SYMPTOM OF BLEEDING IN CHILDREN: STRUCTURE, GENESIS

Full Text

Children, bleeding, causes, structure, background. В педиатрии еще много нерешенных, но решаемых вопросов. В последние годы все больший интерес представляют исследования и на уровне региональной патологии. Результаты которых позволяют руководителям органов власти в области здравоохранения принять правильные решения по оптимальному распределению оказываемой помощи в педиатрии [1]. Так, есть работы посвященные изучению здоровья детей с патологией ЖКТ, состоянию здоровья детей из специализированных домов ребенка, важное значение приобретают вопросы комплайнса [2, 3] и др. Проявление геморрагического диатеза на коже называют геморрагическим синдромом: он может быть в виде петехий, экхимозов и гематом на коже, в тканях, суставах, а также внешних и внутренних кровотечений [4, 5]. Основные причины: снижение количества или качества тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии); наруше ние проницаемости стенки кровеносных сосудов - геморрагический васкулит (ГВ); недостаточность плазменных факторов свертывания крови (коагулопатии) [6, 7]. Наиболее тяжелой разновидностью коагулопатии является гемофилия. При таких заболеваниях, как болезнь Виллебранда и ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), имеет место смешанная патология гемостаза - тромбоцитопатия и коа-гулопатия одновременно. Важным в диагностике геморрагического синдрома является определение типа кровоточивости [8, 9]. Различают пять типов кровоточивости. Первый - гематомный тип характерен для гемофилии. Второй - петехиально-пятнистый характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Третий - смешанный - для болезни Виллебранда и ДВС-синдрома. Четвертый - васкулитно-пурпурный для геморрагического васкулита. Пятый тип - микроангиоматозный - Выпуск 2 (66). 2018 81 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ наблюдается при наследственной телеангиоэктазии (болезнь Рандю-Ослера). [6]. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - заболевание, которое обычно развивается в результате иммунного конфликта, направленного на антигены либо тромбоцитов при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови либо мегакариоцитов, которое характеризуется снижением количества тромбоцитов. Под ИТП понимают иммунную тромбоцитопению, так как ИТП перестала быть загадкой, а наличие пурпуры вовсе не является обязательным ее симптомом. Пороговым значением для установления диагноза ИТП считается число тромбоцитов 100 х 109/л [4]. ИТП - наиболее распространенный вид геморрагических болезней детского возраста. Термин геморрагический васкулит используется современными русскими врачами. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести анализ и выяснить причины симптома кровоточивости в детском возрасте. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 1138 детей и подростков (0-17 лет), обратившихся на прием к гематологу с подозрением на различные гематологические заболевания. Из них 137 пациентов с патологией, связанной с кровоточивостью. Для диагноза геморрагический диатез использованы результаты общего анализа крови с лейкоцитарной формулой и подсчетом тромбоцитов, с использованием автоматического анализатора и в ручном обсчете по Фонио (в спорных случаях для дифференциальной диагностики с системным заболеванием крови, аплас-тическими анемиями и для исключения псевдотромбо-цитопении), время кровотечения по Дьюку, время свертывания по Сухареву, коагулограмма с исследованием АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), ПВ (протромбинового времени), ПИ (протромбинового индекса), фибриногена, МНО (международного нормализованного отношения), исследование общих иммуноглобулинов крови класса А, М, G, Е. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Заболевания, связанные с кровоточивостью, занимают второе место (12 %) после железодефицитной анемии (45 %) по числу посещений детского гематолога в Астраханской области. Первое место среди геморрагических диатезов по данным ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» занимает идиопатическая тромбо-цитопения - 4,3 % от всех посещений гематолога. Болезнь вызывает антитромбоцитарный фактор (антитела из класса Иг G), который, связываясь с тромбоцитами, вызывает их разрушение в селезенке и печени. Повышенная кровоточивость обусловлена как дефицитом тромбоцитов, так и нарушением их функции под действи ем антител. Основной мишенью, против которой направлены антитромбоцитарные антитела, является гликопротеин GPIIb/IIIa, реже встречаются анти-GPIb/IXB антитела и еще реже антитела, направленные против других антигенов поверхности тромбоцитов, или антител множественной специфичности. В крови отмечается тромбоци-топения различной выраженности. Различают острую и хроническую (рецидивирующую) пурпуру. По нашим данным ИТП несколько чаще встречается у мальчиков (55 %) с учетом всех возрастных групп и данное заболевание начинает регистрироваться с первых месяцев жизни. Наибольшее число детей регистрируется на 1-м году жизни (8 %), в 3 года (8 %), а максимальный пик отмечается в 7 лет (14 %), затем в 14 лет (8 %). Около 22 % - дети ясельного возраста. Число детей с ИТП до 10 лет составляет 67 % (соотв. старше 10 лет 33 %). По нашим данным и литературы [4] при распределении с учетом возраста у 33 % детей ИТП возникает от 1 года до 3 лет, далее в 4-6 лет (26 %) и 12-15 лет (27,9 %). Существенных различий по полу не выявлено (51 % и 49 % соотв.). Описано, что тромбоцитопения до 10 лет встречается чаще у мальчиков, а после 10 лет у девочек и женщин. По нашим исследованиям, тромбоцитопения у мальчиков до 10 лет также встречается чаще (57 %). Региональным отличием является преобладание заболевания у мальчиков во всех возрастных группах. Максимальное число обращений к гематологу приходится на апрель (20 %), июль (18 %), сентябрь-октябрь (30 %) (несколько случаев после вакцинации против гриппа), т.е. в весенне-осенний период и период жары. Острая впервые выявленная тромбоцитопения чаще возникает в декабре-январе после ОРИ. У младших школьников заболевание дебютирует с выраженным геморрагическим синдромом, в отличие от детей 1 -го года жизни. Острая ИТП у детей грудного возраста наиболее часто протекала в сухой форме (без кровотечений). Это соответствует литературным данным, согласно которым среди школьников влажная форма наблюдается достоверно чаще, чем у детей раннего, дошкольного и грудного возраста [8]. Рассматривая ситуацию по ранжированию районов, наблюдаем, что чаще всего поступают дети из города Астрахани (43 %), а из сельских районов реже (по 8 %): Наримановский, Володарский, Икрянинский и Ахтубинский районы. В структуре «провоцирующего» фона нами выделены: ОРИ, хронические очаги инфекции, вакцинация. У 25 % детей выявлен низкий уровень Иг А 10,930 мг/дл в сочетании с пищевой аллергией. В раннем и дошкольном возрастах возрастал удельный вес интер-куррентных инфекций из группы герпес вирусов. Иллюстрируем клинический случай «семейной» ИТП: у двух детей (сестер), дети от разных отцов (родители здоровы), 2015 г. и 2011 г. рождения, отмечалось острая форма ИТП с низкими показателями тромбоцитов (ниже 20 тыс.) в сочетание с увеличением селезенки. Болезнь Гоше и Нимана-Пика были исключены, но выявлен 82 Выпуск 2 (66). 2018 высокий титра Иг М к вирусу простого герпеса у двух детей и пищевая аллергия у младшего ребенка. После курса лечения у иммунолога-аллерголога наступило выздоровление. По литературным источникам у детей старше 10 лет чаще встречается хроническая форма ИТП, что совпадает с нашими данными. В группе детей Астраханской области с тромбоцитопениями 5 % это новорожденные с трансиммунной и изоиммунной тромбоцитопенией. Трансиммунноя тромбоцитопения была выставлена у 3 детей от одной матери с аутоиммунной тромбоцитопенией в анамнезе, у которой все дети при рождении имели клинико-лабораторные проявления тромбоцитопении разной степени выраженности. На период родов мать была клинически здорова, так как ей была проведена спленэктомия. Несмотря на достижение клинической ремиссии, у пациенток с ИТП могут сохраняться сенсибилизированные лимфоциты, антитромбоцитарные антитела, и в случае наступления беременности существует риск кровоизлияний у новорожденных. Трансиммунная тромбоцитопения манифестирует вскоре после рождения. Необходимо сделать акцент на том, что если женщина перенесла когда-то ИТП, а затем выздоровела, то высока вероятность, возникновения тромбоцитопении у ее ребенка в период новорожденности, так как сенсибилизированные лимфоциты в организме пациента с иммунной тромбоцитопенией сохраняются на всю жизнь. Диагноз изоиммун-ная форма тромбоцитопении у новорожденного ребенка выставлялся тогда, когда в анамнезе жизни матери нет указаний на ИТП, но предполагается наличие несовместимости по антитромбоцитарному антигену. Второе место в структуре посещений гематолога занимают носовые кровотечения, генез которых не уточнен - 3,2 %. Почти в 2 раза чаще встречаются у мальчиков (62 %). В январе месяце около 16 % пациентов обращаются к гематологу, причем постепенное нарастание посещений начинается с ноября, что по наблюдению педиатров и родителей связано с периодом вирусной инфекции и наступлением отопительного сезона (плохая переносимость сухого и жаркого воздуха) и в июне (16 %), то есть с началом периода жары. Данная патология начинает регистрироваться у детей старше года. Характерны два возрастных пика. Это 4-5 лет (24 % детей) и 8-9 лет (21,5 % детей). В анамнезе детей с носовыми кровотечениями регистрировались такие заболевания, как гайморит, искривление носовой перегородки (50 %). У детей с носовыми кровотечениями были исключены коагулопатия, тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Необходимо помнить, что носовые кровотечения -это наиболее частое проявление геморрагического ангиоматоза - болезнь Рандю-Ослера. Максимальное число обратившихся детей - это городские дети (56 %), что объясняется территориальной доступностью специализированной медицинской помощи. На втором месте Приволжский район (8 %) и самый дальний район Астраханской области - Ахтубин-ский (8 %). На долю геморрагического васкулита (ГВ) приходится 2,5 %. Геморрагический васкулит - аллергическое или инфекционно-аллергическое заболевание, развивающееся по типу иммунокомплексного процесса с развитием системного васкулита сосудов кожи и внутренних органов [10, 11]. Среди детей до 14 лет ГВ диагностируется с частотой 2-2,5 на 10.000 в год. Наши данные разнятся с данными литературы, так в Астраханском регионе чаще заболевают девочки (64 %), а не мальчики. По одним литературным данным ГВ чаще встречается в возрасте от 3 до 7 лет, по другим данным пик заболеваемости приходится на 4-7 и 1214 лет, и согласно статистике до 3 лет ГВ развивается крайне редко [12, с.14]. По нашим наблюдениям, до 3 лет ГВ регистрируется у 14 %, в период от 4 до 7 лет всего 28 %, от 2 до 7 лет - 50 %, 7-17 лет - 50 %. Не выявлено возрастных пиков. Обращались пациенты от 2 до 17 лет. Здесь надо заметить, что на первом году ГВ также может встречаться. По нашим исследованиям было три пациента первого года жизни, но старше 6 месяцев, у которых ГВ носил кожную стертую форму и при первичном обращении был выставлен диагноз тромбоцитопатии. Подъем заболеваемости отмечался в октябре-ноябре и феврале-марте. Максимальное число обращений - это июль-август (35 %), но надо отметить, что больные обращались в ремиссии, после госпитализации, которые были в мае-июне и с учетом каникулярного времени. Впервые выявлен ГВ был в октябре-ноябре (21 %) в пик ОРИ и январе-феврале-марте (28 %) в холодное время года. Развитию ГВ предшествовали ОРИ, ангины, прием медикаментов, пищевая аллергия (после новогодних праздников частота пищевой аллергии возрастала), прививки (против гриппа) , укусы насекомых. У 50 % выявлен хронический тонзиллит, у 25 % заболевание ЖКТ, лямблиоз. Из города детей поступает больше (40 %), из районов чаще Володарский (14 %). Четвертое место в структуре посещений отведено тромбоцитопатии и неутонченной коагулопатии по 1 %. Установлено, что коагулопатии встречаются чаще у детей первого года жизни. Неутонченная коагулопатия встречалась у детей первых 2-3 месяцев жизни в 67 % и расценивалась как затянувшаяся геморрагическая болезнь новорожденного ребенка. Клинически проявлялось кожным геморрагическим синдромом (гематомы) и отсроченными объемными кровотечениями из мест инъекций (2 случая на фоне инъекции вакцин), приводящими к тяжелой анемизации. Все пациенты девочки. Процесс динамического наблюдения показал исчезновение геморрагического синдрома и нормализацию показателей коагулограммы у детей после 3-4 мес. жизни. Тромбоцитопатия регистрировалась в два возрастных периода 0-1 год (57 %) и в 5-7 лет (43 %), больше всего в мае и октябре, а все случаи встречались в период с мая по октябрь. Отмечена связь с укусами насекомых, ОРИ и приемом нурофена, парацетамола и анальгина. Данная патология регистрировалась в 2 раза чаще у мальчиков. Последнее место в структуре посещений занимают пациенты с уточненной Выпуск 2 (66). 2018 83 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ гемофилией. Все мальчики: А (2 чел) и В (1 чел) (0,25 %). Был выявлен один случай, «подозрительный» на болезнь Виллебранда. Ребенок иногородний (девочка), больна с рождения. При осмотре обращало внимание наличие микроциркуляторно-гематомного типа кровоточивости. На коже обильные петехии и гематомы. Положительные симптомы щипка и жгута. Геморрагический синдром с первых месяцев жизни. Тромбоциты -250*10/9/л. Обратились впервые. Ранее ребенок не обследовался. У отца во время операции отмечалось обильное кровотечение, хирургом заподозрена гемофилия. Не обследовался, так как работает в МЧС и заболевание свое скрывает. Мать ребенка здорова. Учитывая болезнь отца, можно было предположить женскую гемофилию. Но дедушки по материнской линии здоровы. И у ребенка отмечалось обилие мелкоточечной геморрагической сыпи. В анамнезе у ребенка и у отца гемартрозов не было. От дальнейшего обследования отказались. Здесь надо отметить, что для постановки диагноза большое значение имеет знание типа кровоточивости. Нами выявлено еще два случая детей с синдромом Элерса-Данло. Оба ребенка мальчики. Синдром Элерса-Данло - это наследственная мезенхимальная дисплазия. У одного ребенка (7 лет) выявлено: высокая миопия, гипермобильность суставов, ги-перэластичная тонкая кожа с просвечивающейся кровеносной сетью, долихосигма, малые аномалии развития сердца, кризовое течение ВСД, приступы слабости, в анамнезе желудочно-кишечное кровотечение. У второго ребенка (3 лет) (диагноз подтвержден у генетика) гипермобильность суставов и гиперэластичная кожа, пролапс митрального клапана в сочетании с носовыми кровотечениями. Оба ребенка имели астеническое телосложение, имели дефицит массы тела 2-3-й степени и с раннего возраста наблюдались и лечились у эндокринолога (без эффекта) и кардиолога. Так как была затронута тема генетических заболеваний, связанных с кровоточивостью, приводим пример еще 2 детей, не родственников (мальчики 11 и 16 лет), с синдромом Клиппеля-Уэбера (Вебера)-Триноне. Данные дети обратились с диагнозом анемия, разной степени тяжести. Одного ребенка мы наблюдали в гематологическом отделении ОДКБ г. Астрахани. Ребенок неоднократно поступал в стационар с тяжелой постге-моррагической анемией с показателями гемоглобина 40-60 г/л. Причиной анемии явилось кровотечение разной степени выраженности из прямой кишки во время акта дефекации. У второго пациента с легкой анемией явного источника кровотечения выявлено не было. У обоих детей отмечалась гипертрофия одной нижней конечности за счет гигантских невусов и варикозного расширения вен. Синдром Клиппеля-Вебера-Треноне -относится к патологиям сосудистой системы, поражает преимущественно вены нижних конечностей. Это врожденная аномалия. Классическими симптомами заболевания являются ангиомы и варикозное расширение поверхностных вен, которые чаще расположе ны на одной нижней конечности и охватывают большую площадь, могут легко травмироваться и кровоточить. Из-за поражения глубоких вен и их разрастания конечность увеличивается в диаметре. Характерный признак данной патологии - одностороннее поражение. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Заболевания, связанные с кровоточивостью, занимают второе место (12 %) после железодефицитной анемии. ИТП занимает 4,3 % от всех амбулаторных обращений к детскому гематологу и начинает регистрироваться с первых месяцев жизни. Пик приходится на 7-летний возраст (14 %). Региональным отличием является преобладание ИТП у мальчиков во всех возрастных группах (55 %). 2. Дети с носовыми кровотечениями занимают 2-е место по посещению специалиста - 3,2 %. Чаще у мальчиков (62 %), 45 % приходится на возраст 4-5 лет и 8-9 лет. 3. Пациенты с ГВ занимают 3-е место по посещению - 2,5 %. Региональной особенностью является преобладание заболевания среди девочек (64 %). 50 % пациентов заболевали ГВ в холодное время года (октябрь-ноябрь и январь-февраль-март). 4. Неуточненные коагулопатии чаще у детей первых 3 месяцев жизни (67 %) и у девочек, с нормализацией показателей и исчезновением клиники кровоточивости старше 3 месяцев жизни. 5. Тромбоцитопатия регистрировалась до 1 года и в 5-7 лет, связана была с перенесенным ОРИ и приемом НПВС (чаще фигурировал нурофен). 6. Гемофилия на 5-м месте от числа всех посещений детского гематолога (0,25 %). 7. Отмечается разнообразие заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом (с Элерса-Данло, синдром Клиппеля-Вебера-Треноне). ЛИТЕРАТУРА

About the authors

N. U Otto

FSBEI HE «Astrakhan State medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: agma@astranet.ru

G. R Sagitova

FSBEI HE «Astrakhan State medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

M. Y Ledyaev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

H. P Nuradinov

SBHI AR «Regional Children’s Clinical Hospital named after N.N. Silishcheva»

A. I Otto

FSBEI HE «Astrakhan State medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

D. M Farajova

MBEI «Secondary school № 11 named after Heydar Aliyev»

References

Supplementary files