анатомического эффекта удается не всегда, что требует их оптимизации [1, 2, 7, 10, 52]. Так, по мнению S.F. Korteweg усиление эффекта кан-топластики может быть достигнуто за счет подшивания латеральной спайки к мобилизованному лоскуту периоста, что обеспечивает стойкий двухгодичный послеоперационный результат в 87 % случаев [41]. Необходимо отметить, что результативность всего многообразия кантопластик не зависит от видов используемого шовного материала. К примеру, J. Hsuan, D. Selva, F. Sommer продемонстрировали сопоставимый клинический результат при применении как рассасывающихся, так и не рассасывающихся «нитей» [40, 51]. Помимо фиксации к периосту, C. Alfano и M. Okazaki et al. осуществляли крепление наружной спайки век непосредственно к кости якорной системой Micro-Mitek, что явилось эффективным, но дорогостоящим способом лечения [26, 47]. I.C. Francis и соавторы изучали возможность применения якорной фиксации к кости биоразлагаемым материалом поли-гликонатом [34]. Рядом авторов предлагалось проводить кисетный шов по окружности век. C.N. Czyz и др. в соответствии с описанной ими методикой хирургического лечения медиального эктропиона различной этиологии провели вмешательства на 79 глазах, в том числе на 62 глазах с инволюционным выворотом нижнего века, что позволило откорректировать его анатомическое положение более чем в 90 % случаев. Рецидивы атонического эктропиона развились в 5 % случаев [31]. Я.О. Груша, Ю.Ф. Иванченко, Л.В. Шерстнева продемонстрировали более благоприятный косметический эффект от проведения сухожильной нити в комбинации с наружной тарзопексией и отсечением сухожилия Выпуск 1 (65). 2018 11 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ верхней тарзальной мышцы в сравнение с традиционной тарзорафией [9]. Как уже говорилось, проведение тарзорафии предполагает уменьшение длины глазной щели, что оправдано при угрозе потери зрения, однако косметический результат нередко бывает малоприемлемым. Кантоп-ластики не учитывают атонию круговой мышцы и степень растянутости нижней хрящевой пластинки. Соответственно ее эффективность в отдаленные периоды наблюдения снижается. Клиновидные иссечения тканей нижнего века (сквозные или послойные), как правило, не учитывают состояние спаек век, наносят дополнительную травму круговой мышце глаза [44, 57]. Ряд авторов при выполнении оперативного вмешательства предлагают одномоментно сочетать несколько методик. В частности, K.Y.Kwon с соавторами рекомендуют подвешивание тарзальной пластинки века к периосту с одновременной частичной тарзорафией [42]. О целесообразности наружной тарзопексии с подвешиванием внутреннего угла век сообщает R.H. Ghafouri с соавторами [36]. Это подтверждает недостаточную эффективность изолированного использования каждого из указанных приемов. В ряде случаев повысить эффективность латеральных кантопластик позволяет хирургический лиф-тинг средней зоны лица, который способствует нивелированию влияния «провисших» мягких тканей лица на положение нижнего века. Это следует принимать во внимание при планировании и проведении этих операций [30]. Одной из самостоятельных проблем в хирургии атонического эктропиона стали операции «подвешивающего» типа. Чаще всего в качестве подтягивающего материала с фиксацией к периосту использовали сухожилие [39, 53]. Нижнее веко подвешивали и путем введения ленты консервированной склеры в сформированный перед хрящом канал с фиксацией ее к периосту с обеих сторон орбиты [3]. Множеством авторов разработаны различные методы создания каркаса нижнего века с помощью ауто-и аллотрансплантатов широкой фасции бедра, твердой мозговой оболочки, хряща [12, 50, 55]. По общему мнению, подвешивающие операции с известными биологическими материалами являются достаточно эффективными, но обладают рядом недостатков, связанных с характером материала (длительно продолжающаяся воспалительная реакция, постепенное снижение полученного эффекта из-за рассасывания трансплантата) [18, 53]. Попыткой устранения указанных проблем при подвешивании нижнего века явилось применение полимеров. В 1948 г. J. Bietti впервые использовал для этой цели перлоновую ленту. Позже стали применять капроновую нить, рыболовную леску [27]. По мере появления новых материалов, стали отдавать предпочтение подвешиванию на силиконовой ленте, которую вводили в тоннель, сформированный перед хрящевой плас тинкой нижнего века [5]. Помимо этого, проводили подвешивание с помощью нейлоновой (полиамидной) нитки [58], полипропиленовой нити 5:0 [37]. Для исправления положения нижнего века с успехом применяли как самостоятельную фиксацию спей-сером из пористого полиэтилена [54], так и в комбинации с кантопластикой [59], а также политетрафторэтиле-новым имплантатом [43]. Согласно полученным результатам перечисленные способы хирургических вмешательств позволяют добиться правильного положения нижнего века, но не лишены таких осложнений, как прорезывание имплантата, длительное сохранение воспалительной реакции [12, 49, 56]. В последнее годы появились сообщения о результатах «подвешивающего» лечения атонического эктропиона с применением сетчатого полимерного имплантата (Ultrapro, Johnson & Johnson International). P.A. Lebedeva, G.V. Sitnik приводят данные о преимуществах данного спейсера - долговременном эффекте при меньшей воспалительной реакции по сравнению с донорскими тканями. Однако этот материал также не лишен недостатка (прорезывание отдельных нитей «сетки» в области внутреннего угла), что сохраняет значимость поиска других, более оптимальных видов имплантатов [18]. Известно, что наиболее изученной сферой применения сетчатых полимерных имплантатов является абдоминальная хирургия, где с их применением в мире проводится более двадцати миллионов грыжесечений в год. Стремление к неосложненному течению послеоперационного периода в случаях применения сетчатых имплантатов повлекло разработку новых ареактив-ных материалов, создание различных модификаций имплантатов, в том числе за счет нанесения на сетчатые эндопротезы биосовместимых покрытий из резор-бируемых полимеров, что позволяет существенно снизить реакцию тканей на имплантат [6]. Одним из таких материалов является сетчатый нерассасывающийся полипропиленовый эндопротез (Эсфил легкий фирмы Линтекс, Россия), модифицированный покрытием из олигидроксиалканоата (сополимер^оксимасляной и b-оксивалериановой кислот, сконструированный в Институте биофизики СО РАН. Включение оксивалерата в сополимере составляет 12 мол.% (степень кристалличности 58%, молекулярная масса 550 кДа)) [16]. В условиях перехода от донорских трансплантатов к полимерным имплантатам вкупе со сложившейся экономической ситуацией, приветствующей применение материалов отечественного изготовления, использование данного материала заслуживает серьезного внимания. Результаты выполнения грыжесечений с введением этого имплантата [19, 25] позволили использовать данный материал в пластической офтальмохирургии и получить положительный результат в тех случаях, когда при длительно сохраняющемся поддерживающем эффекте необходимо снижение реакции приживления эндопротеза [15, 22]. При пластических операциях по 12 Выпуск 1 (65). 2018 устранению атонического выворота нижнего века, в ходе которых был применен данный сетчатый имплантат через год после вмешательства в 85,7% случаев отмечали стабильно нормальное положение нижнего века против 38,4 % среди пациентов, которым было выполнено укорочение тарзальной пластинки или введение донорской консервированной склеры. Почти в полтора раза чаще пациенты первой группы оценивали эффект операции как «отличный» - 42,8 % против 30,7 % [15]. Таким образом, на фоне имеющихся достижений хирургии атонического эктропиона нижнего века необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку и введение в практику наиболее оптимальных, возможно, с применением современных материалов, способов хирургической коррекции данного состояния, что в итоге предполагает восстановление функций нижнего века, защиту глазной поверхности и получение удовлетворительных отдаленных результатов.

About the authors

E. V Proskurin

RSBHCI «Krasnoyarsk Regional Ophthalmological Clinical Hospital named after prof. P. G. Makarov»

V. I Lazarenko

FSEI HE «Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky»

E. V Kozina

FSEI HE «Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky»

Email: el.kozina@yandex.ru

References

Supplementary files