TO THE QUESTION OF STABILITY OF REFRACTIVE RESULT AFTER EXCIMER LASER CORRECTION OF MYOPIA

Full Text

Myopia, regression, stability, corneoscleral rigidity. Популярность кераторефракционной хирургии, в силу быстроты выполнения подобных операций, а также скорейшей реабилитации пациентов, в течение последнего времени неуклонно растет. Многократно доказаны высокая эффективность, безопасность и предсказуемость операций ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК [3]. Стабильность же этих методик требует более тщательного изучения, поскольку известно, что наличие исходной миопической рефракции, и особенно миопии высокой степени, является фактором риска регресса рефракционного результата в отдаленном послеоперационном периоде [6]. Вопрос регресса рефракционного результата после эксимерлазерной хирургии активно обсуждается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Исследование, проведенное Alio J. L (2015), показало, что послеоперационный миопический регресс при исходной миопии средней и высокой степени в течение 15 лет наблюдений составил (-1,66 ± 2,15) дптр, то есть в среднем -0,11 дптр в год [5]. Рад авторов рассматривают в качестве основной причины послеоперационного регресса утолщение роговичного эпителия. Так, Lohmann С.Р и Guel J.L. сообщили, что увеличение толщины эпителиального слоя роговицы на 10 мкм вызывает изменение рефракции на 1 дптр [8]. Lim S.A. с соавторами отметили, что регресс рефракционного результата обусловлен, прежде всего, степенью исходной близорукости и объемом эксимерлазерной абляции [7]. На наш взгляд, патогенез прогрессирования миопии после эксимерлазерной коррекции достаточно сложен. Он обусловлен совокупностью структурных, биохимических и биомеханических изменений не только роговицы, но и склеры. В большинстве случаев на стабильность рефракционного результата оказывают влияние офтальмобиометрические показатели, которые характеризуют ригидность фиброзной капсулы глазного яблока [1]. Речь идет о корнеосклеральной ригидности и напряжении корнеосклеральной оболочки [2]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить факторы риска регресса рефракционного результата после проведения эксимерлазерной коррекции миопии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ 12 случаев возникновения миопического регресса после проведения эксимерлазер-ной коррекции миопии в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», из них 11 пациентам (22 глаза) была выполнена операция ЛАЗИК по персонализированной технологии с учетом данных роговичного волнового 78 Выпуск 1 (65). 2018 фронта, 1 пациенту (2 глаза) - операция ФемтоЛАЗИК по персонализированной технологии с учетом данных роговичного волнового фронта. Давность выполнения операций - от 2 до 10 лет. Средний возраст пациентов на момент проведения операций составил (25,5 ± 3,5) лет. Среди исследуемых 5 пациентов (10 глаз) были с исходной миопией средней степени и 7 пациентов (14 глаз) с миопией высокой степени, мужчин - 5 человек, женщин - 7 человек. После операции пациенты наблюдались в сроки 1 месяц, 1 год, 3 года, 5 лет, 10 лет. До операции и в сроки наблюдения всем пациентам было проведено расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), исследование субъективной максимально переносимой коррекции, авторефрактометрию, в том числе и в условиях медикаментозной циклоплегии с расчетом сфероэквивалента рефракции (СЭР), ультразвуковое биометрическое исследование с определением длины передне-задней оси глаза (ПЗО), ультразвуковую пахиметрию с определением толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), измерение внутриглазного давления (ВГД) апланаци-онным способом по методу Маклакова, кератотопог-рафическое исследование с определением среднего кератометрического значения в центральной оптической зоне (ЦОЗ) диаметром 3,0 мм - Kavg. Также всем пациентом проводилась ультразвуковая биометрия переднего отрезка глазного яблока и оптическая когерентная томо-графия роговицы (ОКТ) с определением толщины эпителиального слоя. Инт-раоперационно оценивалась остаточная толщина роговичной стромы. Во всех сроках наблюдения определялся коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е) с помощью модифицированной методики дифференциальной тонометрии по Фриндельвальду методом динамической дифференциальной тонометрии, которая проводилась датчиком тонографа ОТГ - Э с весом плунжера 5,5 г и 10 г в течение 30 секунд. Нормальная запись тонометрической кривой представляет собой ровную или слегка наклонную линию. Вычисление коэффициента ригидности корнеосклеральной оболочки происходит автоматически каждые 5 сисследования. Определение напряжения корнеосклеральной оболочки глаза (ст) проводили по формуле Лапласа: ст = Р0 Е X L/4 X ЦТР, где Ро Е - уровень ВГД с учетом ригидности кор-неосклеральной оболочки глазного яблока (мм рт. ст.), L - ПЗО глазного яблока (мм), ЦТР - толщина роговицы в ЦОЗ (мм). Формирование роговичного лоскута проводилось с помощью автоматического продольного механического микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK с использованием головки микрокератома SU 90 мкм. При выполнении операции Фемто-ЛАЗИК формирование роговичного лоскута осуществлялось с помощью фемтосекундного лазера FS-200 WаveLight (Alcon, Германия). Этап эксимерлазерной абляции проводился на эксимерлазерных установках VISX S4 (VISX Inc., США) (4 пациента - 8 глаз), а также «SCHWIND AMARIS»-500 Гц (Schwind, Германия) - 8 пациентов, 16 глаз, с формированием оптической зоны диаметром 6,1-6,5 мм с учетом данных роговичного волнового фронта. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалось стандартное медикаментозное сопровождение, включающее инстилляции антибиотика, кортикостероидов и слезозаменителей. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты пред- и послеоперационного наблюдения представлены в таблицах 1 и 2. Таблица 1 Динамика кпинико-функционапьных показателей пациентов 1 группы (М ± a), n = 10 Сроки наблюдения, Показатели PreOp 1 мес. 1 год 3-5 лет 10 лет НКОЗ 0,03 ± 0,01* 0,90 ± 0,09** 0,80 ± 0,08** 0,20 ± 0,07** 0,10 ± 0,06** МКОЗ 0,90 ± 0,09* 0,90 ± 0,09* 1,00 ± 0,05* 1,00 ± 0,08* 1,0 ± 0,1* СЭР, дптр -8,50 ± 1,65* -0,50 ± 0,04** -0,75 ± 0,03** -1,25 ± 0,07** -1,75 ± 0,07** ПЗО, мм 26,1 ± 1,2* 26,1 ± 1,1* 26,17 ± 1,50* 26,26 ± 2,10* 26,3 ± 1,9* tovg, дптр 45,36 ± 2,15* 37,0 ± 3,4** 37,5 ± 2,9** 38,5 ± 2,2** 39,0 ± 1,9** ЦТР, мкм 546,0 ± 23,2* 405,0 ± 12,5** 410,0 ± 10,2** 418,0 ± 14,5** 420,9 ± 10,5** ОСР, мкм 287,0 ± 25,5 - - - - Толщина эпителия, мкм 49,0 ± 3,7* 50,0 ± 2,5* 55,0 ± 2,7** 60,0 ± 2,7** 63,0 ± 1,9** Е, 1/мм3 0,016 ± 0,003* 0,018 ± 0,005* 0,015 ± 0,004 0,014 ± 0,003* 0,015 ± 0,003* ст, мм рт. ст. 178,5 ± 8,7* 176,5 ± 9,0* 179,0 ± 7,9* 180,5 ± 8,7* 179,5 ± 8,5* Средние значения * и ** статистически достоверны (р < 0,05). Выпуск 1 (65). 2018 79 ißjogümaCa [вУшгТПМШ = Таблица 2 Динамика клинико-функциональных показателей пациентов 2 группы (М ± a), n = 14 Сроки наблюдения Показатели PreOp 1 мес. 1 год 3-5 лет 10 лет НКОЗ 0,05 ± 0,02* 0,80 ± 0,05** 0,80 ± 0,08** 0,20 ± 0,08** 0,05 ± 0,06** МКОЗ 0,90 ± 0,07* 0,9 ± 0,1* 1,00 ± 0,07* 1,00 ± 0,08* 0,8 ± 0,1* СЭР, дптр -4,5 ± 1,2* -0,50 ± 0,07** -0,50 ± 0,05** -3,25 ± 0,10** -3,75 ± 0,09** ПЗО, мм 27,1 ± 1,2* 27,1 ± 1,1* 27,2 ± 1,5* 29,1 ± 2,5* 29,4 ± 1,8* tovg, дптр 40,25 ± 1,18* 36,5 ± 2,5** 36,75 ± 2,50** 37,0 ± 2,2** 37,25 ± 1,9** ЦТР, мкм 534,0 ± 15,2* 434,0 ± 10,2** 437,0 ± 10,7** 440,0 ± 11,5** 442,0 ± 10,9** ОСР, мкм 305,0 ± 22,5 - - - - Толщина эпителия, мкм 48,0 ± 2,5* 50,0 ± 2,5* 51,0 ± 3,0** 50,0 ± 2,7** 53 ± 2** Е, 1/мм3 0,011 ± 0,002* 0,012 ± 0,005* 0,009 ± 0,004 0,009 ± 0,003* 0,008 ± 0,003* о, мм рт. ст. 192,5 ± 6,4* 191,5 ± 7,0* 196,0 ± 8,1* 196,5 ± 8,7* 199,5 ± 7,9* Средние значения * и ** статистически достоверны (р < 0,05). Таким образом, как видно из таблиц, причины регресса рефракционного результата можно разделить на роговичные и склеральные. В первой группе постепенный рост fàvg обусловлен постепенной гиперплазией эпителия роговицы. Однако миопический регресс в отдаленные сроки наблюдения составил в среднем лишь (-1,75 ± 0,07) дптр. При этом в группе проводился больший объем эксимерлазерной абляции и отмечалась меньшая величина остаточной стромы роговицы. Известно, что корнеосклеральная ригидность при миопии снижается, а напряжение корнеосклеральной оболочки повышается пропорционально увеличению ПЗО. Как видно из таблиц, уменьшение коэффициента корнеоск-леральной ригидности продолжалось в обеих группах на всех сроках наблюдения, но более выражено во второй группе, где изначально корнеосклеральная ригидность была более низкая. В этой группе практически не отмечено изменение толщины эпителиального слоя и увеличения средних значений fàvg. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, стабильность рефракционного результата после эксимерлазерной коррекции миопии определяется в большей степени сохранением корне-осклеральной ригидности, что зависит от исходных значений внутриглазного давления, величины передне-заднего отрезка глазного яблока и толщины роговицы в центральной оптической зоне. Учитывая небольшое количество наблюдений, для установления статистической достоверности полученных результатов поставленный вопрос требует дальнейшего изучения. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

E. G Solodkova

FSAI «Interdisciplinary scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after academician S.N. Fedorov»

Email: solo23@mail.ru

V. P Fokin

FSAI «Interdisciplinary scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after academician S.N. Fedorov»

S. V Balalin

FSAI «Interdisciplinary scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after academician S.N. Fedorov»

References

Supplementary files