ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

Полный текст

Inflammatory diseases of the pelvic organs, Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени являются основной патологией в структуре гинекологической заболеваемости [1, 2, 3, 6]. ВЗОМТ включают группу патологических состояний, объединенных локализацией и основными клинико-лабораторными признаками [5, 6]. К ним относится весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин: эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит, комбинация этих нозологических форм. В совокупности ВЗОМТ составляют 60-65 % в структуре гинекологической заболеваемости, при этом каждая третья пациентка (30 %) нуждается в стационарном лечении [2]. В последние годы отмечен рост числа воспалительных заболеваний половых органов у женщин в возрасте 20-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза), то есть в активный репродуктивный период. В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличение значимости условно-патогенной флоры в инициации патологического процесса, рост ан-тибиотикорезистентности микроорганизмов, отсутствие специфической клинической симптоматики, трансформация клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, что создает значительные трудности в диагностике и оценке тяжести течения воспалительного процесса. Особую тревогу вызывают осложненные формы ВЗОМТ, которые нередко приводят к необратимым изменениям в репродуктивной системе gynecology, tubo-thoracic formations, diagnostics. женщины и бесплодию. На долю гнойно-деструктивных форм ВЗОМТ по данным разных авторов приходится от 4 до 10 % всех пациенток с ВЗОМТ [1, 4, 5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить наиболее значимые факторы риска формирования тубоовариальных образований у женщин с ВЗОМТ репродуктивного периода. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ 756 историй болезни пациенток, госпитализированных в гинекологическое отделение ОКБ № 1 г. Волгограда в 2014-2016 гг. с диагнозом ВЗОМТ: 696 пациенток с острым воспалительным процессом без образований в малом тазу (группа сравнения), основную группу составили 60 женщин с тубо-овариальными образованиями. В зависимости от тактики ведения пациентки основной группы были разделены на две подгруппы: 27 пациенток, которым проводилось консервативное лечение (основная «а» группа) и 33 пациентки, которым потребовалось оперативное лечение (основная «б» группа). При анализе данных первичной документации оценивались возраст, особенности менструального цикла, репродуктивная функция и ее нарушения, гинекологическая заболеваемость в анамнезе, длительность течения воспалительного процесса гениталий и особенности его клинических проявлений. Оценка значимости каждого фактора 74 Выпуск 1 (65). 2018 развития тубоовариальных образований проводилась на основе расчета отношения шансов (OR). Для оценки достоверности наличия связи «воздействие-ответ» рассчитывался 95 % доверительный интервал (CI), в пределах которого находилось истинное значение показателя отношения шансов, а вероятность получения ошибочных значений в выполненных исследованиях не превышала 5 %. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета статистической программы «Microsoft Office Excel 2003». Статистически значимыми считались различия при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В период 2014-2016 гг. на стационарном лечении в отделении гинекологии ГБУЗ ВОКБ №1 находились 6553 женщины, из них 756 с диагнозом ВЗОМТ. Таким образом, каждая десятая (11,5 %) женщина получала лечение по поводу острого воспалительного процесса гениталий. Следует подчеркнуть, что в соответствии с современными протоколами, лечение ВЗОМТ в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях и только при неэффективности лечения пероральны-ми антибиотиками, тяжелом течении заболевания, сохранении лихорадящего состояния, тубоовариальном абсцессе, а также возникновении заболевания в подростковом возрасте показана госпитализация. Возраст пациенток с ВЗОМТ был от 19 до 49 лет и в большинстве случаев соответствовал активному репродуктивному периоду 25-30 лет (основная группа - 58,3 % (n = 35), группа сравнения - 46 % (n = 321) (OR = 1,6; CI: 0,9-2,8)). Нарушения менструального цикла имели место у каждой второй женщины группы сравнения 49 %, n = 341), в основной группе они диагностировались достоверно чаще (68,3 %, n = 41), (OR = 2,2; CI: 1,3-3,9). Репродуктивный анамнез женщин с ВЗОМТ свидетельствует, что двое и более родов были у 38,3 % (n = 23) пациенток в основной группе, а в группе сравнения -у 29 % (n = 200) (OR = 1,5; CI: 0,8-2,6). Наступлению беременности в группе с тубоовариальными образованиями в два раза чаще предшествовали аборты 56,6 % (n = 34), в группе сравнения 37,3 % (n = 260) (OR = 2,1; CI: 1,33,7). Внематочная беременность встречалась в 23,3 % (n = 14) случаев основной группы, в 14,4 % (n = 100) -в группе сравнения (OR = 1,8; CI: 0,9-3,4). Миома матки встречалась у каждой третьей женщины основной группы 30 % (n = 18) и у 25,1 % (n = 175) женщин из группы с ВЗОМТ без формирования тубоовариального образования (OR = 1,3; CI: 0,7-2,3). Частота эндометриоза наблюдалась у 36,6 % (n = 22) женщин в 1-й группе, у 24,4 % (n = 170) женщин во 2-й группе (OR = 1.8; CI: 1,0-3,1). В основной группе женщин был верифицирован хронический экзоцервицит в 56,6 % (n = 34) случаев и в 43,1 % (n = 300) случаях в группе сравнения (OR = 1,7; CI: 1,0-2,9). У 31,3 % (n = 218) женщин группы сравнения в анамнезе было бесплодие, в тоже время в группе с ВЗОМТ с формированием тубоовариального образова ния бесплодие имело место у 30 % (n = 18) (OR = 1,0; CI: 0,5-1,7). При анализе симптоматики заболеваний отмечается, что ведущей жалобой по-прежнему остается боль в нижних отделах живота. Также отмечалась болезненность и пастозность придатков, болезненность тракции за шейку матки при бимануальном влагалищном исследовании. Кроме того, у каждой второй (48,5 %, n = 16) пациентки основной группы были жалобы на дизурические расстройства. При поступлении в стационар большинство больных имели выраженную (более 38 оС) температурную реакцию, средние значения температуры тела у пациенток с ВЗОМТ составляли (37,7 ± 0,8) °С (М ± 5). Обращает на себя внимание тот факт, что у каждой третьей (31 %) больной с тяжелым течением ВЗОМТ и формированием тубоовариального образования сохранялась нормальная температура тела. По данным УЗИ у всех пациенток основной группы отмечались утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования. Показатели лейкоцитарной формулы и маркеров воспаления у пациенток обследованных групп приведены в табл.1. Показатели крови у обследованных пациенток Показатель Основная группа Г руппа сравнения подгруппа а подгруппа б Количество лейкоцитов 9,6 ± 0,8 11,5 ± 2,0 9,3 ± 3,1 Б, % 1,3 ± 0,2 1,7 ± 0,3 0,6 ± 0,3 Э, % 1,4 ± 0,1 2,0 ± 0,3 1,2 ± 0,1 П, % 13,3 ± 0,3* 15,3 ± 0,2* 10,0 ± 0,7 С, % 63,5 ± 1,4 71,2 ± 1,1 69,1 ± 0,5 Л, % 19,7 ± 1,1 20,2 ± 2,1 18,7 ± 0,7 М, % 4,9 ± 0,5 5,6 ± 0,2 4,6 ± 0,3 СОЭ 36,2 ± 0,5* 43,5 ± 0,5* 30,1 ± 0,2 С-реактив-ный белок 3,25 ± 0,50** 6,85 ± 0,10** 1,25 ± 0,10 Hb 105,0 ± 0,3* 98,0 ± 0,8* 113,9 ± 0,4 ^Достоверность различий (р < 0,05) по отношению к группе сравнения; "Достоверность различий (р < 0,000001 ) по отношению к группе сравнений. Полученные данные свидетельствуют, что количество лейкоцитов не всегда отражает тяжесть течения воспалительного процесса гениталий, отмечено лишь незначительное повышение их количества у пациенток с наличием тубоовариальных образований, нуждающихся в оперативном лечении. Более информативны показатели палочкоядерных лейкоцитов (OR=1,3; CI: 0,6-3,0) и СОЭ (OR = 1,0; CI: 0,5-2,3). Как маркер должен использоваться С-реактивный белок, который возрастал у прооперированных пациенток в 1,9 раза по сравнению с группой сравнения (OR = 1,9; CI: 0,7-5,0). Большинство (55 %) пациенток с наличием тубоо-вариальных образований требовали оперативного Выпуск 1 (65). 2018 75 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ лечения, только 27 (45 %) женщин основной группы получали консервативное лечение. Особого внимания заслуживает тот факт, что у 33 % (n = 11) женщин, прооперированных по поводу гнойно-деструктивных форм воспалительных процессов, заболевание было впервые выявлено. В зависимости от тяжести поражения гениталий пациенткам основной «б» группы был проведен следующий объем оперативного вмешательства: сальпингоова-риолизис, санация малого таза - у 14 пациенток (42, 4 %), тубэктомия односторонняя - у 6 пациенток (18,2 %), ту-бэктомия двухсторонняя - у 3 пациенток (9,1 %), аднек-сэктомия со стороны поражения - у 12 пациенток (36,4 %), тубэктомия с одной стороны и аднексэктомия с другой - у 5 пациенток (15,2 %), надвлагалищная ампутация матки с придатками - у 8 пациенток (24,2 %). Лапароскопическим доступом выполнено 9 операций (27,3 %). Таким образом, у большинства пациенток были выполнены органоуносящие операции, причем у 25 женщин (75,8 %) удалены яичники и у 8 - матка. При этом средний возраст в этой группе составил (39 ± 3,1) лет. Все пациентки с ВЗОМТ получали комплексную антимикробную и инфузионную терапию (ципрофлокса-цин, цефтриаксон, амикацин, метронидазол). Средняя длительность пребывания пациенток с ВЗОМТ в стационаре составила (8 ± 1,1) койко-дней в группе сравнения, в основной группе «а» - (11 ± 2,5) дня, и (14 ± 1,6) дня у пациенток, которым проводилось оперативное лечение. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одним из наиболее распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста является ВЗОМТ. Особенностью клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в настоящее время является стертая клиническая картина, первично хроническое течение с формированием тубоо-вариальных образований. У каждой третьей (33 %) пациентки, прооперированной по поводу гнойно-деструктивных форм заболеваний, диагноз ВЗОМТ был верифицирован впервые. Усовершенствование диагностики и прогнозирования течения воспалительного процесса позволит повысить эффективность лечения и избежать органо-уносящих операций. Проведенное исследование свидетельствует, что к достоверно значимым факторам риска развития тубоовариальных образований относится нарушение менструального цикла (OR = 2,2; CI: 1,3-3,9), предшествующие беременности аборты (OR = 2,1; CI: 1,3-3,7), эндометриоз (OR = 1.8; CI: 1,03,1), наличие хронического экзоцервицита (OR = 1,7; CI: 1,0-2,9). Из лабораторных методов наиболее достоверным является увеличение С-реактивного белка, в то время как общий анализ крови недостаточно информативен. Проведенное исследование диктует необходимость разработки дополнительных методов оценки тяжести воспалительного процесса. Учет анамнестических факторов риска в сочетании с оценкой степени интоксикации и дополнительных методов диагностики по зволят выделить группы пациенток с высоким риском развития тубоовариальных образований и оптимизировать тактику их ведения, что будет способствовать уменьшению количества органоуносящих оперативных вмешательств и сохранению репродуктивного потенциала женщин детородного возраста. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Марина Сергеевна Селихова

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: selichovamarina@yandex.ru
д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии

С. В Вдовин

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра акушерства и гинекологии

О. В Ильина

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра акушерства и гинекологии

П. А Солтыс

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы