CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL PECULIARITIES OF THE YUVENILY IDIOPATHIC ARTHRITIS INCREASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Full Text

Juvenile idiopathic arthritis, children, adolescents, clinic, signs. Одной из актуальных проблем современной педиатрии и ревматологии является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Среди ревматических заболеваний детского возраста данная болезнь занимает первое место и относится к числу наиболее тяжелых и социально значимых форм хронической патологии у детей [2]. По данным большинства авторов, распространенность ЮИА составляет от 2 до 19 случаев в год на 100 000 населения, с тенденцией к нарастанию в последние десятилетия [4]. Причины развития ЮИА остаются до сих пор неизвестными. В этиологии данной патологии предполагается генетическая предрасположенность, а также влияние окружающих факторов, таких как климатические и географические условия. Некоторые исследователи рассматривают в качестве возможной причины развития заболевания вирусную инфекцию[3, 5, 8]. На современном этапе развития ревматологии много внимания уделяется изучению патогенетических механизмов развития заболевания, в том числе роли цитокиновому дисбалансу [6, 7, 9, 10]. Болезнь может начаться в любом возрасте, в том числе - у детей первых лет жизни. В этом случае особенно трудна ранняя диагностика ЮИА в силу вариабельности клинической картины, сложности использования общепринятых диагностических критериев и недостаточной осведомленности педиатров в отношении заболевания в раннем возрасте [1]. Высокая частота встречаемости по сравнению с другими ревматическими заболеваниями детского воз раста, тенденция к ранней инвалидизации и возможность системных проявлений с вовлечением в патологический процесс внутренних органов требуют более тщательного и комплексного обследования и подбора адекватной терапии. Изучение эпидемиологических закономерностей и установление «пусковых» механизмов, ответственных за развитие ЮИА, имеют большое практическое значение и могут послужить основой для создания профилактических программ с целью снижения данной патологии. Вместе с тем, исследование клинико-лабораторных показателей у детей, больных ЮИА, в динамике заболевания может способствовать разработке критериев ранней диагностики и контроля иммунного статуса больного ребенка в процессе подбора адекватной терапии. Что также играет значительную роль, поскольку своевременность начала и адекватность проводимого лечения определяют длительность и качество жизни ребенка [2, 4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение клинико-иммунологических особенностей течения ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением в клинике находилось 20 пациентов в возрасте 3-17 лет с установленным диагнозом ЮИА согласно рабочим классификационным Восточно 118 Выпуск 1 (65). 2018 европейским критериям, критериям ACR и EULAR. Средний возраст детей составил (9,41 ± 0,21) года и был сопоставим по полу во всех группах. Уточняли уровень активности заболевания, степень выраженности воспалительного процесса, характер изменений в суставах и степень его рентгенологических изменений согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным артритом». Иммунологические исследования включали изучение показателей клеточного, гуморального, моноци-тарно-фагоцитарной звеньев иммунитета, содержимого цитокинов (Іл-1 ß, Іл-6, ФНП-а). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Mіcrosoft Office, Statgraphics Plus 5.0. Достоверность полученных данных оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона - Манна -Уитни (u) и углового преобразования Фишера (ф). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исследуемой группе больных наибольший процент встречаемости приходился на полиартикулярный вариант течения (85,3 %, р < 0,01). Стоит отметить, что значительное число пациентов с данным вариантом заболевания наблюдалось в старшей возрастной группе (от 12 до 18 лет) - 35,3 %, на втором месте находился младший школьный возраст (от 7 до 11 лет) -29,4 %, на третьем - дошкольный (от 4 до 6 лет) - 23,5 %. В группе детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) было зарегистрировано 2 пациента (11,8 %). Важно подчеркнуть, что у девочек полиартикулярный вариант встречался значительно чаще, чем у мальчиков (82,4 % и 17,6 % соответственно). Олигоартикулярный вариант составил 10 % от всех вариантов течения ЮИА и наблюдался только у мальчиков. Данный вариант отмечался в возрастных категориях от 1 до 3 лет - 50,1 % и от 4 до 6 лет - 49,9 %. Наименьший удельный вес приходился на монортикулярный вариант (5 % случаев), который был выявлен только у одной девочки в возрасте 4 лет. Таким образом, среди всех детей с ЮИА девочки составили 75 %, мальчики - 25 % (практически соотношение 3 : 1). Согласно проведенному анализу анамнестических данных детей и подростков больных ЮИА установлены некоторые факторы, которые, возможно, могли повлиять на развитие данного заболевания. Выявлено, что формированию болезни у 30 % детей могли способствовать триггерные факторы, среди которых на первом месте стоят острые респираторные заболевания (83,3 %), а на втором - травмы суставов (16,7 %). Немаловажную роль в развитии патологии играют наследственность и врожденная предрасположенность к этому заболеванию. Так, было установлено, что отягощенный наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям имели 25,7 % пациентов. Важно отметить, что наследственная отягощенность была установ лена только по материнской линии. Практически здоровыми до возникновения ЮИА считались 20,3 % детей. Также нами была изучена сопутствующая патология у детей с ЮИА, которая могла оказывать влияние на течение и прогноз заболевания. Результаты исследования показали, что сопутствующие заболевания были выявлены у 80,1 % пациентов, в том числе: вегето-сосу-дистая дистония и другая патология со стороны нервной системы - у 30,3 % детей, наличие хронического тонзиллита - у 25,7 %, патология желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастродуодениты и т.д.) встречалась в 15,6 % случаев, эндокринная патология - в 10,3 %. Полученные результаты свидетельствуют о том, что клинические проявления ЮИА полиморфны и определяются количеством пораженных суставов, активностью воспалительного процесса, степенью функциональной недостаточности, адаптационно-компенсаторными механизмами ребёнка, характером осложнений и наличием сопутствующей патологии. При изучении жалоб и данных объективного обследования детей с ЮИА было выявлено, что ограничение двигательной функции суставов, и, следовательно, затруднения в ходьбе имели 95 % пациентов. Утреннюю скованность в суставах в течение 30-60 минут имели 35,5 % пациентов, 5-20 минут - 25,7 %. Реже встречалась утренняя скованность в суставах от 1,5 до 2 часов (15,7 %) и до полудня (15,3 %). Боль в суставах в течение всего дня наблюдалась у половины детей с ЮРА (50,3 %), артралгии в утренние часы имели место у 40,4 % пациентов, в вечерние - у 5 %. Болевой синдром продолжительностью более 30 минут встречался у 70,2 % детей, до 30 минут - у 25,1 %. Хочется отметить, что при оценке степени выраженности боли согласно визуально-аналоговой шкале Хаскинсона определены четкие возрастные особенности. Так, девушки имели вероятно высшие показатели интенсивности алгий, в то время как у юношей болевой синдром в суставах был слабым или умеренно выраженным (р < 0,001). Полученные данные, по-видимому, свидетельствуют о различном болевом пороге чувствительности у лиц разного пола, либо интенсивность боли связана с более выраженной тяжестью патологических изменений у лиц женского пола. Температура тела в пределах физиологических параметров встречалась у 65,7 % обследуемых, лихорадка в дебюте болезни наблюдалась у 15,8 %, суб-фебрильная и фебрильная температура встречались в равном процентном соотношении - 10,1 %. Увеличение лимфатических узлов наблюдалось больше, чем у половины пациентов (55,4 %), гепатомегалия - у 25,6 %. Нефропатия встречалась в 15,7 % случаев. Изменения со стороны органа зрения, такие как ревматоидный уве-ит, имели 10,5 % детей. Согласно полученным данным наиболее часто в патологический процесс вовлекались коленные и голеностопные суставы - 80,5 % случаев (р < 0,05), реже лучезапястные (65,2 %), мелкие суставы кистей Выпуск 1 (65). 2018 119 ІШторСз [ЩсмеТКЩ (60,3 %), мелкие суставы стоп (30,4 %), локтевые (20,1 %) и тазобедренные (20,5 %). Поражение суставов шейного отдела позвоночника было выявлено в 40,3 % случаев. У 90,3 % исследуемых суставной синдром сопровождался болью при пальпации различной интенсивности. Умеренный отек периартикулярных тканей наблюдался у 80,1 % обследуемых, незначительный и выраженный - у 10,3 % и 5,4 % соответственно. Болезненность при совершении активных и пассивных движений в суставах имели 75,7 % детей, только при пассивных движениях - 24,3 %. Местные изменения в пораженных суставах также проявлялись деформацией, дефигурацией и локальной гипертермией над суставом. Развитие контрактуры наблюдалось в 25,1 % случаев при поражении коленных диартрозов, в 15,4 % и 25,3 % при вовлечении в патологический процесс лучезапястных и локтевых суставов соответственно, в 16,7 % - суставов кистей и стоп. Формирование данного осложнения является необратимым и может быть обусловлено недостаточной диагностикой и несвоевременно начатым лечением. Рентгенологические изменения в диартрозах выявлены у всех исследуемых пациентов. Они были важными диагностическими признаками наряду с клиническими. Наиболее частым рентгенологическим симптомом у детей и подростков с ЮИА был умеренно выраженный эпифизарный остеопороз (40,3 %, р < 0,05). У 25,6 % пациентов данное проявление сочеталось с разволокне-нием хряща, небольшим сужением суставной щели и наличием единичных эрозий костей, что соответствовало II рентгенологической стадии по Штейнброккеру. Изменения в суставах, относящиеся к III стадии (значительные разрушения хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные эрозии, подвывихи), были обнаружены в 10,5 % случаев. При ультразвуковом исследовании суставов у всех детей были обнаружены признаки синовита. У 25,6 % пациентов выявлялось разрастание синовиальной оболочки в пораженном суставе. Изучение клинических проявлений заболевания показало, что в период появления признаков воспалительного процесса в суставном аппарате 55,7 % пациентов отмечали нарушения общего состояния и интоксикации, что сопровождалось повышением лабораторных показателей воспалительной активности заболевания. Так, максимальные значения скорости оседания эритроцитов составили 19-25 мм/ч, серомукоида - 0,3800,410, гликопротеидов - 0,390-0,430. Повышение уровня С-реактивного белка встречалось у 55,1 % детей. Положительный ревматоидный фактор был выявлен лишь у 5,2 % исследуемых. Оценивая иммунологические изменения у детей и подростков, страдающих ЮИА, установили снижение активности Т-лимфоцитов, дисбаланс в процессах фагоцитоза, его неполноценность. Гуморальные сдви ги характеризовались повышением уровня IgM и IgG. Со стороны провоспалительных цитокинов имело место стойкое повышение уровня интерлейкина 6 (р < 0,01). Таким образом, проведенное исследование выявило, что чаще всего ювенильный идиопатический артрит встречался у лиц женского пола. В суставном синдроме преобладал полиартрит (р < 0,01) с поражением коленных и голеностопных суставов. Интенсивность болевого синдрома в суставном аппарате была более интенсивной у девушек (р < 0,001). Наиболее частым рентгенологическим признаком был умеренно выраженный эпифизарный остеопороз (р < 0,05). Присущим признаком ювенильного идиопатического артрита было стойкое повышение уровня интерлейкина 6 (р < 0,01).

About the authors

A. S Babenko

FSEI HE «Kursk State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

E. V Matvienko

FSEI HE «Kursk State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

N. D Krivdina

FSEI HE «Kursk State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: dvoinyh.nina@yandex.ru

I. G Hmelevskaja

FSEI HE «Kursk State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

N. S Razin'kova

FSEI HE «Kursk State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files