HEART RATE VARIABILITY PARAMETERS' VALUES WITH THE USE OF SHORT-TERM RECORDS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY PATHOLOGY IN HOSPITAL AND POST-HOSPITAL REHABILITATION

Full Text

Heart rate variability acute coronary pathology, acute myocardial infarction, unstable angina, 5-minute ECG record. Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) признан одним из информативных и безопасных методов исследования вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы человека [2]. Усовершенствованные в настоящее время методологические подходы анализа ВРС позволяют оценить функциональное состояние организма, используя 5-минутную запись ЭКГ [6, 8]. Наиболее жизнеугрожающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения России остается острая коронарная патология (ОКП). Доказана информативность отдельных показателей ВРС в прогнозе развития фатальных осложнений у больных инфарктом миокарда [7]. Однако результаты наблюдения за динамикой параметров ВРС при ОКП на всех этапах лечения и реабилитации больных представлены единичными работами и имеют предварительный характер. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка параметров ВРС по краткосрочной записи ЭКГ у больных нестабильной стенокардией (НС) и острым инфарктом миокарда (ОИМ) в условиях госпитальной и постгоспитальной реабилитации. 39 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 197 больных (137 мужчин и 60 женщин) в возрасте 40-65 лет (56,9 ± 6,2), поступивших в отделение неотложной кардиологии с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС): 41 пациент с подъемом сегмента ST (21 %) и 156 пациентов без подъема сегмента ST (79 %). Ретроспективно с учетом окончательного клинического диагноза пациенты распределялись на две рандомизированные по полу и возрасту группы: I - пациенты с НС (86 человек), II - пациенты с ОИМ (111 человек). Диагноз ОИМ и НС устанавливался согласно общепринятым критериям с учетом маркеров некроза миокарда (тропонин I, МВ-фракция креатинфосфоки-назы), наличия типичной клинической картины и характерных изменений на ЭКГ [9]. Критерии включения в исследование: возраст, наличие острой коронарной патологии, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: кар-диогенный шок на момент включения, фибрилляция предсердий и/или частая экстрасистолия (более 10 в мин) в момент исследования, отказ от участия. Тром-болитическая терапия была проведена у 3 больных (1,5 % пациентов) с положительным эффектом, ангиопластика не проводилась в связи с наличием противопоказаний. Исследование ВРС проводилось на 3-е, 8-е и 14-е сутки с момента развития ОКС и через 6 и 12 месяцев с помощью программно-аппаратного комплекса (ПАК) «Омега-М» (ООО «Динамика», г. Санкт-Петербург, регистрационное удостоверение № ФРС 2010/ 09117 от 01.11.2010 г., выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития). Для оценки показателей ВРС использовались методы временной (статистические и геометрические) и частотной области. Из статистических показателей регистрировали: ЧСС - частота сердечных сокращений, SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательного ряда кардиоинтервалов, рNN5O - число пар кардиоинтервалов в процентах с разностью более 50 мс к общему числу кардиоинтервалов в массиве, CV -коэффициент вариационного массива кардиоинтервалов, - реверсивные значения указанных показателей адаптированы к коротким записям [1, 5]. Геометрические показатели ВРС временной области: Мо - мода, Амо - амплитуда моды, MxDM - разность между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов (вариационный размах), ИН - индекс напряжения регуляторных систем (стресс-индекс), ИВР - индекс вегетативного равновесия, ВПР - вегетативный показатель ритма, ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции, - реверсивные значения соответствовали рекомендациям разработчиков ПАК «Омега-М» [3, 4]. Частотные показатели ВРС: ТР - суммарная мощность спектра ВСР в мс2; HF, (мс2) - среднее значение мощности спектра высокочастотного компонента ВРС в мс2; LF, (мс2) - среднее значение мощности спектра низкочастотного компонента ВРС в мс2; VLF, (мс2) - среднее значение мощности спектра очень низкочастотного компонента ВРС в мс2; HF, % - мощность высокочастотного компонента ВРС в % от суммарной мощности колебаний; LF, % - мощность низкочастотного компонента ВРС в % от суммарной мощности колебаний; VLF, % - мощность очень низкочастотного компонента ВРС в % от суммарной мощности колебаний; LF/HF -отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента ВРС; IC - индекс централизации - нормы для данных показателей адаптированы к коротким записям [1, 2, 10]. Исследование одобрено региональным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 9 от 09.11.15.). Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ «Омега-М» (ООО «Динамика», г. Санкт-Петербург) и пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute, Cary, NC, USA) -с применением параметрических и непараметрических алгоритмов вариационной статистики, считая значимым Р. < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке исходного состояния (3 сут.) статистических показателей ВРС отмечались низкие значения у больных ОИМ (SDNN < 30 мс, RMSSD < 20 мс, рNN50 < 5,5 %, CV < 3 %) что свидетельствует о повышении активности симпатического отдела (симпа-тикотония) вегетативной нервной системы (ВНС) и напряжении высших регуляторных центров [1, 3]. В группе НС значения статистических параметров ВРС на 3-и сут. находились на нижней границе нормы. На фоне госпитальной и постгоспитальной реабилитации в группе ОИМ ряд показателей достиг нормальных значений: SDNN - к 12 мес., CV - в постгоспи-тальном периоде (6 и 12 мес.). Указанная динамика величины CV соответствует нормализации нейрогу-моральных влияний, а SDNN - снижению напряженности центрального контура регуляции сердечного ритма. В группе НС на 8 сут. и 12 мес. регистрировалось снижение рNN50, что свидетельствовало об отклонение вегетативного баланса в сторону парасимпатической активности ВНС. Исходные изменения показателя SDNN и CV при НС, RMSSD при НС и ОИМ, рNN50 при ОИМ сохранялись до крайнего этапа исследования - 12 мес. (табл. 1). В соответствии с данными литературы, повышение Мо > 900 мс и снижение ВПР < 0,25 у.е. характерно 40 Выпуск 2 (66). 2018 ©зеторСз [DOCKT ШШ Таблица 1 Статистические показатели вариабельности ритма сердца больных в группах с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, M ± m Показатель Группы Сроки наблюдения 3 сут. 8 сут. 14 сут. 6 мес. 12 мес. ЧСС, уд./мин НС 64,4 ± 1,1 63,0 ± 1,1 62,3 ± 0,9 67,0 ± 1,1 66,5 ± 1,2 ОИМ 65,9 ± 1,0 64,8 ± 0,9 63,5 ± 0,8 67,1 ± 1,1 67,0 ± 1,0 SDNN, мс НС 30,2 ± 1,7* 30,1 ± 1,8 32,4 ± 2,5* 35,4 ± 2,1* 34,7 ± 1,9 ОИМ 25,6 ± 1,1* 27,1 ± 1,6 26,5 ± 1,1* 29,8 ± 1,3* 31,6 ± 1,4 RMSSD, мс НС 22,2 ± 2,0* 21,6 ± 2,0 24,7 ± 2,5* 20,7 ± 1,6 20,8 ± 1,4 ОИМ 17,3 ± 1,1* 18,1 ± 1,2 18,3 ± 1,3* 17,8 ± 1,4 17,8 ± 1,0 рNN50, % НС 5,5 ± 1,2* 5,0 ± 1,2 7,3 ± 1,6* 5,2 ± 1,2* 4,9 ± 1,1 ОИМ 3,1 ± 0,7* 3,8 ± 0,9 3,4 ± 1,0* 3,4 ± 0,9* 2,9 ± 0,6 CV, % НС 3,2 ± 0,2* 3,1 ± 0,2 3,3 ± 0,3* 3,9 ± 0,2* 3,8 ± 0,2 ОИМ 2,7 ± 0,1* 3,0 ± 0,2 2,8 ± 0,1* 3,3 ± 0,1* 3,5 ± 0,2 *Р. < 0,05 - достоверность различий между группами НС и ОИМ в указанные сроки наблюдения. для повышения активности парасимпатического отдела ВНС (ваготония), а увеличение АМо > 50 мс, ИН > 100 у.е., ИВР > 145 у.е. и снижение MxDMn < 150 мс -для симпатикотонии [4]. Полученные нами результаты неоднозначно характеризуют вегетативный баланс в условиях госпитальной реабилитации в период 3-14 сут: значения показателей Мо, АМо, ИН и ИВР были выше, а ВПР ниже нормы в обеих группах, значение MxDMn было снижено только в группе ОИМ. В связи с этим для оценки степени нарушения вегетативной регуляции кардиоритма по показателям временного анализа была использована таблица А.М. Вейна [4], согласно которой в исследуемых группах было выявлено наличие умеренного повышения активности симпатического отдела ВНС, более выраженное в группе ОИМ (табл. 2). Оценка параметров в постгоспитальный период показала нормализацию ряда значений Мо, АМо, MxDMn в выделенных группах, за исключением, стабильно по вышенного значения АМо в группе ОИМ и повышенного значения Мо на 12 мес в группе НС (табл. 2). Стойкое повышение значений показателей ИН, ИВР и ПАПР и снижение ВПР на всех этапах исследования в обеих группах характеризовали напряженность регуляторных систем на уровне центрального контура регуляции сердечного ритма, что обуславливает дисбаланс показателей (изменения Мо, АМо, MxDMn и снижение значений ВПР) на уровне автономного контура [1, 4]. Анализ спектральных параметров ВРС показал характерное для ОКП снижение суммарной мощности спектра: TP (мс2), HF (мс2), LF (мс2), VLF (мс2) (табл. 3), в то время как процентное соотношение компонентов суммарной мощности колебаний (HF, LF, VLF) было не нарушено (табл.3). Вегетативный баланс, характеризующийся соотношением симпатического и парасимпатического тонуса (LF/HF), показал умеренную симпатикотонию на 3 сут. - в обеих группах, на 8 сут. - в группе НС, Таблица 2 Геометрические показатели вариабельности ритма сердца больных в группах с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, M ± m Показатель Г руппы Сроки наблюдения 3 сут. 8 сут. 14 сут. 6 мес. 12 мес. Мо, мс НС 924,7 ± 15,9 947,0 ± 15,1 954,0 ± 13,9 891,4 ± 16,0 902,5 ± 17,1 ОИМ 907,0 ± 13,3 920,4 ± 13,0 933,0 ± 11,9 891,3 ± 14,2 896,2 ± 14,6 АМо, мс НС 53,7 ± 1,8 52,8 ± 1,8* 51,1 ± 1,7* 46,4 ± 1,9* 48,8 ± 2,0 ОИМ 56,3 ± 1,6 58,0 ± 1,6* 55,6 ± 1,5* 52,0 ± 1,7* 51,1 ± 1,7 MxDMn, мс НС 159,3 ± 7,4* 152,6 ± 7,7 160,0 ± 9,8* 174,8 ± 8,8* 176,7 ± 8,3 ОИМ 131,7 ± 5,4* 142,0 ± 6,4 138,7 ± 5,3* 151,0 ± 5,8* 161,3 ± 6,4 ИН, у.е. НС 283,0 ± 35,9* 291,2 ± 33,4 265,3 ± 26,3 218,9 ± 22,5* 255,2 ± 46,7 ОИМ 350,7 ± 30,9* 326,5 ± 25,8 304,9 ± 27,4 284,6 ± 34,0* 290,5 ± 47,0 ИВР, у.е. НС 473,2 ± 48,4* 508,4 ± 50,8 470,3 ± 41,3 379,6 ± 36,8* 418,2 ± 59,7 ОИМ 588,1 ± 45,1* 557,4 ± 38,5 537,4 ± 41,0 473,8 ± 45,4* 467,8 ± 58,4 ВПР, у.е. НС 0,17 ± 0,01* 0,16 ± 0,01 0,17 ± 0,01 0,20 ± 0,01* 0,20 ± 0,01 ОИМ 0,14 ± 0,01* 0,15 ± 0,01 0,15 ± 0,01 0,17 ± 0,01* 0,18 ± 0,01 ПАПР, у.е. НС 60,9 ± 2,8 58,2 ± 2,5* 55,6 ± 2,4* 53,8 ± 2,5* 56,3 ± 2,9 ОИМ 64,9 ± 2,5 65,6 ± 2,4* 61,7 ± 2,2* 60,5 ± 2,4* 59,6 ± 2,5 *Р. < 0,05 - достоверность различий между группами НС и ОИМ в указанные сроки наблюдения. Выпуск 2 (66). 2018 41 ІШторСз Таблица 3 Частотные показатели вариабельности ритма сердца больных в группах с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, M± m Показатель Г руппы Сроки наблюдения 3 сут. 8 сут. 14 сут. 6 мес. 12 мес. TP, мс2 НС 1004,8 ± 153,0* 1048,5 ± 166,6 1333,1 ± 310,1* 1438,1 ± 198,9* 1347,4 ± 151,1 ОИМ 694,1 ± 64,1* 901,9 ± 170,7 730,0 ± 62,6* 915,7 ± 86,0* 1087,1 ± 103,8 HF, мс2 НС 244,9 ± 66,1* 226,7 ± 54,3 317,2 ± 78,3* 178,8 ± 33,7* 187,5 ± 33,5 ОИМ 119,5 ± 16,2* 126,6 ± 16,4 126,0 ± 22,5* 112,0 ± 13,9* 129,0 ± 18,7 LF, мс2 НС 318,7 ± 68,2* 290,7 ± 62,2* 274,1 ± 52,6* 454,1 ± 81,0* 447,1 ± 60,6 ОИМ 165,0 ± 17,3* 182,7 ± 23,4* 161,6 ± 15,1* 261,5 ± 29,1* 351,6 ± 46,5 VLF, мс2 НС 205,1 ± 24,4 232,6 ± 39,8 260,8 ± 48,4 314,6 ± 51,3 277,7 ± 29,3 ОИМ 173,3 ± 18,2 266,8 ± 68,6 198,3 ± 21,3 221,1 ± 19,2 244,1 ± 21,6 LF/HF НС 2,5 ± 0,2 2,3 ± 0,3 1,9 ± 0,2 3,8 ± 0,4 4,4 ± 0,6 ОИМ 2,2 ± 0,2 2,0 ± 0,2 2,1 ± 0,2 3,4 ± 0,3 4,1 ± 0,4 IC НС 1,3 ± 0,2 1,4 ± 0,4 1,5 ± 0,3 0,9 ± 0,1 0,9 ± 0,1 ОИМ 0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,2 1,0 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,9 ± 0,1 *Р. < 0,05 - достоверность различий между группами НС и ОИМ в указанные сроки наблюдения. на 14 сут. - в группе ОИМ и выраженную симпатикото-нию в обеих группах на 6 и 12 мес. Снижение IC подтверждает нарушения в централизации управления ритмом сердца со стороны центрального и автономного контуров регуляции на всех этапах исследования в обеих группах. Таким образом, результаты анализа временных и частотных параметров ВРС показал преобладание активности симпатического отдела ВНС, выраженное напряжение систем регуляции функционирования организма и преобладание регуляторных влияний со стороны центрального, а не автономного контура регуляции сердечного ритма на всех этапах долгосрочного исследования в группах НС и ОИМ (табл. 1-3). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Анализ ВРС с использованием краткосрочных записей ЭКГ выявил однонаправленные нарушения механизмов регуляции на всех уровнях управления сердечным ритмом, преобладание симпатикотонии с 3 сут. и до 12 мес. у больных ОКП. 2. Сравнение результатов анализа ВРС между группами НС и ОИМ выявило различия по ряду показателей ВРС: 3 сут. - SDNN, RMSSD, pNN50, CV, MaxDMn, ИН, ИВР, ВПР, TP (мс2), HF (мс2), LF (мс2, %); 8 сут. - АМо, ПАПР, LF (мс2); 14 сут - SDNN, RMSSD, pNN50, CV, АМо, MaxDMn, ПАПР, TP (мс2), HF (мс2), LF (мс2); 6 мес - SDNN, pNN50, CV, АМо, MaxDMn, ИН, ИВР, ВПР, ПАПР, TP (мс2), HF (мс2), LF (мс2). ЛИТЕРАТУРА

About the authors

V. P Mikhin

FSBEI HE «Kursk state medical university» of Public Health Ministry of the Russian Federation

V. N Korobova

FSBEI HE «Kursk state medical university» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: victoria.korobova@mail.ru

A. V Kharchenko

FSBEI HE «Kursk state medical university» of Public Health Ministry of the Russian Federation

M. A Chernjatina

FSBEI HE «Kursk state medical university» of Public Health Ministry of the Russian Federation

A. A Spasskiy

National agency of clinical pharmacology and pharmacy Ltd

A. B Kayushnikov

National agency of clinical pharmacology and pharmacy Ltd

S. M Ledovskiy

National agency of clinical pharmacology and pharmacy Ltd

T. N Markina

National agency of clinical pharmacology and pharmacy Ltd

References

Supplementary files