PERIPHERAL VITREOCHORIRETNAL DEGENERATIONS: QUESTIONS OF CLASSIFICATION, DIAGNOSTICS WITH OF GOLDMAN LENS, AND TACTICS OF THE PATIENTS MANAGEMENT

Abstract

The authors points of views on the clinical classification, diagnostics with of Goldman lens, and tactics in patients with peripheral vitreochoriretnal degenerations are delivered.

Full Text

Именно периферические дистрофии сетчатки, витрео- сением, перепадах системного артериального и бароретинальные или хориоретинальные дистрофии. Нам метрического давления, сильном кашле и некоторых кажется более удобным и целесообразным название других состояниях. «периферические витреохориоретинальные дистрофии» В этой связи проблема выявления ПВХРД - воп- (ПВХРД), которое указывает и на непременное, не все- рос достаточно актуальный, и на эту проблему можно гда равнозначное участие обозначенных структур в взглянуть с двух сторон. Со стороны пациента, ковардистрофическом процессе, и на его локализацию. Ме- ство данной патологии заключается либо в отсутствии дико-социальное значение ПВХРД определяется их симптоматики, либо в наличии симптомов, которые не ролью в развитии отслойки сетчатки (ОС), частота встре- настораживают больных и не заставляют своевременчаемости которой остается высокой и сегодня [3, 13, но обращаться к офтальмологу. 14], а ее последствия в виде слепоты или слабовиде- Другая сторона проблемы выявления ПВХРД закния, несмотря на значительные успехи офтальмохирур- лючается в том, что даже при своевременном обращегии, и в настоящее время приводят к выходу на инва- нии пациенты с данной патологией не всегда получают лидность, в том числе среди лиц трудоспособного воз- квалифицированную консультацию и помощь по целораста [5]. ПВХРД являются основным фактором риска му ряду причин. Это обусловлено отсутствием доста- ОС, который реализуется при действии провокацион- точного времени у поликлинического офтальмолога при ных факторов, а именно: при значительной физической современных нормативах приема, отсутствием необхонагрузке (в том числе, при натуживаниях, встряхива- димого оборудования, часто неумением правильно инниях тела и головы, наклонах туловища с длительным терпретировать увиденное на периферии, а иногда Выпуск 4 (68). 2018 11 незнанием сущности вопроса. Поэтому полный объем лечебно-диагностической помощи такие больные получают в условиях медицинских учреждений, имеющих специализированные подразделения или лазерные центры. Следует обратить внимание на еще одно традиционное положение, давно закрепившееся в качестве постулата среди широкого круга офтальмологов, а именно: ОС и предшествующие ей ПВХРД возникают на фоне высокой миопии. Однако исследования по данному вопросу показывают, что и ОС, и ПВХРД могут развиваться у пациентов с миопией средней и слабой степени [1, 2, 4, 11, 12], а также у эмметропов и гиперметро-пов [7, 9]. Таким образом, группа риска пациентов с наличием ПВХРД и с предрасположенностью к развитию ОС значительно расширяется. Перед описанием различных видов ПВХРД следует четко определить границы зоны, где локализуются данные дистрофии и которую принято называть периферией глазного дна. Считается, что она начинается в 3 мм кзади от экватора, где вортикозные вены проходят из хориоидеи в склеру, далее располагается кпереди от экватора, и заканчивается на ora serrata, зубчатой линии или зубчатом крае [13]. Протяженность периферической сетчатки, а вместе с ней и прилегающих оболочек и структурных элементов составляет около трех диаметров диска зрительного нерва. Современные взгляды на классификацию ПВХРД неоднозначны. В офтальмологической литературе приводится различные варианты группировки разных типов ПВХРД [6, 8]. Систематизация клинического материала, накопленного на кафедре офтальмологии ВолгГМУ при обследовании пациентов с ПВХРД, привела нас к разработке рабочей клинической классификации, основанной на топографическом принципе (табл.). Следует отметить, что при исследовании периферии глазного дна мы использовали оптический инструмент, совершенно незаменимый в повседневной практике офтальмолога, - трехзеркальную линзу Гольдма-на. При выполнении офтальмобиомикроскопии мы отдаем явное и бесспорное предпочтение линзе Гольд-мана перед другими контактными (широкопольными, пан-фундус) и неконтактными диагностическими линзами. Получаемая четкость визуализации и прецизионность исследования, а также методически доступное достижение крайней периферии глазного дна вплоть до плоской части цилиарного тела практически у всех пациентов являются преимуществами этой линзы. На основе предложенной рабочей классификации, проанализировав результаты наблюдения и лечения больных, мы разработали примерный алгоритм ведения пациентов, который может помочь практическому врачу-офтальмологу оценить серьезность состояния с учетом выявленных изменений, а лазерному офтальмохирургу - выбрать правильную тактику вмешательства при определенных видах ПВХРД. Данный алгоритм подробно изложен в нашем атласе, посвященном проблемам диагностики этой патологии [10]. В соответствии с предложенной классификацией мы выделили изменения крайней периферии глазного дна, к которым отнесли меридиональные складки, закрытые оральные бухты, образовавшиеся из слияния двух меридиональных складок и кисты плоской части Классификация ПВХРД Изменения крайней периферии глазного дна Меридиональные складки Меридиональные комплексы Закрытая оральная бухта Кисты плоской части цилиарного тела ПВХРД с основной локализацией в хориоидее Атрофические изменения типа «булыжной мостовой» Друзы стекловидной пластинки Параоральные «жемчужины» Ретикулярная (сотовидная) дистрофия ПВХРД с основной локализацией в сетчатке Врожденная гипертрофия пигментного эпителия Приобретенная гиперплазия пигментного эпителия Ретинальные пучки, кончики Инееподобная дистрофия Мелкокистозная дистрофия сетчатки Ретиношизис (дегенеративный, X-хромосомный) Дистрофия типа «белое без вдавления» Дистрофия типа «след улитки» Решетчатая дистрофия Периферическая неоваскуляризация сетчатки Изменения сосудов сетчатки тракционного характера Периферические дефекты сетчатки (несквозные и сквозные) Несквозные Истончения, эрозии сетчатки Атрофические ретинальные отверстия Сквозные Разрывы сетчатки с «крышечкой» Клапанные разрывы сетчатки Отрыв сетчатки от зубчатой линии Ретинальный диализ 12 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ цилиарного тела. Как правило, данные изменения являются доброкачественными состояниями, не требующими лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Казуистически могут развиваться атрофические отверстия, в этом случае требуется отграничение. К дистрофиям с основной локализацией в хорио-идее относятся атрофические изменения типа «булыжной мостовой», друзы стекловидной пластинки, пара-оральные «жемчужины», ретикулярная (сотовидная) дистрофия. Данные состояния также, как правило, имеют доброкачественный характер и не требуют ЛКС. В случае с «булыжной мостовой» агрессивная ЛКС может даже усилить атрофический хориоретинальный процесс разлитого типа. Однако в части случаев по краю «булыжной мостовой» или у основания «жемчужины» могут образовываться разрывы, что требует выполнения ЛКС в щадящем режиме. Самая представительная группа - это ПВХРД с локализацией в сетчатке. К ним относится врожденная гипертрофия пигментного эпителия (ВГПЭС), представляющая собой концентрацию пигмента в виде геометрически правильных фигур с округлыми очертаниями, равномерной пигментацией или лакунообразованием, в стадии, приводящей к формированию картины ядра грецкого ореха. Лакунообразование с трансформацией в крупные округлые фокусы атрофического характера является свидетельством длительности существования ВГПЭС. Приобретенная гиперплазия пигментного эпителия в противоположность предыдущему состоянию не имеет правильных геометрических форм и является следствием тракционных процессов с миграцией пигмента. Так, нередко, ленты пигмента ложатся в виде демаркационной линии по границе отслойки сетчатки. С этими двумя видами ПВХРД (ВГПЭС и приобретенной гиперплазией пигментного эпителия) следует дифференцировать другое пигментное образование, локализующееся в хориоидее - пигментный невус. Он имеет вид пигментированного участка округлой, овальной, реже иррегулярной формы, размером от 1,5 до 5,5 мм. В абсолютном большинстве случаев невусы хориоидеи располагаются кзади от экватора, однако в отдельных случаях встречаются периферические. В отличие от вышеописанных ПВХРД невусы имеют не густо-черный, а серо-черный цвет и слегка нечеткие, порой размазанные контуры, напоминающие наложенные кистью мазки. Данные пигментные образования могут иметь пятнистый вид из-за дегенерации вышележащего пигментного эпителия сетчатки и образования друз. Невусы хориоидеи требуют динамического наблюдения, поскольку не исключены случаи малигнизации, тогда обследование и лечение проводится по стандартам патологии. Такая форма ПВХРД, как ретинальные пучки, при малом размере называемые кончиками, представляет собой проявления витреоретинальной тракции, которая при продольном ее варианте приводит к появлению у основания пучков и кончиков гиперплазии пигментного эпителия. Они могут располагаться как экстрабазально (за задней границей основания стекловидного тела), так и интрабазально (кпереди от задней границы основания стекловидного тела), иметь некистозный и кистозный характер, что возможно дифференцировать между собой при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ). Зонулоретинальные пучки в отличие от ретинальных начинаются от задней порции цинновых связок, которые формируют направление тракции. Обычно зонулоретинальный пучок имеет треугольную форму с вершиной, направленной кзади, и основанием, расположенным ближе к зубчатой линии. Оба варианта пучков могут осложняться образованием дефектов сетчатки, в частности, разрывов с «крышечками», при усилении тракции и возникновении ЗОСТ В таких осложненных случаях пучков, особенно при эк-страбазальном расположении разрывов и отверстий сетчатки, показано выполнение отграничительной ЛКС. Инееподобная дистрофия является достаточно частой находкой при миопии, реже она встречается и при других видах нарушений рефракции. Существуя в виде небольших фокусов поблескивающего инея, она не представляет угрозы. Однако конденсированные участки с признаками витреоретинальной тракции, а при перифериескопии это определяется как штриховидная трансформация элементов дистрофии, чреваты в плане образования разрывов, требуют тщательного осмотра и, как правило, отграничительной ЛКС. К этой же группе ПВХРД относится мелкокистозная дистрофия, характеризующаяся образованием множества интраретинальных кистоидных полостей и способная в части случае приводить к ОС, поэтому требующая динамического наблюдения и выполнения ЛКС в случае перехода в ретиношизис. В этой же группе ПВХРД - ретиношизис, как дегенеративный, так и Х-хромосомный сцепленный с полом. Ретиношизис развивается в двух вариантах: плоском и буллезном. В процессе его существования могут формироваться разрывы как внутреннего (более мелкие), так и наружного листка (более крупные). Что касается Х-хромо-сомного ювенильного ретиношизиса врожденного характера, то его типичными отличительными признаками являются наличие древовидных структур, вид сетчатки «чеканка» или «битый металл», появление преретинальных фиброзных тяжей. Подход к ведению больных с ретино-шизисом сугубо индивидуален. При возникновении разрывов листков, особенно наружного, мы считаем целесообразным выполнение отграничительной ЛКС, иногда поэтапной, зачастую проводимой многократно сеансами. К дистрофии «белое без вдавления», представляющей собой оптический феномен, возникающий на границе сетчатки и стекловидного тела при наличии умеренной и распространенной витреальной тракции, отношение неоднозначное. В большинстве случаев прогноз благоприятный, возможно наблюдение, однако в части случаев не исключено появление разрывов, которые возникают при обширной витреальной тракции, и это состояние требует выполнения отграничительной ЛКС. Выпуск 4 (68). 2018 13 Дистрофия «след улитки» может проявляться единичными или множественными фокусами белесоватого слизеподобного вида, сочетаться с гиперплазией пигментного эпителия или элементами решетчатой. Иногда она имеет причудливый «гофрированный» вид. На фоне «следа улитки» могут появляться эрозии и атрофические отверстия сетчатки, что приводит к необходимости выполнения отграничительной ЛКС. Решетчатая дистрофия сетчатки - одна из самых важных, значимых разновидностей ПВХРД, поскольку на ее фоне часто развивается ОС. Внешний вид этой дистрофии довольно разнообразен - от типичной «рыбьей кости», иногда с гиперплазией пигментного эпителия или хориоидальной атрофией, до классического варианта геометрически правильной решетчатой дистрофии с крупными атрофическими разрывами. При данном виде ПВХРД имеются самые определенные показания к отграничительной ЛКС. Для периферической неоваскуляризации характерен вид пролиферативного образования, именуемого «морским веером», поскольку оно напоминает морской коралл Gorgonia Flabellum. Осложнениями этой формы неоваскуляризации являются фиброз, интра- и преретинальные геморрагии. Изменения сосудов тракционного характера носят очень локальный характер, являются проявлением витреальной тракции на сосуд, и маркером этого процесса часто является гиперлазия пигментного эпителия. Иногда сосуды «вырываются» из своего ложа, оставляя под собой его пигментированным. В такие моменты, по данным литературы, могут развиться гемофтальм, разрыв сетчатки. При наличии указанных изменений показано динамическое наблюдение пациентов, в ряде случаев - отграничительная ЛКС. Периферические дефекты сетчатки подразделяются на несквозные (истончения, эрозии) и сквозные (атрофические ретинальные отверстия, разрывы с «крышечкой», клапанные разрывы, ретинальный диализ, отрыв от зубчатой линии). Истончения и эрозии характеризуются потерей внутренних слоев сетчатки с сохранностью всех внешних сенсорных слоев и пигментного эпителия. От сквозных отверстий их отличает ярко-красный цвет, непрозрачность, четкость контуров, иногда белесоватая окантовка. Более точную информацию о ламеллярном разрыве можно получить при помощи ОКТ при условии ее технической выполнимости. Пациенты требуют динамического наблюдения, т.к. при развитии ЗОСТ несквозные отверстия могут переходить в сквозные. Атрофические отверстия является исходом ретинального атрофического процесса, предположительно сосудистого хориоидального генеза. Они визуализируются как красные округлые прозрачные дефекты, размерами от точечных до 1/2 диаметра диска зрительного нерва. Их точная дифференциация с эрозиями возможна при помощи ОКТ. Клиническое значение отверстий заключается в возникновении ОС, особенно при наличии витреальной тракции. При наличии атрофических отверстий необходима комплексная оценка факторов риска, включая личный и семейный отслоеч-ный анамнез, миопию высокой степени, профессиональные нагрузки, предстоящие внутриглазные операции и др. При сочетании нескольких таких неблагоприятных факторов необходимо выполнение отграничительной ЛКС. Однако подход зависит еще и от локализации отверстия. Так, отверстия, расположенные в пределах основания стекловидного тела (интрабазально) даже при наличии локальной отслойки пигментного эпителия, почти никогда не переходят в распространенную ОС. Разрывы с «крышечкой» - округлые дефекты сетчатки тракционного происхождения вследствие локальной или распространенной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), «вырывающей» кусочек сетчатки из ложа. Около 50 % их сопровождаются локальной или распространенной ОС, поэтому пациенты требуют и наблюдения, и выполнения ЛКС. Подход при таких разрывах аналогичен таковому при атрофических отверстиях. Клапанный (подковообразный) разрыв сетчатки представляет результат витреоретинальной тракции, часто возникает на фоне истончения сетчатки или пред-существовавших ПВХРД, например, решетчатой. Он образуется, как правило, при острой ЗОСТ. При разрыве ретинальных сосудов клапанный разрыв нередко экранируется частичным или полным гемофтальмом, иногда уже с локальной ОС. В таких случаях непременно должно проводиться ультразвуковое исследование для верификации наличия разрыва и/или ОС за гемофтальмом. Отрыв сетчатки от зубчатой линии носит, как правило, травматический характер и имеет форму полулу-ния. Это очень коварный дефект сетчатки, поскольку довольно долго может быть бессимптомным, особенно при положении в нижних отделах, пока ОС не достигнет макулярной области. Поэтому все пациенты с контузиями глазного яблока даже легкой степени должны быть осмотрены с линзой Гольдмана. Ретинодиализ - крупный разрыв или несколько соседствующих друг с другом разрывов в постораль-ной зоне, часто на фоне врожденных дефектов. Он довольно часто развивается, например, на фоне дистрофии «белое без вдавления». От отрыва от ora serrata его отличает наличие перемычек сохранившейся ретинальной ткани по зубчатому краю. В заключение следует отметить, что собственные наблюдения пациентов с различными вариантами ПВХРД привели нас к определенным выводам, которые при реализации в практические мероприятия могли бы улучшить выявление ПВХРД и профилактику развития ОС при опасных видах дистрофий. По нашему мнению, необходимо провести следующие мероприятия образовательного, организационно-методического и научного характера: 1) внести вопросы по диагностике и лечению ПВХРД в рабочую программу по клинической ординатуре, 14 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ программы НМО и тематических циклов усовершенствования врачей-офтальмологов; 2) разработать клинические рекомендации по ведению пациентов с ПВХРД; 3) определить категории и группы пациентов для обязательного осмотра периферии глазного дна; 4) внести линзу Гольдманна в перечень обязательного оборудования кабинета офтальмолога; 5) определить временной норматив осмотра пациента с ПВХРД на первичном поликлиническом приеме; 6) создать межрайонные консультативные центры для осмотра лазерным хирургом пациентов с ПВХРД; 7) получить новую информацию для оценки вит-реовитреального тракционного компонента в патогенезе ПВХРД при помощи современных методов исследования глазного дна; 8) разработать информационные материалы о значении субъективной симптоматики как признаке ретинальной патологии для пациентов. ЛИТЕРАТУРА