ANALYSIS OF ANTICOAGULATION THERAPY IN ATRIAL FIBRILLATION IN OUTPATIENT PRACTICE

Full Text

Atrial fibrillation, thromboembolism, anticoagulation therapy Фибрилляция предсердий является одним из самых распространенных и социально-значимых нарушений ритма. Наличие данной аритмии ассоциируется с увеличением риска развития жизнеугрожающих карди-отромбоэмболических осложнений и, в первую очередь, с возникновением мозгового инсульта [1, 6, 7]. В соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями все пациенты с ФП и высоким риском развития ТЭО должны получать антикоагулянты [1, 6, 7]. Именно своевременно назначенная адекватная антикоагулянтная терапия является важнейшим условием предотвращения ТЭО [1, 4]. Сегодня в арсенале врача имеется несколько антикоагулянтных препаратов. Одним из наиболее доступных лекарственных средств, используемых с этой целью, является антагонист витамина К - варфарин. Однако лечение варфарином сопряжено с трудностями контроля эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии. Наиболее рациональными с точки зрения удобства применения, отсутствия необходимости постоянного мониторинга показателей гемостаза, а также большей эффективности и безопасности являются новые оральные антикоагулянты (НОАК): ингибитор тромбина - дабигат-рана этексилат и ингибиторы фактора Ха свертывания крови - апиксабан и ривароксабан. В современных ус ловиях определение тактики ведения больных с ФП, назначение антикоагулянтной терапии, выбор конкретного препарата и мотивирования пациента с целью повышения приверженности терапии является, прежде всего, задачей врачей амбулаторного звена. Поэтому важно, чтобы врачи общей практики при назначении антикоагулянтной терапии пациентам с ФП четко следовали современным рекомендациям. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести анализ риска ТЭО и частоты назначения антикоагулянтной терапии пациентам с неклапанной ФП в амбулаторной практике. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 83 пациентов с ФП, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях: 45 женщин и 38 мужчин в возрасте от 64 до 86 лет, средний возраст (73,3 ± 7,2) лет. Для оценки назначения ОАК использовали специально разработанную регистрационную карту пациента, в которой указывали клинико-демографические характеристики больных (возраст, пол, форма ФП, сердечно-сосудистые и другие сопутствующие заболевания, факторы риска ТЭО и кровотечений), данные 28 Выпуск 2 (66). 2018 дополнительных методов обследования (общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, ЭКГ, ЭхоКГ), а также информацию о назначаемых лекарственных препаратах. Расчет ТЭО и риска геморрагических осложнений проводился соответственно по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED [1, 6, 7]. При оценке назначения антикоагулянтной терапии пациентам с ФП проводили сравнительный анализ с данными, полученными нами в предыдущих исследованиях [2, 3], данными отечественного регистра РЕКВАЗА [5] и Европейского наблюдательного исследования PREFER [8]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы Microsoft Excel 7.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате анализа медицинских карт пациентов было выявлено, что диагноз пароксизмальной ФП имели 22,9 % больных, персистирующей - 18,1 % и перманентной - 59 %. В подавляющем большинстве причиной развития ФП была ишемическая болезнь сердца (98,7 % случаев). Сравнительная характеристика пациентов, включенных в настоящее исследование, и исследование, проводимое в 2014 г., представлена в табл. 1. Таблица 1 Клинико-демографические характеристики пациентов с ФП и частота назначения антикоагулянтной терапии (по данным исследований в 2014 и 2018 гг.) Наиболее частым сопутствующим заболеванием, увеличивающим как риск ТЭО, так и риск кровотечений, явилась артериальная гипертензия (АГ), которая имела место у 98,7 % пациентов. Наличие в анамнезе мозгового инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) отмечалось у 11,6 % больных, инфаркта миокарда - у 14,6 %, хронической сердечной недостаточности (ХСН) - у 92,4%, сахарного диабета (СД) - у 18,4 % пациентов с ФП. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и других сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП, включенных в исследование, была сопоставима с данными отечественного и европейского регистров [5, 8]. У подавляющего большинства пациентов (97,6%) отмечался высокий риск ТЭО -средний балл по шкале CHA2DS2VASc составил 3,7 ± 1,2 (медиана 3,5), что отражает наличие множественных факторов риска у пациентов и указывает на необходимость назначения им ОАК. Риск геморрагических осложнений у большинства больных был низкий - средний балл по шкале HAS-BLED - 2,1 ± 0,68 (медиана 2). Несмотря на это, антикоагулянтная терапия была назначена только 58,6 % пациентам, при этом чаще использовались НОАК - в 32,5 % случаях, антагонист витамина К (варфарин) принимали 26,1 % больных. 37,8 % пациентов с ФП, имеющих высокий риск ТЭО, получали антиагрегантную терапию (ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрель), 3,6 % (3 человека) не принимали антикоагулянтных и антиагрегантых препаратов. Причинами отсутствия антитромботической терапии были: частые геморрагические осложнения, выраженные когнитивные нарушения и наличие болезни оперированного желудка в сочетании с хронической железодефицитной анемией. В сравнении с данными, полученными нами в 2014 г., следует отметить, что частота назначения антикоагулянтной терапии возросла в 1,5 раза, при этом значительно увеличилось количество пациентов, получающих НОАК. По данным российского регистра РЕКВАЗА [5] антикоагулянтная терапия назначалась 40,4 % больным на амбулаторно-поликлиническом этапе и 82 % на госпитальном этапе, при этом в амбулаторных условиях практически в 2 раза чаще использовался варфарин по сравнению с НОАК. В соответствии с данными Европейского исследования PREFER [8] в Европейских странах антикоагулянтные препараты пациентам с ФП назначаются чаще (в 82,3 % случаев). При анализе выбора НОАК было выявлено, что наиболее часто врачи отдавали предпочтение риварок-сабану (65,5%), что, по-видимому, связано с возможностью применения препарата 1 раз в сутки. Дабигат-ран был назначен в 20,7 % случаев, апиксабан - в 13,8%. При анализе риска ТЭО и частоты использования антикоагулянтной терапии в зависимости от гендерных особенностей было установлено, что женщины имели более высокий риск ТЭО, чем мужчины [средний балл по шкале CHA2DS2VASc составил у женщин 4,4 ± 1,1 (медиана 4), у мужчин - 3,0 ± 1,08 (медиана 3)]. Риск геморрагических осложнений у мужчин и женщин был сопоставим. При этом оральные антикоагулянты чаще назначались женщинам, чем мужчинам (соответственно в 62,4 % и в 51,2 % случаев). При формировании групп пациентов с учетом выраженности риска ТЭО и кровотечений было показано, что большинство пациентов (46,9 %) имели 2-3 балла по шкале CHA2DS2VASc, риск в 4-5 баллов был у 38,6 % и 12,1 % больных имели 6 и более баллов. При этом частота назначения антикоагулянтной терапии практически не отличалась в разных группах, однако у пациентов Параметры 2014 (n = 84) 2018 (n = 83) Средний возраст, лет 66,80 ± 11,74 73,3 ± 7,2 Мужчины,% 42,9 45,8 Женщины,% 57,1 54,2 АГ, % 82,3 98,7 ХСН, % 86,2 92,4 Инфаркт миокарда, % 18,3 14,6 Мозговой инсульт/ТИА, % 12,2 11,6 СД, % 16,2 18,4 CHA2DS2VASC, баллы 4,1 ± 1,8 3,7 ± 1,2 HAS-BLED, баллы 1,80 ± 0,76 2,10 ± 0,68 Антикоагулянтная терапия, % 37,4 58,6 Варфарин,% 35,1 26,1 НОАК, % 2,3 32,5 Выпуск 2 (66). 2018 29 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ с более высоким риском ТЭО (4-5 баллов и 6 и более баллов) в качестве антитромботического препарата выбирали НОАК (табл. 2). Таблица 2 Частота назначения антикоагулянтных препаратов в зависимости от риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений Баллы Число пациентов, n (%) ОАК, % Варфарин, % НОАК, % CHA2DS2VASc 1 2 (2,4) - - - 2-3 39 (46,9) 56,8 46,4 54,6 4-5 32 (38,6) 57,3 37,3 62,7 6 и более 10 (12,1) 59,6 34,7 65,3 HAS-BLED 1-2 54 (65,1) 59,6 47,1 52,9 3 и более 29 (34,9) 53,4 34,4 65,6 При оценке количества баллов в соответствии со шкалой HAS-BLED было установлено, что у большинства пациентов с ФП, нуждающихся в антикоагу-лятной терапии (65,1 %), отмечался низкий риск геморрагических осложнений (менее 2 баллов по шкале HAS-BLED). Однако треть пациентов (34,9 %) имели высокий риск кровотечений (3 и более баллов), что, безусловно, требует более осторожного подхода к назначению и выбору антикоагулянтного препарата, тщательного мониторинга развития осложнений, а также коррекции модифицируемых факторов риска развития кровотечений. Было выявлено, что с увеличением риска кровотечений в качестве антикоагулянтного препарата чаще назначались НОАК, чем варфарин (табл. 2), что свидетельствует об индивидуальном подходе врачей к выбору антикоагулянтного препарата в зависимости от выраженности риска ТЭО и геморрагических осложнений. НОАК несомненно имеют лучший профиль эффективности и безопасности по сравнению с варфарином и не требуют постоянного контроля лабораторных показателей гемокоагуляции [1, 4]. Согласно современным клиническим рекомендациям [1, 6, 7], эффективность и безопасность лечения вар-фарином зависит от возможности поддерживать МНО в целевом диапазоне от 2.0 до 3.0. При этом время нахождения в терапевтическом диапазоне (TTR - time in therapeutic range), которое подсчитывается как доля измерений МНО с результатом в целевом диапазоне к общему числу измерений у данного пациента, должно составлять не менее 70 %. Анализ амбулаторных карт показал, что регулярно контролировали МНО (не реже 1 раза в месяц) только 76,3 % пациентов. Доля измерений МНО, находившихся в целевом диапазоне (2,0-3,0), в среднем составила 58,2 %, что отражает нестабильность антикоагулянтного эффекта данного препарата и трудности при подборе дозы, возникающие в реальной практике. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Большинство пациентов с неклапанной ФП имеют высокий риск развития ТЭО и нуждаются в назначении антикоагулянтной терапии. Между тем, в реальной амбулаторной практике антикоагулянтные препараты получают только 58,6 % больных с ФП и высоким риском развития ТЭО. В то же время за последние 4 года значительно увеличилась частота назначения ОАК и изменились предпочтения по выбору препаратов, что свидетельствует о повышении компетентности врачей амбулаторного звена в вопросах терапии данной патологии. Несомненным положительным моментом является то, что значительно чаще врачи стали назначать НОАК, особенно пациентам с выраженным риском ТЭО и кровотечений, что, безусловно, отражает использование индивидуального подхода к каждому пациенту с ФП при определении тактики антикоагулянтной терапии.

About the authors

S. I Krayushkin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: 89272585050@mail.ru

I. V Ivachnenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

I. U Kolesnikova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files