CIRRHOTIC CARDIOMYOPATHY

Full Text

Взаимосвязь между сердечной недостаточностью (СН) и патологией печени изучается на протяжении многих лет. По данным различных авторов, печеночная дисфункция может быть выявлена у 15-65 % пациентов с СН, тесно коррелируя с гемодинамическими параметрами [1, 6, 8]. Современную классификацию сочетанной патологии сердца и печени проводят в зави симости от первичной локализации патологического процесса (табл. 1). Ранее предполагалось, что больные ЦП имеют низкий риск развития патологии сердца, а обнаруженная СН обусловлена кардиотоксическим действием явного или скрытого приема алкоголя. Первые доказательства того, что кардиомиопатия при ЦП может иметь Таблица 1 Ассоциированная патология сердца и печени _Патология печени, обусловленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы:_ • Кардиогенный ишемический гепатит • Застойная гепатопатия (кардиогенный цирроз печени) • Сосудистые мальформации печени_ _Патология сердца, сформировавшаяся на фоне заболеваний печени:_ • Цирротический экссудативный перикардит • ЦКМП • Систолическая СН, обусловленная внутрипеченочной артериовенозной фистулой_ _Заболевания, протекающие одновременно с поражением сердца и печени:_ • Метаболическая и аутоиммунная патология (гемохроматоз, гликогенозы, сахарный диабет, стеатогепатит, заболевания соединительной ткани, саркоидоз, амилоидоз) • Инфекционные и паразитарные заболевания (шистосомоз, сифилис, туберкулез, трипаносомоз, цистицеркоз, микозы) • Заболевания крови (гемолитическая анемия, лейкемия, лимфома, ДВС-синдром) • Хронический алкоголизм_ Е Выпуск 2 (66). 2018 10 и неалкогольное происхождение, представили С. Caramelo и соавт. в 1986 г. Впоследствии выявлено, что у пациентов с неалкогольным ЦП в ортостатическом положении гемодинамика отличается от здоровых лиц в виде диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) [5]. Wong F. и соавт. выявили снижение толерантности к физической нагрузке среди больных ЦП за счет гипертрофии миокарда ЛЖ, нарушений диастолической, инотропной и хронотропной функций ЛЖ. Moreau R. и соавт. обнаружили аномальный по продолжительности прессорный эффект вазопрессина у пациентов с ЦП [7]. В 1989 г. S.S. Lee предположил, что нарушение сердечного ответа при ЦП обусловлено не столько действием алкоголя, сколько самим заболеванием [4, 7]. В 1996 г. Z. Ma и S.S. Lee ввели термин «цирротическая кардиомиопатия»: «нарушение сократительного ответа миокарда на стресс и/или диастолического расслабления с электрофизиологическими изменениями при отсутствии каких-либо известных заболеваний сердца» [5, 6]. Исследования последних десятилетий доказали, что нарушение ответа миокарда на стресс наблюдается при ЦП независимо от его происхождения. В 2005 г. на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Монреале (Канада) впервые были предложены диагностические критерии ЦКМП (табл. 2). Главными признаками ЦКМП большинство исследователей считают наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, дополнительными - удлинение интервала QT; уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, электромеханическую диссинхронию; гипертрофию миокарда; увеличение размеров левого предсердия; повышение концентрации в крови тропонина I и мозгового натрийуретического пептида. Частота распространения ЦКМП остается неизвестной. Не исключается, что такие признаки ЦКМП, как удлинение интервала QT и сонографические показатели диастолической дисфункции миокарда ЛЖ присутствуют у большинства пациентов с ЦП класса В и С по Чайльд-Пью. Механизмы развития. Патогенез ЦКМП еще не до конца изучен. Выдвигаются теории, связанные с дисфункцией В-рецепторов, выделением кардиодепрессив-ных субстанций - цитокинов, оксида азота (NO), эндотоксинов. В последние годы появилась гипотеза о выработке кардиодепрессивных субстанций у пациентов с ЦП с дисбиозом кишечника. Считается, что одним из механизмов, ответственным за синтез цитокинов - фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 1, 6, и NO, являются избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и наличие условно-патогенных бактерий в кишечнике. При ЦП превалирует гиперкинетический тип гемодинамики с компенсаторным усилением кровотока в условиях повышенного артериовенозного шунтирования в печени, происходит задержка воды и электролитов, что приводит к увеличению портального кровотока и прогрессированию портальной гипертензии по типу обратной связи. За перераспределением объема циркулирующей крови (ОЦК) следуют децентрализация кровотока и развитие гиповолемии. Уменьшение эффективного ОЦК (центрального и артериального объема) наряду с артериальной гипотензией способствует активации вазоконстрикторных систем (симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой), форсированию гипердинамической циркуляции, увеличению пред- и постнагрузки [5, 8]. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при ЦП вызывает увеличение реабсорбции воды и электролитов в почках, рост ОЦК. Это влечет поддержание повышенного СВ и перегрузку миокарда. Уменьшенная постнагрузка и рост податливости артериальной стенки нивелируют сердечную дисфункцию, предопределяют увеличение ЧСС, ударного объема, сердечного индекса, что, в свою очередь, сопровождается клиническим дебютом ЦКМП. Исследуются механизмы развития вазодилатации и нарушения сократимости кардиомиоцитов при ЦП. Гиперпродукция NO [8] и эндоканнабиноидов, а также активация внутриклеточных путей проведения сигнала через каннабиноидные рецепторы лежат в основе вазодилатации. С систолической функцией миокарда Таблица 2 Диагностические критерии ЦКМП Признаки систолической дисфункции • снижение фракции выброса менее 55 % • снижение прироста сердечного выброса в ответ на нагрузку, фармакологическую стимуляцию Признаки диастолической дисфункции • Е/А < 1 (зависит от возраста) • увеличение времени замедления скорости кровотока в фазу ранней диастолы более 200 мс • пролонгирование изоволюмической релаксации более 80 мс Дополнительные критерии • удлинение интервала QT • изменение ожидаемой ЧСС на нагрузку (уменьшение) • электромеханическая диссинхрония • гипертрофия миокарда • увеличение концентрации тропонина I в крови • увеличение концентрации мозгового натрийуретического пептида в крови • увеличение размеров левого предсердия. Выпуск 2 (66). 2018 11 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ связаны нарушение контроля частоты сердечного ритма; проводимости и реполяризации миокарда; сократимости кардиомиоцитов. Среди предполагаемых патофизиологических и биохимических механизмов обсуждаются активация каннабиноидных рецепторов-1, снижение чувствительности бета-адренергических рецепторов и содержания G-белков, увеличение ингибирующих эффектов гемоксигеназы, оксида углерода, NO и фактора некроза опухоли альфа [4, 5, 6]. Клиническая картина. Клинические признаки ЦКМП не являются специфическими. Среди наиболее частых жалоб следует отметить кардиалгии, чувство нехватки воздуха, одышку, сердцебиение, отеки, нарушения сердечного ритма и проводимости. Быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, низкая толерантность к физическим нагрузкам без четких симптомов недостаточности ЛЖ в состоянии покоя могут быть расценены как проявления основного заболевания. Положение дел усугубляется отсутствием доказательного документа. При объективном осмотре пациента с данной патологией большинство авторов указывает на необходимость выявления «стигм» гипердинамической циркуляции, к которым относят пальмарную эритему и телеангиэктазии. Высокие показатели ЧСС, слабо реагирующие на рефлекторные пробы (кожная холодовая проба, проба Вальсальвы), свидетельствуют о развитии симпатической дисфункции. Лечение. Считается, что периферическая вазо-дилатация при ЦП «защищает» этих пациентов от тяжелой СН, и незначительная систолическая и диастолическая дисфункция в условиях отсутствия какого-либо стресса не требуют лечения. Однако такие факторы, как сепсис, оперативное вмешательство, установка TIPS могут привести к развитию СН. В такой ситуации общие терапевтические подходы подобны тем, что используются при нецирротической СН (постельный режим, диуретики). Значительная периферическая вазодилатация при ЦКМП требует ограничения использования препаратов, способных снижать постнагрузку. В первую очередь, это касается ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), которые у некоторых пациентов могут привести к значительному снижению артериального давления (АД), острой почечной дисфункции. Однако имеются интересные данные, касающиеся применения лизиноприла. Его назначение способно не только нормализовать суточный профиль АД, но и несколько улучшить функциональное состояние печени, снизить уровень провоспалительных цитокинов, повысить чувствительность к инсулину, а также достоверно уменьшить активность аминотрансфераз и билирубина. Появляются новые данные о непосредственном положительном влиянии иАПФ на печеночную паренхиму. В группе пациентов с патологией печени, получавших иАПФ, при гистологическом исследовании обнаружена меньшая степень фиброза. Эти различия могут быть связаны с непосредственным действием иАПФ на ло кальную РААС, участвующую в регуляции фибриноге-неза и развитии портальной гипертензии [3]. Отсутствуют данные о целесообразности использования сердечных гликозидов. Было показано, что эти препараты не влияют на сократительную функцию миокарда у пациентов с алкогольным ЦП [2]. Для профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода показано применение неселективных бета-адреноблокаторов (БАБ), способных модифицировать висцеральный кровоток у больных ЦП; селективные БАБ менее эффективны. Имеются сообщения о клинической эффективности препарата «Кар-ведилол», обеспечивающего блокаду симпатического звена при СН и вазодилатацию за счет а-блокирующе-го эффекта, что, в конечном итоге, вызывает клинический регресс заболевания. Дозу карведилола рекомендуют титровать под контролем АД и данных электрокардиографии. Назначение антагонистов рецепторов к альдостерону в течение 24 недель в значительной степени уменьшило толщину стенок миокарда, периферическую симпатическую активацию; влияние на диастолическую дисфункцию менее значительно, что, возможно, обусловлено сроком проводимой терапии и недостаточной суточной дозой препарата. M. Pozzi и соавт. показали, что после 6 месяцев терапии антагонистом альдостерона K-канкреноатом у пациентов с ЦП и отсутствием признаков выраженной СН отмечались уменьшение размеров и толщины стенки ЛЖ, снижение конечного диастолического объема и улучшение диастолической функции миокарда [7]. Патогенетическое лечение ЦКМ в настоящее время не разработано. Основные направления лечения, способные повлиять на сердечно-сосудистые изменения при ЦП, включают перитонеовенозное шунтирование, парацентез, трансъюгулярное внутрипеченочное портошунтирование (TIPS) и ортотопическую трансплантацию печени. Проведение пересадки органа доказало свою способность редуцировать систолическую и диастолическую дисфункции миокарда, удлинять интервал QT. Однако всегда есть риск резкого ухудшения течения ЦКМП, ее переход из скрытого течения в стадию выраженных клинических проявлений СН после хирургического лечения, TIPS-терапии, введения тер-липрессина при гепаторенальном синдроме. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЦКМП является актуальной проблемой клинической медицины. Предположить наличие ЦКМП у больного ЦП позволяют следующие признаки: удлинение интервала QT ; появление симптомов СН у лиц, перенесших оперативное лечение; изменение показателей трансмитрального кровотока (пик А, пик Е, соотношения Е/А); увеличение концентрации тропонина I и мозгового натрийуретического пептида в крови; гипертрофия левого предсердия и другие. Не исключается целесообразность применения отдельных представителей 12 Выпуск 2 (66). 2018 антигипертензивных средств (неселективные БАБ, ли-зиноприл, антагонисты альдостероновых рецепторов) в терапии ЦКМП. Среди хирургических способов лечения, благоприятно влияющих на сердечно-сосудистый прогноз, могут быть рассмотрены TIPS, парацентез, перитонеовенозное шунтирование и трансплантация печени. Обязательным условием оказания качественной медицинской помощи больным ЦКМП должна стать разработка клинического руководства по данной нозологической единице.

About the authors

O. N Rodionova

FSEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

P. A Bakumov

FSEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: Pavel.bakumov@gmail.com

E. A Zernyukova

FSEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Yu. V Kozyrenko

FSEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

E. N Kovalskaya

FSEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

E. I Kochetova

FSEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files